proceso de atencion hospitalizacion³geno placentario: acción lipolítica y anabólica, es...

Código: HOS-G-007-97

Vigencia: Junio de 2010

Versión: 01

CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE

GUIA DE ATENCION DIABETES GESTACIONAL

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PROCESO DE ATENCION HOSPITALIZACION


Santiago de Cali, Junio de 2010



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- OBJETIVO

Detectar todas las pacientes con factores de riesgo para diabetes gestacional o con

diagnóstico ya establecido para realizarles un manejo oportuno y evitar las complicaciones

maternas y fetales de esta enfermedad.

- ALCANCE

Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo de la embarazada

con diabetes gestacional, de aplicación en las salas de hospitalización en la Unidad de Alto

Riesgo Obstétrico, de la IPS Comfenalco Valle.

- GENERALIDADES

- DEFINICIÓN

Síndrome caracterizado por un estado de hiperglicemia de severidad variable que inicia o

se reconoce por primera vez durante el embarazo. Es el trastorno endocrinológico mas

frecuente durante la gestación y es el responsable de morbimortalidad perinatal evitable

en nuestro medio.

- EPIDEMOLOGÍA

Ocurre en aproximadamente 1 a 3% de los embarazos.

- Factores de riesgo

Obesidad

Historia familiar de diabetes

Antecedentes de mortinatos



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Antecedentes de macrosomía fetal

Glucosuria

Historia de muerte neonatal no explicada

Historia de malformaciones congénitas

Historia de prematuridad

Polihidramnios

Abortadora recurrente

Hipertensión arterial crónica

Moniliasis recidivante grave

Infecciones recidivantes del tracto urinario

Gestante mayor de 30 años

Historia de diabetes en gestaciones previas

Dentro de los marcadores de alto riesgo en paciente con diabetes gestacional se

encuentran:

12 Historia de mortinatos

13 Historia de muertes neonatales

14 Historia de macrosomía fetal

15 Obesidad y/o hipertensión arterial concomitantes

16 Desarrollo de oligohidramnios, polihidramnios, macrosomía o toxemia.

- FISIOPATOLOGÍA

Durante el embarazo normal, en ayunas hay un estado de hipoglicemia,

hipoaminoacidemia, hipoinsulinemia, hiperlipidemia e hipercetonemia, todo esto debido

a lso requerimientos de glucosa y aminoácidos por parte del feto; en un



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feto a término la glucosa requerida es de 20 mg/min. Contrario al paso por difusión

facilitada de glucosa, la insulina materna no atraviesa la barrera hematoplacentaria y el

feto produce su propia insulina a partir de las 10 semanas que, además, actúa como la

hormona de crecimiento del feto.

Durante el embarazo hay una resistencia marcada a la insulina por lo cual posterior a una

carga de glucosa los niveles de insulina son mayores en la paciente embarazada y esta

respuesta va aumentando con el paso del embarazo.

Debido a esta exigencia aumentada sobre las células pancreáticas, el embarazo puede

desenmascarar una diabetes latente o empeorar una preexistente.

Algunos factores involucrados en la resistencia periférica a la insulina en el embarazo

son:

Cortisol

Acido piridozin xantriurenico: aumentado en el embarazo. Se une a la insulina

disminuyendo su acción.

Estrógenos: antiinsulínicos por antagonismo con ellos.

Lactógeno placentario: acción lipolítica y anabólica, es diabetogénico.



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DIAGNÓSTICO

PRUEBAS DE DETECCIÓN

Historia clínica: Sensibilidad al interrogar los antecedentes 56%

Test de O’Sullivan: A toda paciente embarazada sin factores de riesgo para diabetes

debe someterse a esta prueba entre las 24 y 28 semanas de gestación como prueba de

tamizaje. Se da una carga de glucosa oral de 50 g y se determina la glicemia una hora

después. Una cifra mayor o igual a 140 mg/mL obliga a realizar una prueba diagnóstica

PRUEBA DIAGNÓSTICA

Curva de tolerancia oral a la glucosa: carga de 100 g de glucosa previo ayuno de 8 horas y

se toma sangre venosa antecubital 1,2 y 3 horas posterior a la ingesta.

CRITERIOS MODIFICADOS PARA LAS PRUEBAS DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA, SEGÚN CARPENTER Y COUSTAN

Hora

PLASMA (ACOG) [mg/dl]

CARPENTER Y COUSTAN

[mg/dl]

Ayuno

1 hora

2 horas

3 horas

105

190

165

145

95

180

155

140

FUENTE: National Diabetes data group



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El diagnóstico de diabetes gestacional se hace con dos valores alterados en la curva de

tolerancia, un valor alterado diagnostica una intolerancia a los carbohidratos y un valor

de glicemia prealterada hace el diagnostico de diabetes química.

En el primer trimestre del embarazo se deberá tomar glicemia en ayunas con el fin de

descartar tempranamente una diabetes química, lo ideal es una preconcepcional.

MANEJO

La piedra angular del tratamiento de la paciente diabética embarazada en la dieta con

administración de insulina de acción rápida de la paciente diabética embarazada en la

dieta con administración de insulina de acción rápida e intermedia cuando lo requiera.

La normoglicemia como meta primaria en el manejo de la diabética embarazada está

dirigida a disminuir la morbilidad materna y morbimortalidad fetal.

CONTROL METABÓLICO

Existe una relación clara entre el incremento de la glicemia materna y el riesgo de

morbilidad perinatal, predominantemente relacionado con el excesivo crecimiento fetal.

Aunque no hay datos por ensayos controlados que identifiquen la glicemia ideal para

prevenir los riesgos fetales, la evidencia muestra que concentraciones de glucosa en

sangre capilar materna <95 mg/dL (5.3 mmol/L) en ayunas, <140 mg/dL (7.8 mmol/L) a la

hora, y/o <120 mg/dL (6.7 mmol/L) a las dos horas puede reducir el crecimiento fetal

excesivo en aproximadamente el riesgo de la población general.

Los principios que rigen la dieta de la diabética embarazada no tiene como finalidad la

reducción de peso ni supresión de ingesta de carbohidratos. Sus efectos están

orientados a:



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1. Ingesta calórica adecuada que se representará en incremento de peso normal en le

embarazo.

2. Evitar la hiperglicemia y la cetosis

Cuando la paciente no puede obtener un buen control de la glicemia con dieta, haga o

no ejercicios, debe recibir insulinoterapia. Existen varias estrategias para la

administración de insulina, que incluyen, administración profiláctiva, dosis máxima

tolerada, dosis única y esquema de inyecciones múltiples basada en los requerimientos

fisiológicos de la paciente, esta última tiene aceptación más amplia y es el que más se

recomienda.

En casos de intolerancia a los carbohidratos se manejará igual a una paciente diabética

gestacional.

DIETA

25 a 35 cal/kg/día dependiendo del estado nutricional de la paciente, no siendo inferior

a 1600kcal ni superior a 2.200 kcal/día.

1. 25 cal/kg para el peso corporal real en obesas con índice de masa corporal de 37 o

mayor

2. 30 cal/kg para las no obesas con índice de masa corporal de 20 a 26

3. 35 cal/kg para las que tienen peso bajo, con índice de masa corporal menor de 20

El contenido de la dieta se reparte en un 50% de carbohidratos, 30% de grasas y 20% de

proteínas. Divididas en las tres comidas:



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� Desayuno: 20% de las calorías diarias totales

� Almuerzo: 25% de las calorías diarias totales

� Comida: 25% de las calorías diarias totales

� Tres colaciones después de cada comida de 5% de las calorías totales cada una y una

cuarta al acostarse del 15% de las comidas

El éxito se mide por la cifra de glicemia y el patrón de ganancia de peso durante el

embarazo, glicemia en ayunas y posprandiales.

ALGORITMO

NOTA: Toda paciente diabetica gestacional que requiera insulina y las pacientes con

diabetes tipo I y II no controladas se deben hospitalizar en la Unidad de Alto Riesgo

Obstétrico para iniciar manejo según protocolo.

DIABETES GESTACIONAL

Glicemia en ayunas en la CTOG > 95 mg / dl

NO SI Iniciar dieta y ejercicio

Hospitalizar Iniciar Insulina (*)

Control de glicemia Pre y Posprandial a la

semana de tto

Ayunas < 95 2h < 120

Continuar dieta

Glicemia en ayunas > 95 y/o 2h postprandial > 120 en 1 semana

0.7 – 1 UI / Kg Según protocolo

Control de glicemia 4 veces/día pre y post

SI

NO



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(*) El cálculo de la dosis de insulina se puede también realizar por la fórmula de descrita

más adelante.

- INSULINA

TIPOS Y TIEMPOS DE ACCION DE LA INSULINA

TIPO COMIENZO DE ACCION

[horas] PICO DE ACCION

[horas] DURACION

[horas]

Cristalina 0.5 2 – 4 6 – 8

Lenta 1 – 3 7 – 15 8 – 22

NPH 1 – 2 8 12 – 18

Ultralenta 4 – 6 8 – 20 24 – 28

El uso de insulina está indicado sí:

� No existe buen control metabólico an la dieta estándar.

� Pacientes con glicemia plasmática en ayunas mayor de 95 mg/dl, mayor de 140 mg/dL

a la hora, o 2 horas postprandial mayor de 120 mg/dL.

Dosificación de insulina: Se puede calcular 0,7 – 1,0 U/kg de peso/día o aplicando la

siguiente fórmula: X = Glicemia en Ayunas – 90

2



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Se prefiere la aplicación de dosis múltiples, combinando insulina cristalina con NPH, lo

que permite un mejor control metabólico. El esquema de inicio es el siguiente:

7:00 a.m. 2/3 2/3 NPH mañana

1/3 Cristalina Tarde

5:00 p.m. 1/3 2/3 NPH noche

1/3 Cristalina madrugada

Control de glicemia: 7:00 a.m., 11:00 a.m., 3:00 p.m. y 8 p.m.

Se considera valores normales entre 60 – 95 mg/dL en ayunas y preprandial, menor de

140 mg/dL una hora postprandial y menor de 120 mg/dL dos horas postprandial.

VIGILANCIA FETAL

A partir de las 28 semanas

Ultrasonido con cálculo de peso fetal.

Perfil biofísico fetal.

Prueba de no estrés semanal.

Recuento diario de movimientos fetales.

Valorar madurez pulmonar cuando sea necesario con fosfatidil glicerol o

lecitina/esfingomielina mayor o igual a 2.5.



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TERMINACION DEL EMBARAZO

� Al término: 40 semanas

� Antes si hay evidencia de madurez pulmonar o compromiso fetal o indicación

materna asociada.

� Vía de evacuación: Vaginal

Operación cesárea si hay indicación obstétrica

CONTROL POSTPARTO

1. Glicemias diarias durante el menos una semana.

2. Cuirva de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa entre las 8 y 12 semanas

posparto, si es normal seguimiento cada año.

CETOACIDOSIS DIABETICA

Toda paciente con cetoacidosis diabética o estado hiperglicémico hiperosmolar debe ser

manejada en unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, a continuación se presenta las

líneas generales de manejo:

3. Reposición de líquidos: en ausencia de compromiso cardíaco 15 a 20 mL/kg de peso

por hora de solución salina isotónica durante la primera hora. Posteriormente el

reemplazo depende del estado de hidratación, niveles de electrolitos y gasto

urinario; 5 a 15 mL/kg/hora de solución salina al 0,45% sí el sodio es normal o

elevado; o al 0,9% sí el sodio es bajo. Una vez la función renal se determina como

normal la infusión debe incluir 20 a 30 mEq/L de potasio hasta que el paciente se

establice y pueda tolerar la vía oral.



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4. Insulina: bolo envovenoso de insulina cristalina a 0,15 U/kg de peso (9 a 12 U/kg),

seguido por una infusión continua a una dosis de 0,1 U/kg/hora (5 a 7 U/hora).

5. Esta baja dosis de insulina usualmente disminuye la glucosa plasmática a una

tasa de 50 a 75 mg/dl/hora. Sí la glucosa no baja al menos 50 mg/dl con

relación al valor inicial en la primera hora hay que revisar el estado de

hidratación, sí es aceptable la dosis de insulina puede ser doblada cada hora

hasta que esta disminuya 50 a 75 mg/hora.

6. Cuando la glucosa alcance 250 – 300 mg/dl se puede disminuir la insulina a

0,05–0,1 U/kg/hora (3 a 6 U/hora) más dextrosa al 5%.

7. Son criterios para resolución de la cetoacidosis diabética una glucosa menor de

250 mg/dl, bicarbonato sérico mayor o igual a 18 mEq/L y un pH venoso mayor

a 7,3; en este caso se puede cambiar la insulina a la vía subcutánea cada 4

horas administrando 5 U por cada 50 mg/dl de glucosa por encima de 250

mg/dl (máximo 20 U). Cuando el paciente tolera vía oral se cambia este

esquema a mezcla de NPH y cristalina según protocolo o administrar las dosis

que el paciente recibía antes del cuadro agudo, ajustandolas posteriormente

según esquema de protocolo.

8. Administración de potasio: se inicia 2 a 4 horas después de la insulina, o cuando el

potasio sérico sea menor de 5,5 mEq/L; se administra 20 – 30 mEq de potasio en

cada litro de líquidos endovenosos; esto debe mantener la concentración sérica en

un rango de 4 a 5 mEq/L. Control de potasio sérico cada 2 a 4 horas más EKG.



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9. En raras ocasiones puede haber marcada hipocalemia, en cuyo caso el

reemplazo debe comenzar con la administración inical de los líquidos y el

tratamiento con insulina se pospondrá hasta obtener una concentración mayor

de 3,3 mEq/L para evitar arritmias o paro cardíaco y debilidad de musculatura

respiratoria.

10. Bicarbonato de sodio: su uso permanece controvertido. Se propone su uso solo si

el pH es menor de 7,0.

11. Vigilancia: glicemia cada 1 a 2 horas, gases arteriales cada hora hasta cuando el pH

sea de 7.2, control de electrolitos y gasto urinario.

12. Estricta vigilancia fetal

COMPLICACIONES

Maternas

13. Mayor incidencia de cesáreas (20.4%)

14. Polihidramnios (4%)

15. Hipertensión arterial (15%)

16. Toxemia (10%)

17. Pielonefritis (4%)

18. Otras: Obesidad, hemorragia postparto, nefropatía diabética, retinopatía

diabética, miocardiopatía diabética, cetoacidosis diabética.



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Fetales

19. Macrosomía 18.5 – 41%

20. Hipoglicemia 8 – 22%

21. Hiperbilirrubinemia 19 – 35%

22. Parto pretérmino 19 – 40%

23. SDRA de recién nacido.

24. Muerte deftal súbita

25. Malformaciones congénitas (espina bífida, anencefalia, etc)

26. Mortalidad perinatal 2%.

BIBLIOGRAFIA

1. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy

Outcomes. N Engl J Med, 2008; 358(19):1991-2002.

2. Zárate A. Tratamiento de la diabetes en mujeres embarazadas. Ginecol Obstet Mex

2008;76(4):211-6

3. Schaefer-Graf UM, Graf K, Kulbacka I, Kjos SL, Dudenhausen J, Vetter K, Herrera E, “Maternal

lipids as strong determinants of fetal environment and growth in pregnancies with gestational

diabetes mellitus,” Diabetes Care, 2008 Sep; 31(9):1858-63. Epub 2008 Jul 7.

4. Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and

Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78



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Elaborado por: MARIA ADELAIDA VELEZ Residente III año Ginecología y Obstetricia

Aprobado por: RODRIGO CIFUENTES BORRERO Coordinador Clínicas Ginecobstetricas

proceso de atencion hospitalizacion³geno placentario: acción lipolítica y anabólica, es...

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