proceso asistencial integrado de cuidados paliativos · “proceso asistencial integrado de...
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Dirección de Atención Continuada Xap de Vigo
María Pardo Corominas
“Proceso asistencial integrado de cuidados paliativos ”
“Proceso asistencial integrado de cuidados paliativos”
“La medicina paliativa recupera el arte básico de cuidar a las personas que sufren y en especial, en aquellas situaciones en que el sufrimiento es intenso y afecta a todas las esferas de la persona”
Recomendaciones semFYC. Cuidados Paliativos.
1998
Forma de trabajo tradicional
Especialista Atención Primaria Urxencias Hospitalización HADO
Individuo
Individuo Individuo
Individuo Individuo
Nuevo modelo de trabajo
Diagnódtico
Tto. crónico
Seguimiento
Atención
Primaria
PAC
061
Urx.
hospital
Atención na
morte e o dó
Hospital Convencional
HADO
ESCP UCP
Crisis
Atención
continua
Agonía
Individuo
Situación actual da atención paliativa en Galicia
Accesibilidad no homogénea.
Continuidad de cuidados non asegurada.
Registro irregular en AP y en hospital.
Variabilidad en la organización y atención de los dispositivos de
Cuidados Paliativos.
•Atención Primaria
•UCP
•ESCP
•HADO
•061
•Centros sociosanitarios
•Servizos concertados
oAECC
oEAPS La Caixa
oC. Oncolóxico
oPOVISA
ESCP
UCP
HADO
Outros
UCP
HADO
UCP
HADO
HADO
ESCP
HADO
ESCP
ESCP
ESCP
UCP
ESCP
HADO
UCP
HADO
UCP
HADO UCP
HADO
UCP
HADO
Outros
Recursos de Atención Paliativa en Galicia:
ALCANCE del
problema.
Cambios
conceptuales.
“Proceso asistencial integrado de coidados paliativos”
ESTRATEGIA GALLEGA PARA LA ATENCIÓN
AL PACIENTE CRÓNICO
PLAN ESTRATÉGICO SERGAS CUIDADOS
PALIATIVOS
“Proceso asistencial integrado de coidados paliativos”
Transición conceptual (I)
• Paciente terminal ⇒ Paciente
con necesidades en el final de
la vida.
• Prognóstico ⇒ Complejidad.
• Cáncer⇒ Enfermidades
crónicas avanzadas y
progresivas.
Transición conceptual (II)
Atención dicotómica ⇒ atención
compartida e complementaria
Paciente pasivo ⇒ Protagonista
Decisiones al final ⇒ Planificación
anticipada de los cuidados que desean
nuestros pacientes.
Recursos específicos ⇒ SISTEMA
INTEGRADO
Directivos Xerencia
de Xestión Integrada
Atención Primaria
Centros Socio-
sanitarios
061 Servicios
hospitalarios
Comité Técnico
Asistencial
Coordinación dos recursos sanitarios e sociosanitarios
Los pacientes necesitan ser atendidos con CALIDAD en el final de la vida
Si, pero….
A quién y cuando?
Quién lo hace? Donde? Como?
¿A quién y cuando?
• El profesional tiene que saber cuales de sus pacientes
tienen necesidades de atención paliativa, y anticiparse
Detección precoz (Necpal) y planificación anticipada
• Atender también a la familia del paciente.
Es la llave que abre la puerta a los
pacientes con necesidades paliativas.crónicas
avanzadas
Lo principal: LA IDENTIFICACIÓN
Hospices
Británicos:
21 días
ESH /
PADES: 80
días
ICO Cext:
8 meses
NECPAL:12-14 m, Comunidad, Servicios
convencionales
Un cambio de perspectiva…
Fonte: (ICO)
¿Quién lo hace?
• Todo o sistema sanitario dentro dun sistema
integrado:
Médicos
Enfermeras
Psicólogos.
Trabajadores sociales.
Etc…
En toda la red sanitaria
(Sistema integrado)
Atención Primaria.
Servicios hospitalarios
convencionales.
Servicios hospitalarios
específicos.
Servicios de urgencias e
emergencias.
Centros sociosanitarios
¿Donde?
¿Como? Proceso Asistencial Integrado Formación (cambio de modelos de atención).
Identificación e registro
Habilidades clínicas y de comunicación
Gestión de casos
Planificación anticipada de cuidados, valores, ética
Implicación de los gestores (Cambio de modelos
organizativos).
Medición de indicadores y mejora continua.
Atención aos
pacientes crónicos
Atención paliativa
Atención
compartida Punto crítico de
calidade
Proceso Asistencial Integrado
Objetivos:
Diseñar los circuítos / flujos asistenciais que garanticen a los pacientes con necesidad de atención paliativa:
• Identificación temprana.
• Una valoración integral.
• Atención continuada en el tiempo y coordinada entre servicios.
En definitiva que durante la atención a su enfermedad respetemos sus valores, deseos y preferencias.
Incluyendo la atención a la familia y ayuda en el proceso de duelo.
Metodoloxía:
• Sistema de traballo en grupo.
• Profesionais implicados en la asistencia de estos pacientes.
• Coordinado dende a Subdirección Xeral de Planificación e Ordenación Asistencial.
http://forum.sergas.es/extranet/sites/divASAN/Coidados_Paliativos/default.aspx
Metodoloxía:
De una forma participativa, centrándose en el paciente y partiendo de la realidad actual de nuestra comunidad.
Diseñarán de forma integral los circuítos asistenciales que garanticen la mejor atención paliativa y la coordinación del proceso asistencial en términos de eficacia y eficiencia.
Utilizarase a Plataforma de Coidados Paliativos para compartir documentos e intercambiar opiniónes relativas al Proceso.
Características de los circuítos :
•Criterios de inclusión en el programa.
•Circuítos coordinados de actividades asistenciales y administrativas.
•Definición de los profesionais implicados y de las responsabilidades específicas de cada uno.
•Definición de los mecanismos de coordinación.
Os circuítos serán de aplicación en todo o sistema sanitario galego
Características de los circuítos :
•Definición de sistemas de información que facilite la monitorización de la actividade.
•Definición dos instrumentos de control e avaliación da xestión de tempos e recursos.
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PROCESOS ESTRATÉGICOS
PROCESOS APOYO
PROCESOS CLAVE
EN
TR
AD
A / R
EQ
UIS
ITO
S SA
LID
AS
/ SA
TIS
FA
CC
IÓN
Grupo de Traballo:
• Coordinación 061– Manuel Bernárdez Otero / Juan López Lazcano
• Atención Primaria Pontevedra– Amparo Díaz Martínez
• Atención Primaria Santiago – Carmen Fernández Merino
• PAC Vigo– María Pardo Corominas
• C. Paliativos Ferrol – José Álvaro Fernández Rial
• C. Paliativos Costa-Burela– Dulce López Campoamor
• C. Paliativos-HADO Santiago– Luis Masa Vázquez
• HADO Lugo – Isabel Vila Iglesias
• Oncoloxía/c. Paliativos Ourense– Dolores Fernández Pérez
• C. Paliativos A Coruña– Mª Gorety Pazos González
• Subdirección de Planificación e Ordenación Asistencial – Mercedes Lanza Gándara
• Servizo de desenvolvemento de procesos asistenciais, programas e compra de servizos – Javier Ventosa Rial, Ángel López Triguero
INICIO
IDENTIFICAR
EL PROBLEMA
SE PUEDE
RESOLVER?
BUSCAR
SOLUCIONES
POTENCIALES
SOLUCIÓN
VÁLIDA?
PLANIFICAR LA
SOLUCIÓN
IMPLANTAR LA
SOLUCIÓN
FIN
OTRAS
SOLUCIONES
RECOPILAR
DATOS
SI
SI
NO
NO
INICIO/FINAL
ANTIVIDAD /
PROCESO
DOCUMENTOS
DECISIÓN
ACT.
PLANIFICADA
DIAGRAMA DE FLUJO.
Programa de traballo:
6 de setembro de 2012:
• Presentación do grupo, exposición de metodoloxía e obxectivos a conseguir.
• Definición de criterios de inclusión no proceso de atención paliativa
• Proposta dun borrador de circuítos asistenciais
27 de setembro de 2012 :
• Revisión do circuíto asistencial e propostas de mellora
17 de outubro de 2012 :
• Revisión do proceso asistencial e propostas de mellora
• Revisión de indicadores e sistemas de revisión.
Nombre del proceso
Límite de entrada: Criterios de inclusión
Límite de saída.
Objetivos del proceso
Responsables del proceso
Subprocesos.
“Proceso asistencial integrado de coidados paliativos”
Definición.
Proceso de atención a la persona con enfermedad
crónica avanzada y necesidad de atención paliativa. Conjunto de actuaciones dirigidas a dar una respuesta integral a las
necesidades físicas, psicoemocionales, sociales y espirituales de la
persona con enfermedad crónica avanzada y necesidad de atención
paliativa. Esta atención integral incluye a la familia.
Las necesidades del enfermo serán valoradas y atendidas por
recursos coordinados dentro de una red integrada, según su grado
de complejidad, garantizando una adecuada continuidad en su
asistencia, desde la identificación de la situación hasta que se
produzca la muerte del paciente, incluyendo el apoyo a la familia en el
proceso de duelo..
“Proceso asistencial integrado de coidados paliativos”
Límite de entrada
Persona en situación de enfermedad crónica,
progresiva e avanzada.
Con enfermedad oncológica o no oncológica.
Menores de 14 anos tendrán un proceso específico.
Definir criterios de inclusión: Estrategia nacional
PAI Andalucía
NECPAL-Galicia
Criterios de inclusión.
NECPAL.
Criterios de inclusión
Predicción clínica de supervivencia.
Caracteristicas clínicas:
Oncológicos.
No oncológicos:
Geriátricos
Insuficiencias orgánicas.
Demencias y otras p.neurológicos.
Sida
Criterios de inclusión
Preferencias del paciente o de la familia.
Elección del tipo de tratamiento. Negativa a determinados
tratamientos.
Sesión 1
Límite de saída
Persona valorada por el profesional por sospecha de
necesidad de atención paliativa y confirmación de
no indicación.
Finalización de los cuidados inmediatos al
fallecimiento.
Resolución del proceso de duelo del
cuidador/familiar.
Objetivos del proceso
Unificar criterios para la identificación y el registro de los pacientes
con necesidades paliativas facilitando la identificación precoz y
simplificando los circuitos por los que debe pasar el paciente.
Mejorar los cuidados al paciente con enfermedad crónica,
progresiva y avanzada, estableciendo un modelo de atención
centrado en sus necesidades y en las de su familia y
cuidadores.
Asegurar la asistencia continuada a los pacientes garantizando
un cuidado integral, adecuado control de síntomas y una cobertura
de 24 horas, los 365 días del año, a poder ser en su domicilio.
Optimizar los recursos y mejorar la coordinación entre todo los
dispositivos asistenciales del Servicio Gallego de Salud que
intervienen en la atención paliativa.
Responsables del Proceso
Los pacientes pueden acceder a la atención paliativa desde su
domicilio (Atención Primaria), desde un centro sociosanitario o a través
de un dispositivo hospitalario:
• Equipo de Soporte de Coidados Paliativos.
• Unidade de Coidados Paliativos.
• Hospitalización a Domicilio.
• Hospitalización convencional.
• Urxencias.
• Consulta externa.
También participan en el proceso los servicios de urgencias extra-
hospitalarias de los Puntos de Atención Continuada (PAC) y el 061.
Subprocesos
1. Atención paliativa en Atención Primaria.
2. Atención paliativa urgente en el domicilio.
3. Atención paliativa en urgencias hospitalarias.
4. Atención paliativa en hospitalización convencional.
5. Atención paliativa por Equipos con función de
soporte.(ESPCP) y Hospitarlización a Domicilio (HADO)
6. Atención paliativa compartida entre Atención Primaria e los
equipos con función de soporte.
7. Atención paliativa en Unidades de Hospitalización de
Cuidados Paliativos.
8. Atención telefónica
Una vez implantado evaluar con indicadores si estamos
consiguiendo el objetivo que nos habíamos planteado.
Definición de indicadores.
Evaluación.
Acciones de mejora continua.
Evaluación y mejora continua.
Proceso Asistencial Integrado
“Nos guiará para lograr la mejor atención para
nuestros pacientes”.
Gracias