procedimiento registro, rotulación, traslado, recepción y ... · unidad de anatomía patológica...

Hospital Carlos Cisternas

Calama

Procedimiento

Identificación, Rotulación, Traslado,

Recepción y Rechazo de Muestras de la

Unidad de Anatomía Patológica

Código : PO-UAP- 01

Versión: 04

Página 1 de 19

Fecha de emisión: Marzo 2016

Vigencia: 5 Años

Este documento es propiedad del Hospital Carlos Cisternas Calama. Cualquier copia parcial

o total no es válida sin la debida autorización de la Dirección del establecimiento.

Procedimiento

“Registro, Rotulación, Traslado,

Recepción y Rechazo de Muestras

Unidad Anatomía Patológica.”

Índice

Sección Página

Objetivo 2

Alcances 2

Responsabilidades 2 - 3

Definiciones 4

Referencias 5

Materiales 5

Descripción del proceso 6-11

Registros asociados 12

Anexos 13-18

Archivo 13

Revisiones y modificaciones de la

versión original 19

Preparado por: Revisado por: Aprobado por:

Dr. Rodrigo Meza Inostroza

Jefe Anatomía Patológica

Dr. Gregorio Silva Escobar

Subdirector Médico

Dr. Patricio Toro Erbetta

Director (s)

Hospital Calama


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1 OBJETIVO

1.1 Mantener un control exacto del envío de muestras a la Unidad de Patología, desde la

solicitud, identificación, traslado y recepción de los frascos con Biopsias y muestras

citológicas, con el fin de lograr un correcto procesamiento y trazabilidad de las muestras.

2 ALCANCE

2.1 Este procedimiento debe ser aplicado por los funcionarios de la totalidad de las unidades

que requieran de un estudio histopatológico y citológico de una muestra biológica solicitada

por la matrona, o el médico cirujano tratante. Incluye tanto servicios o unidades del Hospital

de Calama, Anexo Hospital de Calama, y Consultorios de Atención Primaria de la provincia

El Loa.

3 RESPONSABILIDADES

3.1 EL MÉDICO CIRUJANO que solicita el examen es responsable del llene correcto de la

solicitud de biopsia o citología. La matrona es la responsable del llene correcto de la

solicitud de PAP.

3.2 EL TECNICO PARAMEDICO de la unidad donde se toma la muestra, es responsable de la

rotulación de los frascos (de pabellón, consultorios, unidades de emergencia y/o policlínico

según corresponda).

3.3 LA ENFERMERA O MATRONA según corresponda, es la responsable de supervisar el

correcto desarrollo del procedimiento de rotulación, almacenamiento y traslado de las

muestras.


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3.4 LOS AUXILIARES DE SERVICIO u otro funcionario designado, de pabellón, policlínicos,

unidades de emergencia o consultorios serán los encargados del traslado de las muestras,

a Anatomía Patológica.

3.5 EL AUXILIAR Y/O EL FUNCIONARIO ADMINISTRATIVO DEL LABORATORIO DE

PATOLOGÍA (o su reemplazante según corresponda), es el responsable de la recepción de

muestras de pabellones, consultorios, policlínicos de especialidades del hospital, junto con

la verificación de datos y aceptación del examen en la unidad (UAP), firmando el cuaderno

de traslado de muestras del servicio solicitante, supervisado por el encargado del

laboratorio de Patología.

3.6 EL MEDICO ENCARGADO DEL LABORATORIO DE PATOLOGÍA es el responsable de

realizar el análisis y registro (monitoreo) de las muestras inadecuadas y/o rechazadas.

3.7 EL MEDICO JEFE DE LA UNIDAD es el responsable del Monitoreo y evaluación

correspondiente, esto sujeto al Sistema de Gestión de Calidad que rige a la Unidad de

Anatomía Patológica.


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4 DEFINICIONES

4.1 UAP: Unidad Anatomía Patológica.

4.2 UCAE: Unidad consultorio adosado a especialidades

4.3 NUMERO DE REGISTRO: Número interno único que se asigna a cada muestra (biopsia o

citología) en la UAP, con el cual se logra la trazabilidad de la misma intralaboratorio.

4.4 BIOPSIA RAPIDA: También conocida como Biopsia Intraoperatoria o Contemporánea, es

un proceso por el cual se realiza una biopsia y su correspondiente estudio, estando el

paciente en pabellón, motivo por el cual el diagnóstico debe ser entregado a la brevedad.


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5 REFERENCIAS

5.1 Surgical Pathology, Rosai and Ackerman.

5.2 Manual de prevención y control de infecciones intrahospitalarias

5.3 Orientaciones Técnicas para la verificación de la trazabilidad de biopsias y componentes

sanguíneos.

6 EQUIPOS Y MATERIALES

6.1 Contenedores estériles tapa roja.

6.2 Cajas poliéster tapa negra.

6.3 Bolsas plásticas.

6.4 Plumón permanente.

6.5 Lápiz pasta.

6.6 Libros registros biopsias y citológicos.

6.7 Porta objeto

6.8 Fijador


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7 DESCRIPCION DEL PROCESO: FLUJOGRAMA


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7.1 SOLICITUD DE BIOPSIAS Y MUESTRAS CITOLOGICAS DATOS MINIMOS

7.1.1 La Unidad de Anatomía Patológica entrega a los servicios que requieran formatos pre

hechos de solicitud de biopsias, citologías misceláneas y PAP, y cada uno de ellos los

reproduce.

7.1.2 La solicitud del examen la llena y la firma el médico o la matrona que toma la muestra

(en caso de PAP) con letra legible y clara, llenando los apartados solicitados en la hoja.

7.1.3 Los datos mínimos que deben venir anotados en la solicitud de examen son:

Nombre y dos apellidos del paciente

Fecha de obtención de la muestra.

RUT, Pasaporte, N° de ficha Clínica u otro documento de identificación del

paciente

Tipo de muestra

Número de muestras enviadas

Nombre de Médico o Matrona solicitante

Diagnóstico presuntivo

7.2 OBTENCION DE LA MUESTRA

7.2.1 CRITERIOS GENERALES

Este procedimiento es realizado por un profesional de la salud (Médico o Matrona), y debe ser

registrado en la ficha clínica del paciente como parte de procedimientos diagnósticos o

intervenciones quirúrgicas.

Una vez tomada y rotulada la muestra, se deja con la orden de biopsia recaudada y

Timbre de previsión, en custodia en los servicios/unidades.


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7.2.2 ROTULACION DE LA MUESTRA

Tanto las muestras como la solicitud deben venir rotuladas desde pabellones, unidades de

apoyo o consultorios o de donde se obtuvieren. El o los frascos con las muestras de tejido

deben venir con una identificación donde se lea claramente los siguientes datos mínimos:

nombre completo del paciente, tipo (órgano) y cantidad de muestras que contiene. Si los datos

no coinciden con los de la solicitud o no se leen con claridad, se rechaza el ingreso a la unidad.

En el caso de muestras de citología que se trasladan en porta objeto, esta debe venir con

porta objeto cubierto por la orden envolviendo la muestra.

7.2.3 REGISTRO DE LA MUESTRA

Cada servicio clínico o unidad de apoyo debe registrar en libro propio las muestras que se

trasladen a Anatomía Patológica, y estos deben contener al menos los siguientes datos:

Fecha.

Nombre del paciente.

Rut del paciente

Nombre o tipo de la muestra.

N° de muestras.

Nombre del médico o profesional que toma la muestra

Nombre de quién recibe la muestra.

Nombre de quién entrega la muestra para trasporte a APA.

Nombre de quién transporta y entrega muestra a APA.

Nombre de quién recibe en APA.


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7.2.4 CONSERVACIÓN DE LA MUESTRA

Para su traslado, las muestras de tejido para biopsia se deben vaciar en frascos plásticos con

tapa rosca o cierre hermético y de boca ancha. También pueden ser incluidos en bolsas

plásticas gruesas, correctamente selladas, sin escurrimientos, con doble bolsa.

Inmediatamente se agrega formalina al 10% (preparación de 10 litros de formalina al 10%: se

mezcla una botella de litro de formalina pura (37%) con 9 litros de agua corriente). El nivel de

llenado del frasco o la relación de volumen con la muestra es de aproximadamente 10 veces el

tamaño de la muestra (dos traveses de dedo por sobre la muestra en caso de frascos). Esto

logra una correcta fijación del tejido que permite el estudio posterior.

La muestra debe entrar holgadamente en el envase, para permitir que se fije libremente sin

estar apretada dentro del recipiente y posteriormente sea retirada del envase sin necesidad de

forzarla, considerando que la muestra fijada cambia su consistencia.

Las muestras que no sean recibidas en las condiciones antes mencionadas, podrían ser

rechazadas, y readmitidas una vez que sea corregido el defecto.

En el caso de líquidos obtenidos por punción u otro procedimiento, y de cualquier órgano,

deben trasladarse, idealmente de forma inmediata a la Unidad de Patología o pueden ser

conservadas agregando alcohol de 95° en la misma proporción de la muestra. En el caso de

extendidos citológicos en portaobjeto (frotis), deben ser fijados con spray fijador inmediatamente

a su confección.

En el caso de muestras para biopsias rápidas (intraoperatorias o contemporáneas), éstas deben

ser trasladadas en fresco inmediatamente desde pabellón a la Unidad de Patología, sin ningún

tipo de líquido (fijador, suero, etc.).


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Las muestras que no sean derivadas a patología en el mismo día, deberán ser custodiadas por

el servicio o unidad donde se tomaron, tomando las mínimas medidas de seguridad como el

resguardo de las muestras en un lugar restringido de acceso a las personas, dentro de un

contenedor cerrado y adjuntando a la muestra la orden de examen y registro de cadena de

custodia, donde se lean claramente los responsables en cada momento de haber tenido bajo su

custodia dicha muestra.

7.2.5 TRASLADO DE LA MUESTRA

Cada servicio clínico debe hacerse responsable del traslado de las muestras, para ello, un

funcionario de dicho servicio, será el encargado del traslado de las muestras, previa verificación

de los datos, a Anatomía Patológica.

El traslado de biopsias debe ser efectuada dentro de un recipiente cerrado, móvil y estable, que

evite fugas de líquido, de manera de no provocar contaminación durante el viaje a UAP.

Las biopsias rápidas deben ser enviadas a la Unidad de Anatomía Patológica inmediatamente

después de ser entregadas por el personal de pabellón donde se está realizando la cirugía,

dentro de un contenedor, en fresco, junto a la solicitud de biopsia del paciente, en este caso

puede ser llenada por otro médico distinto del cirujano que está operando. El informe es

entregado vía telefónica a la unidad de pabellón al médico correspondiente. Este informe será

entregado además en el informe final del estudio histopatológico correspondiente.

Las muestras tienen que ser entregadas en la unidad de anatomía patológica a través de un

libro de traslado (perteneciente al servicio de origen).

Los líquidos citológicos deben enviarse dentro de un contenedor y correctamente rotulada. Si no

se envía el mismo día, conservar agregando alcohol de 95° en la misma proporción de la

muestra.


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Las muestras citológicas de extendidos son enviadas en porta objeto con su respectiva orden.

7.2.6 RECEPCIÓN DE LA MUESTRA

Las muestras intrahospitalarias, las muestras enviadas desde fuera del hospital (consultorios) y

las Citologías se reciben en horario continuo de 8:30 a 16:00. Las biopsias rápidas se reciben

en horario 8 a 16.15 horas, de lunes a jueves y viernes hasta las 15.15 horas, previo aviso y

coordinación con personal de pabellón.

Quien recepcione la muestra en UAP procederá a verificar los datos en la solicitud y que estos

sean legibles, los que luego comparará con los datos del etiquetado del frasco o bolsa. Si todo

corresponde, coloca su nombre y apellido o timbre, firma el cuaderno de traslado de muestras

que el funcionario transporta y anota la fecha de recepción.

7.2.7 CRITERIOS DE RECHAZO DE MUESTRA

Frasco inadecuado: Frasco pequeño que no permite extraer con facilidad la muestra, que

no cierre de manera hermética (cerrados con guantes o tapas rodadas o más grandes que

la boca del frasco cerradas con tela).

Muestra mal conservada: aquellas donde se utiliza un frasco de tamaño inadecuado y que

dificulte la salida de la muestra, o que posea boca angosta (por posible accidente laboral).

Datos no coincidentes entre solicitud de biopsia y rótulo del frasco.

No cumplimiento de datos solicitados o letra ilegible.

Las muestras citológicas cuyo porta objeto se encuentre quebrado e imposible de procesar

según criterio del encargado del laboratorio de Patología.


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Las muestras que sean enviadas a la Unidad de Anatomía Patológica en condiciones de

fijación inadecuada; sin formalina, cantidad deficiente de formalina, o en otro líquido que no

sea formalina.

Las muestras que no cumplan con los requisitos antes mencionados y que se consideren

rechazables por el personal de UAP, serán devueltas al servicio de origen y registradas

como tal en el Libro de Rechazo de Biopsias

Se notificará periódicamente del rechazo al servicio clínico que envía la muestra para

gestionar mejoras.

Se considerará la muestra como trazable si ésta fue despachada por Anatomía Patológica y

se encuentra archivada en la ficha clínica del paciente.

8 REGISTROS ASOCIADOS

8.1.1 REG-APA-02 Libro de registros recepción y rechazo de muestras para biopsias

Nombre del Registro Registro de biopsias

Identificación Libro de Registro de biopsias

Llenado Administrativo

Acceso Libre

Mantención 5 años

Almacenamiento Bodega Unidad de Anatomía Patológica


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Nombre del Registro Rechazo de Muestras inadecuadas

Identificación Cuaderno de muestras inadecuadas

Llenado Encargado de Laboratorio de Patología

Acceso Libre

Mantención 5 años

Almacenamiento Bodega Unidad de Anatomía Patológica

9 ANEXOS

9.1 ANEXO 1. Indicador

9.2 ANEXO 2. Orden de biopsia.

9.3 ANEXO 3. Orden Citología (PAP)

9.4 ANEXO 4. Orden de citología miscelánea

9.5 ANEXO 5. Reporte de rechazo de biopsias


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ANEXO 1. Indicador

Definición del indicador Porcentaje de biopsias rechazadas al ingreso en la unidad

de anatomía patológica

Tipo de indicador Proceso

Fórmula Nº de biopsias rechazadas en anatomía patológica en el

mes x 100

N° total de biopsias recepcionadas en anatomía

patológica en el mismo periodo

Umbral 5%

Definición de términos No aplica

Justificación Monitorizar la calidad de los procedimientos

Fuente de información Libro de rechazo de muestras

Periodicidad Mensual

Responsable Jefe unidad anatomía patológica


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ANEXO 2. ORDEN DE BIOPSIA


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ANEXO 3: ORDEN CITOLOGÍA (PAP)


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ANEXO 4. ORDEN DE CITOLOGÍA MISCELANEA


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ANEXO 5 REPORTE DE RECHAZO DE BIOPSIAS


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10 ARCHIVO

SDM, Pabellón Central, Endoscopia, UCAE, Unidad anatomía patológica, Obstetricia y

Ginecología.

11 REVISIONES Y MODIFICACIONES DE LA VERSIÓN ORIGINAL

Fecha Sección Modificación realizada Responsable

Marzo 2016 Todas Actualización Dr. Rodrigo Meza

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