Diseñodelacolección:EditorialUOC

Primeraediciónenlenguacastellana:junio2010

©AlbertoFernándezTeruel,deltexto©Imagendelaportada:Istockphoto©EditorialUOC,deestaediciónRambladelPoblenou156,08018Barcelonawww.editorialuoc.com

Realizacióneditorial:Carreraedició,S.L.Edicióndigital:Grammata.esISBN:978-84-9788-974-2

Ningunapartedeestapublicación,incluyendoeldiseñogeneralyeldelacubierta,puedesercopiada,reproducida,almacenadaotransmitidadeningúnmodoniatravésdeningúnmedio,yaseaelectrónico,químico,mecánico,óptico,degrabación,defotocopiaoporotrosmétodossinlapreviaautorizaciónporescritodelostitularesdelcopyright.

Autor

AlbertoFernándezTeruelEsProfesorTitulardelDepartamentodePsiquiatríayMedicinaLegaldelaUniversidadAutónomadeBarcelona.HasidoProfesorTitulardePsicobiologíaenlaFacultaddePsicologíadeSantiagodeCompostela,yProfesorInvitadoVisitanteenvariasuniversidadesespañolas,asícomoenlaUniversidaddeCagliari(Cerdeña,Italia)yenel“ETH-Zentrum-Zürich”(Suiza).EsDirectordelLaboratorioAnimaldePsicologíaMédica(FacultaddeMedicina,UniversidadAutónomadeBarcelona)ydelGrupodeInvestigaciónConsolidado(SGR)vinculadoadicholaboratorio.Hapublicadomásde110artículos,ensumayoríainternacionales,enrevistascientíficasespecializadasenPsicofarmacología,PsicologíayNeurociencia,asícomovariasmonografíasylibros,entrelosquedestacanL’estimulacióinfantil(1994;juntoRosaMªEscorihuelayAdolfTobeña),FarmacologíaConductual(2000),yFarmacologíadelaConducta”(2008).Recibióel«PremioCiudaddeBarcelonadeCiencia-1992»(juntoaRosaMªEscorihuelayAdolfTobeña),ademásdeotrospremiosdeinvestigacióndel’Institutd’EstudisCatalans(1988)ydelaSocietatCatalanadeRecercaiTeràpiadelComportament(1989,1990).

Aella:

Unasonrisa,queparalizalágrimas,tristespornomirarla;

Unruiseñorqueseposóundía,enlacornisa,...,ynovoló.

Unaesperanzaquesequedó,yzurció,...,elalma.

Paraella!.

Introducción

Laeficaciadelas terapiaspsicológicasbasadasenlaevidenciaempírica,estoes,ensucapacidad para producir mejoras clínicas significativas en gran variedad de trastornosmentalesy/odeconducta,estáfueradetodadudarazonable.Esunhechocientífico,comoenlapresenteobrasemuestra.

La eficiencia, o relación entre costes y beneficios, de las terapias psicológicas (lasbasadasenlaevidenciaempírica)esuntópicoqueaúnsehallabajocontinuadiscusión.Paravalorarlaeficienciadeestasterapiasencomparaciónconotras(porejemplo,enrelaciónconlostratamientospsicofarmacológicos)debentenerseencuentanosóloloscostesybeneficiosacortoplazo,sinolaevolucióndelospacientes(mantenimientodelosbeneficiosterapéuticosylasrecaídas)muchodespuésdehaberfinalizadountratamientooterapiadeterminada.

Si se valora de ese modo, por ejemplo considerando los estudios en los que se haceseguimiento de los pacientes durante 1-2 años tras la retirada de un tratamientopsicofarmacológico o de una terapia psicológica, se observa sistemáticamente que lasrecaídas (superiores, en conjunto, al 50% de pacientes en el primer año de seguimiento)resultanmuy significativamentemenos frecuentes en los pacientes que han recibido terapiapsicológica que en aquellos que recibieron tratamiento farmacológico. La relacióncoste/beneficio,laeficiencia,portanto,esmayorenelcasodelaterapiapsicológica,siempreque(sesupone)serealicelaterapiamásindicada(yfundamentadaempíricamente)paracadacaso.Cuandoesasí,lospacientessuelenutilizarmenoslosserviciosmédicos(Badosycols.InternationalJournalofClinicalandHealthPsychology2:477502,2002),loquemejoralaeficienciaterapéutica.

Hoy sabemos que tal eficiencia se debe a la protección contra las recaídas(sustancialmentemayorqueenelcasodelospsicofármacos),yqueelloesdebidoaquelasterapias psicológicas producen efectos cerebrales que (muy probablemente) perduran enparaleloaloscambiosclínicos/conductuales.

La presente obra abunda en esos aspectos, haciendo un intento de actualizar losconocimientosyevidencias sobrequé tipode terapia (farmacológicaopsicológica) esmáseficaz en cada trastorno, y cuándoy en qué condiciones la combinación de ambos tipos detratamientos puede ser aún más beneficiosa para los pacientes que cualquiera de ellosaplicadosolo.

Sonaspectosdegran relevancia sociosanitaria, socioeconómicay, endefinitiva,para lasaludmental, dado el especialmente elevado índice de recaídas (y por tanto, de gasto y deproblemas de calidad de vida) habituales en los pacientes con trastornos mentales y/o de

conducta.Bellaterra,Barcelona,Marzode2010

CapítuloI

Aspectosgeneralessobrelospsicofármacosysucombinaciónconterapiaspsicológicas

1.Clasificacióndelospsicofármacosylassustanciaspsicoactivas:mecanismosgenéricosdeacción

Lospsicofármacos,ylassustanciaspsicoactivasengeneral,puedenclasificarsesegúndiferentescriterios.Unodeellospuedeserenfuncióndesumecanismodeacción,perosehacedifícilhabidacuentadequeaquélnoseconocebienenmuchoscasos.Otrométododeclasificaciónpodríabasarseenlaestructuraquímica.Sinembargo,sustanciasconestructuramuysimilarpresentanaccionesfarmacológicasmuydiferentes,mientrasqueestructurasquímicasmuydiversasdanlugarfrecuentementeaefectosfarmacológicossimilares.Portanto,siguiendoprincipalmentelasdirectricesdeR.M.Julien(1995),hemosoptadoporpresentarunaclasificaciónresumidadelassustanciaspsicoactivasatendiendoasusefectosconductualesyclínicosmáscaracterísticos.LaTabla1presentadichaclasificación,alaquehemosañadidouncomentariosobreelprincipal(ygenérico)mecanismodeaccióndecadaclasedefármacososustancias,siguiendo,ademásdelautorarribamencionado,losmanualesdeBravoOrtiz,MF.(2002),J.DePabloRabassó(1996),G.Gómez-Jarabo(1997),S.M.Stahl(2002),Feldmanycols(1997)ySalazarMycols(2005).

Tabla1.Clasificaciónresumidadelasprincipalessustanciaspsicoactivas,conejemplosrepresentativosyalgunosmecanismosdeaccióngenéricos

‘+’,‘-’,indicanestimulaciónoinhibición,respectivamente,delsistemaneurorreguladorseñalado.>,>>,indicanunaacciónrelativa‘mayor’o‘muchomayor’enelsistemasituadoalaizquierdadeesossignos.‘?’,mecanismodeacciónaúndudoso.«,indicaunaacciónsimilaralainmediatamenteanterior.GABA(neurotransmisiónGABAérgica):ácidogammaaminobutírico.BZ:receptorbenzodiacepínico(sobreelqueactuanlasbenzodiacepinas),ligadoalcomplejoreceptorialdelGABA.5-HT:serotonina.NA:noradrenalina.DA:dopamina.NMDA:subtipodereceptorcentralsobreelqueactuaelglutamato.

Tabla1.Continuación

Tabla1.Continuación

Tabla1.Continuación

Tabla1.Continuación

2.Aspectosgeneralesdelacombinacióndeterapiasfarmacológicasypsicológicas

Laadministraciónconjuntadetratamientosfarmacológicosypsicológicosescomúnenlapráctica clínica, aun a pesar de que la investigación sistemática de los efectos de talcombinación es aún bastante escasa (si la comparamos, por ejemplo, con la cantidad deestudios que se realizan para valorar los efectos de una de las terapias –farmacológica opsicológica– administradas solas). Por tanto, la administración de terapiaspsicofarmacológicasypsicológicascombinadasalospacientessellevaacabo,enlaprácticaclínicacotidiana,sobrebasesamenudomásintuitivasquefundamentadasenlainvestigaciónsistemáticayempíricadesusresultados.

Al decir ‘investigación sistemática’ nos referimos a diseños experimentales/clínicosadecuados y suficientemente rigurosos como para permitir a los terapeutas (principalmentepsiquiatrasypsicólogos,yequiposconjuntos)laprediccióndequedeterminadacombinaciónde tratamientos aportará (o no) ventajas sobre las que tendría cualquiera de ellos –farmacológicoopsicológico–porsísolo.

Almargendeloanterior–quehacemuydeseablelarealizacióndeestudiossistemáticosybiendiseñados,asícomolarevisióndelosyaexistentes(aloquededicamosestelibro)–sedanalgunosaspectosprácticosqueinfluyenprobablementeenlasituacióndefinidaarriba.El

primero es el hecho de que los tratamientos farmacológicos requieren fármacos (omedicamentos) que pueden adquirirse con relativa facilidad y que dan lugar a efectosrelativamente rápidos, con el único esfuerzo del paciente de ‘tomarse la pastilla’siguiendo las pautas indicadas. En segundo término, las terapias psicológicas requierenmayoresfuerzo,compromiso,motivaciónyconstancia(disciplina)porpartedelpaciente,así como un terapeuta adicional, y sus efectos positivos aparecen (normalmente) máslentamente, si bienposeen la ventaja, en general, de sermás perdurables,más eficacespara la prevención de recaídas, y carecer de efectos secundarios (como semostrará a lolargodeestelibro).

Enlaactualidadexistesuficienteevidenciadequeenelorigenycursodelosdiferentesproblemas y trastornos psicológicos/psiquiátricos intervienen –de manera desigualmenteconocida en función de los trastornos– factores biológicos y psicosociales. Hay acuerdo,además, en que los tratamientos no son de aplicación general sino que deben en cada casoadaptarse a las características del paciente si se pretende conseguir el mejor resultadoterapéutico.

Otroaspectoadestacar,talvezelmásabandonadoenlainvestigaciónsobrelaeficaciadelos tratamientos combinados, es la observación de que gran parte de los trastornospsicológicos/psiquiátricospresentan un alto índice de recaídas (como se verá, supera el50% al cabo de 1-2 años de haber realizado un tratamiento eficaz), y por tanto, lacomprobación de si un tratamiento (combinado o no) es más o menos eficaz debenecesariamente acompañarse de estudios que incluyan seguimientos suficientementeprolongados(inclusodemesesoaños)delospacientes,aspectoquenoeshabitualenestetipodeinvestigaciones.Aúnasí,revisaremos(enelpresenteyenpróximoscapítulos)algunasdelasinvestigacionesrelevantessobreestetema.

2.1.Combinacióndetratamientos:posiblesresultadospositivosynegativos

Las ventajas y desventajas posibles de la combinación de tratamientospsicológico/conductualesyfarmacológicospuedenenunciarseasí:

a.Efectospositivos

1. Los psicofármacos pueden incrementar la adherencia al tratamientopsicológico/conductual.

2. Los tratamientos psicológicos pueden incrementar la adherencia a la terapiafarmacológica.

3. Ambostiposdetratamientospuedenpresentarefectossinérgicossobrediferentes

síntomas o aspectos del trastorno que se trate. Ejemplo: En un paciente con‘ataques de pánico y agorafobia’, mientras que un determinado fármaco puedereducir losataquesdeansiedad,una terapiaconductualadecuadapuede reducirlasconductasdesadaptativas.

4. Tratamientos farmacológicos y psicológicos pueden, también, presentar efectosaditivos(sumacióndeefectos)sobreunoovariosaspectosdeltrastorno.

5. Los tratamientos psicológicos pueden disminuir la reinstauración desintomatologíacuandolaterapiafarmacológicaseestáeliminando.

b.Efectosnegativos

1. Lospsicofármacospuedenreducirlossíntomasy,comoconsecuencia,elpacientepuedeperdermotivaciónporelcumplimientocompletodeltratamiento.

2. Los psicofármacos pueden interferir directamente con los tratamientospsicológicos/conductuales(afectandolamemoriaolaatención...).Ejemplo:Ensuformamásextremapuededarse‘aprendizajedependientedelestado’,demodoque aspectos nuevos que el paciente debe aprender en el curso de una terapiaconductual(comoTerapiadeexposición),puedenogeneralizarlosalestadode‘no medicación’ si los ha aprendido mientras estaba bajo tratamientofarmacológico. Por tanto, la mejora en síntomas podría perderse cuando elpaciente deje de ser tratado farmacológicamente (Lader y Bond 1998; Marks1983). El aprendizaje dependiente de estado es un fenómeno extensamenteinvestigadoenFarmacologíaConductualenanimales,yconstituyeuncasoclarodecomolosconocimientosaportadosporladisciplinabásicapuedentrasladarsealasaplicacionesclínicas.

3. Los psicofármacos pueden distorsionar la relación paciente-terapeuta, haciendoqueelpacienteasumaunpapeldemasiadopasivo.

4. Administrar psicofármacos es una tarea compleja que requiere exploraciónpsicológica, para evitar, por ejemploque el paciente pierda su confianza en sucapacidad(autoeficacia)de‘aportaralgoal tratamiento’ y deposite todas susexpectativas de recuperación en ‘agentes externos (los fármacos)’. Esto essimilarasituaralpacienteenunaposicióndeincontrolabilidad,enlaqueélnopuedehacernada,sinoquetodoloquesepuedehacernodependedeél.

5. La supresiónde los tratamientos farmacológicos es tambiénuna tarea complejaque precisa de asistencia psicológica. Un ejemplo claro es la supresiónprogresiva de un tratamiento con benzodiacepinas (ej. el tranquimacín) quehayaproducidomejoríadesíntomasdeansiedad,peroquetambiénpuedehaber

producidounaciertadependencia.Siesteeselcaso,paraevitarlareaparicióndesíntomas de ansiedad el tratamiento deberá reducirse paulatinamente (hastasuprimirloporcompleto)yamenudoseránecesariaymuypositivaclínicamentelaasistenciaconalgunaterapiapsicológicaqueasegureelbuenfindelproceso.

2.2.Métodosdeestudiocontroladodelainteracciónentretratamientoscuandoseaplicandemaneracombinada

La combinación de terapias psicológicas y farmacológicas para el tratamiento detrastornospsicológicos/psiquiátricospuededarcomoresultadoquesesumenlosefectosdeambos tratamientos, que no sean más efectivos que cada uno de ellos por separado, oinclusoqueseresteneficaciaentreellos.Laformaadecuadadeestudiartodaslasposiblesinteraccionesentreambostiposdetratamientosseilustraeneldiseñosiguiente:

Tabla2.Diseñodebúsquedadeinteracciónentreeltratamientopsicológicoyeltratamientofarmacológico

Estoesloquesedenominaundiseñofactorial‘2x2’,enelquecadapacienterecibedostratamientos, activooplacebo, fármacoo ‘no fármaco’, y los grupos independientesque segeneranson:

1. Tratamiento psicológico control (inactivo) + Placebo (sustancia inactiva), ogrupo ‘control doble’ que teóricamente valora la evoluciónde los pacientes enausenciadetratamientoactivoalguno;

2. Tratamientopsicológicoactivo+Placebo(sustanciainactiva),ogrupocontroldel tratamiento farmacológico que únicamente valora los efectos de la terapiapsicológica.

3. Tratamiento psicológico control (inactivo) + Fármaco, o grupo control deltratamientopsicológicoqueúnicamentevaloralosefectosdelfármaco;

4. Tratamiento psicológico activo + Fármaco, grupo que valora los efectos deadministrarlosdostratamientos(activos)conjuntamente.

Un diseño que aún mejora al anterior, pero que se usa raramente, incluye dos gruposadicionales: ungrupode ‘Fármaco’ solo, y ungrupode ‘Tratamientopsicológicoactivo’solo.Estosdosgrupospermitencontrolar,ademásdeloyaseñaladoyporcomparacióncon

los grupos del diseño ‘2 x 2’ descrito, si simplemente por administrar un ‘placebo’ (ej.pastillasdeciertasustanciainactivasobreelsistemanervioso)oun‘tratamientopsicológicoinactivo’(esdecir,quedehechonoesestrictamenteningúntipodeterapia)lospacientesyapuedenexperimentarefectosocambios.

Losdiseñosfactoriales,comoel‘2x2’mostrado,puedentambiéncompletarseañadiendomásnivelesenlosfactores.Así,porejemplo,tendríamosundiseñode‘2x4’sienlugardeuna dosis del fármaco usásemos 3 dosis. Ello permitiría estudiar las interacciones de laterapia psicológica con las diferentes dosis del fármaco, cosa que en muchos casos esimportanteporquepuedeocurrirque la terapiapsicológicayel tratamientofarmacológicoadosis bajas interaccionen positivamente, pero también que esto no ocurra así (e incluso lainteracciónpuedasernegativa)cuandoseutilizandosismásaltasdelfármaco.

Másadelantetendremosocasióndecomentaralgunosestudioscontroladosenlosquehanusadoestosdiseños.

2.3.Diseñosdecasoúnicoylíneasbasalesmúltiples

Anteelproblemaéticodedejarpacientessintratamientoactivo,comoocurreendiseñosfactoriales comoel anterior,o cuandoesdifícilobtenermuestrashomogéneas (encuantoaldiagnóstico)ysuficientementegrandesdepacientes,seusantambiénlosdiseñosdecasoúnicocon múltiples líneas basales (Hersen 1986). En este diseño cada paciente que se incluyerecibetodoslostratamientos,asícomohayfasesenqueeltratamientosesuprime.ElejemplomássencilloeseldenominadodiseñoA-B-A,donde‘A’eslíneabasalsintratamientoactivo,y ‘B’ es la fase de administración del tratamiento activo. Estos procedimientos están,obviamente,máslimitadosquelosquevimosarribaparalaevaluacióndeinteraccionesentrediferentes tipos de tratamiento, pero presentan la ventaja de ser menos influidos por lavariabilidadentresujetos,puestoqueaquícadasujeto/pacienteejercecomosupropiocontrolalcompararse losefectosde lasdiferentesfasesde tratamiento(fases‘B’, ‘C’,etc)con lasmedidasobtenidasdurantelasfasescontrolode‘líneabasal’(fase‘A’)delmismosujeto.

3.Bibliografía

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Velasco-Martín, A. y Alvarez-González, F.J. (1988). Compendio dePsiconeurofarmacología.Madrid:DíazdeSantos.

CapítuloII

Integracióndetratamientosfarmacológicosyterapiaspsicológicasenlostrastornosafectivos:I.Depresión

1.Introducción

Una de las características de los trastornos afectivos, y en particular de la depresiónmayor,essucarácterrecurrente,estoes,locomúnsonlasrecaídasinclusotrasrecuperacionescompletas.Ellohacequenotengamuchosentidoplantearseel tratamiento(y laeficaciadelmismo)deladepresióncomounprocesoacortoplazo.Elproblemadesalud,porexpresarloasí,persistesielriesgoderecaídaesalto.Considerareltratamientocomoalgoalargoplazo,y la eficacia delmismo en función de su capacidad de prevenir las recaídas (y no sólo demejorarlasintomatologíainicial),sonfactoresquecomplicanenormementelarealizacióndeestudioscontroladosadecuados.Peroyaexistenalgunos,tantorespectoaladepresióncomoalamanía y al trastorno bipolar, con resultados notables (ymetodologías perfeccionables enalgunoscasos)quemerecenserdestacadosyconocidosporestudiantesyprofesionales.

Resumiremosaquíalgunosdeesosestudioscontrolados,relevantesorepresentativosporsu metodología y resultados, y finalizaremos con una visión general de lo que se puedeconcluir hasta hoy sobre la integración de ambos tipos de terapias en el tratamiento de ladepresiónmayor.

2.Resultadosdeestudiosrepresentativosenpacientescondepresión

Losestudiosquemencionaremosreúnenciertascaracterísticas:

1. Son de los pocos que realizan seguimiento (entre 6meses y varios años) paraevaluar la frecuenciade recaídaso recurrenciasde síntomas tras losdiferentestratamientos.

2. Los pacientes seleccionados presentaban depresión mayor (episodio depresivomayor,o‘depresiónunipolar’).

3. Todos ellos utilizan antidepresivos tricíclicos (ATCs) como tratamientofarmacológico.

4. Son estudios en los que el tratamiento psicológico utilizado ha sido

predominantementelaterapiacognitivoconductual(deBeck;oTCC)olaterapiainterpersonal(TIP;enfocadaalapotenciacióndelasrelacionesinterpersonales)enalgúncaso.

5. Son estudios, en los quemayoritariamente, elmétodo ha sido ‘ciego’ para losevaluadores, esto es, ellos no sa bían qué tratamientos habían recibido lospacientes.

2.1.EstudiosdecombinacióndeTIPconATCs

Laterapiainterpersonal(TIP)aborda,porlogeneral,áreastípicamenteproblemáticasenla depresión, como son la tristeza, y las disputas, conflictos y déficits interpersonales ysociales. Se dirige al paciente hacia el examen del contexto interpersonal que rodea laaparicióndelepisodiodepresivo,asícomolasconsecuenciasinterpersonalesdelmismo,yseleinstruye(deformamenosdirigidaqueenlasterapiasconductuales)paraquepotencielashabilidadessocialeseinterpersonalesyrecuperedenuevosu‘rol’normal.

Estudio1

Weissmanycols(1974,1979)realizaronestudios(n=81pacientes)en losque laTIPsecombinó con ATCs, y en los que el seguimiento fue de varios meses. No observaroninteracciones ni efectos aditivos entre el tratamiento psicológico y el farmacológico, ni alconsiderarlosefectosacortoplazosobrelaremisióndelasintomatología,nitampocoenlaprevenciónderecaídas.

Estudio2

Por su parte, Klerman y cols (1974), en un estudio con 150 pacientes que ya habíanrespondidopositivamente(esdecir, susintomatologíahabíamejorado)al tratamiento inicial(de 4-6 semanas) con el ATC amitriptilina, observaron que el mantenimiento de lostratamientos (aproximadamente1 añomás)produjo los resultados siguientes en términosderecaidas:

–Recaídas:GrupoATC=GrupoTIP=GrupoATC+TIP<GrupoPlacebo

Esdecir,lacombinacióndeTIPyelATCnoparecesermáseficazenlaprevencióndelasrecaídasquecualquierade los tratamientospor separado.Noobstante,noesdesdeñableelque los autores informaron de que en los grupos que recibieron TIP se obtuvo evidenciasignificativadeunmejorajustesocialdelospacientes.

2.2.EstudiosdecombinacióndeTCCconATCs(Tabla1)

Estudio3

Blackburnycols(1986)diseñaronunestudiocon64pacientesdivididosen3grupos:1)grupoTCC;2)grupoATC;y3)grupoTCC+ATC.Enesteestudio,ydemaneramássimilaralusoclínico(donde,normalmente,unATCnoseadministrasóloduranteunassemanas,sinodurantemásde3meses),lasterapiasdelostresgrupossemantuvierondurante6meses,yelseguimiento se realizóhasta los2 añosdehaberse iniciado.Los resultados, en términosdeprevención de recaídas mostraron diferencias significativas entre los grupos, en el sentidosiguiente:

–6mesesdeseguimiento:ATC(30%)>TCC(6%)>ATC+TCC(0%)–24mesesdeseguimiento:ATC(78%)>TCC(23%)=ATC+TCC(21%)

Los resultados sugieren un considerable efecto protector de la TCC (mayor que el delATC)contralasrecaídas,aún1.5añosdespuésdefinalizareltratamiento.

Estudio4

Simons y cols (1986) realizaron un estudio con 4 grupos (TCC, ATC, TCC+ATC,TCC+placebo; n=87 pacientes), en que combinaban el ATC nortriptilina con TCC.Observaron, tras un año de seguimiento, que considerando conjuntamente los grupos con elantidepresivo(combinandolosquehabíanynohabíanrecibidoTCC)seproducíanun55%derecaídas,mientras que éstas disminuían (significativamente) al 27% si se consideraban losgrupos que habían recibido TCC (con o sin el ATC administrado conjuntamente) en suconjunto.Larelaciónentrelaeficaciacontralasrecaídasdelosdiferentestratamientosfue:

–Recaídas:ATC(67%)>TCC+ATC(43%)>TCC(20%)=TCC+placebo(18%)

DestacaelhechodequetiendenaproducirsemásrecaídascuandoalaTCCselesumaeltratamientoconelantidepresivo(grupoTCC+ATCsincomparaciónconlosotrosdosgruposconTCC).

Estudio5

Los resultados de la investigación anterior, en especial respecto a la ventaja de añadirTCC para prevenir recaídas, se confirmaron en un estudio posterior (Evans y cols. 1992,véase cita de este estudio enWilson 1991, y en Feighner y Boyer 1991), esta vez tras unseguimientode2años(n=107pacientes).Evansycols.evaluaron4grupos:1)grupoTCC(3

meses);2)grupoATCmantenido (imipraminamantenidadurante15meses);3)grupoATCagudo(imipraminadurantesólo3meses–tratamientohabitual–);4)grupoTCC+ATC(TCC3meses,yATCagudo–nomantenido–).Cabemencionar que en ambos estudios (Evansycols. 1992; Simons y cols 1986) se observó que la TCC y los ATCs produjeron efectospositivoscomparablesacortoplazo(3primerosmesesdetratamiento)enloquerespectaasucapacidad de reducir la sintomatología depresiva con la que los pacientes entraron en lainvestigación.

Porotraparte,traslos2añosdeseguimiento,elporcentajederecaídasfuede:–ATCagudo(50%)>ATCmantenido(32%)>TCC+ATCyTCC(15%y21%)

Por tanto, la TCC durante 3meses (grupos TCC y TCC+ATC) protege de las recaídastantoomás,queeltratamientomantenido(realístico,máshabitualenlaclínica)conelATC,ybastantemásqueeltratamientoagudo(3meses)conelATC.

Estudio6

Millerycols.(1990)realizaronunestudiocon45pacientesdepresivosingresadosenunhospital. Fueron tratados con TCC, ATCs o TCC+ATCs. Los tratamientos tuvieron unaduración de alrededor de 5 meses. A los 12 meses de seguimiento se hallaron resultadosglobales indicativosdeunamayoreficacia terapéuticadel tratamientocombinado.Pero,aúnmásrelevantesicabe,unanálisismáspormenorizadoindicóque laasociaciónTCC+ATCsdestacabaporsuespecialeficacia(inclusoenlarapidezdereduccióninicialdesíntomas)enunsubgrupodepacientescon‘AltaDisfunciónCognitiva’,ynoasíenlosquepresentaban‘BajaDisfunciónCognitiva’.

A pesar del limitado número de pacientes, este trabajo sugiere un avance cualitativorespecto al resto de estudios mencionados, como es el hecho de que ciertos tratamientos(ejemplo,laTCColaTCCcombinadaconATCs)puedanselectivamenteaplicarseaciertossubtiposdepacientesquepresentancaracterísticasespeciales (comoelgradodedisfuncióncognitiva)pudiendopreveraprioricuáldelostratamientos,oquécombinaciónconcretadeellos, esmás probable que ofrezca losmayores efectos terapéuticos.Más estudios de estetipo, ymás amplios, serán necesarios antes de poder llegar a tal nivel de predicción, peroposiblementeesteseauncaminoaseguir.

Tabla1.ResumendelosestudiosmásrelevantessobreintegracióndeTerapiaCognitivo-conductual(TCC)ytratamientoconantidepresivostricíclicos(ATC).

*Enesteúltimoestudio(n=45)seobservóquelaTCC+ATCeramáseficazquelosotrostratamientosenunsubgrupodepacientescon‘AltaDisfunciónCognitiva’,mientrasqueATC=TCC+ATCeneficaciacuandoseconsideraronlospacientescon‘BajaDisfunciónCognitiva’‘Mant.’:Serefiereatratamientosmantenidos(vertexto).(-):Nosedisponedeestosdatos.

Estudios7,8y9

Efectos de la TCC en la depresión severa recurrente o residual. Efectos terapéuticosmuyalargoplazo(seguimientosprolongados)(Tabla2)

LosestudiosyresultadosdelaTabla2sondestacablesporrepresentarlosseguimientosmásprolongadosrealizadoshastaahora.Comoseobservadenuevo,laTCCproporcionaunmásaltoniveldeproteccióncontralasrecaídasqueeltratamientoóptimoconantidepresivos.Especialmenterelevantees,además,laconstataciónenelestudiodeHollonycols.(2005)deque, 12 meses después de haber finalizado la TCC, este tratamiento protege contra lasrecaídas (30.8% de recaídas) tanto como si los pacientes continúan con tratamientoantidepresivodurantelosmismos12meses(47.2%derecaídasenestesubgrupo).

Tabla2.EfectospreventivosdelaTCCsobrelasrecaidasendepresiónseveraenestudiosconseguimientomuyprolongadotras

*DiferenciasignificativaentreelgrupoTCCyelCONTROL.Los%indicanporcentajedepacientesconrecaída.

Esteúltimodatodaidea,portanto,dequelarelacióncosto/beneficiodelaadministraciónde TCC puede ser algo a tenermuy en consideración, habida cuenta de su capacidad paraprevenir las recaídas en un trastorno en que (como hemos visto) éstas constituyen, por suelevadafrecuencia,unproblemasanitariodeprimeramagnitud.

Estudio10

EfectosdelaTCCenladepresiónenadolescentes”(Tabla3)ElestudiodeMarchycols.(2004;Tabla3)esespecialmenteinteresanteporque,aunque

nosehizoseguimientoposterioralafasedetratamientos,esunestudioconunamuestramuyamplia (n = 439), realizado en adolescentes con depresión severa y que permite lacomparaciónentrelasterapiascombinadas(farmacológicaypsicológica)ycadaunadeellasadministradaaisladamente.Además,elestudioincluyóungrupo‘placebo’.

Este estudio mostró que la combinación de terapia cognitiva-conductual (TCC) másfluoxetina (FLUOX) era el tratamiento más beneficioso respecto a la mejoría clínicaobservable al finalizar los tratamientos (no hubo seguimiento posterior). Es importantedestacarqueelpensamientosuicidasepresentóde formaclínicamenentesignificativaenun29%delospacientesantesdeiniciarlostratamientos,yelefectoclínicosobreestesíntomatambiénfuemayorenelgrupoTCC+FLUOXqueenelrestodelosgrupos.

Tabla3.EfectosterapéuticosdelaTCC,solaocombinadaconantidepresivoISRS,sobreladepresiónmayorenadolescentes.

*DiferenciasignificativarespectoalosgruposTCCyPBO.#Diferenciasignificativarespectoalosotros3gruposencuantoamejoríaclínicayareduccióndepensamientosuicida.FLUOX:Fluoxetina;PBO:Placebo.

3.Conclusionessobrelaintegracióndetratamientosenladepresión

Aun siendo conservadores, pueden extraerse las siguientes conclusiones (provisionales)delosestudiosrevisadosyotrosnoincluidosaquí(pararevisionesmásextensasverFeighneryBoyer1991;LangeyJulien1995;Paykel2006;Wilson1991):

1. Una primera consideración general es la que se refiere a qué mecanismos oprocesos afectan primariamente los diferentes tratamientos (farmacológicos vspsicológicoconductuales). Así, mientras que la terapia farmacológica puede (ysuele) mejorar el estado afectivo/anímico, la calidad del sueño, reducir laansiedad,yayudaralpacienteaencontrargratificanteslasactividadescotidianas,elpacientedeberáasuvezaprenderapercibirel‘mundo’yaresponderdeformadiferente.Esdecir,laterapiapsicológicapuede(ysuele)afrontarlamodificaciónde percepciones de ausencia de control y de inadaptación (ver, por ejemplo,LangeyJulien1995).

2. Algunos trabajos realizados con terapia de conducta (no revisados aquí por noincluircombinaciónconfármacos)indicanqueesútilalargoplazoparaprevenirlasrecaídas(FeighneryBoyer1991).

3. LosestudiosdecombinacióndetratamientosenqueseutilizólaTIPindicanqueéstafavorecelaadaptación(oajuste)socialalargoplazo,aunquenoparece(seasolaocombinadaconATCs)poseerefectosmuydestacablessobrelareduccióndesíntomasosobrelasrecaídas.

4. La terapia cognitivo-conductual (TCC), tanto sola como en combinación conATCs, presenta efectos favorables claros respecto a la prevenciónde recaídas.Algunosestudiosindicaninclusounainteracciónpositivaeneficaciaterapéuticaacortoplazo–reduccióndesíntomas–entreTCCyATCs(Millerycols.1990;Elkinycols1989ySheaycols1992,ambostrabajoscitadosenLangeyJulien1995;Silvaycols.2004).

5. Con la salvedad del párrafo anterior, los ATCs solos pueden dar lugar a una

respuestaterapéuticainicial(reduccióndesíntomas)másrápidaquelasterapiaspsicológicas, aunque presentan una capacidad considerablemente menor deprevenirlasrecaídasorecurrencias.

6. Hay evidencia clara de que la terapia psicológica (en particular la TCC)mantenidadespuésdelarecuperacióninicial(reduccióndelasintomatología)esunatécnicavaliosaparalaprevenciónderecaídasorecurrencias.

7. Noexisteevidenciaclara,en la literaturaoen losestudiosaquí revisados (verFeighneryBoyer1991;Wilson1991),dequesedeninteraccionesnegativasentrelaTCC(uotrasterapiaspsicológicas)ylosATCs.Noobstante,parecenecesariorealizarestudioscontroladosdemayorenvergadura,dobleciego,ycondiseñosfactorialescompletos,enlosquesecontrolenomidanvariablescomo‘pacientesque abandonan el estudio/tratamiento’, interacciones entre los tratamientosdependiendodelmomentoenqueseintroducenosesuprimen,etc.

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CapítuloIII

Integracióndetratamientosfarmacológicosyterapiaspsicológicasenlostrastornosafectivos:II.Maníaytrastornobipolar

1.Introducción

Aunqueseincluyantambiéndentrodelosdenominadostrastornosafectivos,existenciertascategorías de ellos, caracterizadas por la presencia de síntomas maníacos, que por susparticularidadessintomatológicasyporlaespecificidaddesutratamientomerecenuncapítulodiferenciado.

Los episodios maníacos se distinguen (principalmente) por la presencia de excesivaautoestima,grandiosidad,disminucióndelanecesidaddedormir,locuacidad,sensaciónde‘vuelodeideas’(pensamientoacelerado),distracción,hiperactividadeinclusoactividadesdealtoriesgo.Losdesórdenesmaníacossehanclasificado(véaseBellochycols1995)endos tipos básicos, el Episodio Maníaco y el Episodio Hipomaníaco, distiguiéndosebásicamente porque el segundo es menos importante y de menor duración que el primero.Cuando,comoresultafrecuente,losepisodiosmaníacossealternanconepisodiosdepresivos,hablamosdetrastorno(odepresión)bipolar.

2.Psicofármacosestabilizadoresdelafecto:antimaníacos

2.1.Ellitio

Alcontrariodeotrospsicofármacos,comolosprimerosantidepresivos(capítuloanterior),yantipsicóticos(versiguientescapítulos),quefueronsintetizadosenlosaños50,el litioyateníaunahistoriadeusoclínico (p.ej. comosedativoyanticonvulsivante)decasi100añoscuando en 1948-1949 el psiquiatra australiano John Cade se interesó por su utilidad paratratar la manía (Spiegel 1989; Snyder 1992). J. Cade, tras inyectar orina de pacientesmaníacosacobayas,pensó–porlosefectosqueobservóenestos–queunatoxinacontenidaenel ácido úrico podía ser la responsable de lamanía. Extrajo el ácido úrico y, después de

múltiplesintentosdedisolverlo(paravolverainyectarloalosanimales),logróhacerlo(porcasualidad) con un compuesto salino, el carbonato (sal) de litio. Al inyectarla sola a loscobayas obtuvo un efecto calmante (letárgico) en los animales, lo que le hizo pensar en suposiblepotencialantimaníaco.

J.Cadeadministrólasaldelitioa10pacientesmaníacoscrónicosobteniendoresultadosmuypositivosentérminosdenormalizacióndelossíntomasmaníacos.Publicósuestudioenunperiódicoaustralianoen1949,conlalógicaconsecuenciadelalimitadadifusióndelosresultados.

Nofuehasta1954y1967queserealizarondosestudiosenEuropa,enpacientesmaníacosy con trastorno bipolar, confirmándose plenamente los resultados de J. Cade. Laadministración de litio prevenía o revertía los síntomas maníacos (normalizaba el estadoafectivo)enun70-80%delospacientesaproximadamente.

Esimportantedestacarqueeltratamientoconlitio,ylaspautasaseguir,siguensiendoenesencia las descritas por J. Cade, además de haberse consolidado como la estrategiafarmacológicadeeleccióncomoterapiadelamaníayeltrastornobipolar.

Cuáleselmecanismodeaccióndellitio?,esunapreguntaaúnsinrespuestadefinitiva.Sehansugeridolassiguientes(noexentasdecontroversia)acciones,expuestasenlaTabla1.(ver,especialmente,Feldmanycols1997;Julien1995):

Tabla1.Accionesneuroquímicasdellitio

Insistimos en que los mecanismos por los que el litio presenta su actividad única derevertir y prevenir los ciclos maníaco-depresivos son aún controvertidos. Los manualesactualizadosquehemoscitado(arriba)danbuenamuestradeello.

2.2.Elácidovalproico

Este fármaco, usualmente en forma de sal (valproato sódico), se hamostrado como unnormalizadordelafectoespecialmenteeficazenloscasosenquelospacientesbipolaresnorespondenallitio,enlosquepresentanalternanciarápidaentreciclosmaníaco-depresivosyenlaprevenciónderecurrenciastantomaníacascomodeepisodiosdepresivos.

Es una sustancia anticonvulsivante (antiepiléptico), usado para el tratamiento de la

epilepsia,quesesabequeaumentalafuncionalidaddelassinapsisGABAérgicas(potencialaneurotransmisión GABA). El mecanismo específico por el que actúa es aún dudoso,habiéndose sugerido que puede aumentar la funcionalidadGABA pormodulación de algúnenzima presináptico e incluso por su acción directa (como agonista) sobre los receptorespicrotoxínicosligadosalcanaldelcloro(verFernández-Teruelycols1988).

2.3.Lacarbamacepina

Es otro fármaco antiepiléptico (anticonvulsivante), cuyo mecanismo de acción centralpareceser tambiéneldepotenciarel funcionalismode lassinapsisGABA.Sinembargo,aligualqueocurreconelácidovalproico,aúnnoseconoceconprecisióncomoactúa.

Demodosimilaralcasodelvalproato,esunasustanciaútileneltratamientoyprevenciónde lamanía y el trastorno bipolar, en especial en casos resistentes al litio, y en pacientescicladoresrápidos(intervaloscortosentreciclosmaníaco-depresivos).

2.4. Alternativas más recientes para el tratamiento farmacológico deltrastornobipolar

Recientemente se ha puesto demanifiesto que los antidepresivos ISRS podrían ser unaalternativa en la prevención del trastorno bipolar. La fluoxetina, en concreto, parece darresultadospositivosenpacientesquenorespondieronaltratamientoconlitio.

Lalamotriginaylagabapentina,sondosfármacosinhibidoresdeloscanalesdesodio,con probables efectos sobre la liberación de neurotransmisores excitadores (como elglutamato), que también se han empezado a utilizar en el tratamiento de la maníarecientemente.

En ocasiones se usan también antipsicóticos de nueva generación, como la olanzapina,como ayuda para controlar la hiperactividad psicomotora en episodios concretos demaníaaguda. El antipsicótico se retirará cuando tales síntomas se normalicen (ver revisión enGómez-Jarabo1997).

3.Integraciónentretratamientosfarmacológicosypsicológicosenlamaníayeltrastornobipolar

Colomycolaboradores (2003) realizaronelqueposiblementeesel estudioclínicomásrelevante y metodológicamente estricto de combinación de una terapia psicológica con laterapiafarmacológicausualdemantenimiento(comparandoestacombinaciónconungrupode

pacientes que recibían sólo psicofármacos), con objeto de evaluar la eficacia comparativasobrelasrecaídas(nuevosepisodiosdemanía,hipomanía,mixtosodepresivos)alolargode2 años de seguimiento. La terapia psicológica consistió en un programa psicoeducativo engrupode21sesiones,estandarizadoparaeltratamientodeltrastornobipolarporelgrupodeinvestigación (de referenciamundial) de este trastorno con sede en Barcelona (“BarcelonaBipolarDisordersProgram”)(verColomycols.2003).

Como se observa en la Tabla 2, la adición de la terapia psicoeducativa de grupo (altratamiento farmacológico de mantenimiento) produjo una muy importante y signiicativaprevención de cualquier tipo de recaídas durante los 2 años de seguimiento.Este resultadodemuestra que dicha terapia psicológica posee un efecto protector a largo plazo del que eltratamiento farmacológico solo carece, y que añadida a éste potencia considerablemente elefecto preventivo sobre las recaídas. Se ha abierto así una vía terapéutica nueva, por lacombinación de los dos tipos de terapias, que abre importantes expectativas respecto a lamejora de la calidad de vida de los pacientes con trastornos maníacos y bipolares (vertambién Scott y cols. 2007). La relevancia de estos resultados clínicos debe a su vezconsiderarse en el contexto de la prevención del riesgo de evolución hacia trastornospsicóticosqueunporcentajeimportantededichospacientespresentan.

Demodosimilarsedebeconsiderarelhechodequetambiénuntipoespecíficodeterapiacognitiva(individual),combinadaconel tratamientofarmacológicodemantenimiento(comoenelejemplodelestudiodelaTabla2),hamostradosercapazdereducirsignificativamentelaincidenciaderecaídas(verdetallesenKonstantinosycols.2007;yScottycols.2007).

Tabla2.Efectosdelacombinacióndeterapiapsicoeducativadegrupoytratamientofarmacológicosobrelasrecaídasdepacientescontrastornobipolarduranteunseguimientode2años(Colomycols.2003).

Ambosgruposconstabande60pacientes.Elestudioserealizóporelmétodosimple“ciego”.*Todoslospacientessemantuvieronbajotratamientofarmacológicodemantenimientoconalgunodelosfármacosmencionadosenestecapítulo,sinquehubiesendiferenciassignificativasdetratamientosfarmacológicosentrelosdosgruposdeestudio.

4.Bibliografía

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CapítuloIV

Integracióndetratamientosfarmacológicosypsicológicosenlostrastornosdeansiedad

1.Introducción

Resumimosaquílostratamientosfarmacológicospreferentementeaplicadosparacadaunode los diferentes trastornos de ansiedad (en general, el orden en que los enumeramos es elordendeelecciónparatratarcadatrastornoenconcreto):

1. Trastornoporcrisisdeangustia,otrastornodepánico(conosinagorafobia):– Benzodiacepinas (BZs) de alta potencia (por ejemplo, alprazolam–tranquimacín–, clonacepam); inhibidores selectivos de la recaptación deserotonina (ISRS, como la fluoxetina –Prozac– y la paroxetina); otrosantidepresivos(tricíclicoseIMAOs).

2. Trastornoobsesivocompulsivo(TOC):–Clorimipramina,eISRS(fluoxetina,paroxetina).

3. Fobiasocial:–BZsdealtapotencia,ytambiénIMAOsyISRS.

4. Fobiassimples:–BZseIMAOs.Tambiénlaimipramina.

5. Trastornoporestréspostraumático:–Beta-bloqueantesyantidepresivos.

6. Trastornoporansiedadgeneralizada:–Bzs,buspirona,IMAOseISRS.

Globalmente,lacronicidaddelostrastornosdeansiedadessimilaraladelostrastornosafectivos (y en ambos casosmenor que la de la psicosis). La recaída o recurrencia tras ladesaparición (o mejora) de los síntomas es también un fenómeno habitual. De ahí que laeficacia terapéutica de los tratamientos (farmacológicos, conductuales, o combinados) debaconsiderarseenel contextode sucapacidad tantopara reduciro suprimir la sintomatologíaagudacomoparaquetalmejoraseprolonguealmáximoeneltiempomediantelaprevenciónderecaídas.

Veamos a continuación algunos ejemplos de los más representativos en que se hancombinado tratamientos farmacológicos y psicológicos/conductuales para tratar diversostrastornosdeansiedad.Losestudiosaquenosreferiremosreúnenunasciertascaracterísticasdignasdemención:

1. Sonestudioscontroladosenlosquelospacientescondeterminadotrastornosonaleatoriamenteasignadosalosdiferentesgruposdetratamiento.

2. Algunosdelosestudios(seprecisaráensumomento)sondiseñosfactoriales2x2 realizados a doble ciego, es decir, ni los terapeutas/investigadores ni lospacientessabíanquétipodetratamientofarmacológicooconductualaplicabanorecibían, así como tampoco si los tratamientos eran efectivos (fármaco otratamientopsicológico)ono(condiciones‘placebo’).

3. Los tipos de tratamiento psicológico/conductual preferentes son terapias queimplicanprocesosdeexposición(oinundación),seaenvivoy/oimaginada,asícomotambiénterapiascognitivasadaptadasaltrastornoconcreto.

4. Engeneral,losestudiosincluyenseguimientodelospacientes(traslasupresióndelostratamientos)devariosmeses.

2.Resultadosdeestudiosrepresentativos

2.1.Terapiadeexposicióny/oclorimipraminaenelTrastornoObsesivo-Compulsivo(TOC)

2.1.1.Característicasdelestudio

Lascaracterísticasprincipalesdelestudiosepuedenresumirasí(verMarksycols.1988;einformacióncomplementariaenKaskivisyMarks1988):

a. 49 pacientes diagnosticados con TOC severo (con diferentes instrumentosdiagnósticos a parte del DSM-III), asignados aleatoriamente a 4 grupos detratamiento(verdebajo).

b. Estudiorealizadoendobleciego.c. Aproximadamente 6meses de tratamiento para cada uno de los grupos, más 6

mesesdeseguimientotrassuprimirlostratamientos.d. Los4grupos(cadaunocon12-13pacientes)estudiadosfueron:

1. Grupo«C+é»,Clorimipramina(26semanas)+«Anti-exposición»

(mismoperiodo;equivalenteaausenciadetratamientoconductual);2. Grupo«C+e»,Clorimipramina(26semanas)+«Terapiadeauto-

exposición»(23semanas);3. Grupo«C+eE», Clorimipramina (26 semanas) + «Terapia auto-

exposición» (23 semanas) y «Exposición asistida por terapeuta»(delasemana8ala23);

4. Grupo «Placebo+eE», «Pastillas placebo» (26 semanas) +«Terapia auto-exposición» (23 semanas) y «Exposición asistidaporterapeuta»(delasemana8ala23).

e. Muy resumidamente, las características de las terapias conductuales usadasfueron(verMarksycols.1988):

1. Auto-exposición(e):Elpacientedebíaenfrentarse(tomarcontacto)enseguida, y a diario, con los estímulos que más ansiedad ynecesidad de realizar rituales le provocasen, instruyéndole de queseríatraselcontactoprolongadocondichosestímulosyevitandoalmáximolarealizaciónderitualescomosuansiedaddisminuiría.Lospacientespodíanreclamarayudadepersonasquelesayudasenyqueles pudiesen ‘modelar’ respecto a la realización de conductasnormales como lavarse las manos, examinar puertas, etc(dependiendodelascompulsionesprincipalesdecadapaciente).Lospacienteselaborabandiariosdesusactividadesyprogresos.

2. Exposiciónasistidaporterapeuta(E):Estassesionesserealizabanprincipalmente en la clínica. El terapeuta ayudaba y enseñaba alpaciente a realizar tareas de exposición a los estímulos que másansiedad le provocasen, así como a prevenir los ritualescompulsivos.

3. Instrucciones de anti-exposición (é): Los pacientes en estacondicióneraninstruidosparaevitarentodomomentolosestímulosprovocadores de ansiedad y de rituales, diciéndoles que de esamanerasereduciríasuansiedadydisconfort,asícomolasurgenciasritualizadoras.Encasodequeapareciesenlasurgenciasderealizarrituales, se les decía que los hiciesen tanto como necesitasen paracalmarse.

2.1.2.Resultadosprincipales

Seevaluaronmultituddeaspectosrelativosalaevoluciónclínica,tantoporlosterapeutas

comoporlosmismospacientes,durantelassemanas0,2,4,6,8,10,12,17,23,25,35y52.Ejemplos son, evaluación de rituales y obsesiones (frecuencia, severidad, tiempo totaldedicadoaellospordía,etc),conductadeevitación,estadodepresivosegúnvariasescalas(comoladeBeck,Hamilton,etc),ansiedadypánico,adaptaciónsocial/familiaryaltrabajo,expectativas sobre los tratamientos, síntomas físicos, y adherencia/cumplimiento de lostratamientos.

Enconjunto,losprincipalesresultadospuedenresumirseasí(vertambiénTabla1):

1. Es importante notar que durante las primeras 8 semanas de tratamiento los 2grupos que recibieron ‘clorimipramina + auto-exposición’ (C+e y C+eE)mostraron mayor –o más rápida– mejoría en los principales síntomas (ej.rituales, evitación, depresión y desadaptación social) que el grupo ‘Placebo +auto-exposición’. Sin embargo, a partir de la 8ª semana, la clorimipramina noparecióañadirefectividadterapéuticaalaauto-exposición.

2. Asimismo,traslasprimeras17semanasdetratamiento,tantola‘e’comola‘eE’dieronlugaraunamayorreduccióndelosprincipalessíntomasquelaobservadaenelgrupoconclorimipraminaperosinauto-exposición(grupo‘C+é’).Esdecir,

Reduccióndesíntomas:‘C+e’=‘C+eE’=‘Placebo+eE’>‘C+é’

3. Respecto a la evaluación clínica de los pacientes durante el seguimiento,concretamente en la semana 52 después del inicio del estudio (o sea,aproximadamente6mesesdespuésdelasupresióndelostratamientos),laTabla1. resume el resultado agrupando los pacientes en los que se mantenía unasignificativa ‘mejoría’ o ‘gran mejoría’ especialmente en las principalesmedidas de rituales (tanto referidas al ‘tiempo empleado en ellos’ como a la‘intensidaddedisconfort’experimentado).

Tabla1.PacientesconTOCquemostraban‘mejoría’o‘granmejoría’enlasemana52delestudiodeMarksycols(1988).

2.1.3.Principalesconclusionesdeesteestudioyotrosrelacionados

1. El anterior, junto con otros estudios relacionados (ver Marks 1991), indicanefectos terapéuticos de la clorimipramina en el TOC, que aparecen sobre tododurantelasprimerassemanasdetratamiento.

2. No obstante,mediado el tratamiento, laauto-exposición semuestramás eficazqueel fármacopara inducir resultados terapéuticos significativosyperdurablesdurantealmenoselprimeraño.Si embargo, los resultados de la Tabla 1. sugieren, además, que 16 pacientes(sobre un total de 22) de los grupos ‘C+e’ y ‘C+eE’ (esto es, un 72.7% depacientesquerecibieronclorimipraminamásexposición,tomadosconjuntamenteesosdosgrupos)mostraban‘granmejoría’alas52semanas,por5pacientes(deuntotalde10,oseaun50%)delgrupo‘Placebo+e’.Dadoelnúmerolimitadodepacientes, tal vez esto sea prudente considerar esta observación como unasugerenciadequeañadir clorimipraminaa la exposición (oauto-exposición)puedapotenciarlaeficaciaterapéuticadeestaúltimaalargoplazo.Sindudaseránnecesariosnuevosestudioscontroladosyendobleciegoparaconfirmarsiestapercepciónesciertaono.

3. Aunqueelpresenteestudionoarrojaluzsobreello,bastantesestudiosyautoressugieren que la inclusión de antidepresivos (como la clorimipramina, perotambién se han usado otros en algunas ocasiones, como IMAOs y ISRS) comoparte del tratamiento del TOC puede añadir eficacia terapéutica a la deltratamiento conductual (particularmente a corto plazo), en especial cuando haypresencia importante de depresión en los pacientes y cuando pueda ser útilprevenir la excesiva ansiedad o pánico y así mejorar el cumplimiento de lostratamientos de exposición.En relación con esto último, se ha sugerido que talefectopositivopodríaestarrelacionadoconlareduccióndelexcesivo«arousal»(activaciónperiférica)quepresentanlospacientesenocasiones,yqueessabidoquepuedeimpedirlahabituación,procesoimprescindibleenlostratamientosdeexposición(vertambiénHersen1986;Marksycols.1980;Marks1991).

4. Otros autores sugieren que la eficacia de los antidepresivos en el TOC esindependientedelgradodedepresiónquemuestrenlospacientes,yqueelcursode losefectosdelantidepresivosobreelTOCes independiente (más lento)delcurso que muestra sobre los síntomas depresivos (ver Cottraux y cols 1990,citadoporDePablo1996).

5. En general, los estudios con suficiente seguimiento sugieren que los efectosterapéuticosdelaclorimipramina(uotrosantidepresivos)sobreelTOCtiendenasermenos duraderos (y sermenos preventivos de las recaídas) que los de lasterapias de exposición con prevención de respuesta –como la del presenteestudio–(porejemplo,Hersen1986;Marks1991).

6. Aunquenopareceexistir aúnmuchaevidenciadeestudioscontrolados,algunosautores (ver por ejemplo, De Pablo 1996) indican que la combinación‘antidepresivo+terapiadeexposición/prevenciónderespuesta’puedepresentarefectosaditivos,oseaefectosterapéuticossuperioresomásrápidos(almenosenlasfasesinicialesdeltratamiento).Enelpresenteestudio,Marksycols.(1988)concluyen, de hecho, que los grupos ‘clorimipramina + autoexposición’mostraronmayorreduccióndesíntomasqueelgrupo‘clorimipraminasola’yelgrupo‘placebo+autoexposición’durantelasprimeras8semanasdetratamiento(aunquenoapartirdela8ªsemana).

2.2.Terapiadeexposicióny/ofármacosenelTrastornodePánico+Agorafobia(TP+A)

Muyamenudoagorafobiayataquesdepánicosepresentanjuntos,sinquehastahoyexistaacuerdodequéescausa(oantecedente)dequé,odeporquéaparececonductadeevitaciónagorafóbica en los pacientes con trastorno de pánico (Lelliot y cols. 1989; Marks 1991;Tobeña y cols. 1990). En las siguientes líneas examinaremos evidencia de estudioscontrolados(yrevisionesdegranpartedelaliteraturaalrespecto)enlosquenormalmenteseha tratado a pacientes quepresentan ‘TrastornodePánico conAgorafobia’.Para completaresta sección recomendamos consultar los trabajos y revisionesdeClum (1989),Marshall ySegal(1986),Marks(1991),yMarksycols.(1993).

2.2.1.Estudio1:RevisionesdeClum(1989),Marks(1991),LaderyBond(1998)

Clum(1989)revisótodoslosestudiosexistenteshastaeseaño(variasdecenas)enlosquesehabíatratadopacientesconTP+Aconfármacos(antidepresivostricíclicos–ATC–,IMAOs,alprazolam,beta-bloqueantes–propanolol–),conterapiaspsicológicas/conductuales(terapiasdeexposición,cognitivasyotras)oconlacombinacióndeambostiposdetratamientos.Marks(1991; traducción de su libro de 1987) realizó una revisión prácticamente paralela de losestudios realizados hasta 1987. Lader y Bond (1998) incluyen en su revisión estudiosmásrecientes,hastaelaño1995.Entre lasconclusionesprincipalesdeestos tres‘meta-análisis’complementariospodríamosdestacar:

1. Porloquerespectaalaeficaciaacortoplazodelosdiferentestratamientosenla reducción de síntomas, especialmente de los ataques de pánico (o crisis deansiedad o angustia), los tratamientosmás eficaces parecen ser las terapias deconducta –especialmente de ‘exposición’– (Marks y cols 1983; Michelson y

Marchione1986;citadosenClum1989,yMarks1991),lasBZsdealtapotencia(ej.alprazolam;AlexanderyAlexander1986;Ballengerycols.1988;citadosenClum 1989, y Marks 1991), algunos ATCs (ej. Mavissakalian y cols 1983;Charneyy cols. 1986; citados enClum1989, yMarks1991)y algunos IMAOs(Clum1989,Marks1991).Otrostratamientosfarmacológicospresentaneficaciareducida.

2. Existe alguna evidencia de que, al menos en condiciones particulares deadministracióndelostratamientos,cuandoaunaterapiadeexposiciónseañadeun tratamiento con un antidepresivo la eficacia de la primera puede versedisminuida. Aunque no todos los estudios coinciden al respecto (Clum 1989;LaderyBond1998;Marks1991).

3. Relacionado con lo anterior, en los casos de tratamientos farmacológico-conductuales combinados (en el TPA) es importante tener en cuenta en quémomento se administra la terapia de exposición –y cuanto dura la sesión–respectoalmomentoenqueseadministraelfármaco,porquenivelesaltosdeésteenelcerebro(especialmentesisetratadeBZs)puedenperjudicarelprogresodela‘exposición’(Clum1989;Marks1983,1991).Unode losfenómenos,aunqueno el único, que puede hallarse en la base de tal interacción negativa es el‘aprendizajedependientedeestado’ (verexplicaciónmásadelante;yLaderyBond1998;Marks1983;MarshallySegal1986).

4. Porloqueserefierealacapacidaddelosdiferentestratamientosdeprevenirlasrecaídas, existe acuerdo en que, en general, los tratamientos farmacológicosprotegensustancialmentemenosquelaterapiade‘exposición’.Portanto,cuandoseadministreunfármaco(yenespecialsiesunaBZ)paratratarelTP+Aseráútiltener en cuenta que el añadir terapia de exposición (introduciéndola tiemposuficiente antes de la supresión del fármaco) ayudará a lograr la máximaproteccióncontralasrecaídas(Clum1989;LaderyBond1998;MarshallySegal1986;Marksycols.1993).

5. LaderyBond(1998)describenlosprincipalesresultadosdeunrecienteestudio(de Oehrberg y cols 1995; citado en Lader y Bond 1998), realizado enDinamarca,enelquesecomparólaeficaciadelantidepresivoparoxetina(delafamiliadelosISRS,comolafluoxetina)y/oterapiacognitivaenel tratamientodel trastorno de pánico. La ‘paroxetina + terapia cognitiva’ mostró efectosterapéuticossignificativamentemejoresqueeltratamientode‘pastillasplacebo+terapiacognitiva’.Yseobservótambiénquelaretiradadelfármaconoprovocóefectos negativos, a diferencia de lo que ocurre con las BZs y con otrosantidepresivos(comoyahemosmencionado).

Lader y Bond (1998) concluyen, provisionalmente, que algunos fármacos parece quepueden interferir (y de hecho lo hacen) con la capacidad preventiva de las recaídas queposeenciertasterapiasconductuales(porejemplo,laexposición)enelTP+A,peropodríaserquenoocurralomismo,yqueinclusolaaccióndeltratamientocombinadoseamáspotente,cuandolasterapiaspsicológicasqueseaplicansondetipocognitivo.Sindudasonaspectosquerequeriránaúnserestudiadosmásexhaustivamente.

2.2.2.Estudio2:Ensayocontroladode‘Tratamientoconalprazolam,exposiciónoamboscombinadosenpacientesconTP+AdeLondres-Toronto’(Marksycols1993)

Característicasdelestudio:

a. Ensayo internacional (en paralelo en Londres y Toronto), con asignaciónaleatoriade lospacientesa losgruposde tratamiento(verdebajo), realizadoadobleciego.

b. Entraron en el estudio un total de 154 pacientes (cada una de las ciudadesaportaron aproximadamente la mitad) diagnosticados de TP+A, que fuerondivididos en 4 grupos experimentales (de igual tamaño) según un diseñofactorial2x2.

c. Los4gruposdeldiseñofueron:1. Grupo «AE»; Alprazolam (semanas 0-8 + reducción de dosis y

supresióndelassemanas8-16)+Terapiadeexposiciónenvivo (8primerassemanas).Estegrupoeseldetratamientocombinado.

2. Grupo«AR»;Alprazolam(igualquearriba)+Relajación(Placebopsicológico;mismoperiodoquearriba).Estegrupoeselquepruebalosefectosde‘fármacosolo’.

3. Grupo «PE»; Placebo (pastillas placebo; mismo periodo quearriba)+Exposiciónenvivo(mismoperiodoquearriba).Estegrupopruebaelefectodel‘tratamientoconductualsolo’.

4. Grupo «PR»; Placebo (pastillas placebo) + Relajación (Placebopsicológico).Estegrupoesel‘dobleplacebo’.

d. Se realizó seguimiento de los pacientes hasta la semana 43, es decirmás de 8mesesdespuésdeacabareltratamientopsicológicoymásde6mesesdespuésdesuprimirsetotalmenteelfármaco.

e. La terapia de exposición en vivo combinó el que el paciente se ‘expusiese’ aestímulosfóbicosrealesenlaclínicacontareasdeauto-exposición(arealizarencasa)variashorasalasemana(yalmenos4días/semana).Lospacientesdebían

cumplimentardiariosdedichas tareasyde losprogresos (síntomas, intensidad,etc).Larelajaciónsebasóencintas(decasette;segúnelmétodoWolpeyLazarus1966; verMarks 1993) que los pacientes seguirían a diario, principalmente encasa,peroconsesionesintercaladasenlaclínica.Norecibieroninstruccionesdeexposición.

f. Las principales variables clínicas (o de síntomas) que se evaluaron fueron, larespuesta a los 4 principales estímulos fóbicos (inductores de evitaciónagorafóbica) para cada paciente, los ataques de pánico (o crisis de ansiedad;valorandolaintensidad,frecuenciayduración),puntuacionesde‘mejoríaglobal’(según valoraciones de los terapeutas, que, recordemos, desconocían eltratamientodecadapaciente),yelajuste/adaptaciónsocialyaltrabajo.

Resultadosyconclusionesprincipales

1. Lasmedidas de ataques de pánico mejoraron (o sea, las crisis se redujeron)drásticamente en todos los grupos durante las primeras 8 semanas, sin que seobservasendiferenciassignificativasentreellos(valoracióndelasemana8).Noobstante los tratamientos con alprazolam solo o combinado con la exposición(gruposARyAE)parecieroninducirunefectomásrápidoqueelobservadoenelgrupoPE,peronoasírespectoalgrupoPR.Sugiereestoquelaexposiciónsola(PE) puede (como por otra parte es lógico) incrementar la ansiedad en losestadios iniciales (primeras semanas) del tratamiento, de formaque es en estasprimerasfasesdeexposicióncuandoeltratamientoconalprazolampuedeayudaraqueelpacienteseenfrentemejorconlassituacionesansiógenas.Estoconstituyeunaposible interacción positiva (ver por ejemplo, Lader y Bond 1998) entreambostratamientos,almenosporloqueserefierealafaseinicial,quecabetenerenconsideraciónporsuutilidadclínica.

2. Enelrestodevariablesdeevoluciónclínica(indicadasarriba),seobservóquelospacientesconalprazolamsolo(AR)mejoraronenespecialentrelasemana2yla6,peroapartirdeahínomostraronmejoríaadicional.Porsuparte,losgrupostratadosconexposición,conosinalprazolam(PEyAE), tambiénempezaronamejoraren lasemana2,pero lamejoríasiguió incrementándosea travésde lassemanas6,8,ycontinuaron(aúnconmejoríasmayores,delordendeldoblequeenelgrupoAR)durantelassemanasdereducción-supresióndelfármacoyhastalas43semanasqueduróelseguimiento.

3. Esmuy remarcableque el grupode ‘dobleplacebo’ (PR) experimentómejorastan importantescomo losotros3gruposen lasmedidasdeataquesdepánico,aunquenoasíenlosotros3tiposdevariables,dondeespecialmentelos2grupos

con exposición presentaron la mejor respuesta terapéutica. Queda por tantoabierta la posibilidad de que los beneficios observados en el grupoPR tenganalgoqueverconlarelajación(consideradacomo‘placebopsicológico’enesteestudio), aunque parecen limitarse a un efecto (nada desdeñable) sobre losataquesdepánico,ynosobrelaagorafobiayelrestodelimitacionesasociadasalTP+A.

4. Los resultados hallados en las puntuaciones (obtenidas por losclínicos/investigadores) de ‘mejoría global’ al final del seguimiento (43semanas) se exponen en la Tabla 2. Previamente, hacia las 16-18 semanas seobservó que los pacientes del grupo PE habían mejorado (o mantenían lamejoría)deformasignificativamentesuperioralosdelosgruposAEyAR (verMarksycols1993).Esteresultadosemanteníaesencialmentealas43semanas.Es decir, al margen de que la mayor mejoría a corto-medio plazo laexperimentaban los pacientes PE (‘Pastillas placebo + exposición’), tambiénocurríaque esegrupoera el quemenos recaídaspresentó a las43 semanas, o,dicho de otro modo, el que mejor mantenía los beneficios obtenidos deltratamiento. La adición de alprazolam (grupoAE) reducía la capacidad de laexposiciónparaprevenir recaídas,esdecir,mostrabauna interacción negativaconlaexposiciónendichamedida.

Tabla2.Resultadosde‘MejoríaGlobal’(en%depacientes):A)Losquemejoraronsignificativamente(Notable/GranMejoría)enalgúnmomentodeltratamiento;B)Losquesemanteníanconelmismogradodemejoría(esdecir,sinrecaída)alas43semanasdeseguimiento

Notas:Estosresultadosserefierenapacientesque‘enalgúnmomentodeltratamiento’habíanmostradonotable/granmejoría.**diferenciassignificativasrespectoalosotrosgrupos(adaptadodeMarksycols1993).

5.Otrasconclusionesquesugierenlosautoresson:–Eltratamientoconalprazolam(talvezadosismásbajas,aunquenohaysuficientesestudios sobre este aspecto) puede tener un papel positivo (de ayuda) en las fasesiniciales de la exposición. Tal combinación podría ser particularmente útil enaquellos pacientes que sean incapaces de afrontar la ‘exposición’, o en los que laansiedadquelesprovocaseaexcesiva.Peroestepuntonecesitaestudiosespecíficos,a pesar de que es una asunción frecuente en la práctica clínica (De Pablo 1996;Hersen1986;LangeyJulien1995).– Algunos antidepresivos (AD) pueden incrementar los efectos terapéuticos de la

exposiciónenelTP+A,peroadiferenciadelovistoconelalprazolam,cuandoelADse suprime los beneficios observados no se pierden ni disminuyen (Marks y cols.1993).–Enesencia,elalprazolamreducelosbeneficiosdelaexposicióntraslasupresióndelostratamientos,nomientraselfármacoseestáadministrando.Estopodríareflejar‘aprendizaje dependiente de estado’ (observado con otras benzodiacepinas ybarbitúricos), proceso por el que lo que se aprende bajo los efectos de ciertosfármacos no se retiene suficiente cuando el fármaco ha desaparecido del sistemanervioso (Bouton y cols. 1990; Lader y Bond 1998; Marks y cols. 1993).Alternativamente, pueden también darse interferencias directas del fármaco sobreprocesosdeconsolidación(memoria)ímplicitosenlahabituación/extinción(durantelaexposición;verMarksyTobeña1990;Tobeñaycols.1993).– Otra observación destacada porMarks y cols. (1993; pero ver también Lader yBond 1998) es la de que, aquellos pacientes quemás atribuyeron sumejoría a lamedicación (semana 8), presentaron más miedo y conducta de evitación ante lassituaciones/estímulosfóbicos,yrecayeronmásposteriormente(Basogluycols1993;citadoenMarksycols.1993).

2.2.3.Estudio3:‘Terapiacognitiva-conductualduranteladisminuciónyretiradadeltratamientoconalprazolamenpacientesconTP+A’(Spiegelycols.1994)

Característicasdelestudio:

a. 20 pacientes diagnosticados de TP+A, que habían recibido tratamiento conalprazolam hasta la desaparición de los ‘ataques de pánico’, se asignaronaleatoriamentea2grupos(n=10porgrupo):

1. Grupo 1, ‘Supresión progresiva de alprazolam’; la dosis defármaco se iba reduciendo semanalmente hasta ser suprimidototalmente.

2. Grupo 2, ‘Supresión de fármaco + 12 semanas de terapiacognitivo-conductual’; de forma que cuando se alcanzaba lasupresióntotaldelfármacotambiénfinalizabalaterapiapsicológica.

b. Tras la retirada de los tratamientos se realizó un seguimiento de 6meses. Lasprincipalesvariablesevaluadasfueronprincipalmentelarecaída(nuevosataquesde pánico) y el retorno al tratamiento farmacológico tras haber sido suprimido(otroindicadorderecaídaorecurrencia).

c. La terapia cognitivo-conductual empleada se enfocó hacia: i) informar/educar

sobre las características del trastorno; ii) práctica de métodos de respiracióndiafragmática lenta; iii) reestructuración cognitiva; y, iv) exposición a señalesinteroceptivas (ej. exposición a la tensión y activación periféricas asociadas asensacionesdemiedo/ansiedad/fobia)(paramásdetalleverSpiegelycols.1994,yreferenciasdedichotrabajo).

Resultadosyprincipalesconclusiones

1. Al finalizar los tratamientos,el80%de lospacientesdel ‘Grupo1’ (supresiónprogresivadelalprazolamsinterapiapsicológica)yel90%delosdel‘Grupo2’(supresiónprogresivadelfármacomásterapiapsicológica)habíansuprimidolatomadelfármaco(diferencianosignificativa).

2. A los 6meses de seguimiento el 50%de los pacientes del ‘Grupo 1’ habíanexperimentado recaídas y vuelto al tratamiento farmacológico, mientras queninguno (0%) de los pacientes del ‘Grupo 2’ recayeron o volvieron altratamientofarmacológico(diferenciasignificativaentrelosdosgrupos).

3. Elestudionodejadetenerunalcancelimitado,porelescasonúmerodesujetos,yporotrosaspectosmetodológicos.Peroaúnasítiendeadarlarazónatodoloquehemosvistohastaaquírespectoalafrecuenciaderecaídas(enelTP+A)trastratamientosconalprazolam(generalizableaotrasBZs;Marksycols.1993).Esimportante observar, no obstante, que las intervenciones conductuales (ocognitivo-conductuales)puedenrevertireseaparente‘handicap’delasBZs.

Yesonodeja de ser un aspecto a tener en consideración en la práctica clínica, habidacuentadelohabitualqueeseltratamientoconBZs(asícomoconotrosfármacos)enpacientesconTP+A(yotrostrastornosdeansiedad).

2.3.Terapiade‘manejodelaansiedad’ybuspironaenel‘TrastornoporansiedadGeneralizada’(oTAG;LaderyBond1998)

Laderycolaboradores(Bondycols.2002;LaderyBond1998)realizaronunestudio,conundiseño factorial2x2adobleciego,con60pacientesdiagnosticadosdeTAGasignadosaleatoriamenteacadaunodelossiguientes4grupos(15pacientesporgrupo):

1. Grupo«B+MA»;Buspirona+‘Terapiademanejodelaansiedad’2. Grupo«B+ND»;Buspirona+‘Terapianodirectiva’(placebo)3. Grupo«P+MA»;PastillasPlacebo+‘Terapiademanejodelaansiedad’

4. Grupo«P+ND»;Placebo+‘Terapianodirectiva’(dobleplacebo)

Todaslasterapiasduraron7semanas.La‘Terapiademanejodelaansiedad’esunatécnicayausadaconéxitoenelTAG,que

básicamente comprende explicaciones sobre los síntomas, entrenamiento de relajación,modificación de las conductas de evitación, y el reconocimiento y afrontamiento de lascognicionesnegativas.

La ‘Terapia no directiva’ (usada aquí como ‘placebo psicológico’) consistió enconversacioneslibres(nodirigidashacianingúnobjetivoparticular)conunterapeutadurante45minutosalasemana.

Principalesresultadosyconclusiones

1. Lapartedelestudiopublicadahastahoysóloincluyeresultadosdelasprimeras8semanas(duracióndelostratamientos=7semanas).Todoslosgruposmostraronuna mejoría drástica (y clínicamente significativa) hacia la semana 8,disminuyendolaspuntuacionesdeansiedad(EscaladeHamilton)deunamediade28aliniciodelestudioaaproximadamente12-16enla8ªsemana.

2. 12 de los pacientes en los grupos con buspirona no toleraron el fármaco ydebieron ser excluidos. Este es un problema potencial de la buspirona, que enalgunos casos incrementa la ansiedad durante los primeros días de tratamiento,como también sehavisto en farmacología conductualbásica conanimales (porejemplo, en elmodelo animal de ansiedad del ‘laberinto elevado en cruz’; ej.AndrewsyFile1993).

3. Sialgosepuededestacardelosresultadosesquelos3gruposcontratamientos‘activos’(estoes,B+MA,B+NDyP+MA)parecieronhaber reducidoalgomássusvaloresdeansiedad.Concretamente,elgrupoB+MAmostróvaloresde12-13en la semana 8, por valores de aproximadamente 16 del grupoP+ND. No haydiferencias significativas, según los autores, quedestacan además el importanteefectoterapéutico(almenosacortoplazo)observadoinclusotraseltratamientocon ‘pastillas placebo + terapia no directiva’ (doble placebo). El 60% depacientes que pudieron tolerar la buspirona mejoraron de manera sustancial yequiparablealosotrosgrupos.

Porotraparte,tampocoseobservaquelabuspironaañadaningúnbeneficioterapéuticoala‘terapiademanejodelaansiedad’(Bondycols.2002;LaderyBond1998).

2.4.Terapiacognitivo-conductualyfarmacológicaenlafobiasocial(Shea-Gelernterycols.1991)

En el estudio de Shea-Gelernter y cols. (1991), a doble ciego, 65 pacientes con fobiasocialfueronasignadosa4gruposdetratamiento:

1. «TCC»; Terapia cognitiva-conductual (esencialmente autoexposición aestímulosfóbicosyreestructuracióncognitiva)

2. «F+E»;Fenelcina(IMAO)+terapiadeauto-exposición(sóloinstruccionesdeauto-exposición)

3. «A+E»;Alprazolam+terapiadeauto-exposición4. «P+E»;Pastillasplacebo+terapiadeauto-exposición

Todos los tratamientos duraron 12 semanas, y se realizaron 2 meses de seguimientoadicionales.

Resultadosyconclusionesprincipales

1. Todos los grupos mejoraron significativamente en las principales medidas defobia social (inadaptación social y al trabajo, ansiedad/miedo, evitación,cogniciones negativas, etc). Aunque no hubo ningún grupo que destacaseclaramente(estadísticamente)sobrelosdemás,cabeseñalaralgunasindicaciones(en algunas de las variables medidas) de que los tratamientos que incluyeronalgúnfármacomostraronbeneficiossuperioresalgrupodeplacebo(P+E).

2. Enrelaciónconloanterior,elgrupoquerecibiófenelcina(F+E)mostróun63%de pacientes que respondieron positivamente (con beneficios terapéuticossignificativos) al tratamiento, respecto al 20-38%de los otros 3 grupos.Dichadiferenciaesmarginalmentesignificativa(p<0.09,pruebadeChi-cuadradoentrelos 4 grupos), pero hay que señalar quepodría ser debida a una interacciónpositiva de la fenelcina con la auto-exposición que estuviese optimizando elresultado terapéutico. El estudio presente, debido a su diseño, no permiteresponder esta cuestión concluyentemente, aunque parece una sugerenciainteresante(Shea-Gelernterycols.1991).

3. Resultadosbastantemásrelevantes(ysólidos)aparecieronenelanálisisde lasrecaídas durante el seguimiento, en el que se observó que: a) el grupo conalprazolam mostró el mayor índice de recaídas; b) el grupo con ‘terapiacognitivo-conductual’noempeoróduranteelseguimiento,sinoqueinclusosiguiómejorando;c)elgrupoconfenelcinamantuvolosbeneficiosterapéuticosdurante

elseguimiento,sinqueseobservaseuníndicederecaídassustancialenrelaciónalosotrosgrupos(ysímenorqueenelgrupodealprazolam).

4. Cabeserprudenteyconcluir,comohacenlosautores,quedebidoalimitacionesdel diseño (ej. carece de grupo estrictamente ‘placebo + placebo’) no puededescartarse tampoco que parte de los efectos terapéuticos observados seandebidosalapresenciade‘auto-exposición’entodoslosgrupos(Shea-Gelernterycols.1991).

3.Resumenderesultadosdeestudioscontroladosmasrecientesyqueincluyeronterapiacognitiva-conductual(TCC)

Lastablas3.y4.resumenlosresultadosdeestudiosclínicoscontrolados,másrecientesengeneral,queincluyeronlacombinacióndeterapiafarmacológicaconterapiapsicológica.Elhechoadestacaresqueeltratamientopsicológicofue,enalgunoscasos,laTCC(enotrosfueterapiadeexposición).

TomadoslosresultadosdelaTabla1.(estudiodeMarksycols.1988)ylaTabla4.ensuconjunto, los estudios de tratamientos combinados en el TOC indican que ni la terapia deEx/Pr(verdefiniciónentabla3.yMarksycols.1988)nilaTCCvensusefectosterapéuticosdisminuidos por la adición de fármacos (antidepresivos) inhibidores de la recaptación deserotonina(clorimipramina,fluvoxamina,sertralina).Porotraparte,aunqueenvariosestudiossetratadeunatendencianosignificativa,escierto(comoMarksycols.1988yasugerían)quelaadicióndel tratamiento farmacológicopareceañadiralgúnbeneficio terapéuticoalde lasterapias psicológicas, especialmente en la fase aguda del tratamiento (primeras semanas-meses del mismo). Esto último es lo que parece deducirse de Marks y cols. (1988), deCottrauxy cols. (1990;Tabla 3.; aunque es una tendencia, parece importante) y del estudio“POTS”(2004;Tabla3).

Respectoalefectodelasterapiascombinadaseneltrastornodepánico(Tabla4.yTabla2.,estudiodeMarksycols.1993),losefectosagudosdelostratamientosindicanquepuedeobtenersemayorbeneficiode lacombinacióndeTCCyfarmacoterapia (verBarlowycols.2000;Tabla4.).Noobstante,traslasuspensióndeltratamiento,losresultadosdelseguimientoenlosestudiosdeMarksycols.(1993)ydeBarlowycols.(2000)indicanquelosgruposdeterapiapsicológica(exposiciónoTCC–queincluyeelementosdeaquella)solasonsuperioresa los de “terapia psicológica+farmacoterapia”. En efecto, la combinación terapéutica, almenos con una benzodiazepina (Tabla 2.) o con imipramina (Tabla 4.), parece impedir losbeneficios a largo plazo de la TCC o la terapia de exposición, pues en ese grupo (decombinación terapéutica) se observa un significativo aumento de la incidencia de recaídas(idénticoaldelosgruposconfármacosolo)quenoesobservadoenlosgruposquerecibieronterapiapsicológicasola(verBarlowycols.2000;Marksycols.1993;vertambiénrevisión

deFoaycols.2002).

Tabla3.Eficaciadelaterapiade“exposición+prevenciónderespuestas”(Exp/Pr)ylaTCC,solasocombinadasconfarmacoterapia,enelTOC.

*Serepresentanlos“%”depacientesconreduccióndesíntomasigualomayoral35%.Ex/Pr:Terapiadeexposiciónconprevenciónderespuesta.FV:Fluvoxamina.CMI:Clorimipramina.SER:Sertralina.PBO:Placebo.*DiferenciasignificativarespectoalgrupoconPBO.**DiferenciasignificativarespectoallosgruposPBOyconfármacosólo(CMIoSER).

Los resultados disponibles respecto al tratamiento de la fobia social no permitenconclusiones tan claras. Por una parte, el estudio de Shea-Gelernter y cols. (1991; “dobleciego”), mencionado antes en este capítulo, mostró superioridad terapéutica (en especialrespecto a la prevención de recaídas) del grupo tratado con “fenelcina + autoexposición”respectoalosotros3grupos,incluidoeltratadocon“alprazolam+autoexposición”.Esdecir,tanto en el efecto agudo del tratamiento como en el seguimiento todo indica que lacombinación del antidepresivo (fenelcina) con autoexposición esmás beneficiosa que si elfármacoqueseusaeslabenzodiazepina(verFoaycols.2002).

Utilizando como farmacoterapia otro antidepresivo, la sertralina, el estudio (abierto;aleatorizadoy“dobleciego”)deBlomhoffycols. (2001)yHaugycols. (2003) indicaque,durante el tratamiento, el fármaco (solo o combinado con exposición) es la condiciónmásbeneficiosa. Sin embargo, los dos grupos que recibieron fármaco fueron los quemostraronmayortendenciaaldeterioro(empeoramiento)durantelafasedeseguimiento.

ElestudiodeDavidsonycols.(2004),aleatorizadoyadobleciegoperosinseguimiento,muestraquetodaslascondicionesterapéuticasfueronsignificativamentemásbeneficiosasqueel tratamiento conplacebo (PBO;Tabla 4) pero sin quehubiesendiferencias entre ellas en

eficaciaterapéutica.Por lo tanto, nopareceque respecto al tratamientode la fobia social se puedan extraer

conclusiones definitivas, más allá del hecho de que la farmacoterapia –en especial conantidepresivos–esclaramenteútil en la faseagudade tratamiento,peroconefectosa largoplazomásdudosos.Laterapiadeexposición(ylaTCC,incluyendoelementosdeexposición)también muestra eficacia terapéutica, y quizá hay algún indicador de que podría ser másprotectoracontra las recaídasque las farmacoterapiasmencionadas (con laexcepciónde lafenelcina).

Tabla4.EficaciadelaTCC,combinadaonoconfarmacoterapia,eneltrastornodepánico,enlafobiasocialyeneltrastornoporansiedadgeneralizada.

Engeneral,semuestrael“%”depacientesquerespondieronconun40-50%omásdereduccióndelosprincipalessíntomas.BUSP:Buspirona.IMI:Imipramina.SER:Sertralina.DZ:Diazepam.EXP:Terapiadeexposición.TCC:TerapiaCognitiva-Conductual(conexposición).FLU:Fluoxetina.

En el tratamiento del trastorno por ansiedad generalizada (Tabla 4) también se haobservadoquelasterapiasqueincluyenTCC(seasola,conDZoconPBO)presentanmayoreficaciaterapéuticatantotrasfinalizarlostratamientoscomotrasunseguimientode6meses(Powerycols.1990;Tabla4.)

4.Incrementandolamemoriaylaretencióndelaterapiadeexposiciónparalostrastornosdeansiedad.

Bajo el prisma de que las terapias de exposición, y de las TCC que incluyen esecomponente como parte del proceso de tratamiento, fundamentan su efectividad en el“aprendizaje”quelospacientesrealizandenuevascontingencias(estoes,“extinción”),cabepensarquelosfármacos(deltipodelasbenzodiazepinasyantidepresivos)queusualmentesecombinan con dichas terapias –con la intención de buscar un mayor beneficio para lospacientes– pueden interferir con los efectos de lasmismas (a corto y/o a largo plazo) bienporquedanlugara“efectosdedependenciadeestado”(versecciónfinaldeestecapítulo)oincluso porque posean acciones que vayan en detrimento de la memoria y/o de laconsolidacióndeloaprendido.Enlíneaconesterazonamientosehallanlosefectosnegativosde combinar benzodiazepinas o antidepresivos con la TCC o terapia de exposición en eltratamientodealgunostrastornosdeansiedad,comohemosvistoenlasseccionesprecedentes.

En congruencia con lo anterior, algunos autores se han planteado que si la “extinción”(proceso al que da lugar la “exposición”) es una terapia cuyo elemento primordial es elaprendizaje,entoncescabríaesperarqueadministrandofármacos“potenciadorescognitivos”(que se ha comprobado que facilitan el aprendizaje) simultáneamente a las sesiones deexposición se pudiese observar un incrementode la efectividad terapéutica (es decir, de laretención/memoria/consolidación de lo aprendido) en el tratamiento. Los resultados, muypositivos y confirmadores de esta hipótesis, de los ensayos clínicos basados en estainnovadoraaproximaciónterapéuticaseresumenenlaTabla5.

Tabla5.Estudioscontrolados(porplaceboyadobleciego)delosefectosdelaterapiadeexposición,combinadaconunpotenciadordelamemoria(Dcycloserina),sobrelaacrofobia(Exp.1),lafobiasocial(Exp.2),elTOC(Exp.3)yeltrastornodepánico(Exp.4).

Los“%”muestranlasreducciones(efectoterapéuticoyduranteelseguimiento)endiferentesmedidas/síntomasprincipalesdelostrastornos,oel%depacientesconsiderados“enremisión”(enelcasodelEXP.4).*DiferenciasignificativarespectoalgrupoEXP+PBO(versímbolosentablasanteriores).D-Cycloserina:Potenciadordelaneurotransmisiónglutamatérgicacentralydelamemoria.(i)MedidasdelCuestionariodeEvitaciónAcrofóbica.(ii)CuestionariodeAnsiedadacrofóbica.(iii)Exposiciones“reales”alasalturasduranteelseguimiento.(iv)Medidasdel“Inventariodeansiedadyfobiasocial”.VerrevisióndeHofmann(2007).

ComoseobservaenlaTabla5,laD-cycloserina,unagonista(estimulador)parcialdelosreceptores NMDA (subtipo de receptores glutamatérgicos) centrales y potenciador de lamemoria en animales de laboratorio sometidos a extinción de fobias experimentales (verreferenciasenHofmannycols.2006,yResslerycols.2004),cuandosecombinóconterapiadeexposiciónpotenciólosefectosdelamisma(tambiénduranteelseguimiento)enpacientescon fobiaa lasalturas (acrofobia;Resslerycols.2004),con fobiasocial (Hofmannycols.2006), con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC;Kushner y cols. 2007) o con trastorno depánicoconagorafobiamoderada(Tolinycols.2006;verHofmann2007).

5.Puentesdesdelafarmacologíaconductualylapsicologíaexperimental

Entre los aspectosmás investigados en FarmacologíaConductual, ymediante el uso demodelos animales, se halla el de las respuestas de ansiedad, los efectos de fármacosansiolíticos y ansiogénicos, y la acción de manipulaciones no farmacológicas que puedendisminuir o aumentar la ansiedad. Por tanto, desde la Farmacología Conductual básica sepuedenestablecerconexionesprobablementerelevantesrespectoaltemaquenoshaocupadohastaaquí.

1. El fenómeno del ‘aprendizaje dependiente de estado’ es algo sobradamentedemostradoenlainvestigaciónbásica.Yespecialmenteconlasbenzodiazepinas,así como con los barbitúricos y varias drogas adictivas. En suma, estádemostrado que todos esos psicotropos producen importantes efectosinteroceptivos,quedevienenestímulosdiscriminativos(ocondicionados)paraelsujeto,yquedanlugaraqueloque‘aprende’o‘experimenta’bajolosefectosdeesas sustancias no sea capaz de retenerlo (es decir, de mostrar que lo haconsolidado)cuandosehallaenausenciadelasmismas(verBoutonycols.1990;Marks1991;MarksyTobeña1990,yTobeñaycols.1993,paralasimilitudentreestefenómenoyloqueocurreenhumanosenalgunascondicionesdecombinaciónterapéutica).

2. Almargen del fenómeno anterior, es sobradamente conocido que, determinadasbenzodiazepinas y a determinadas dosis, pueden afectar (en forma dedisminución)directamenteprocesosdememoria/consolidación(pararevisiónverp.ej.Marks1991;yTobeñaycols.1993).

3. Porotraparte,sehademostradoqueuntratamientoconductual(la«habituaciónalamanipulación»;verBoixycols.1988)enratas,enciertomodosemejantealaexposiciónenhumanos—porcuantosignificaexponerdiariamentealosanimalesa las manipulaciones por parte del experimentador es capaz de producirreduccionessignificativasdesusrespuestas/conductasdeansiedadodefensivas,es decir, habituación (o extinción) de la ansiedad. Tras dicho tratamiento losanimalessemuestranmenosansiosos, loquesedemuestraenmodelosanimalesdeansiedad(p.ej.Fernández-Teruelycols.1991).

4. Sehaobservadoqueelmencionadotratamientoconductualescapazdeanularlosefectosdelasbenzodiazepinassobrelaansiedadysobreaspectosneuroquímicoscerebrales(ej.anulaelefectotípicodelasBZssobrelatransmisión5-HT)(verp.ej.Boixycols.1988,1990;Fileycols.1992).

5. Ademásdeloanterior–estoes,interacciónnegativaentreelefectodelasBZsyel de un tratamiento conductual de ‘exposición’ a las manipulaciones–, cabedestacar que cuando se han probado dosis menores (que las habitualmenteóptimasenanimalesno‘habituadosa lasmanipulaciones’)elefectode lasBZs(concretamente del alprazolam) en animales ‘expuestos a la habituación a lasmanipulaciones’ puede sumarse al que per se tiene el tratamiento conductual,produciéndose un aumento neto del efecto ansiolítico y una disminución de losefectossecundarios(ej.delasedación)(Sánchezycols.2000).

6. Los trabajos anteriores muestran varios aspectos importantes: a) unprocedimiento ‘terapéutico’ conductual –habituación a la estimulaciónansiogénica de las propias manipulaciones por parte del experimentador–modifica el comportamiento de los animales; b) tal procedimiento conductualinteractúaconlosefectosdelospsicofármacos(tambiénconlosdelabuspirona;AndrewsyFile1993);c)dichainteracciónpareceestarmediadaporaccionesdeambostiposdetratamientosanivelneuroquímico(Boixycols.1990;Andrewsycols. 1992); d) la interacción no es exclusivamente negativa, sino queinvestigando con diferentes dosis de los psicofármacos parece que puede sertambiénpositiva(Fernández-Teruelycols.2010,trabajonopublicado),estoes,losdostiposdetratamientospuedenllegarapotenciarse.

7. Lainvestigaciónbásicaenextincióndemiedosaprendidosenratasdemuestraquedichoprocesodeextinción,dependientedereceptoresglutamatérgicoscentrales(NMDA)ydelaactividaddelaamígdalacerebral,resultaaceleradoofacilitadocuandoalmismotiempoqueserealizaelprocedimientoo“terapia”deextinción(esdecir,terapiade“exposición”alosestímulosinductoresdemiedoparaqueseproduzca extinción del mismo) se administran fármacos glutamatérgicospotenciadoresdelamemoria.Resultadosconsistentesconlainvestigaciónbásica

se han hallado en estudios clínicos con pacientes afectados por trastornos deansiedadyquerecibieronterapiadeexposicióncombinadaconlosmencionadosfármacos(ej.verDavisycols.2006;Kushnerycols.2007;Resslerycols.2004;Tolinycols.2006;ylarevisióndeHofmann2007).

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CapítuloV

Integraciónterapéuticaeneltratamientodeltrastornoporestréspostraumático(TEPT)

1.Introducción:características,prevalenciaycomorbilidaddelTEPT

ElTrastorno porEstrés Postraumático (TEPT) es una alteración psicológica importanteque aparece como consecuencia de haber experimentado un acontecimiento vital traumático(ej. agresión física, agresión sexual, abusos o maltratos en general, atentados, guerras,pérdidaspersonalesgraves,etc).Dichoacontecimiento traumáticosepuedecaracterizarportener componentes que hayan hecho sentir que la vida corría peligro, y las respuestasasociadasaellosondemiedointenso, impotenciayhorroro terror.Acompañadoamenudoporotrostrastornospsicológicos,elTEPTesunaalteracióncomplejayamenudosevera,quecon frecuencia conlleva comportamientos desadaptativos, incapacitación y deteriorosustancialvitalydelasalud(ejemplo,Foaycols.2000;).

Estudiosoccidentales (principalmentenos referimosaEstadosUnidos,aunque losdatossonenesenciaaplicablesanuestroentorno)muestranqueaproximadamenteel25%deadultosexpuestosasucesostraumáticosdesarrollanTEPT,yqueésteafectaaproximadamenteal8%delapoblaciónadultaenalgúnmomentodesuvida.Porejemplo,aproximadamenteunterciode lasmujeresque fueronvioladasdesarrollanTEPT.Lasmujeres,engeneral,presentaneldobledetasadeprevalencia(alrededordeun10%)queloshombres(alrededordeun5%).

EncuantoalacomorbilidaddelTEPT,aproximadamenteel75-80%delospacientesquelosufrenexperimentantambiéndepresión,trastornosdeansiedady/odeabusoodependenciade sustancias. Entre éstas, la incidencia de abuso/dependencia de alcohol en pacientes conTEPTsehallaalrededordel50%enhombresydel25%enmujeres.Respectoalabusodeotrassustanciasadictivas,laprevalenciaaproximadaesdeun35%enhombresyun25%enmujeresconTEPT.

2.Diagnóstico

El TEPT se clasifica como agudo (si la duración de síntomas es inferior a 3 meses),crónico(silossíntomasduranmásde3meses)ycomoTEPTdeinicioretardado,encasodequelossíntomasaparezcanmesesoañosdespuésdelsucesotraumático.

LasintomatologíaprincipalpresenteenelTEPTeslasiguiente:

Síntomas de reexperimentación: en forma de recuerdos y sueños recurrentes yespecialmente vívidos, asociados a angustia intensa (pesadillas) y reactividadfisiológica.Síntomas de evitación y embotamiento emocional: en forma de esfuerzos yconductasdirigidasaevitarpersonas,lugares,ideas,actividadesyconversaciones,asícomofaltadeinterésgeneralizadaypercepciónde“escasoporvenir”.Síntomas de hipervigilia (“hiperarousal”): en forma de aumento marcado de laactividad del sistema nervioso simpático, respuestas de sobresalto exageradas,dificultades para dormir (insomnio) frecuentes, irritabilidad y falta deconcentración.

3.TratamientofarmacológicodelTEPT

Se utilizan para el tratamiento del TEPT los diferentes tipos de antidepresivos (ISRS,IMAO y tríciclicos), aunque, como se verá después, principalmente los ISRS como laparoxetina,lasertralinaylafluoxetina.Tambiénseusancomofarmacoterapialosansiolíticos(benzodiacepinas), fármacos anticonvulsivos (ver más abajo), fármacos bloqueantes de latransmisiónadrenérgica (beta-bloqueantes;vermásabajo)e incluso fármacosantipsicóticosdeúltimageneración.

Losantidepresivosinhibidoresselectivosdelarecaptacióndeserotonina,oISRS(véaseCapítulo1y2),estánactualmenteconsideradoscomolosfármacosdeprimeraelecciónparaeltratamientodelTEPTysueficaciahasidoavaladapordiversosestudios(verp.ej.Foaycols. 2000; Nemeroff y cols. 2006). Un ejemplo de ello es el estudio de Vermetten ycolaboradores(2003),enelquelosresultadosterapéuticosdeltratamientode9-12mesesconparoxetina(fármacoISRS)enpacientesconTEPTpuedenresumirseasí:

Lospacientestratadosconparoxetinaexperimentaron:

1. unareduccióndealrededordeun50%delossíntomasdereexperimentación,deevitaciónyde“hiperarousal”;

2. así como un incremento significativo del volumen del hipocampo (estructuracerebral íntimamente ligada a procesos cognitivos y de memoria, así como alprocesamientoderespuestasdeansiedad)enamboshemisferioscerebrales.

3.1.Disrupcióndelaconsolidacióndela“memoriatraumática”comoterapiafarmacológicapreventivaenelTEPT:Unnuevoabordajeterapéutico

Uno de los frentes fronterizos e innovadores en la investigación básica y clínica, enrelación al TEPT, lo constituye el plantearse si es posible disminuir o “borrar” elestablecimiento de nuevas “memorias” emocionales o traumáticas. Es decir: ¿Es posible, yseriabeneficiosoterapéuticamentehablando,evitaropaliarlaconsolidacióndela“memoria”de un acontecimiento traumático muy reciente?. Si la respuesta es afirmativa podría tenerconsecuenciasterapéuticasmuyimportantes,enespecialparaelcrecientenúmerodepersonasquepadecenTEPT(véase,porejemplo,Davisycols.2007).

De la investigación básica de laboratorio sabemos que en el momento álgido depadecimiento como consecuencia de un trauma emocional, y en un tiempo (relativamentecorto)posterior,lanoradrenalinacerebralostentaunpapelmuyimportantequetendrámuchoque ver con el nivel de consolidación que se dé de dicha memoria emocional/traumática.Estudios con animales lo corroboran, puesto que si se antagoniza la función de lanoradrenalina central durante ciertos periodos críticos cercanos a la ocurrencia delacontecimiento traumático, lamemoria de los animales respecto a tal acontecimiento se veempeorada:losanimalespresentanunmenor“trauma”emocionalposterior.Enhumanossanos(quenopadecenTEPT)yenmuestrasdepacientesclínicosexistendatosexperimentalesquesoncoherentesconloobservadoenanimales(ej.Davisycols.2007).

Losdatosanterioreshanllevadoalosinvestigadoresclínicosaplantearsesiseríaposibledisminuirobloquear los(oalgunosde los)efectosemocionalesdevastadores(amenudo)queaparecenenpacientesconTEPTmediantelaadministracióndefármacosantagonistasde laactividadnoradrenérgicaenperiodoscríticos tras laocurrenciadelacontecimientotraumático. Se han obtenido resultados muy prometedores, en el sentido de disminuciónsignificativade lossíntomasdeTEPT,administrandopropanolol (bloqueante/antagonista delos receptores beta-noradrenérgicos) o prazosín (antagonista de los receptores alfa-1noradrenérgicos)enesosperiodoscríticosenquelamemoriaemocionaldel“trauma”seestáconsolidando(Pitmanycols.2002;Raskinycols.2007;Taylorycols2008).

En un estudio realizado porBrunet y colaboradores (2008), el propanolol administradoinmediatamente después de que los pacientes con TEPT reexperimentasen un sucesotraumáticoconsiguióquealgunas respuestaspsicofisiológicas relacionadascon lossíntomasde“hiperarousal”(derivadasdelahiperactividaddelsistemanerviososimpático)seviesensignificativamente reducidas cuando una semana después los pacientes volvieron aexperimentarimágenesdelacontecimientotraumático.

Noshallamosportantoanteuncambiodeperspectivamuyimportanteeneltratamientodel TEPT y de las consecuencias de los traumas emocionales intensos: evitar que losefectos emocionales y/o psico/neurofisiológicos del trauma aparezcan en su máximaintensidad desde el principio (con antagonistas de la función noradrenérgica), de talformaqueasí seproduzcaunamenorconsolidaciónde la“memoriaemocional”y,por

tanto, las manifestaciones (o síntomas ) de TEPT puedan verse sustancialmentereducidas posteriormente. Sin duda, si esta estrategia terapéutica tiene éxito en futurosestudios clínicos, estepuede ser un caminoque evitegrandesdosisde sufrimiento en estospacientes.

Por último, los anticonvulsantes (también utilizados para el tratamiento del trastornobipolar) como la lamotrigina y el valproato (ácido valproico; potenciador de la funciónGABAérgica; veáse los capítulos I y III) se están probando en pacientes con TEPT conresultadosesperanzadores(Adamouycols.2007;Hertzbergycols.1999).

4.Terapiaspsicológicas,solasocombinadasconfarmacoterapia,eneltratamientodelTEPT

Las revisiones más recientes sobre el uso de las terapias psicológicas y sus efectosterapéuticossobreelTEPTindicanquelaterapiade“exposiciónprolongada”(véaseCapítuloI para generalidades y otros usos de la terapia de “exposición”) constituye el tratamientopsicológico de mayor eficacia y, por tanto, debería ser el de primera elección entre laspsicoterapias. Así, varios estudios han mostrado que, comparada con la terapia porinoculación de estrés, la terapia de reestructuración cognitiva, la desensibilizaciónsistemática, la relajación y otras, la exposición prolongada es la terapia que mayoresbeneficiosterapéuticosproduce(entérminosdeporcentajedepacientessignificativamente–enmásdeun50%–mejoradosdelossíntomasdeTEPT;verFoaycols.1999,Marksycols.1998,amboscitados/resumidosenNemeroffycols.2006;Rothbaumycols2006).Unejemplode ello es el estudio de Brady y colaboradores (2001), en el que una terapia psicológicacombinada, con la exposición prolongada como elemento esencial, produjo los siguientesresultadosenpacientesconTEPTyproblemasdeadicciónasociados(Bradyycols.2001;verampliacióntambiénen“NIDANotes”,vol.18,nº1,2003):

LossíntomasdeTEPT,ydeseveridadadictiva,evolucionaronaproximadamentecomoserepresentaacontinuación(siendo“Antes”losvaloresaproximadosantesdeltratamientocombinadoy“Después”losvalorestraseltratamientocombinado)

I. SÍNTOMASDEINTRUSIONES(REEXPERIENCIAS)Antes:[XXXXXXXXX]Después:[XXX]

II. SÍNTOMASDEEVITACIÓNAntes:[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]Después:[XXXXXXXXX]

III. SÍNTOMASDE“HIPERAROUSAL”(OHIPERVIGILANCIA)Antes:[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

Después:[XXXXXXXXXX]IV. ADICCIÓNADROGAS

Antes:[XXXXXXXXXXXXXXXXXXX]Después:[XXXXXXXXX]

V. ADICCIÓNALALCOHOLAntes:[XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX]Después:[XXXXXXXXXXX]

Esespecialmentedestacableelhechodeque losbeneficios terapéuticosde la terapiacombinadade exposición, representados en las líneas superiores, semantuvierondurantelos 6 meses (de seguimiento) posteriores a la finalización del tratamiento. Ello indicanuevamenteelimportanteefectopreventivodelasrecaídasqueestetipodeterapiasposeen(Bradyycols.2001;Nemeroffycols.2006).

4.1. Integración entre terapias psicológicas y farmacoterapia en eltratamientodelTEPT

Los trabajos publicados en este sentido son aún muy escasos, y mayoritariamentepreliminares por diversos aspectos metodológicos que en estudios clínicos futuros debenmejorarse claramente antes de podernos permitir conclusionesmás definitivas (Foa y cols.2000;Nemeroffycols.2006).

Enunestudio,realizadoporRothbaumycols.(2006),seadministrósertralina(unfármacoISRS) a 65pacientes conTEPTdurante 10 semanas.Globalmente, los pacientesmejoraronsignificativamente de los principales síntomas deTEPTdurante ese tratamiento.Cumplidaslas 10 semanas de administración de sertralina, se dividieron los pacientes al azar en dosgrupos (de unos 30 pacientes cada grupo), uno que recibiría “sertralina sola” durante 5semanasadicionales,yotroquerecibiría“sertralinamás10sesionesdeterapiadeexposición(TE)” (2 sesionespor semana)duranteelmismoperiodo.Los resultadosmostraronque lospacientes que realizaron la terapia de exposición (además del tratamiento con sertralina)durante las últimas 5 semanas mejoraron más de su sintomatología, y este efecto fueesencialmentedebidoaquelaTEhizoqueaquellospacientesquehabíanrespondidopocoaltratamientofarmacológicodurantelasprimeras10semanas(pacientes“resistentes”)seviesensignificativamentebeneficiadosporlacombinaciónconlaterapiadeexposición(Rothbaumycols.2006).Estoes,mientrasquelospacientes“resistentes”querecibieronsólosertralinaenlassemanas11-15presentabanalfinalpuntuacionesdealrededorde26(demedia)puntosenla entrevista estructurada “SIP” (específica para la valoración de gravedad de síntomas deTEPT), los pacientes también “resistentes” pero que además de la sertralina recibieronTEdurantelassemanas11-15presentabanpuntuacionesdealrededorde14-15(demedia)enla

mismaescala/entrevistaSIP(Rothbaumycols.2006).Estadiferencia,entreambosgruposdepacientes,esestadísticayclínicamentesignificativa.

Tambiénesaltamenteinteresanteelresultadodelseguimiento,quesehizoenunamuestrade45pacientesprocedentesdelestudioanterior,paravalorar lasrecaídasenambosgrupos(pacientes con “sertralina sola” –grupo SER– vs pacientes con “sertralina más terapia deexposiciónentrelasemana11y15”–grupoSER+TE)traslafinalización–lasemana15–delos tratamientos.Losdatossehanextraídodeunacomunicaciónauncongresointernacional(Cahill y cols. 2003), donde los autores no especifican cuántas semanas o meses duró elseguimiento(verCahillycols.2003,citadoenNemeroffycols.2006)de lospacientes.Encualquier caso,Nemeroff y colaboradores (2006) informan que el resultado fue que tras lafinalizacióndelostratamientosninguno(0%)delospacientesdelgrupoSER+TEexperimentórecaídamientrasqueel30%depacientesdelgrupoSERrecayeron(verCahillycols.2003,citadoenNemeroffycols.2006).

Simonycolaboradores (2008)observaron,en44pacientesconTEPT,que la terapiadeexposiciónprolongada (TE;8 sesiones, a lo largode4-6 semanas)produjomejoría clínicamuy significativa en el global del grupo. Sin embargo, y como ocurre en la mayoría deestudiosclínicosrealizadoshastahoy(verFoaycols.2000;Nemeroffycols.2006),unagranpartedelospacientesfueron“resistentes”altratamientoinicialconlaTE(nóteseque,enestecaso, laTEduró relativamentepoco).Los23pacientes “resistentes” a laTE inicial fueronasignadosalazaradosgruposquerecibierontratamientoconTEsolamáspastillas“placebo”(grupoTE)obien“paroxetinamásotras5sesionesdeTE”(grupoPAR+TE).Encontradeloquelosautoresesperaban,enesteestudiolaadicióndeparoxetina(fármacoISRS)nomejorólaeficaciaclínicadelaTEsolaenlospacientes“resistentes”(Simonycols.2008).

Ottoycolaboradores(2003),estudiaronlaeficaciaclínicadeltratamientoconsertralinasola (grupo SER), o combinada con terapia cognitiva-conductual (grupo SER+TCC) en 10refugiadasdeguerraquepadecíanTEPTmuyseveroyque,segúnlosautores,presentabanuna“dramática necesidad de tratamiento” (Otto y cols. 2003). La TCC utilizada reunía loscomponentes esenciales de la terapia de exposición prolongada más otros aspectosrelacionadosconreestructuracióncognitivayentrenamientodehabilidadesdeafrontamiento.Laspacientesnohabíanrespondidobienatratamientosfarmacológicosprevios,asíquefuerondivididasal azarendosgrupos (de5pacientescadauno)que recibiríanSERoSER+TCCdurante varias semanas (10 sesiones de TCC). Los resultados de este estudio fueron muynotables, y a favor de la combinación del fármaco más la TCC, pues la mejoría de losprincipales síntomas de TEPT que se produjo en el grupo SER+TCC fue sustancialmentemayorquelaobservadaenelgrupoSER(Ottoycols.2003).

5.Direccionesfuturas

A falta de mayor número de estudios clínicos controlados, con muestras mayores depacientes, con metodología suficientemente rigurosa y con seguimientos prolongados, losmencionados arriba ofrecen los primeros indicios serios de que en determinadascircunstancias (por ejemplo, en pacientes que son relativamente resistentes a algúntratamiento) la combinación terapéutica, de la mejor farmacoterapia con la mejor terapiapsicológica, puede suponer beneficios adicionales para los pacientes. Sin embargo, hemosmencionadotambiéncasosenquelacombinaciónterapéuticanoañadeeficaciaalusodeunamonoterapiadeterminada.

Quedanporcomprobar,entreotrosaspectos,cuáles lamejorformadecombinarambostipos de terapias según sea la severidad y características cualitativas de los pacientes conTEPT,eincluso,enquétiposdepacientespuedeestarindicadaunadeterminadamonoterapiaen lugar de la combinación terapéutica. Por otra parte, y salvo el estudio deCahill y cols.(2003) mencionado antes, no existe prácticamente información (concluyente) sobre lacombinacióndefarmacoterapiayterapiapsicológicaenrelaciónalaprevenciónderecaídas.

Para valorar todos esos aspectos serán necesarios estudios clínicos controlados,metodológicamente rigurosos y con seguimientos prolongados tras la finalización de lostratamientos(véanse,también,lasconclusionesdelareunióndeexpertosmundialesenTEPTenCiudaddelCabo,2009;SteinyZohar2009).

6.Bibliografía

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CapítuloVI

Integracióneinteraccionesentretratamientosfarmacológicosypsicológicosdelaesquizofrenia

1.Introducción:¿porquélanecesidaddeintegraciónterapéutica?

Incluso manteniéndose controlados con tratamiento farmacológico adecuado conantipsicóticos,elconjuntodeestudiosrealizadosindicanquealrededordeun50%omásdelospacientespsicóticos-esquizofrénicosexperimentanalguna recaída importante (véasemásadelante en este capítulo), en forma de episodio psicótico, en los 2 años siguientes aldiagnósticoinicialeiniciodeltratamiento.

Porotraparte,dichasrecaídasnosonloúnicoimportantenielúnicoriesgoenelcursodelaesquizofrenia.Dehecho, seatribuye (y resultaobvia)unaenormerelevanciaalhechodeque salvo en los episodios exacerbados de síntomas el paciente pueda llevar una vidarelativamentenormal.Así,almargendedichosepisodios(orecaídas)seráalmenosigualdeimportante que su calidad de vida esté el máximo de conservada a pesar de los síntomaspersistentes/crónicos (por ejemplo, aislamiento/inhibición social y familiar, limitaciones delenguaje o comunicación, déficit de cuidadopersonal, actividadesdisminuidas y ‘extrañas’,etc)ydelosdéficitsfuncionalesqueconllevantantoeltrastornoensícomolasconsecuenciasdeltratamientofarmacológico(ej.efectossecundariosimportantesdelosfármacos),yqueasuvezsonaspectosqueafectanseveramenteelbienestardelasfamiliasverKavanagh1992,enWilson1992).

Algunosestudiosretrospectivossugieren,además,que lapresenciade‘acontecimientosvitales’(ambientales,sociales,familiares,etc)estresantesincrementaelriesgoacortoplazodequeunpacienteesquizofrénicosufraunarecaídaoexacerbacióndesíntomasqueempeoresusituaciónclínica(Kavanagh1992).

Unconcepto,alqueseatribuyeenormerelevanciaengrannúmerodeestudios,eseldelas‘EmocionesExpresadas’(EE)porpartedelosfamiliaresdelpaciente.Suelesercomúnque,antelasfrecuentessituacionesestresantesqueselesplantean,losfamiliaresdelospacientesmuestren(oexpresen)hostilidad,altosnivelesdecrítica,excesivaimplicaciónemocional(ej.excesivoautosacrificio,sobreprotección,etc).DichaconductafamiliaresconsideradacomoejemplodealtaEE.Enestoscasossehaobservado,porejemplo,quedurantelos9-12mesessiguientes a la constatación de que las familias presentanaltaEE se producen un 48% de

recaídasde lospacientesesquizofrénicos,porun21%derecaídasencasosdefamiliasconbajaEE (Kavanagh 1992).Dado que la baja EE parece predecir unamejor evolución deltrastorno, y habida cuenta que la literatura sobre ‘acontecimientos vitalesestresantes’coincide en que el soporte social actúa como tampón sobre el impacto de lassituaciones de estrés, la investigación actual se centra también en el objetivo de que lasfamiliaspresentenunaEEbajaademásdeunestilo‘cálido’yde‘apoyo’enlarelaciónconelpaciente.Existenalgunosdatossugerentesdequeambascondicionesunidassonpredictorasdeunmenorriesgoderecaídasoexacerbacióndesíntomas(Kavanagh1992).

1.1.Aspectosenlosqueseconcentralaintegracióndetratamientos

1. Abordajesconductuales.Estáclaroqueunodelosaspectosmásimportantesesel degarantizar la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes. Escrítico, porque los tratamientos crónicos (muy prolongados) con antipsicóticosson, hasta hoy, la norma y elmodo de que los pacientes puedan recuperar unaciertacalidaddevida,enmuchoscasoscasinormal.Yestambiéncríticoporque(como vimos en el tema anterior) dichos tratamientos tienen importantísimosefectossecundariosenporcentajesmuynotablesdepacientes.Algunos procedimientos aplicados para garantizar la adherencia al tratamientoson:asegurarsedequeelpacienteentiendelasinstrucciones;usodeseñalesasociadasalrecuerdodetratamiento (porejemplo,debe tomárselodurante lacomida, o cuando ve determinado programa de televisión, etc) o/y dereforzamientos;supervisiónporpartedelosfamiliares;proveerlamedicaciónenformadeinjecciones‘depot’quesonadministradasporpersonalmédicoya intervalos de 2-4 semanas (en lugar de diariamente como ocurre con laspíldorasuotrasformasorales).

2. Abordajes conductuales. Control de déficits funcionales, en pacientesesquizofrénicos crónicos, mediante abordajes conductuales como el de la‘economía de fichas’ aplicado al contexto laboral o al ámbito vital/familiar.Segúnestaaproximación,laconsecucióndedeterminadosobjetivosconductualespor parte de los pacientes es reforzada con fichas que les permitirán conseguirciertos privilegios, como regalos, actividades especiales, etc. Estosprocedimientos se han aplicado con éxito respecto al control del cuidadopersonal, realización del trabajo, mejora de la interacción social, control desíntomas,ylaconsecucióndeobjetivosenrelaciónaltratamientofarmacológico.Losbeneficios,porotraparteevidentes,detalesprogramas,semantienenentantoquesemantenganlascontingencias.Enrelaciónaloanterior,enelqueestalvez

el estudio controlado más extensivo hasta hoy (Paul y Lentz 1977, citado porKavanagh1992),queduró6años(los18últimosmesesfuerondeseguimiento),se observó que el 93% de pacientes esquizofrénicos crónicos que fueronsometidosalaeconomíadefichaspermanecían–traselseguimiento–integradosenlacomunidad,porsóloel48%delos‘controles’(quenoseintegraronenelprogramadeeconomíadefichas).También interesante:sóloun11%de losquehabían seguido el programa de ‘economía de fichas’ lograron vivirindependentemente integrados en la comunidad (al menos durante un periodosustancial sin readmisión en el hospital), pero niguno (0%) de los que nosiguierontalprogramalolograron(Kavanagh1992).

3. Intervenciones familiares (IF). Intervención sobre las familias de pacientes,conobjetodeinstruirlesen‘estrategiasdeapoyo’yreducirlas‘interaccionesestresantesconelpaciente’.Enresumen,la‘intervenciónfamiliar’alaquenosreferimos incluye los siguientes aspectos/objetivos conductuales que deben seralcanzadosporlafamiliayelpaciente:

Implicaciónenlamedidadesíntomas.Entrenamientoenhabilidadesbásicasdecomunicación.Establecimientodeobjetivosylogrodelosmismos.Resolucióndeproblemas.Manejoycontroldesíntomas.Manejoycontroldelestrésydelasemociones.Mantenimientodeloscambios.

La tabla 1 resume lo esencial de estudios en los que se comparó los resultados, entérminosderecaídasenlossiguientes9-12meses,depacientescuyasfamiliashabíanrecibido‘intervenciónfamiliar’(IF)parareducirsusnivelesdeEErespectoapacientes‘controles’(cuyasfamiliasnoeransometidasadichaintervención).SepartíadefamiliasconaltaEEentodosloscasos.Puedeobservarsequeenlospacientescuyasfamilias(incluyéndolostambiénaellos)recibieronIFelporcentajederecaídasfuedeun8-12%enlosprimeros9meses,yde17-40%(unúnicoestudiorevelóel40%)alcabode2años,mientrasquelosporcentajesderecaídas de los pacientes cuyas familias no recibieron IF fueron del 28-65% al cabo de 9mesesydel59-83%alcabode24meses.LasmedianasparaeltratamientodeIFsonde8%y33%(9mesesdeseguimiento),yde49%y72%(24mesesdeseguimiento;vertabla5)enlosquenorecibieronIF.

Tabla1.Resultadosterapéuticos,encuantoalaprevenciónderecaídas(%),dela‘IntervenciónFamiliar’(IF)combinadacontratamientofarmacológicorespectoaltratamientofarmacológicoconantipsicóticosperosinIF(AP).

(*)EstudiosrevisadosenKavanagh(1992;Wilson1992;MuelayGodoy2004).**,diferenciasignificativarespectoaltratamientoconIF.—,estudiosenlosquesóloseevaluóelefectodelaIF.

Merecemenciónespecial,porsermásreciente,elestudiodeAndalucíasobrelaeficaciadela“intervenciónfamiliar”eneltratamientoyprevenciónderecaídasenlaesquizofrenia(MuelayGodoy,2004;Tabla2),conparticipaciónde25familias,15asignadasalgrupodetratamientoy10algrupocontrol.Comopuedeobservarseenlatabla2,tras2añosdeseguimientodelospacientes,elcitadoestudiopresentaresultadosquevanenlamismadirecciondelosestudiosinternacionalesantesmencionados(Tabla2)

Tabla2.PrevenciónderecaídasporlaIFenelestudiodeAndalucíatrasdosañosdeseguimiento.

*p=0.017.Eltratamientodelgrupoexperimentalduró7meses.

Varios de los estudios referidos en las tablas anteriores sugieren que otros de losbeneficios que la IF reporta son la mejor adherencia del paciente al tratamientofarmacológico y el hecho de que incluso las dosis de dicho tratamiento puedan serreducidas(ej.Falloonycols.1985,citadoenKavanagh1992;GingerichyBellack1995).

2.Nuevasestrategias:laterapiacognitivaconductual(TCC)como

tratamientodepersonasconriesgomuyaltodepsicosisoparapacientespsicóticosconelevadaincidenciaderecaídas

Existendosproblemasacuciantes,ydegranimportanciasanitaria,enrelaciónalaspsicosisyalaesquizofreniaenparticular.Elprimeroeselcaráctercrónicodelaenfermedadyelelevadoíndicederecaídasenlospacientes(aunquereciban,comoescasisiempreelcaso,eltratamientoadecuadoconfármacosantipsicóticos),comosehamostradoenseccionesanteriores.Elsegundoesladetecciónprecozdepersonasconaltoriesgodepadecerpsicosis(oesquizofrenia,enparticular)ylanecesidaddeimplementartratamientoseficacesparapreveniroretrasarlaevoluciónhacialaenfermedad(psicosis).Estosaspectosestánempezandoaserabordadosenestudioscontroladosrecientesoaúnenfasederealización.Unamuestrarepresentativadeellosseresumeenlastablas3y4.

La Tabla 3 indica que la TCC (sola o conjuntamente con un antipsicótico) previenesignificativamentelatransiciónhacialapsicosisenpacientesclasificadoscomopersonasconaltoriesgodepadecerla.

El estudio deGumley y cols. (2003), en la Tabla 4, pone demanifiesto que la terapiacognitiva-conductual (TCC) es una ayuda significativa (para la prevención de recaídas) enpacientesconhistoriadeesquizofreniayconaltoriesgoderecaídas.

Tabla3.EstudioscontroladosdeefectosdelaTCC,medidosenporcentajedepacientesqueexperimentantransiciónhacialapsicosis,enpersonasconaltoriesgodepadecerla.

*VerampliasrevisionesdelosestudiosdeestatablaenlostrabajosdeBechdolfycols.(2006)yHaddockyLewis(2005).RISP:Risperidona(antipsicótico).CONT:Grupocontrol,tratadoconasistenciapsicológicasegúnlasnecesidadesparticulares(segúndemanda).**Indicaefectoterapéutico/preventivosignificativo.

Tabla4.EstudiocontroladodeeficaciadelaTCCenpacientesconhistoriadepsicosisyaltoriesgoderecaidas.

*VerampliasrevisionesdelosestudiosdeestatablaenlostrabajosdeBechdolfycols.(2006)yHaddockyLewis(2005).RISP:Risperidona(antipsicótico).CONT:Grupocontrol,tratadoconasistenciapsicológicasegúnlasnecesidadesparticulares(segúndemanda).**Indicaefectoterapéutico/preventivosignificativo.

3.Conclusionessobrelaintegracióndetratamientosenlaesquizofrenia

Lasprincipalesconclusionesdeltemaquenosocupaenestecapítulopuedenresumirseasí(para información complementaria consultar Hersen 1986; Lange y Julien 1995; Kavanagh1992;Wilson1992):

1. Eltratamientoconantipsicóticosesindispensableparalamejoradelosepisodiospsicóticosagudosyelcontroldurantelosperiodosenqueyaharemitidolafaseaguda del trastorno. Es imprescindible el control farmacológico de las fasesagudas del trastorno, porque de otra forma será imposible conseguir que elpaciente se implique en cualquier programa terapéutico no farmacológico. Noobstante,ymayoritariamente,losfármacospermitensobretodoelcontroldelossíntomas positivos, de manera que cuando la fase aguda (de exacerbación desíntomas) ha pasado es beneficioso, para que el paciente esté en mejorescondicionesdecontrolarlossíntomasnegativosylosefectossecundariosdelosfármacos, la introducción de terapias psicológicas/conductuales como la‘economíadefichas’,el‘entrenamientoenhabilidadessociales’,olaIF.

2. Cabe destacar, en especial, el gran beneficio que supone, respecto a la mejoradaptación psicosocial y la prevención de recaídas, la IF en pacientesambulatorios(esdecir,nohospitalizados).Porotraparte,la‘economíadefichas’ha mostrado su eficacia en pacientes institu cionalizados, y, en especial si semantienenlascontingencias,tambiéneseficazfueradelcontextohospitalario.

3. Las terapias psicológicas mencionadas basan su utilidad en la mejora queproducen en aspectos que el tratamiento único con fármacos antipsicóticos noafecta, a saber: mejorar la eficiencia en aspectos cognitivos, en la toma deiniciativas y realización de actividades, en el cuidado de sí mismo, en elajuste/adaptación psicosocial (relacional, familiar) y comunicación, en elreconocimientoycontroldelossíntomasquepersistencrónicamente(fueradelosepisodios psicóticos propiamente dichos), y en el control de la adherencia altratamientofarmacológicoydelosefectossecundarios/adversosdelmismo.

4. Dadalagravedad,cronicidadycarácterrecurrentedelaspsicosis(enparticular

laesquizofrenia)pareceimportantetenerencuentaqueelpronósticorespectoalas recaídas (además del resto de aspectos ya mencionados) mejorasustancialmentesialtratamientoconantipsicóticos(neurolépticos)seañadealgúntipo de las mencionadas terapias psicológicas/conductuales. Entre ellas, losdiferentes estudios realizados hasta ahora indican que la IF constituye unaestrategiadeutilidadnotable.

4.Bibliografía

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CapítuloVII

Integracióneinteraccionesentretratamientosfarmacológicosypsicológicosdelasadicciones

1.Introducción

En el ámbito del abuso de drogas y de las adicciones los dos tipos principales detratamientos, la farmacoterapia y las terapias psicológicas han tendido a desarrollarse deformaparalelaperosiguiendotrayectoriasindependientes.Ellohadadolugaraque,apesardel desarrollo de farmacoterapias de potencia considerable, como la introducción de labuprenorfinay lanaltrexona, losestudiossobresuusoyeficacianohayancontemplado–engeneral–elpapelqueelcontextodeltratamiento(y,portanto,factorespsicologicoscomoelcondicionamiento clasico) tiene en los resultados terapéuticos. De modo similar, se hademostrado la eficacia de varias terapias psicológicas específicas en las adicciones, perocomúnmentehansidoevaluadassinincluirelfactorfarmacológicoenlosrespectivosestudios,inclusoencasosenlosqueexistenfarmacoterapiasdecomprobadaeficacia.

Elpresentecapítulopretendemostrarunresumendelosestudiosrealizadosenlosquesísehaevaluadolaefectividaddelacombinacióndelosdostiposdeterapias,ydemostrarasíque, si bien la farmacoterapia o la terapia psicológica administradas aisladamente puedenpresentar significativas limitaciones, tales debilidades pueden ser superadas por la mayoreficaciadelacorrectaaplicacióndeambostiposdeterapiasdeformaintegrada.

2.Estudiosrepresentativos

2.1.Abusodelalcoholyalcoholismo

2.1.1.Elestudiode“MESAGRANDE”yotrosestudiosrepresentativosqueutilizaronfarmacoterapiaoterapiaspsicológicassolas(sincombinar).

El estudio de “Mesa Grande” (Miller y Wilbourne 2002) constituye un meta-análisismetodológicoyderesultadosdetodoslosestudiosoensayosclínicos–deahíeltérminometa-

análisis–, publicados entre 1953 y 2000, que evaluaron los efectos de diferentes terapiasfarmacológicasopsicológicas/conductualesenelalcoholismo.AspectosdelprocedimientodeesteestudioydelosprincipalesresultadosseresumenenlasTablas1y2.

Teniendoencuentaotrasinvestigaciones,apartedelade“MesaGrande”,yobservandoconjuntamentelasTablas2y3,sededucealgoqueparececlaroalaluzdelagranmayoríadelos estudios y análisis publicados: La naltrexona, el acamprosato y el disulfiram(aparentementeenmenorgrado)sontratamientosfarmacológicosútiles(quepresentaneficaciasignificativa)enlaterapiadedeshabituacióndelalcoholismo.

Tabla1.Estudio“MESAGRANDE”:Meta-análisismetodológicoysobrelaeficaciadetratamientosdelalcoholismo.Característicasgenerales.

Tabla2.Resultadosprincipalesdelasterapiasmáseficacesyestudiosclínicosconmásrigormetodológicodelmeta-análisis“MesaGrande”.

“MQS”:Índicemediodecalidadmetodológicadelosestudiosrealizadosconesaterapia(lapuntuaciónmáxima/estudio=17).“%+”:Porcentajedeestudiosconresultadospositivosencuantoalaeficaciadeesamodalidadterapéutica.“IB”:Terapiaque,en2-3sesionesdeunos20minutos,informasobrelaadicciónymotivaalpaciente.TCMyESincluyenelementosdeEHSA(verMilleryWilbourne2002;Aaltoycols2001;Drummond1997,2002;DrummondyGlautier1994).

Porotraparte,entreladiversidaddeterapiaspsicológicasevaluadas,elentrenamientoenhabilidades/estrategiasdeafrontamientoycomunicación(CST,“Coping/SocialSkillsTraining”;ej.MontiyRohsenow1999),laterapiadeexposicióna“señales”dedroga(CET,“Cueexposuretherapy”,ej.DrummondyGlautier1994;MontiyRohsenow1999;vertambiénTabla4),loscontratosconductualesodecontingenciasylaintervenciónmotivacionalbreve(IB;porejemplo,Spiritoycols.2004)sonlasqueparecenposeermayorpotenciaterapéutica,entérminosdefacilitarladeshabituaciónylaabstinencia.LaIBmereceuncomentarioespecialporque,aunqueenlamayoría(peronoentodos)deestudiospresentaefectospositivos(solaoencombinaciónconfarmacoterapia),existenmuchosinterrogantessobrecuálespuedenserloselementos“activos”dedichaterapia.

Tabla3.Resultadosdeestudiosclínicosfarmacológicosrepresentativos.

NTX,naltrexona.ACAMP,acamprosato;DISULF,disulfiram.Refs.:1)Chickycols(2000);2)Pailleycols(1995);3)SousaySousa(2005);4)KranzleryVanKirk(2001).

Encambio, losaspectos terapéuticosactivosde las terapiasCETyCST(ycontratosdecontingencias,quesuelenincluirsetambiénenlaterapiapor“reforzamientodelacomunidad”)parecen mucho más claros y sólidamente anclados en el cuerpo de conocimientos de lapsicologíayteoríasdeaprendizaje(porejemplo,Childressycols.1994;MontiyRohsenow1999).

2.1.2.Combinacióndefarmacoterapiasyterapiaspsicológicaseneltratamientodedeshabituacióndelabusodealcoholyalcoholismo

ComoseobservaenlaTabla4esclaroquelaterapiapsicológica,concretamentelaCBT(terapia cognitiva-conductual) y la CET/CST (exposición a “señales” de droga +entrenamientoenhabilidadesdeafrontamiento),ejerceefectosclínicospositivosquesesuman(y superan) a los de la naltrexona o la CBT administradas como tratamientos únicos. Encambio, sólo la terapia NF (seguimiento/soporte prácticamente diario por una enfermeraespecializadadurantevariassemanas)–perono laCBT–hademostradomejorar laeficaciadelacamprosatoen ladeshabituaciónalcohólica (Tabla4).Estápordeterminar,enestudiosmásexhaustivos,cuálocuálessonloselementosactivosquelaterapiaNFcontiene.

TambiénesinteresanteobservarquesiseañadeCBToTSF(Tabla4)altratamientocondisulfiramseobtienenresultadosterapéuticossuperioresalaadministracióndeCBT,TSFodisulfiramadministradosaisladamente(Carrollycols.1998).

Podemos concluir, por tanto (y provisionalmente), que la combinación de terapiaspsicológicasbienestablecidas (y“protocolizadas”oestandarizadas)y farmacológicaseneltratamientodedeshabituaciónparaelalcoholismoofreceunpanoramaoptimista,oalmenosalentador, puesto que en los escasos estudios publicados se han obtenido resultadosmayoritariamente positivos para la combinación terapéutica psicológica/farmacológica (en

especialcuandoelfármacoutilizadoeranaltrexona),yenloscasosenquenosehaobtenidoevidencia claramente positiva la combinación de terapias no se ha diferenciado (en lasprincipalesmedidas/variablesdependientesde losestudios)delmejor resultado terapéuticoobtenido tras la administración de las terapias psicológicas o farmacológicas por separado(véaseestudioCOMBINE,Antonycols.2006;MattsonyLitten2005).

Tabla4.Resultadosdeestudiosclínicosconcombinaciónterapéutica.

(+),(-);indicanmayor/mejoromenor.NTX:Naltrexona.ACAMP:Acamprosato.DISULF:Disulfiram.CBT:Terapiacognitiva-conductual.CET(“Cueexposuretraining”):Entrenamientodeexposiciónaseñales/estímulosasociadosa“droga”.CST(“Copingskillstraining”):Entrenamientoenhabilidades/estrategiasdeafrontamientodesituacionesquepuedengenerar“urgencia”odeseodeconsumo.NF:Seguimiento/soportefrecuenteporenfermeraexpertaenadicción.TSF:TerapiadeFacilitaciónde12pasos.Refs.:1)Antonycols(2005);2)Feeneyycols.(2004);3-4)Montiycols.(1993,2001);5)Balldinycols(2003);6)Pelcycols(2005);7)Feeneyycols.(2002);8-11)DeWildtycols(2002),Hammarbergycols(2004),Soykaycols(2002),yPelcycols(2002);12)Carrollycols.(1998).

2.2.Terapiasenlaadicciónalanicotinaypsicoestimulantes(cocaína)

1)Lanicotina

Laterapiade“sustitucióndenicotina”ylaadminsitracióndebupropionconfiereneldobledeposibilidadesdeconseguirlaabstinenciadenicotina(tabaquismo)acortoymedioplazo

(considérese“medioplazo”comoaproximadamente1añoomenos;IngersollyCohen2005;Glover y cols. 2003). Persistenmuchos interrogantes aún sobre si la combinación de esasfarmacoterapias,parcialmenteefectivas,entreellas,puedesermáspositiva(IngersollyCohen2005).Porelcontrario, lacombinacióndeesas terapias farmacológicascon losmejores (oaquellos que han sido más probados) tratamientos cognitivoconductuales muestra unincrementodelaabstinenciadeentreun150%yun200%respectoacualquieradeaquellasterapias(psicológicasy/ofarmacológicas)administradasaisladamente(véaseporejemplolaref.3delaTabla5),aunquenoentodotipodemuestrasdeadictos(IngersollyCohen2005;Gloverycols.2003;Sutherland2003).

Ejemplos de lo anterior, así como estudios de la efectividad de psicoterapiasadministradasaisladamente,sehallanenlaTabla5.

Tabla5.Resumenderesultadosrepresentativosdeterapiaspsicológicasocombinadasconterapiasfarmacológicasenlaadicciónalanicotina.

(Refs.:1)StitzeryWalsh(1997);2)Keyycols(2004);3)Fioreycols(1994;citadoenref.1);4)Simonycols.(2003).CST,comoenTabla4.“Consejo”;sesionesinformativassinlapretensiónderealizarunaterapiaefectiva(songrupos“Control”).“TCconsejo”;seriede8sesionesintensivasconconsejosconductualesorientadosafavorecerlaabstinencia.“Parche-N”y“Parche-P”,indican,respectivamente,parchesdenicotinaoparchesplaceboinactivos.ICBI;terapiacognitiva-conductualintensivaconelementosde“habilidadesdeafrontamientodesituacionesderiesgoderecaída”.Terapiade“soportefamiliar+grupal”,verref.(2)deKeyycols(2004).

2)Lacocaína

El caso del tratamiento de la adicción a la cocaína (generalizable a otrospsicoestimulantes) tiene especial interés porque a pesar de haberse evaluado muchassustancias como potenciales tratamientos, ninguna, hasta ahora, ha demostrado eficaciainequívoca sobre la dependencia de la cocaína. Por la misma razón no existen estudiosrelevantessobrelaefectividaddelacombinacióndefarmacoterapiasyterapiaspsicológicas

enel tratamientodedichaadicción.Ellohaceaúnmás relevanteel considerar la evidenciaexistentesobrelaeficaciadelasterapiaspsicológicasestudiadashastaelmomento.

Childressycolaboradores,asícomootrosautores(porejemplo,Childressycols.1993;ver también Carroll 1997; Hodgson 1993; Monti y Rohsenow 1999), vienen sugiriendoconvincentemente(desdefinalesdelosaños80)quelaexposicióngradualysistemáticaalosestímulos/situaciones condicionados a “droga” (o a sus efectos placenteros), tambiéndenominadas “señales de droga” (CET, o “Cue exposure training”), así como elentrenamiento en “habilidades situacionales/sociales/comunicativas de afrontamiento”(llamado en inglés “Coping skills training” –CST–) de las situaciones que puedan generar“ansia/urgencia”o“deseoirresistible”deconsumirdenuevo(“Craving”),sondosaspectosque deberían implementarse en las terapias psicológicas/conductuales de las adicciones.Dichas terapias (CET y CST, en sus diferentes variantes), se hallan entre las mejorfundamentadas científicamente, pues entroncan con el cuerpo de conocimientos de lapsicología del aprendizaje y del aprendizaje social. Por su solidez científica permiten, portanto,unamejoroperacionalizacióndesuselementosactivosylaelaboraciónycomprobaciónde hipótesis científicas concretas, en relación con otras terapias psicológicas menosinterpretablesencuantoasus“ingredientes”terapéuticosactivos.

En la Tabla 6 se resumen algunos estudios representativos de los resultados de lasprincipalesterapias,administradasaisladamenteoencombinación.

Tabla6.Principalesresultadosdeestudiosrepresentativosdeevaluacióndeterapiaspsicológicasenladeshabituacióndelaadicciónalacocaína.

(MET;terapiadereforzamientomotivacional.MRT;meditación-relajación(grupodecontrol).“Seguim.”,indicaelperiododeseguimientodelospacientes.Refs.:1)StitzeryWalsh(1997);2)Rohsenowycols(2000);3)Higginsycols(1993;citadoenStitzeryWalsh1997);4)Childressycols(1993);5)Epsteinycols(2003);6)Rohsenowycols(2004).7)Carrollycols(1998).

2.3.Terapiasenlaadicciónalosopiáceos(heroína)

Los programas de sustitución y mantenimiento con metadona (sustituto opiáceo de laheroína)y el tratamientoconel antagonistaopiáceonaltrexona son las farmacoterapiasmasutilizadas en este tipo de adictos. El principal problema con los programas de metadonaradica en que en sí misma es adictiva (aunque legal y sin los efectos devastadores de laheroína,siemprequeelpacientesigaelprograma)yenelelevadoíndicederecaídas(enelconsumodeheroína)que,aunestandodentrodelprograma,seconstatanentodoslosestudios.

Al ser un antagonista de los receptores opiáceos centrales, la naltrexona debería (enteoría) facilitar la extinción de la conducta adictiva y del poder de las asociaciones(condicionamiento clásico) entre el uso de la droga y las señales-situaciones contextuales,debido a la disminución del efecto reforzante de la droga (heroína)mientras el paciente sehalla bajo efectos de la naltrexona. La realidad y los estudios sistemáticos realizados hanmostrado,sinembargo,quetalespremisasnosecumplen.Dehecho,elprincipalproblemadelosprogramasdetratamientoconnaltrexonaradicaenelbajonivelderetencióndelmismo.Aproximadamente un 40 por ciento de los pacientes abandonan el tratamiento durante elprimermes,yun60porcientodurantelosprimeros3meses(Carrol1997).Parece,portanto,crucial, el disponer de tratamientos psicológicos específicos que promuevan una mayoradherenciaalaterapiaconnaltrexona.

En la Tabla 7 se resumen los principales resultados de dos estudios en que se utilizóterapiapsicológicajuntoaprogramasterapéuticosdemetadonaodenaltrexona.

Tabla7.Usodeterapiaspsicológicascomoadjuntasaprogramasdemetadonaonaltrexona.

MMS=Serviciomínimodemetadona(Minimummethadoneservices).SMS=Servicioestándardemetadonamásconsejoterapeéutico(Standardmethadoneservices).EMS=Servicioaumentadodemetadona,masconsejopsiquiátricoyterapiafamiliar(Enhancedmethadoneservices).E-NTX=Tratamientoestándarconnaltrexona.CM=Terapiademanejodecontingencias.“pc”:%depacientes.Refs.1)McLellanycols.1993.2)Carrollycols.2001.

3.Conclusiones

Incluso para los problemas de abuso de sustancias para los que existen terapiasfarmacológicasespecíficasyefectivas,comoenlaadicciónaopiáceos,ladisponibilidaddemetadona o naltrexona ha demostrado grandes limitaciones. La cuestión es, probablemente,quelasaccionesdeesospoderososagentesseconcentransobretodoenalgunossíntomasdelabusodeopiáceos(odesuabandonoodisminución;ej.síndromedeabstinencia),perotienenescaso o nulo impacto sobre los procesos psicológicos o conductuales que caracterizan laconductaadictiva.

Lasfarmacoterapiasparaladeshabituaciónsólopuedenofrecerresultadosterapéuticossilosadictosposeenlamotivaciónsuficienteparaabandonarelabusodelassustanciasdequese trate, y esos déficits demotivación y amenudo de habilidades de afrontamiento (de lassituaciones “provocadoras” de ansia o deseo irresistible) son los que comúnmentedesembocan de nuevo en el consumo y el abuso. Parece poco probable que podamosdesarrollarfármacosqueafectendirectamenteypositivamentelamotivaciónparaabandonarlaadicciónoqueincrementenespecíficamentelashabilidadesdeafrontamientoparaenfrentarlassituacionescotidianasinductorasdenuevosdeseos(ansia)deconsumir.

La mayor parte de la evidencia procedente de la investigación clínica (una parterepresentativa de ella revisada en este capítulo) nos recuerda que ni las mejores terapiasfarmacológicas ni las psicológicas son completamente efectivas por sí mismas, cuando seadministransolas.Almismotiempo,lamismaevidenciaindicaquelosresultadosterapéuticospuedenserampliados,incrementadosyextendidos(enrelaciónalaprevenciónderecaídas)sicombinamoslasformasmásefectivasdeterapiapsicológicaydefarmacoterapia.

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CapítuloVIII

Integracióndetratamientosfarmacológicosypsicológicoseneltrastornopordéficitdeatenciónehiperactividad

1.Fronteraseneltratamientodeltrastornopordéficitdeatenciónehiperactividad(TDAH).

Esteesuntrastornoqueafectaaunnúmerocrecientedeniños,adolescenteseinclusoadultos.Seestimasuprevalenciaenun4%delapoblaciónadulta,yqueaproximadamenteun50%deniñosafectadoscontinuaránpresentándoloenedadadulta.Interfiereengranmedidaconlavidanormalyadaptada,siendocausa,enedadadulta,degravesrepercusioneseconómicas,laborales,familiaresysanitarias(ej.verRamos-Quirogaycols.2006;Reaycols.2006).

Elmetilfenidato,unfármacopsicoestimulante(véasecapítulo1),yalgúnotrodeparentescocercano,comolasanfetaminas(dextroanfetamina),sonaúnlostratamientosdeeleccióndelosquenosepuedeprescindircomoterapéuticaparaelTDAH.Enloscasosenquelospsicoestimulantesnotienenelefectoesperado,seutilizanfármacosantidepresivos,sobretodoelbupropion(deestructurayefectossimilaresalaanfetamina)ylosinhibidoresselectivosdelarecaptacióndeserotonina.Recientemente,unensayoclínicoadobleciegohademostradoquelacombinacióndemetilfenidato+sulfatodezinc(consideradounelementoqueintervieneenelTDAH)esmásefectivaqueelmetilfenidatosolo(Akhondzadehycols.2004).

SibienesciertoquelosfármacospsicoestimulantesmencionadossonreconocidoscomoeltratamientodeprimeraelecciónyconmáseficaciaenelTDAH,dandolugaramejorasenaspectosdeatenciónyconcentraciónsobretodo,tambiénloesquequenosonmuyeficacespara corregir las dificultades psicológicas/conductuales (por ejemplo, agresividad), dehabilidadessocialesyderesolucióndeproblemasdelospacientes.Almargendeloanterior,losefectosterapéuticosfarmacológicosdesaparecencuandosesuspendeel tratamiento,yseproduce un agravamiento (o recaída) del trastorno (ej. Rea y cols. 2006). Por ello, latendenciacrecientees ladeadministrar terapiacognitiva-conductual (TCC,específicamentedesarrollada para este trastorno) a los pacientes, en combinación con el tratamientofarmacológicoóptimo(revisióndeReaycols.2006).

Son aún escasos los estudios clínicospublicados en los que se compare la eficacia del

tratamientocombinadorespectodeltratamientofarmacológicosolo.Podríamosresumirlosasí(perovéaseMajewwicz.HefleyyCarlson2007paramásinformación):

1. EnmuestrasdepacientesadultosconTDAH,RostainyRamsay(2006)ySafrenycols. (2005) indican una mayor eficacia del la combinación de “TCC +tratamiento farmacológico” respecto al fármaco solo (mayoritariamentepsicoestimulantes o bupropion en estos casos). Entre esos dos estudios cabedestacar el de Safren y colaboradores (pues el de Rostain y cols. presentamayores limitacionesmetodológicas), de 15 semanas de duración, en el que un56% de pacientes en el tratamiento combinado (de los 16 de este grupo)presentaronmejoríaclínicasignificativa,porun13%(deltotalde15)enelgrupodepacientesquerecibieronsólofármaco.

2. Elestudioclínico longitudinalmás importante,elMTA(“Multimodal treatmentstudyofchildrenwithADHD”;verJensenycols.2007;MTAcooperativeGroup1999,2004),enelquelostratamientosduraron1añoyelseguimientoserealizóalos2añosdesufinalización,implicóa570pacientes(niños)conTDAH.Losgruposdetratamientofueron:1)Metilfenidato;2)TCC;3)Metilfenidato+TCC;4)Tratamientocomunitarioestándar.Losresultadosdelestudio,tantoalfinalizarlos tratamientos como 2 años después, muestran que tanto el tratamientofarmacológico solo como el combinado con TCC dan lugar amejoras clínicassustanciales (considerando globalmente los síntomas) y similares entre ellos,aunque en el seguimiento se observó que el grupo de tratamiento combinadopresentaba mayores mejoras en ciertos aspectos específicos como elcomportamiento en clase, las habilidades sociales generales, y una reducciónsignificativa(alolargodelos3añosdelestudio)delacantidaddemedicacióntomadaquenoseobservóenlosotrostresgrupos(verJensenycols.2007;MTAcooperativeGroup1999,2004).

Enconclusión,parecehaberacuerdoentrelosdiferentesautoresenquesibienlaTCCnopuedesersustitutivadelaterapiapsicofarmacológicaenelTDAH,tampocodebeexcluirsedel tratamiento de este trastorno, dado que (al menos) es capaz de producir efectospositivos en aspectos específicos de la compleja constelación de síntomas que locaracterizan y sobre los que la farmacoterapia presenta pocos beneficios (ej. Majevicz-HefleyyCarlson2007;Ramos-Quirogaycols.2006;Reaycols.2006).

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CapítuloIX

Efectoscerebralesymecanismosneuralesdelaterapiapsicológica:comparaciónconlosefectosdelospsicofármacos

1.Introducción:las“viejas”pistas,delainvestigaciónbásicaconanimales,sobrelosefectoscerebralesdelaterapiade“exposición”

Haceyadécadasquelainvestigaciónconratasdelaboratoriopusodemanifiestoquealgunasmanipulacionesotratamientos,manifiestamentesimilaresaloquedenominamosterapiasdeexposición(odeinoculacióndeestrés)alreferirnosahumanos,producíancambioscerebrales(enparámetrosdefuncionalismodesistemasdeneurotransmisióncentral)medibles,yenocasionesdemagnitudmuyimportante.

Así,entreotrosmuchosejemplos,Stoneycolaboradores(ej.Stone1983;Trullas1986)demostraronquelaadaptaciónaunestréscrónicoyregular(siempreelmismoestresoradministradodurantevariassemanas;puedeconsiderarseunsímildelprocesodehabituación/adaptaciónoextincióndealgunasrespuestas)producíaefectosconductualespositivosenlasratas,convirtiéndolasenmásresistentesafuturassituacionesdeestrésymodificando(desensibilizando;disminuyendo)lafuncióndelosreceptoresbeta-adrenérgicoscentrales.Estosefectosneuralesguardabanciertarelaciónysimilitudconlosobservadostraseltratamientocrónicoconfármacosantidepresivos.

Biggio y colaboradores (1981) demostraron, por su parte, que la exposición repetida(duranteunos15días,normalmente)delasratasalasmanipulacionesexperimentalesreducíalasrespuestas/conductasdemiedodelosanimales(alasmanipulacionesexperimentalesyalexperimentador;similaralmodoenquelaterapiadeexposiciónprovoca“extinción”yreducelaansiedady las fobiasenhumanos;comovimoscapítulosanteriores), los transformabaenmucho más dóciles e incrementaba la función del complejo receptor GABA-A/Benzodiacepínicocentral(y,portanto,laneurotransmisiónGABAérgica).

Utilizando el mismo tipo de “terapia de exposición”, o habituación de las ratas a lasmanipulaciones experimentales, Boix, Fernández-Teruel y colaboradores, así como otrosautores(Boixycols.1988,1990;BrettyPratt1990;Fernández-Teruelycols.1988,1991a-b)demostraronque:1)Lahabituaciónalasmanipulacionesefectivamentereduceelmiedoylaansiedaddelasratastantoalasmanipulacionesyalexperimentadorcomoendiversaspruebasde laboratorio, incluidas conductas de miedo condicionado (símiles de fobias). 2) La

habituaciónalasmanipulacionesmodificalaactividadserotoninérgicacentraleinterfiereconel efecto de las benzodiacepinas ansiolíticas (diacepam y alprazolam) sobre la ansiedad ysobrelaneurotransmisiónserotoninérgica.

Los resultados anteriores indicaban claramente que, en ratas de laboratorio,manipulaciones/tratamientos“símiles”deterapiasdeexposición(odeinoculacióndeestrés)en humanos, producían efectos importantes sobre el sistema nervioso central, y que talesefectos neurales podían interactuar con los esperables de la administración de algunospsicofármacos (como las benzodiacepinas; Boix y cols. 1988; 1990; Brett y Pratt 1990;Fernández-Teruelycols.1988,1991a-b;véanserevisionesdeBarrett1987;FalkyFeingold1987; y de Tobeña y cols. 1993, en relación a estudios de los efectos de factores nofarmacológicos–ambientales, de contexto, de líneas basales o de la experiencia– sobre losefectosdelospsicofármacosyotrassustanciaspsicoactivas).

2.Cambiosenelsistemanerviosocentralinducidosporlasterapiaspsicológicas:estudiosconneuroimagen

Sinembargo,nohasidohastaeladvenimientodelasmodernastécnicasdeneuroimagencuando se ha podido empezar a constatar objetivamente que las terapias psicológicasrealmenteafectanymodificanelfuncionamientocerebralyque,portanto,actúanatravésdecambiosconcomitantesy–probablemente–específicosenelsistemanerviosocentral.Parecedeltodonecesarioquelacomprensióndelosmecanismosyefectosdelaterapiapsicológicasefundamentesólidamenteenelentendimientodelosprocesosneurobiológicossubyacentes.Así, desentrañar los procesos cerebrales que constituyen el vehículo para que la terapiapsicológica sea eficaz, y compararla con aquellos que median la eficacia del tratamientofarmacológico,serádeenormeayudaparaeldesarrollodeterapias,solasocombinadas,másprecisasydemayoreficacia.

Estecampodeinvestigaciónsehallaaúnenfaseincipiente,perolainvestigaciónrealizadahasta el momento ha proporcionado ya algunas conclusiones de notable relevancia para eltratamientode los trastornosmentales.Los estudiosmás informativos, hasta elmomento, sehan llevado a cabo con pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastornosfóbicos,trastornodepánico(TP;odecrisisdeansiedad)ydepresiónmayor.Losprincipalesresultadosdelosmismosseresumenenlastablas1,2y3.

LosresultadosdelosestudiosdelaTabla1.demuestran,engeneral,quelaactividaddelnúcleocaudadoylacorrelacióndeactividad“OFC-caudado-tálamo”disminuyeconlaTCCen pacientes con TOC que respondieron positivamente a la terapia. Muy destacable es elhecho de que dichos efectos se producen también cuando los pacientes fueron tratados conéxito con fluoxetina, y aparecen parcialmente similares (caudado derecho; ver Tabla 1.)cuando el tratamiento farmacológico fue clorimipramina. La confirmación de tales efectos

convergentes, entre terapia psicológica y farmacológica, puede ser muy relevanteclínicamente, además de una gran ayuda para dilucidar los mecanismos neurobiológicos(incluso a nivel celular y de implicación de neurotransmisores) de la TCC (por ejemplo,Linden2006).

Tabla1.Efectoscerebralesdelaterapiacognitiva-conductual(TCC),comparadaoneltratamientoconantidepresivosseroroninérgicos,enpacientesconTOC

Refs.:1)Schwartzycols.1996;2)Baxterycols.1992;3)Nakataniycols.2003;4)Nakaoycols.2005.Símbolos:“-“,disminucióndeactividad;“+”,aumentodeactividad.OFC:Córtexorbitofrontal.DLPFC:Córtexprefrontaldorsolateral.

Los estudios sobre efectos clínicos y cerebrales de la TCC (incluyendo exposición) enpacientesfóbicos(Tabla2.)indican,deformaconsistente,queseproduceunanormalizaciónde la actividad (aumentada cuando se inducen o presentan los síntomas fóbicos) en áreaslímbicasycorticalestraslaTCCexitosa(Paquetteycols.2003;Straubeycols.2006).Másimportanteaún,enelestudiodeFurmarkycols.(2002;Tabla2),pacientesconfobiasocialexitosamente tratados tanto con TCC como con citalopram presentaron normalización(reducción)delaactividaddelaamígdalaydelhipocampo,indicandodenuevo(comoenelcasodelTOC;Tabla1)queambostiposdetratamientopuedenestarcompartiendosimilaresmecanismoscerebralesparaejercersusefectosterapéuticos(Linden2006).

ElpanoramasetornamáscomplejoencuantoalacomparacióndelosefectoscerebralesdelaTIPolaTCCylosantidepresivosenel tratamientodeladepresiónmayor(Tabla3.).Así,porejemplo,aparecenefectosdedisminuciónydeaumentodeactividadcorticalconlaTIP y laTCCque no se corresponden con los cambios que se observan tras el tratamientoexitosoconparoxetinaovenlafaxina(Brodyycols.2001;Martinycols.,2001;Goldappleycols.2004).

Los autores sugieren que tales diferencias entre los efectos cerebrales de la terapiapsicológicay farmacológica en ladepresión,pueden serdebidas a las formasdiferentes en

queoperancadaunodeesostiposdetratamiento.

Tabla2.Efectoscerebralesdelaterapiacognitiva-conductual(TCC),comparadacontratamientoconantidepresivos,enpacientescontrastornosfóbicosotrastornodepánico(TP).

Refs.:1)Paquetteycols2003;2)Straubeycols.2006;3)Furmarkycols.2002;4)Praskoycols.2004;Sakaiycols2006.(*)Similaresefectosde“-“y“+”entreambasterapias(TCCoantidepresivos).PFC,ACC;CórtexprefrontalyCórtexcinguladoanterior.OtrossímboloscomoenTabla1.

Se sugiere que la terapia psicológica actuaríamás desde el córtex hacia las áreasmáslímbicas(enetapasposteriores;procesodenominado“Top-Down”),másomenosalcontrariodelmododeoperarqueselesuponealaterapiafarmacológica(queseguiríaunprocesodeabajo –estructuras límbicas– hacia arriba –estructuras corticales; proceso denominado“Bottom-Up”)(verrevisionesenLinden2006;Sakaiycols.2006).

Tabla3.Efectoscerebralesdelaterapiacognitiva-conductual(TCC)yterapiainterpersonal(TIP),comparadascontratamientoconantidepresivos,enpacientescontrastornodepresivomayor.

Refs.:1)Brodyycols.2001;2)Martinycols.2001;3)Goldappleycols.2004.Parox.:Paroxetina;Venlafax.:Venlafaxina(ambossonantidepresivos).CC:Córtexcingulado.OtrossímboloscomoenTablas1y2.

Porúltimo,cabedestacar los resultadosdeunestudioclínicomuyrecienteenelquesemidieron los cambios en la función neural en pacientes con Trastorno Límite de laPersonalidad sometidos a “Terapia Dialéctica Conductual” (TDC). La técnica deneuroimagen utilizada fue la “Resonancia Magnética Funcional”. En los pacientes querespondieron positivamente (con mejorías significativas en los síntomas de “hiper-arousalafectivo/emocional”)alaTDC,seobservarondisminucionessignificativasenlafuncióndelaamígdalacerebralyelhipocampo(SchnellyHerpertz2007).

3.Conclusiones

Losestudiosrevisadosponendemanifiestoquelasterapiaspsicológicasefectivas,comola TCC, la EXP (“Exposición”, incluída normalmente en la TCC en los trastornos deansiedad) o la TIP, tienen el potencial de modificar la función de los circuitos neuralesalteradosencadatrastornoparticular.Estosededucedelosefectosneuralesobservados,trasaplicarunaterapiapsicológicaapropiadayeficaz,enpacientesconfobiassimples(Paquetteycols. 2003; Straube y cols 2006), con fobia social (Furmark y cols. 2002), con trastornoobsesivo-compulsivo (Baxter y cols. 1992; Nakao y cols. 2005; Nakatani y cols. 2003;Schwartzycols.1996),contrastornodepánico(Praskoycols.2004;Sakaiycols.2006)ocon trastornodepresivomayor (Brodyycols.2001;Goldappleycols.2001;Martinycols.2001).

Apartedeloseñalado,unhallazgodeenormeimportanciaeselhechodeque,cuandosehan comparado tratamientos farmacológicos y psicológicos, ambos tipos de terapia parecencompartirterritoriosocircuitosneuralescomunesosimilaresenmuchoscasos(verTablas1,2y3;yrevisionesdeLinden2006;Sackeim2001,Sakaiycols.2006).Enotroscasos,comoen la depresiónmayor, el sentido de la trayectoria de los efectos neurales de cada tipo de

terapia (psicológica vs farmacológica) podría ser diferente, de manera que cada tipo detratamiento “recorrería” un trayecto neural específico, para dar lugar finalmente a efectosterapéuticos similares en parte, pero también parcialmente distintos (Nota: Véanse losconceptosde“Top-Down”y“Bottom-Up”mencionadosanteriormente.Talvezestojustifique,por ejemplo, que la TCC posea mayor capacidad de prevención de las recaídas que eltratamientofarmacológico).Parecehaberacuerdoentre losdiferentesautoresenquecuandolos efectos neurales del tratamiento psicológico son diferentes a los del tratamientofarmacológicosedebe,probablemente,aqueelprimeroactuaríasobreestructurasycircuitoshipocámpicos y corticales primariamente (ruta “Top-Down”; ver arriba), promoviendo elcambiocognitivo(casodelaTCCylaTIPenladepresión,porejemplo;verLinden2006)oeldescondicionamientodeexperienciasaversivasodemiedo(casodelaTCCylaEXPeneltrastornodepánico,porejemplo;verGormanycols.2000;Sakaiycols.2006).Porsuparte,los tratamientos farmacológicos promoverían, siguiendo una trayectoria “Botton-Up” (verarriba),lanormalizaciónocorreccióndelasdisfuncionesneuralesespecíficasdeuntrastornoactuando primariamente en áreas límbicas, como por ejemplo la amígdala, que, a su vezmodificaría la actividad de centros a los que normalmente estimula, como el hipotálamo oaspectos del tronco encefálico, que son responsables de gran parte de las manifestacionesconductualesyfisiológicasasociadasalostrastornosafectivos(Gormanycols.2000;Linden2006;Sakaiycols.2006).

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