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UNIVERSIDAD DE JAÉN
Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
Prevención primaria heridas neuropáticas en diabéticos: una revisión narrativa
Alumno: Paula Campoy Conget Tutor: Prof. D. Pedro L. Pancorbo Hidalgo. Dpto: Enfermería
Jaén, 8 de Junio de 2015
1
Universidad de Jaén
Facultad de Ciencias de la Salud
Grado en Enfermería
Trabajo fin de Grado:
Prevención primaria de heridas neuropáticas en diabéticos: una
revisión narrativa
Alumno: Paula Campoy Conget
Tutor: Prof. D. Pedro Pancorbo Hidalgo
Dpto: Enfermería
Junio, 2015
2
AGRADECIMIENTOS
- Pedro L. Pancorbo Hidalgo.
- Mª Nieves Rodríguez Díaz.
- Y por supuesto a mi familia; mi padre, mi madre y mi
hermano; por darme siempre el empujón que necesito
siempre para arrancar.
3
ÍNDICE 1. RESUMEN .................................................................................................................................................................. 4
2. ABSTRACT ................................................................................................................................................................. 5
3. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................................ 6
3.1 Diabetes Mellitus. ................................................................................................................................................ 6
3.2 Las complicaciones agudas ................................................................................................................................. 9
3.3 Las complicaciones crónicas de la diabetes. ...................................................................................................... 10
3.4 Ulceraciones en el pie diabético ........................................................................................................................ 14
3.4.1 Causas ...................................................................................................................................................... 14
3.4.2 Epidemiología ............................................................................................................................................ 15
3.4.3 Formación de úlceras ................................................................................................................................ 16
3.4.4 Clasificación de úlceras ............................................................................................................................ 18
4. METODOLOGÍA ....................................................................................................................................................... 19
4.1 Objetivo ............................................................................................................................................................. 19
4.2 Diseño ............................................................................................................................................................... 20
4.3 Estrategia de búsqueda ..................................................................................................................................... 20
4.4 Criterios de inclusión.......................................................................................................................................... 21
4.5 Descripción general de los resultados de la búsqueda. ...................................................................................... 21
5. RESULTADOS.......................................................................................................................................................... 22
5.1 Detección de pies en riesgo ............................................................................................................................... 26
5.2 Examen diario de los pies .................................................................................................................................. 30
5.3 Evitar caminar descalzo ..................................................................................................................................... 31
5.4 Recomendaciones sobre la indumentaria .......................................................................................................... 32
5.4.1 Utilización de calzado adecuado ................................................................................................................ 32
5.4.2 Medias y calcetines ................................................................................................................................... 33
5.4.3 Plantillas de descarga ................................................................................................................................ 34
5.4.4 Revisar el interior del calzado antes de ponérselo ..................................................................................... 34
5.5 Recomendaciones sobre la higiene de los pies.................................................................................................. 35
5.5.1 Estricta higiene diaria de los pies ............................................................................................................... 35
5.5.2 Crema hidratante ....................................................................................................................................... 35
5.5.3 Control adecuado de las uñas ................................................................................................................... 36
5.5.4 Control de callosidades ............................................................................................................................. 36
5.6 No usar objetos calientes en los pies ................................................................................................................. 37
5.7 Estricto control metabólico y de los factores de riesgo vascular ......................................................................... 37
5.8 Ejercicio físico .................................................................................................................................................... 38
6. CONCLUSIONES ..................................................................................................................................................... 38
7. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................................................... 40
4
RESUMEN
La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica que afecta a los niveles de
glucosa en sangre. De entre los muchos problemas crónicos que se derivan de
la diabetes este trabajo va encaminado hacia la prevención primaria de las
úlceras neuropáticas.
Se localizan en pies o piernas y su aparición está causada por la combinación
de la neuropatía diabética, la vasculopatía periférica y ciertos agentes
biomecánicos. Son el principal causante de amputación. Por ello son causa de
un gran impacto social y económico por la elevada morbilidad y mortalidad que
tienen asociadas.
Ante esta situación, la primera actuación enfermera es atajar el problema antes
de que aparezcan los primeros síntomas de ulceración. Por ello, nuestro
objetivo es dilucidar las actuaciones de enfermería en la prevención del pie
diabético, basándonos en la evidencia científica.
Metodología: hemos realizado una revisión narrativa, para ello efectuamos la
búsqueda de artículos en varias bases de datos: PubMed, CINAHL, CUIDEN
PLUS, LiLacs y Cuidatge a continuación concretamos cinco criterios de
inclusión para ayudarnos en la selección de los documentos.
Tras la revisión de dichos documentos hemos podido obtener una serie de
medidas para la prevención de este mal. Hemos ordenado estas por campos
de actuación y son: detección, examen diario de los pies, recomendaciones
sobre la indumentaria y la higiene, no usar objetos calientes, no andar
descalzo, control metabólico y de los factores de riesgo cardiovascular y
realizar ejercicio físico, para con ellas, poder facilitar a profesionales y
pacientes la tarea de prevención del problema que es a, día de hoy, el pie
diabético.
Descriptores: Diabetes mellitus; Úlceras de pie diabético; Prevención; Cuidados
de enfermería; Revisión.
5
ABSTRACT
Diabetes mellitus is a metabolic disease that affects blood glucose levels.
Among the many chronic problems stemming from diabetes this work aims
towards the primary prevention of neuropathic ulcers. They are located in feet
or legs and they are caused by the combination of the diabetic neuropathy,
peripheral vascular disease and certain biomechanical agents. They are the
main cause of amputation. They have a big social and economic impact
because of the high morbidity and mortality that they have associated.
A nurse first action is to solve the problem before of ulceration first symptoms
appear. Therefore our goal is to elucidate the actions of nursing in the
prevention of the diabetic foot, based on scientific evidence. Methods: we
conducted a narrative review, so we made the search in several databases:
PubMed, CINAHL, LiLacs and care PLUS, Cuidatge. We define five inclusion
criteria to help us in the selection of documents.
Following a review of these documents we have been able to obtain a series of
measures for the prevention of this disease. We ordered them by fields of
action: detection, daily examination of the feet, clothing and hygiene
recommendations, do not use any hot objects, not walking barefoot, metabolic
and cardiovascular risk factors control and physical exercise. Our main goal is
to use them to make it easier for professionals and patients the task of
preventing the problem which is, today, the diabetic foot.
Key words: Diabetes mellitus; Diabetic foot ulcers; Prevention; Nursing care;
Review.
6
INTRODUCCIÓN
Diabetes Mellitus.
La Diabetes Mellitus (DM) es un conjunto de enfermedades del metabolismo
que cursan con hiperglucemias (aumentos en la concentración de glucosa
sanguínea) debido a alteraciones en la secreción de insulina por el páncreas, la
acción de esta o una combinación de estos dos factores. (1,2)
Según Wild et al (3) la OMS estima que en el 2002 padecían diabetes 3.000
personas por cada 100.000 y que se producían 190 nuevos casos cada año.
Sus previsiones para 2030 son de 366 millones de pacientes con diabetes.
Pudiéndola considerar una epidemia en los países desarrollados. Se achaca
este aumento al crecimiento y a la vez envejecimiento de la población además
de a la obesidad, la inactividad y la urbanización.
Hay cuatro tipos principalmente de Diabetes Mellitus: La diabetes tipo 1 (DMID:
DM insulino dependiente), la tipo 2 (DMNID: DM no insulino dependiente), la
diabetes gestacional y por último otros tipos específicos de diabetes (dentro de
esta última categoría se incluyen las diabetes ocasionadas por enfermedades
del páncreas exocrino, la diabetes en personas con trastornos endocrinos
como por ejemplo el síndrome de Cushing, las que han sido inducidas por
fármacos o agentes químicos, las producidas por infecciones y por supuesto
las que vienen ocasionadas por defectos genéticos de la insulina o de las
células beta). (1,2)
Es importante saber que dentro de estos tipos, un 90-95% de los casos
diagnosticados de Diabetes lo son de la Diabetes Mellitus del tipo 2 y de los
restantes un 5-10% son del tipo 1. (1,2)
La DM del tipo 1 suele aparecer en la infancia y la adolescencia, aunque
puede ocurrir a cualquier edad. Cursa con hiperglucemia, degradación lipídica y
proteica y además con cetosis. Esta enfermedad viene ocasionada por la
destrucción de las células beta de los islotes de Langerhans (las productoras
de insulina) en el páncreas. Debido a esta destrucción cesa el aporte de
insulina, con el consiguiente desajuste en el metabolismo. Puede tener una
7
causa inmunitaria o bien ser un problema idiopático, pero en el 90% de los
casos se debe a la causa inmunitaria. (1)
El principal factor de riesgo es la predisposición genética, también se barajan
factores ambientales como una infección viral o una toxina química, como las
que se encuentran en los alimentos ahumados y embutidos. (1,2,4)
Las manifestaciones clásicas de este tipo de diabetes son causadas por el
déficit de insulina anteriormente mencionado. Debido a que esta ya no
transporta la glucosa al interior de las células, se queda acumulada en el
torrente sanguíneo, dando así lugar a hiperglucemia. La hiperosmolaridad
sérica que esto produce, hace que se extraiga el agua de los espacios
intracelulares a la circulación general. De este modo aumenta el volumen
sanguíneo y por tanto el flujo sanguíneo a los riñones, actuando como un
diurético osmótico. Esto aumenta la producción de orina. Llega un punto en que
la concentración de glucosa supera el umbral de reabsorción renal que es 180
mg/dl y esta se debe de empezar a eliminar por la orina. La falta de agua en las
células y la elevada producción de orina deshidratan al organismo por lo que
aparece la sensación de sed, para que la persona beba más líquido. Puesto
que la glucosa no puede entrar a las células sin insulina, la energía disminuye y
esto estimula al hambre, así que la persona ingerirá más alimentos. Esta
ingesta no será de ayuda y la persona experimentará una pérdida de peso.
También sentirá fatiga y malestar. Se puede ver acompañado de visión
borrosa, por la inflamación del cristalino que pueden producir los efectos
osmóticos. Las manifestaciones varían de leves a graves, la personas con DM
tipo 1 precisaran de insulina exógena para vivir. (1)
Como resumen podríamos decir que las manifestaciones son:
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Pérdida de peso
Malestar
Fatiga
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La DM de tipo 2 es una hiperglucemia en ayunas presente a pesar de que el
organismo cuenta con insulina endógena. Puede ocurrir a cualquier edad, pero
es más habitual en personas de mediana y avanzada edad.
En esta enfermedad las cantidades de insulina que el cuerpo produce varían y
a pesar de estar disponible no llega a ejercer bien su función, debido a que el
cuerpo crea una resistencia a la insulina que obliga al páncreas a producir más.
Cuando la demanda de insulina necesaria es más de la que el cuerpo puede
producir, aparece la diabetes mellitus. (1,4)
En este caso no se llega a producir la cetosis, ya que sí existe un cierto aporte
de insulina, pero no es suficiente para disminuir los niveles de glucemia
mediante la captación de glucosa por músculo y células grasas.
La resistencia de las células a la insulina es clave en el desarrollo de esta
enfermedad. Aumenta por la obesidad, el sedentarismo, enfermedades,
fármacos y la edad. Debido a que la obesidad es un factor de reducción de la
acción de la insulina, se sabe que la pérdida de peso y el ejercicio mejoran el
mecanismo de la unión de la insulina.
Debido a que la hiperglucemia aumenta progresivamente y suele permanecer
durante mucho tiempo elevada antes de ser detectada, la mitad de los
diabéticos recién diagnosticados ya presentarán complicaciones.
La primera medida es adelgazar y ejercicio. En muchas ocasiones no es
necesario más tratamiento que este, en caso de que esto fracase se inicia el
tratamiento con hipoglucemiantes. En caso de que así no se logre controlar la
glucemia se suele añadir insulina subcutánea al tratamiento.
Los factores de riesgo más destacados son: Herencia, obesidad (sobre todo en
el torso), sedentarismo, raza, antecedentes de DM gestacional, HTA e
hipercolesterolemia. (1,2,4,5)
Las manifestaciones de la diabetes tipo 2 se dan de manera silenciosa, de
forma que, lo más habitual, es que la persona no sepa que padece la diabetes
hasta que se la encuentran en una revisión ajena a la enfermedad. La
hiperglucemia en este caso es más leve que en el tipo 1 pero los síntomas son
parecidos (destacándose la poliuria y la polidipsia). La pérdida de peso no está
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presente como en la diabetes del tipo 1. También pueden padecer visión
borrosa, fatiga, parestesias e infecciones en la piel. (1)
Valdés et al (6) en su estudio sobre la prevalencia de la DM en España refleja
que existe un importante crecimiento en los casos de diabetes mellitus de este
tipo en los últimos años y se puede estimar en un 10-15%.
Un paciente con diabetes independientemente del tipo del que se trate sufre un
mayor riesgo de complicaciones que afectan a múltiples sistemas. Estas
complicaciones pueden ser agudas o crónicas.
Las complicaciones agudas
Se tratan de alteraciones en los niveles de glucemia.
Son la hiperglucemia (según la OMS (7) una concentración plasmática de
glucosa ≥126 mg/dl) que puede ocasionar al agravarse otras dos
complicaciones:
Cetoacidosis diabética (CAD): Es más común en los pacientes
de diabetes tipo 1, no obstante puede darse en ambos. Se trata
de lo que sucede cuando la DM no tratada sigue su curso natural.
La falta total de insulina hace que se degraden los depósitos de
grasa que provocan una hiperglucemia mantenida y por tanto
una movilización de los ácidos grasos, llevando al paciente a la
cetosis. A causa de esto comienza a perderse bicarbonato, al
faltar este no se produce adecuadamente el tampón bicarbonato,
cuando esto pasa la persona entra en acidosis metabólica (CAD).
La cetosis y esta acidosis ya mencionadas causan una depresión
del sistema nervioso que dejadas a su curso pueden causar el
coma y la muerte. (1)
Estado Hiperglucémico hiperosmolar (EHH): Es propio de las
personas con diabetes tipo 2. Se caracteriza por una osmolaridad
plasmática de 340 mOsm/L o más, unos niveles de glucemia
mayores de 600 mg/dl incluso llegando a ser de 1000 o 2000 y un
10
nivel de consciencia alterado. Es una urgencia médica grave y
tiene una mortalidad más elevada que la CAD, debido a que los
que la padecen suelen ser ancianos que habitualmente ya están
afectados de otras diversas patologías. El factor que la precipita
más normalmente es la infección. (1)
También es una complicación aguda de la diabetes la hipoglucemia: se
trata de la situación en la que el azúcar en sangre está por debajo de 70
mg/dl, lo cual puede ser dañino. (7)
Tal y como Cordero et al (8) la definen, la hipoglucemia puede deberse a una
administración excesiva de insulina, a un déficit de ingesta de alimento o a
un ejercicio físico demasiado intenso. Cuando la caída de la glucemia es
rápida se estimula el sistema nervioso simpático para producir adrenalina:
esto produce sudores, piel fría, taquicardia e intranquilidad. Cuando dicho
descenso es lento se deprime el sistema nervioso central y lo que sucede
entonces es cefalea, alteración del patrón del habla, incoordinación, sueño y
alteraciones visuales. También a menudo se puede sentir hambre y
malestar gastrointestinal. Una hipoglucemia grave y prolongada puede
producir el coma o la muerte.
Las complicaciones crónicas de la diabetes.
Podemos decir que es muy habitual padecer este tipo de problemas cuando se
ha tenido diabetes (sobre todo mal controlada) durante algunos años. Es muy
común tener complicaciones crónicas, incluso recién diagnosticada la
enfermedad, cuando se trata de la diabetes tipo 2, ya debido a su inicio
asintomático e insidioso las personas son diagnosticadas mucho después de
haber desarrollado la enfermedad. (2)
Las complicaciones crónicas de la diabetes afectan a una gran variedad de
sistemas corporales.
11
En el sistema cardiovascular:
Producen modificaciones en los vasos sanguíneos grandes
(macrocirculación) por aterosclerosis. Esto hace que estas personas
sean más propensas a enfermedades coronarias, hipertensión,
enfermedad cerebrovascular y la enfermedad vascular periférica.
o Enfermedad coronaria: Es un factor de riesgo principal del
IAM y además la mayor causa de muerte en personas con
diabetes.
o Hipertensión: Es bastante común desarrollar esta
complicación. Además es de nuevo un factor de riesgo en las
complicaciones cardiovasculares y también en los problemas de
la microcirculación (que mencionaremos más adelante).
o Accidente cerebrovascular: Los ancianos con diabetes tienen
del doble al séxtuple más de posibilidades de padecer un ACV.
Posiblemente ocasionado por la combinación de HTA y
ateroesclerosis que estos pacientes suelen tener.
o Enfermedad vascular periférica: Se asocia a ambos tipos de
diabetes, pero predominan los casos en DM tipo 2. La
aterosclerosis de los vasos en los miembros inferiores es más
rápida. Estos cambios en la circulación conducen a la
insuficiencia vascular periférica con dolor intermitente en la
parte distal de las piernas además de ulceración en los pies. Si
sumamos estos fenómenos a la oclusión y a la trombosis de los
grandes vasos, así como las alteraciones de la función
neurológica y a la infección, lo que obtenemos es gangrena.
Que es causa de amputación de la parte distal de la pierna. (1)
En los pequeños vasos y capilares (microcirculación) produce
defectos en la estructura de la membrana basal. Este conduce a un
aumento del espesor de esta, lo que ocasionará disminución de la
perfusión tisular. La hipoperfusión afecta a todos los tejidos del
organismo pero se ve sobre todo en ojos y riñones. (1)
o Retinopatía diabética: son aquellas lesiones producidas en la
retina como efecto de la diabetes. Concretamente por el
12
depósito de glucosa unida a proteínas en la membrana basal de
los capilares de la retina. Se distinguen distintas fases:
1. No proliferativa: Solo se produce engrosamiento de la membrana basal.
Más adelante puede progresar hacia una dilatación de los capilares
(microaneurismas). Esta fase se puede detectar con el oftalmoscopio. Si
no se controla bien las membranas se harán permeables permitiendo el
paso el paso de sustancias de la sangre (proteínas o grasas) que
causaran exudado y máculas.
2. Preproliferativa: Si la retinopatía continúa su avance, los capilares ya
engrosados dejan paso a células sanguíneas que producen hemorragias
retinianas y obstruyen los capilares. La obstrucción equivale a zonas de
la retina sin riego (infartos). Estas zonas son conocidas como exudados
algodonosos, por cómo se ven en el oftalmoscopio.
3. Proliferativa: El tejido fibroso y los nuevos vasos que la retina crea, en
un intento de que la sangre riegue las zonas infartadas, traccionan del
humor vítreo, causando hemorragias y desprendimiento de retina.
Tras 20 años de diabetes casi la totalidad de los diabéticos tipo 1
y un 70% de los tipo 2 tienen algo de retinopatía, la mayor parte
sin pérdida de visión. Si se producen las hemorragias, isquemias
o exudados la persona sufre un deterioro de la vista en la fase en
la que se encuentre. (1,9)
o Nefropatía diabética: la principal manifestación es la presencia
de albumina en la orina, hipertensión arterial, edema e
insuficiencia renal que va en aumento. Esta complicación es una
importante causa de trasplante renal y de dialización. Y es más
propio de los diabéticos de tipo 1 aunque de nuevo se presenta
en los dos.
Se cree que está causada por el engrosamiento de la membrana
basal de los glomérulos por acumulación de glucoproteínas
anómalas en la membrana basal y el mesangio. El aumento de
grosor hace que su función se altere permitiendo grandes
moléculas, como las proteínas, pasar a la orina. Cuando la
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patología está muy avanzada se produce la atrofia tubular y por
tanto una nefropatía terminal.
Lo primero para identificar la nefropatía es la microalbuminuria,
niveles bajos pero anómalos en la orina. A menudo ambos tipos
de diabéticos verán acompañada la microalbuminuria de
hipertensión.
Es clave iniciar el tratamiento antihipertensivo con rapidez, puesto
que la HTA acelera el avance patológico de la nefropatía. (1,9)
En el sistema nervioso:
Las neuropatías periféricas y viscerales son trastornos de los nervios
periféricos y del SNA. En los diabéticos se las llama neuropatías
diabéticas. Suelen ser causadas por: falta de aporte de nutrientes por
engrosamiento de las paredes de los vasos que irrigan los nervios,
pérdida de mielina en las células de Shwann, cosa que enlentece la
conducción nerviosa, o formación y acumulo de sorbitol en las
anteriormente mencionadas células.
o Neuropatías periféricas: Incluyen dentro de estas las
polineuropatías y las mononeuropatías. Las polineuropatías
son más comunes y son trastornos sensitivos bilaterales. Se
manifiestan en los pies y en la parte distal de las piernas sobre
todo. Cursan con parestesias, dolor y pies fríos. De este
problema se derivan también las alteraciones de la
sensibilidad dolorosa, térmica, táctil, superficial y vibratoria.
Las mononeuropatías afectan, en cambio, solamente a un
nervio. Y sus manifestaciones varían dependiendo del nervio
atacado.
o Neuropatías viscerales: Provocan diversas manifestaciones,
que varían según la parte del SNA afectada. Por ejemplo
pueden ocasionar: alteraciones en la sudoración, función de
las pupilas anómala o alteraciones cardiovasculares y
gastrointestinales, entre otras. (10,11)
14
En los pies:
Cuando en un paciente diabético conviven la neuropatía periférica, la
enfermedad vascular periférica (ambas anteriormente mencionadas) y
los obstáculos biomecánicos, es muy usual que se dé lugar lo que
comúnmente se conoce como pie diabético. (12)
Ulceraciones en el pie diabético
“La OMS define este síndrome como la infección, ulceración y/o destrucción de
los tejido profundos, todo ello relacionado con alteraciones neurológicas y
distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades
inferiores que se producen en los pacientes con diabetes.” (13)
Causas
Tabla 1: Mapa de causas del proceso de ulceración y amputación del pie diabético (14)
En la fisiopatología de la úlcera neuropática actúan por orden 3 clases de
factores: predisponentes, desencadenantes y agravantes.
Predisponentes: El principal de estos es la polineuropatía de la diabetes
mellitus. También se considera un factor predisponente la
microangiopatia aunque existen dudas sobre si este realmente lo es.
Otros son el haber padecido una úlcera previamente en ese pie, la DM
15
de larga duración, las alteraciones en huesos y articulaciones, la falta de
movilidad y el bajo nivel socio económico.
Desencadenantes: Inciden sobre la ya existente debilidad, e inician la
lesión. En este caso siempre son de naturaleza traumática. Se clasifican
en intrínsecos o extrínsecos.
Los principales dentro de los intrínsecos son las alteraciones
osteoarticulares del pie; como pueden ser los dedos en garra, en
martillo, el hallux valgus o la artropatía de Charcot. Otra causa
intrínseca es la limitación de la movilidad articular, debido a que
esta produce un aumento de la presión plantar provocando
callosidades.
Si hablamos de los extrínsecos nos referimos a los traumatismos
físicos, químicos o térmicos que no conseguimos evitar. Dentro de
estos se incluye el uso de calzado inadecuado, la técnica errónea
de corte de uñas, etc.
Agravantes: Hacen que la úlcera se complique y cronifique lo que incide
en la tasa de amputación. Como agravantes principales nombramos la
isquemia y la infección. La infección hará más grande la úlcera y la
isquemia retrasará su curación. (15)
Epidemiología
Este tipo de complicaciones en el pie son reconocidas como la primera causa
de ingreso hospitalario de los diabéticos.
La IA (incidencia acumulada) de úlcera en el pie diabético se comprende entre
el 0.5 y el 1% anual. Podemos decir que, de un 15 a un 25% de los diabéticos,
van a padecer una úlcera en el pie durante su vida. (15)
El pie diabético tiene dos consecuencias principalmente: las úlceras y las
amputaciones, que son causa de un importante impacto social y económico por
la elevada morbilidad y mortalidad que tienen asociadas. Gran parte de las
16
piernas amputadas venían causadas por una úlcera en el pie (Un 14-20% de
las úlceras requieren amputación finalmente). (12,16)
Estos dos procesos llevan encadenados a ellos grandes costes sociales,
hospitalizaciones prolongadas, rehabilitaciones largas y una demanda grande
de cuidados y servicios asistenciales y sociales. Dada la importante presencia
de la diabetes y su gran impacto en la salud a largo plazo, es importante que
los profesionales y los pacientes estemos bien informados sobre ellos. (14)
Formación de úlceras
Ya ha sido explicado que este fenómeno se debe a la concurrencia de dos
complicaciones diabéticas (la neuropatía y la enfermedad vascular periférica) y
de ciertos factores biomecánicos.
De esta manera cuando el paciente está afectado de neuropatía periférica tiene
una pérdida de sensibilidad y posiblemente algunas deformidades en el pie.
Cuando esto sucede el sujeto tenderá a tener un patrón de la marcha anormal.
Con frecuencia esta manera de andar ocasionará un callo. Cuando se padecen
este tipo de problemas la manera de distribuir nuestro peso al andar cambia y
hace más fácil la formación de una hemorragia subcutánea.
El paciente continuará caminando con este hematoma debido a que al estar su
sensibilidad reducida no tendrá ninguna molestia. Y así, con cada paso, la
integridad de la piel se verá interrumpida y la lesión progresará hasta el estadio
de úlcera.
Huelga decir que en estos pacientes un pequeño golpe, o alguna rozadura
producida por calzado inapropiado, etc. pueden evolucionar a úlcera y
posteriormente cronificarse.
Cuando la enfermedad vascular periférica es grave y el paciente sufre un
traumatismo (aunque sea mínimo) puede desembocar en una úlcera dolorosa y
de naturaleza puramente isquémica. Pero cuando coinciden la neuropatía y la
enfermedad vascular (úlceras neuroisquémicas) los síntomas pueden ser
silentes.
En el caso de que la úlcera ya se haya hecho presente, la infección y la EVP
son las causas que podrán conducirla a la amputación. (12,13,16)
17
Estas úlceras se asocian de forma casi exclusiva a la diabetes mellitus y
presentan una serie de signos y síntomas que permiten un fácil diagnóstico.
Estas características son:
1. Lugar: Sobre áreas de apoyo y receptoras de la presión del pie o en las
zonas donde se encuentran las deformaciones osteoarticulares. Están
fuertemente asociadas a las callosidades.
Tabla 1: Principales modos de aparición de una úlcera (12)
2. Forma: Redondeada u ovalada.
3. Bordes periulcerosos: Presentan un área de hiperqueratosis
(engrosamiento de la capa externa de la piel, formado por queratina) que
se proyecta hacia fuera y que cubre parte del fondo de la úlcera.
4. Lecho de la úlcera: Normalmente granulado, pudiendo tener áreas de
esfacelo o necrosis.
5. Dolor: A causa de la nefropatía es indolora a la exploración. Si duele al
palpar es indicación de complicaciones como la sepsis. Otros síntomas
de complicación son el eritema periulceroso, exudados purulentos, mal
olor, exposición ósea, etc. (15)
Debajo del maléolo Digital e Interdigital Talón
El mal perforante
plantar *
Micosis Xerosis cutánea
Traumatismos
(Calzado principalmente)
Onicodistrofia Escaras de talón
Quemadura Corte de uñas
18
Clasificación de úlceras
Existen diversas clasificaciones clínicas sobre las úlceras de pie diabético:
Williams, Edmons, Gibbons y Eliopoulos, Nottingham, Wagner-Meggitt y
Universidad de Texas, pero no existe un consenso sobre cual prevalece. En
general se centran extensión y profundidad de la úlcera y no todas tienen en
cuenta la presencia y gravedad de la isquemia o la infección. (15)
La clasificación de Meggitt-Wagner es junto con la de Texas una de las más
conocidas.
Clasificación Meggit-Wagner: Consiste en 6 grados: los 3 primeros miran la
profundidad, el cuarto la infección y los 2 últimos la isquemia. Además con
cada grado se incluyen algunas características de ellas, que pueden ser muy
útiles para el profesional a la hora del diagnóstico. (17)
Tabla 2: Clasificación de las úlceras de pie diabético (Meggit-Wagner) (17)
Clasificación de Texas: La clasificación del pie diabético de la universidad de
Texas es un sistema de clasificación donde las lesiones son ordenadas según
2 criterios: profundidad y presencia de infección e isquemia.
Grado Lesión Características
0 Ninguna Pie de riesgo: Callos gruesos, cabezas de
metatarsianos prominentes y deformidades
óseas.
1 Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel.
2 Úlcera profunda Penetra la piel, grasa, ligamentos pero sin
afectar al hueso. Infectada.
3 Úlcera profunda más absceso
(osteomielitis)
Extensa y profunda, secreción, mal olor.
4 Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos,
talón o planta.
5 Gangrena extensa Todo el pie afectado.
19
De esta manera en el eje longitudinal hay 3 niveles de gravedad (numéricos) y
en el eje vertical 4 ítems (asignados con letras de la A a la D) que indican la
presencia o no de isquemia e infección. (17)
Tabla 3: Clasificación de las úlceras de pie diabético (Texas) (17)
Si una persona tiene la sensibilidad de los pies disminuida o anulada, resultará
muy improbable que detecte la úlcera en un estadio temprano y como
agravante a esto, debido a los problemas circulatorios y a la tendencia a la
infección en los pacientes con diabetes, será muy complicado conseguir la
curación y no cronificación de una de estas heridas.
Por lo cual la principal intervención ante un pie diabético es la prevención de la
aparición de estas en lugar de la cura.
Este estudio se centrará en compilar la evidencia científica sobre prevención de
úlceras en el pie diabético.
METODOLOGÍA
Objetivo
Establecer las actuaciones de enfermería en la prevención del pie diabético,
basadas en la evidencia científica. Para la formulación de la pregunta de
búsqueda de evidencias usé la estrategia PPC.
Estadio
Grado
0 1 2 3
A
Lesiones pre o
postulcerosas
completamente
epitelizadas.
Herida superficial
que no involucra
tendón, capsula o
hueso.
Herida a
tendón o
capsula.
Herida
penetrante a
hueso o
articulación.
B Infectada Infectada Infectada Infectada
C Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica
D Infectada e
isquémica
Infectada e
isquémica
Infectada e
isquémica
Infectada e
isquémica
20
Población: Diabéticos.
Problema: Pie diabético.
Cuestión: Prevención primaria enfermera.
Diseño
Es una revisión narrativa.
Estrategia de búsqueda
La búsqueda en las bases de datos comenzó el 17 de enero de 2015 y finalizó
el 28 de marzo de 2015, con un total de 280 artículos en el gestor bibliográfico
(Refworks) tras haber eliminado los duplicados casi exactos.
La búsqueda fue realizada en 5 bases de datos, dos de carácter nacional y el
resto internacional, por lo cual la mayoría de la bibliografía está en otros
idiomas: inglés y portugués, aunque también hay artículos en castellano. He
tratado de localizar texto de manera inversa, porque tras analizar los artículos,
había muy pocos a texto completo y eran necesarios más, por lo que a través
de la bibliografía de los artículos que ya tenía fui localizando otros que me han
sido útiles en la revisión
Tabla 4: Resumen de la estrategia de búsqueda. (Elaboración propia)
Base de datos
Cadena de Búsqueda
Número de
artículos
encontrados
PubMed (primary prevention[majr:noexp] OR primar* prevention*[tiab] OR nursing
care[tiab]) AND (Diabetic Foot[majr:noexp] OR diabetic* feet[tiab] OR
foot[tiab] OR foot ulcer[tiab]) AND (randomized)
43
CINHAL (MH primary prevention OR AB nursing care) AND (MH diabetic foot OR
AB diabetic* feet OR AB foot ulcer) AND (AB randomized)
82
Lilacs Prevención AND pie diabético 83
Cuiden Plus Prevención AND pie diabético 62
Cuidatge Prevencio AND peu diabetic 11
21
Criterios de inclusión.
A la hora de hacer la selección de los artículos me regí por una serie de 5
criterios de inclusión, de manera que si al terminar de revisar el artículo cumplía
estas cuatro normas lo incluía en la misma. Estos criterios son:
1. Cualquier estudio científico exceptuando otras revisiones.
2. Estudios acerca del pie diabético.
3. Deben relacionar pie diabético y la prevención de este.
4. La prevención debe ser enfermera.
5. Que se encuentren a texto completo.
Este último criterio lo añadí por la dificultad para encontrar ciertos artículos, en
su formato completo.
Descripción general de los resultados de la búsqueda.
El total de artículos revisados son 280. No todos están incluidos en el
diagrama de flujo, porque algunos los busqué a mano a través de la
bibliografía de otros artículos y revisiones sistemáticas. De los 280 artículos
seleccionados, 57 fueron eliminados solamente con la lectura del título; 223
fueron revisados algunos de ellos eliminados a través de su resumen (No
pude encontrar a texto completo los 43, por el motivo 5), 32 artículos fueron
revisados a texto completo, de estos 6 tras el análisis de los mismos, fueron
rechazados porque al leerlos, no cumplían los criterios de inclusión
previamente establecidos.
22
Total de articulos indexados en el
gestor: 280
Numero de elementos elimininados trás la lectura del articulo a
texto completo: 6
Busqueda a mano a través de la
bibliografía: 2
Número total de articulos: 28
Criterio 1: 25
Criterio 2: 111
Criterio 3: 56
Criterio 4: 13
Criterio 5: 43
Figura 1: Descripción general de los resultados de búsqueda. (Elaboración propia)
De estos artículos seleccionados 12 están escritos en Español (18-29), 11 en
Portugués (30-39) y 5 en inglés (40-44) .
RESULTADOS
En esta tabla se incluyen los artículos finalmente seleccionados para la
revisión. Desglosados por: autor, país y entorno del estudio, año de
publicación, aspectos de la prevención del pie diabético que se tocan en él y un
breve resumen del artículo.
23
Autor País
Entorno Año Tipo de estudio
Aspectos que
trata Resumen de resultados
Alcocer,
C.A. Et al.
(24)
Méjico.
Ámbito
hospitalario.
2000 Descriptivo
cualitativo
Examen diario.
Higiene pies.
Andar descalzo.
En este artículo se analizan los niveles de
conocimientos sobre las medidas para la
prevención de las úlceras en el pie diabético en
un grupo de pacientes diabéticos, con resultados
negativos.
Tizón, E. et
al. (21)
España
Ámbito
hospitalario.
2004 Guía de práctica
clínica
Control metabólico.
Tabaquismo.
Alcohol.
Sobrepeso.
Caminar descalzo.
Calzado.
Higiene pies.
Examen diario.
Actividad física.
Debido al aumento de los casos de diabetes,
aparecen más casos de pie diabético, resulta
necesario ampliar los conocimientos para poder
prevenir las complicaciones de los pies. Manual
de atención del PD para personal de enfermería.
Orihuela, R.
et al. (27)
España.
Atención
primaria.
2005 Descriptivo
transversal.
Detección de pies en
riesgo.
Este estudio afirma que enseñar a los
profesionales de la enfermería el uso de la
técnica del monofilamento reduce notablemente
la prevalencia de úlceras.
Seloi, M. et
al. (38)
Brasil
Atención
primaria.
2006 Descriptivo
cualitativo.
Examen diario.
Calzado.
Objetos calientes en
los pies.
En este artículo se describen las sesiones de
educación grupal a pacientes con riesgo de
padecer ulceraciones en los pies en un centro de
atención primaria.
Padilla,
J.M. et al.
(25)
España.
Atención
primaria.
2006 Guía de práctica
clínica.
Detección de pies en
riesgo.
Versa sobre los cuidados del pie en personas con
diabetes y de la exploración del pie diabético.
Martins, R.
et al. (30)
Brasil
Atención
Primaria.
2007
Descriptivo
cualitativo
Examen diario.
Higiene pies.
Calzado.
Este estudio revela la falta de conocimiento entre
los diabéticos sobre su propia enfermedad y
sobre los cuidados que deben tener sobre sus
pies. Por ello recomienda la creación y
distribución de un folleto informativo.
Escobar,
E.M. et al.
(19)
España.
Ámbito
hospitalario.
2007 Guía de práctica
clínica.
Examen diario.
Higiene pies.
Caminar descalzo.
Calzado (+ plantillas
de descarga)
Objetos calientes en
los pies.
Este artículo es una guía de práctica clínica que
se centra en la prevención de la aparición de
úlceras en el pie diabético.
24
Hassan, N.
et al. (45)
Brasil.
Ámbito
universitario.
2008 Cuantitativo
transversal.
Detección de pies en
riesgo.
Higiene pies.
Calzado.
Actividad física.
Examen diario.
Control metabólico.
Este estudio sondea a una determinada población
de diabéticos sobre sus conocimientos sobre
detección y prevención del pie diabético.
Carrasco,
J.M. et al.
(29)
España.
Atención
primaria.
2008
Observacional
descriptivo
longitudinal.
Higiene pies
(Mephentol)
Los resultados de este estudio confirman la
eficacia de los AGHO en el mantenimiento de la
piel en unas condiciones óptimas, debido a su
acción hidratante que evita la sequedad y la
descamación, así como su efecto de aumento de
la resistencia de la piel.
Montargil,
R. et al. (40)
Brasil.
Ámbito
universitario.
2009 Descriptivo
transversal
Higiene pies.
Examen diario.
Calzado.
Objetos calientes en
los pies.
Actividad física.
Pone de manifiesto que tener conocimientos
sobre el pie diabético no lo es todo ya que no
asegura el cambio de los comportamientos
dañinos. Recomienda una evolución en el método
de educación.
Ferreira, G.
Et al. (46)
Brasil
Atención
primaria.
2009 Descriptivo
cuantitativo
Higiene pies.
Calzado.
Andar descalzo.
Examen diario.
La población diabética esta desinformada lo que
les hace vulnerables a las úlceras del pie
diabético. Por otro lado revela la necesidad de
trabajos educativos en esta clientela.
Santos, A.
Et al. (34)
Brasil.
Ámbito
hospitalario.
2009
Descriptivo,
prospectivo,
transversal
Higiene pies.
Andar descalzo.
Calzado.
Examen diario.
Objetos calientes en
los pies.
Tabaquismo.
En el estudio se hace una investigación intensiva
sobre qué factores de riesgos presentan cada
grupo demográfico entre los diabéticos.
Hace hincapié en la educación multidisciplinar.
Batista, F.
et al. (36)
Brasil.
Ámbito
hospitalario.
2009 Epidemiológico
observacional.
Detección de pies en
riesgo.
Este estudio proporciona una fuerte evidencia de
los pies susceptibles de ulceración pueden ser
fácilmente detectados, con métodos simples y
económicos. Evitando en última instancia las
amputaciones y la mortalidad temprana de estos
pacientes.
Pinilla, A.E.
et al. (20)
Colombia
Atención
primaria.
2011 Descriptivo
transversal
Examen diario.
Higiene pies.
Calzado.
Caminar descalzo.
Objetos calientes en
los pies.
Tabaquismo.
A la gran mayoría de diabéticos no se les ofrece
educación, ni se les realiza la historia clínica
básica para identificar el pie en riesgo, por tanto
es deficiente la atención para prevenir el
desarrollo de las complicaciones del pie.
25
Thomazine,
V. et al. (31)
Brasil
Ámbito
hospitalario.
2011 Descriptivo
transversal
Calzado.
Caminar descalzo.
Higiene pies.
Examen diario.
La educación preventiva es la mayor arma para
luchar contras las úlceras del pie diabético y la
amputación. Las enfermeras deben sensibilizar a
los individuos para que desarrollen habilidades de
autocuidado y cambien su estilo de vida.
Ferguson,
T.S. (42)
Jamaica.
Ámbito
universitario.
2012 Guía de práctica
clínica.
Examen diario.
Higiene pies.
Objetos calientes en
los pies.
Calzado.
Este artículo nos ofrece una serie de
recomendaciones sencillas que pueden ser
fácilmente asimiladas por los pacientes. Es un
recordatorio de nuestro deber de capacitar y
educar a los pacientes en el cuidado de sus
propias enfermedades.
Puentes, P.
et al. (26)
España.
Ámbito
hospitalario.
2012 Descriptivo
prospectivo.
Higiene pies
(Mephentol)
Los resultados de este estudio confirman la
eficacia de los AGHO (ácidos grasos híper
oxigenados) en el mantenimiento de la piel en
buen estado, debido a su acción hidratante que
evita la sequedad y la descamación, además de
hacer la piel más resistente en pacientes con
ulceraciones de origen vascular y de pie
diabético.
Lavery, L.A.
et al. (44)
E.E.U.U
Ámbito
hospitalario.
2012
Ensayo clínico
randomizado
simple ciego.
Calzado (plantillas de
descarga)
Este estudio afirma que el uso de una plantilla
reductora de la tensión en el pie puede reducir
significativamente el riesgo de úlceras en el pie
diabético.
Oliveira,
P.S. et al.
(41)
Brasil
Atención
primaria.
2013 Descriptivo
cualitativo
Control Metabólico.
Tabaquismo.
Calzado.
Actividad física.
Según este estudio los pacientes diabéticos
tienen un problema de entendimiento sobre su
enfermedad, lo que desemboca en una evolución
negativa de esta. Los autores comentan que
conocer los factores de riesgos y las acciones
preventivas puede reducir considerablemente la
incidencia de este problema.
Pérez, M.C.
et al. (47)
Méjico.
Atención
primaria.
2013 Cuasi-
experimental
Higiene pies.
Calzado.
Andar descalzo.
Examen diario.
La estrategia de intervención educativa a través
de la metodología de la comunicación
participativa, en comparación con el método
tradicional favorece el aprendizaje y las
conductas para el cuidado de los pies diabéticos.
Regina, M.
Et al. (35)
Brasil.
Atención
Primaria.
2013 Experimento
cuantitativo
Examen diario.
Higiene pies.
Calzado.
Andar descalzo.
Objetos calientes en
los pies.
Este estudio demostró que la mayoría de los
pacientes diabéticos llevaban a cabo una
eliminación inadecuada de la cutícula, el uso de
zapatos y el tipo y el color de los calcetines. En la
evaluación de la recogida de datos, se observa
que hay un alto porcentaje de las personas que
realizan mal el corte de uñas.
26
Tabla 5: Desglose de los resultados. (Elaboración propia)
Para presentar los resultados de recomendaciones de prevención basadas en
la bibliografía seleccionada se han organizado en las siguientes áreas:
Serrano,
J.L. et al.
(18)
España.
Ámbito
hospitalario.
2013 Caso clínico.
Control metabólico.
Examen diario.
Higiene pies.
Calzado.
Tabaquismo.
El cuidado detallado y constante de los pies en
diabéticos reduce seriamente el riesgo de úlceras
que son causa de amputación.
La enfermería desarrolla un rol importantísimo
para la educación y prevención sanitaria.
Rodríguez,
P. et al. (22)
España.
Atención
primaria.
2014 Póster
Higiene pies.
Examen diario
Sobrepeso.
Caminar descalzo.
Calzado.
Actividad física.
Tabaquismo.
Objetos calientes en
los pies.
Poster explicativo sobre las medidas de
prevención que ha de tomar un paciente
diabético.
Ribes, A.B.
et al. (23)
Español 2014
Guía de práctica
clínica,
Calzado.
Higiene pies.
Examen diario.
Control metabólico.
Objetos calientes en
los pies.
La prevención del pie diabético empieza con la
utilización de un calzado adecuado que evite
zonas de presión y que ello es una parte
importante del tratamiento de la diabetes.
Almeida, T.
et al. (37)
Brasil.
Atención
primaria.
2014 Descriptivo, relato
de experiencia.
Detección de pies en
riesgo.
En este artículo se hace evidente la importancia
de desempeñar una labor educativa en los
individuos diabéticos. Tanto en los que ya tienen
ciertos conocimientos, para ampliarlos, como en
los que no los tienen.
De Sá, N.
(43)
Brasil.
Atención
primaria.
2014 Descriptivo
transversal.
Examen diario.
Higiene pies.
Calzado.
Este estudio evalúa los conocimientos de un
grupo de diabéticos sobre el pie diabético e
incluye recomendaciones sobre la prevención de
este problema.
Marques,
C.A. et al.
(39)
Portugal.
Atención
primaria.
2014 Guía de práctica
clínica.
Examen diario.
Higiene pies.
Calzado.
Andar descalzo.
Este artículo hace una compilación de los
conocimientos actuales sobre el tema de la
prevención de las úlceras del pie diabético.
Rico, M. et
al. (28)
España.
Atención
primaria.
2014 Programa de
salud comunitaria.
Detección de pies en
riesgo.
Higiene pies.
Examen diario.
Calzado.
Se trata de un programa comunitario de
educación sanitaria para la prevención del pie
diabético.
27
Detección de pies en riesgo
Examen diario de los pies
Evitar caminar descalzo
Recomendaciones sobre la indumentaria
Recomendaciones sobre la higiene de los pies
No usar objetos calientes en los pies
Ejercicio físico
Estricto control metabólico y de los factores de riesgo vascular
Detección de pies en riesgo
De entre los artículos revisados seis hacían referencia a la detección de los
pies en riesgo de ulceración. (25,27,28,36,37,42)
Batista F. et al (36) en su estudio aporta evidencia sobre que los paciente que
potencialmente van a desarrollar una úlcera neuropática pueden ser fácilmente
detectados mediante métodos de cribado sencillos y de bajo coste económico.
Una vez encontrados, intervenciones de poca dificultad pueden evitar los
efectos negativos de este problema y además de manera colateral reducir el
riesgo de amputación de piernas y la mortalidad de estos pacientes.
Para Padilla J.M. (25) un cribado completo de los pies en riesgo de úlcera
neuropática estaría compuesto por estos procedimientos:
A. Para detectar la neuropatía.
- Monofilamento 5.07 de Semmens-Weinstein
Es un filamento hecho de nylon de un determinado grosor que ejerce
una fuerza constante al presionarla contra la piel (si es del calibre 5.07
son 10gr).
Es sensible al 95% y su especificidad es superior al 80% en la detección
de pacientes con neuropatía sensitiva.
Padilla J.M. y Orihuela R. (25,27) coinciden en el procedimiento del
monofilamento.
28
Mostrarlo al paciente y probarlo en el brazo o la mano. Para
tranquilizarlo y que conozca la sensación.
Indicar al paciente que se coloque en decúbito supino, que cierre los
ojos o mire en otra dirección de modo que no pueda ver cuando le
aplicamos el monofilamento.
Utilizar perpendicularmente a la piel.
Presionar lo suficiente para que se doble.
Retirar rápidamente cuando se doble (2 segundos, el proceso
completo acercarse-tocar-alejarse).
El paciente debe indicarnos con un "sí" cuando perciba algo.
Evitar preguntas como "¿Lo nota ahora?"
No deslizar el filamento por la piel ni repetir siempre los mismos puntos
en un orden fijo, pues el paciente puede predecirlos y alterar los
resultados.
No hacer la prueba sobre úlceras, piel necrosada, etc.
Las zonas donde es imprescindible hacer la prueba son: planta del
primer dedo, planta de la cabeza del primer metatarsiano y planta de
la cabeza del quinto metatarsiano. En cada pie.
Se evaluara cada zona con 1 (si lo siente) o 0 (no lo siente) así pues
un paciente es sensible si tiene 6/6. (28)
- Vibración de un diapasón (128 Hz)
El diapasón graduado de Rydel-Seifferf cuenta con unos cursores
graduados de 0 (base) a 8 (parte superior).
29
Se pone la base del diapasón en la parte superior del primer metatarsal.
Al vibrar el diapasón, los triángulos en el cursor aparecen duplicados. El
número más próximo que aparece como punto de intersección de los
lados largos de los triángulos en el momento en que el paciente deja de
sentir la vibración, es la medida. Debe hacerse 3 veces en cada pie.
Los pacientes susceptibles a las úlceras tendrán resultados menores de
cuatro.
- Reflejo Aquileo
Se debe comprobar si el paciente siente dolor tras un pinchazo,
generalmente en la raíz de la uña del primer o segundo dedo.
También si siente el frio del diapasón.
Y por último el reflejo Aquileo como tal. Un golpe en el tendón de Aquiles
que provoca la flexión plantar del pie.
B. Exploración vascular.
- Palpación de pulsos (tibial posterior y pedio) y cálculo del índice
tobillo/brazo
El índice tobillo/brazo es el cociente entre la TAS del tobillo y la TAS del
brazo. La de una persona sana sería de 0.9.
- Oscilometría
Muestra la amplitud pulsátil arterial, dándonos a “grosso modo” una idea
de la falta de circulación.
Se toma la tensión en el tercio superior e inferior del muslo y el tercio
superior e inferior de la pierna. En ambas extremidades primero en
reposo y luego tras dos minutos de ejercicio intenso con las piernas.
- Variaciones del color con los cambios de postura de la extremidad.
- Observar trastornos tróficos y comprobar la temperatura de los
pies con el dorso de la mano
30
- Radiografía
Para valorar la afectación ósea en caso de úlcera.
Según Ferguson T.S. (42) los pacientes diabéticos deben examinarse para
descartar problemas en los pies una vez al año mínimo. Si ya se conoce de esa
persona un cierto riesgo se debe examinar con más frecuencia (cada 6 meses).
A la hora de realizar la evaluación debemos incluir:
- Historia de las úlceras previas, amputaciones, síntomas de neuropatía,
dolor o claudicación.
- Examen pulsos distales.
- Índice tobillo/brazo.
- Evaluación del color, temperatura y deformidad.
- Evaluación sensorial: Monofilamento 5.07, diapasón 128 Hz, dolor y
tacto ligero.
Almeida T. y Ferguson T.S (37,42) concuerdan en que si solo se puede efectuar
una prueba única, esta debe ser la del monofilamento. Ya que detecta al 97%
de los pacientes.
Examen diario de los pies
La gran mayoría de los artículos revisados hacen mención a esta medida de
prevención. (18,19,22-24,28,30-32,34,38,39,41,42,48)
Todos ellos concuerdan en que la revisión debe hacerse diariamente. Más en
cinco de los artículos, se anuncia la necesidad de usar un espejo para el
reconocimiento de los pies (18,19,21,22) ,y en otros dos de ellos se recomienda
que, si el paciente no es capaz de hacer su propio examen, se le pida ayuda a
un familiar. (24,42)
Cuatro de los autores coinciden en que deben observarse el dorso, la planta y
los espacios interdigitales. (21, 23, 24,42) Además de lo anterior en el artículo de
Ribes et al (23) se hace hincapié en observar las puntas de las falanges ya que
es una zona propensa a desarrollar ampollas.
31
A la hora de hacer el examen de los pies se debe buscar:
- Heridas entre los dedos. (21)
- Alteraciones en el color de la piel. (18,21,30,39)
- Ampollas. (18,21,23,39,49)
- Callosidades. (21,32,39)
- Durezas. (21,23,30)
- Variación en la distribución del vello en las piernas. (21)
- Falta de sensibilidad. (21)
- Inflamaciones. (18,21,30,49)
- Quemaduras. (21,49)
- Heridas. (18,21,30,39,49)
- Problemas en las uñas. (18)
Si el paciente presentara algo de lo mencionado anteriormente se debe acudir
a un profesional de la salud. (18, 21, 22,24)
Evitar caminar descalzo
De la totalidad de los artículos revisados doce hacían mención a esta
recomendación. (18, 19,21-24, 31, 32, 34, 42,47,48)
Todos ellos coinciden en que caminar descalzo es una actividad peligrosa para
los pacientes en riesgo de ulceración, especialmente si presentan
deformidades estructurales y falta de sensibilidad como apuntan Pérez M.C. y
Santos A. (34,47), debido a que al andar descalzo aumentamos la exposición a
traumatismos.
Dos de los autores recomiendan especialmente que no se camine descalzo por
playas y piscinas, ya que son lugares donde es extremadamente sencillo
herirse los pies debido a la humedad y a las múltiples fuentes de lesión. (19,21)
Ferguson T.S. (42) extiende la prohibición al uso de zapatos sin calcetines.
32
Recomendaciones sobre la indumentaria
Utilización de calzado adecuado
Es un punto clave en la prevención de las úlceras neuropáticas, es tratado en
dieciocho de los artículos. (18,19,21-23,28,31,32,34,35,38-40,42,43,45,47,48)
A la hora de seleccionar el calzado un paciente diabético debe contemplar los
siguientes aspectos:
- Talla: Bien ajustados pero sin apretar y muy importante que sean
cómodos. Los pacientes con disminución de la sensibilidad deben prestar
atención a este respecto. (19,21,23,35,40,42,45,50)
- Es muy recomendable comprar los zapatos a última hora de la tarde
puesto que es la parte del día en la que el pie está más hinchado. Así
tendremos la certeza de que el zapato no nos apretará al acabar el día.
(19,21,23)
- Traspirable y de piel (a poder ser). (21,23,45)
- Es bueno que el zapato pese poco y sea blando. Así reduciremos el
esfuerzo al andar. (19,21,23,40)
- Suela de goma antideslizante y de poco espesor. (21,23)
- Tacón máximo: 20-25 mm en hombres y 30 mm en mujeres. La base debe
ser amplia. (19,22,23)
- Puntera ancha y alta: para que quepan los dedos y puedan estar en su
posición natural. (19,21,23,35,42,45)
- Sin costuras ni bordes en el interior. (19,23,42,43)
33
- Debe ser cerrado: no se recomiendan sandalias ni otros tipos de zapato
abierto. (19,22,40,43,45)
- Sujeto con cordones o velcro: permiten hacer cambios en caso de edema
o inflamación. (19,23)
- Debe haber un contrafuerte, o parte posterior semirrígida, para estabilizar
el talón, que debe estar almohadillado. (23)
- Si se va a usar plantillas u ortesis se las debe añadir al zapato y probarlas
antes de comprar. (23)
- Es preferible que sean claros ya que los colores oscuros tienden a atrapar
el calor al estar expuestos al sol por un tiempo prolongado. (23)
Se recomienda que una vez escogido el zapato a comprar, el uso de este sea
progresivo. Un rato cada vez más largo cada día. (19,21)
Medias y calcetines
De entre los artículos revisados podemos encontrar menciones al uso de
medias y calcetines en trece de ellos. (18,19,21-23,31,32,35,38-40,42,45)
Hassan N. et al (45) afirman en su estudio que el uso de calcetines reduce la
presión, absorbe el sudor y reduce la fricción y la cizalla a la que el pie está
expuesto al caminar.
Según cinco de los documentos, los calcetines han de cambiarse diariamente
(18,19,23,39,42) y deben ser preferiblemente de tejidos naturales como el algodón,
hilo o lana (19,21,23,31) a la hora de escoger el color es preferible que no sean
oscuros ya que pueden ocultar las posibles heridas. (35,40)
Debemos tener en cuenta que los calcetines o las medias deben tener el ajuste
adecuado, no deben estar sueltos pero por supuesto no deben comprometer la
circulación (18,21-23,39,42) , debemos revisar que no tengan costuras o rotos en el
interior (19,21,23,35,39) y por último evitar aquellos que tengan elástico ya que
34
pueden comprometer la circulación del miembro. (18, 19, 21, 31,39)
Plantillas de descarga
Dos de los artículos revisados, uno de ellos dedicado completamente a este
tema, mencionan y recomiendan el uso de plantillas de descarga.
Según Lavery et al (44) llevar este tipo de plantillas pueden disminuir en un alto
grado la aparición de úlceras en los pies de los pacientes con neuropatía,
deformidad o historial de úlceras previas. Su estudio es un ensayo clínico
randomizado donde se compara el uso de plantillas de descarga y el uso de
plantillas normales. Viéndose resultados positivos en el grupo de las plantillas
de descarga.
En cambio Escobar et al (19) recomiendan el uso de plantillas de descarga
únicamente si no existen deformidades óseas para aliviar las zonas con una
presión excesiva. En presencia de deformidades prefiere el uso de ortesis
rígidas para reorganizar las presiones anormales.
Revisar el interior del calzado antes de ponérselo
Doce de los documentos revisados se hacen eco de esta medida de
prevención. (18,21-23, 34,40-43, 45, 47,48)
Según estos autores es muy recomendable inspeccionar el calzado antes de
usarlo, de modo que si existiera alguna piedra, un fragmento de plantilla, una
grieta o cualquier otro objeto extraño podríamos solventar el problema
fácilmente quitándolo. De lo contrario este cuerpo lesivo permanecería con el
pie un largo tiempo y dado que la gran mayoría de estos pacientes tienen una
sensibilidad reducida, muy probablemente, le infringirá una úlcera.
Serrano et al aconsejan (18) sacudirlo además de revisarlo, si hacemos esto
podremos estar completamente seguros de la ausencia de cualquier objeto no
deseado dentro de nuestro calzado.
35
Recomendaciones sobre la higiene de los pies
Estricta higiene diaria de los pies
Sobre el aseo de los pies se pronuncian dieciséis de los veintiocho artículos.
(18,19,21-23,28,30-32,35,39,40,42,43,47,48)
El lavado de los pies debe ser a diario (18,19,21-23,28,30-32,35,39,42,47) con agua tibia
(18,19,21-23,39,42) ,entre 34 y 37 grados (19) , y jabón suave (19,23,30,32,39), es
recomendable ayudarse de una toalla suave o una esponja. (18,23)
El lavado durará entre 5 y 10 minutos para prevenir la maceración del pie. (19,23)
Para secar los pies se usará una toalla y se hará suavemente sin frotar (18, 19, 30,
39,42). Es primordial que el secado sea exhaustivo haciendo incidencia entre los
dedos (19,21-23,30-32,39,40,42,43,47,48).
Escobar y Ribes aconsejan ayudarse de un secador de aire frio (19,21) para el
secado.
Crema hidratante
Acerca de la hidratación de los pies se pronuncian diecinueve artículos de esta
revisión. (18,19,21-23,26,29-32,34,35,38-40,42,43,47,48)
Todos ellos recomiendan la hidratación diaria de pies y piernas (18,19,21-23,26,29-
32,34,35,38-40,42,43,47,48) puesto que la sequedad de la piel puede producir grietas
que evolucionan en bastantes ocasiones a úlceras.
La crema o el aceite se debe aplicar en el dorso y la planta del pie, es
importante evitar aplicarle crema al espacio interdigital (18,19,21-23,26,29-32,38-40,42,43) ,
porque la humedad favorece la proliferación de hongos que pueden infectar el
pie.
Es muy interesante también sugerir el Mephentol® Leche pues Carrasco J.M
et al y Puentes J. et al (26,29) en sus respectivos artículos demuestran que este
producto evita los síntomas previos a una úlcera: picor, escozor, dolor, eccema
y enrojecimiento. Además de prevenir la aparición de úlceras de pie diabético.
36
Control adecuado de las uñas
Dieciocho de los documentos de esta revisión indagan en la manera de
prevenir las úlceras mediante el corte de uñas. (18,19,21-24,28,30-32,35,38-40,42,43,45,48)
Deben cortarse regularmente. (32,45)
Cuando un paciente con diabetes mellitus se corta las uñas debe cortarlas de
forma recta, dieciséis de los dieciocho artículos lo mencionan. (18,19,21-
23,28,30,31,35,38-40,42,43,45,48)
En cuanto a la longitud se recomienda que no sean muy cortas, es decir, nunca
más allá del límite de los dedos. (18,19,21-23,30,39,40)
Es buena idea realizar el aseo de las uñas justo despues del baño, puesto que
las uñas estará blandas y el corte será limpio y más sencillo de realizar. (19,21,39)
No se deben usar cortaúñas, tijeras y cuchillas para cortar las uñas ya que
estos utensilios entrañan un gran peligro para los pies de un diabético.
(19,21,24,43,48)
Lo más recomendable es limarlas o en todo caso unas tijeras de punta roma.
(19,23,24,30)
Los autores recomiendan que el corte de uñas deberá efectuarlo un podólogo
en el caso de que el corte sea complicado ya sea por uñas frágiles, encarnadas
u otros motivos. (18,21)
Control de callosidades
Diez de los artículos se hacen eco de las medidas frente a callosidades.
(18,19,22,23,28,35,38,40,42,45)
Lo primordial a saber sobre este tema es que no se debe:
- Cortar las callosidades en casa (18,19,22,38,40)
- Cortar las cutículas (35,45)
- Cortar las uñas encarnadas (19)
- Aplicar pomadas callicidas (19,23,42)
37
Lo más recomendable es acudir a un especialista ya sea el doctor o el
podólogo, dependiendo del problema. (18, 22, 23, 28, 40,42)
No usar objetos calientes en los pies
Esta prohibición esta mencionada en siete de los artículos de esta revisión.
(19,21-23,40,42,48)
En todos ellos se desaconseja el uso de objetos calientes véase braseros,
estufas, bolsas de agua caliente, mantas térmicas, radiadores, etc. Ya que al
tratarse de pacientes que muy frecuentemente tienen la sensibilidad reducida o
perdida, es muy común que desarrollen quemaduras y que esas quemaduras
evoluciones a úlceras de gran complicación. (19,21-23, 40, 42,48)
Estricto control metabólico y de los factores de riesgo vascular
El control metabólico aparece en siete de los artículos. (18, 19, 21, 22, 39, 45,51)
Los niveles altos de glucosa en sangre continuados y por tanto una cifra alta de
hemoglobina glicosilada favorecen la aparición de las complicaciones
diabéticas como las úlceras neuropáticas. El índice glucémico acompañado de
la obesidad, la hipertensión arterial y la dislipemia agravan el riesgo de padecer
pie diabético.
De este modo y según Hassan N. (45) podemos prevenir el pie diabético con
unos niveles saludables de glucosa.
Según Serrano et al (18) es imprescindible un control adecuado de los niveles de
glucosa sanguínea y de los otros factores de riesgo cardiovascular (HTA,
dislipemia, y tabaquismo). Escobar E.M. et al (19) sostiene también que
mediante la prevención de los factores de riesgo cardiovascular se previene
indirectamente el pie diabético.
Para Tizón E. et al, Rodríguez P. y Oliviera P.S et al (21, 22,51) se debe luchar
contra los factores de riesgo cardiovasculares, pero también contra la
obesidad, el sedentarismo y las drogas legales (alcohol y tabaco).
38
En su artículo Marques C.A. (39) menciona que es preferible evitar cruzar las
piernas ya que esta postura compromete la circulación de los miembros
inferiores produciendo un mayor compromiso circulatorio. También recomienda
la eliminación del hábito tabáquico por reducir también el flujo sanguíneo.
Ejercicio físico
Se menciona el ejercicio en cuatro de los artículos (21, 22, 39,51)
Para Tizón E. et al y Rodríguez P. et al (21,22) se debe caminar 30 minutos al
menos diarios e ir aumentando gradualmente la distancia recorrida. Por
supuesto con el calzado indicado. Los ejercicios que recomienda Tizón E. (21)
son la natación y la bicicleta, además de las caminatas.
El ejercicio es bueno para las personas dependientes y para combatir los
problemas relativos a la diabetes mellitus, lo que repercute en nuestro objetivo,
la prevención del pie diabético. (39,51)
CONCLUSIONES
Está comprobado que la diabetes mellitus y concretamente su complicación
llamada pie diabético son una situación grave que por sus repercusiones pone
en jaque a los sistemas de salud. En mi opinión la prevención es nuestra arma
principal, a pesar de lo dificultoso de su implantación. Puesto que, tras mi
investigación y mi breve experiencia durante las prácticas de este grado, que
ya casi finalizo, un alto porcentaje de las personas con riesgo que recurren a
los cuidados de enfermería ya presentan en mayor o menor grado ulceración.
Las principales actuaciones de enfermería en la prevención del pie diabético,
que entiendo son imprescindibles las detallo a continuación.
Podemos detectar a los pacientes que son susceptibles de padecer úlceras
neuropáticas mediante el uso de métodos sencillos de llevar a cabo y de bajo
coste.
39
Estos métodos en orden de importancia para mi entender son: el
monofilamento 5.07, el diapasón de rydel-seifferf, la palpación de los pulsos
tibial y pedio, el índice tobillo/brazo y el reflejo Aquileo.
Tras la detección y con actuaciones de poca dificultad podemos paliar en gran
medida las repercusiones de este problema, que son las úlceras de pie
diabético.
Dentro de las medidas de autocuidado que un paciente diabético debería llevar
a cabo, esta que procedo a mencionar es de las más importantes. Se trata del
examen de los pies. Debe realizarse diariamente, ayudado de un espejo y es
clave no olvidar ninguna parte de la superficie del pie (planta, dorso, dedos,
espacio interdigital y talón). Si se encontrará alguna irregularidad es exhortativo
acudir a un profesional sanitario.
Está totalmente desaconsejado el caminar descalzo y el uso de objetos
calientes como radiadores, mantas eléctricas, etc. cerca de los pies. Pues
ambas conductas pueden resultar nocivas a un paciente con la sensibilidad
reducida.
Los zapatos deben ser confortables, de la talla adecuada, sin costuras, etc.
Antes de calzarlos siempre se deben revisar bien para que no haya ningún
cuerpo extraño dentro de ellos. Las medias y calcetines contribuyen a reducir el
riesgo de ulceración siempre que cumplan los requisitos de no comprometer la
circulación y no lesionar la piel.
Cuando se habla de la higiene de pies tocamos un tema trascendental. El
lavado de pies será diario, con agua tibia y jabón suave. Al secar los pies se
hará sin ejercer fricción e incidiendo en los espacios interdigitales. Es
recomendable hidratar la piel pero al contrario del secado esta vez no aplicar
producto entre los dedos. El aseo de las uñas se hará con forma recta y
dejándolas al ras del dedo, preferiblemente usando lima.
Finalmente un control adecuado de los niveles de glucosa sanguínea y de los
otros factores de riesgo cardiovascular es necesario.
40
En este trabajo he querido hacer hincapié en uno de los niveles de actuación
enfermera, la prevención, que a mi entender es la gran olvidada ya que es
difícil ver sus resultados. Se trata de evitar una de las complicaciones más
temidas de la diabetes mellitus, el pie diabético. El cual tiene como desenlace
final, dejado a su curso, la amputación de un miembro, con la carga psicológica
y social que lleva consigo. Por tanto creo que si con estas sencillas directrices
se logrará mentalizar a los pacientes que están riesgo de padecer una úlcera
habríamos dado un gran paso.
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