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Prevención primaria en EVC: ¿En donde Prevención primaria en EVC: ¿En donde estamos?estamos?
Dr. Miguel A. Barboza ElizondoNeurología Vascular
Hospital R.A. Calderón Guardia, San José, CRUniversidad de Costa Rica
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Conflicto de interésConflicto de interés
• No tengo conflictos de interés que declarar.
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ContenidoContenido• Epidemiología mundial de EVC
o Situación en América Latina
• Factores de riesgo para la región• Intervenciones en prevención primaria• Estrategias y prioridades para la región en prevención
primaria de EVC
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Epidemiología del EVCEpidemiología del EVC• Incidencia global de 1er EVC era de 9 millones, y 30.7 millones eran
sobrevivientes de un evento para el 2004 (OMS).1
• Economías de alto ingreso han experimentado una reducción combinada de un 42% en la incidencia de EVC, en comparación con países con economías de ingreso medio a bajo, en donde aumentó más de un 100% (1970-2008).2
1WHO 2014.(http://www.who.int)2Norving B. Neurology 2013;80:S5-S12.
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Un vistazo a América LatinaUn vistazo a América Latina• Proyecto WHO-MONICA (Monitoring Trends and
Determinants in Cardiovascular Disease)o Para el 2000 en 25 países de la región el EVC era la 1º o 2º
causa de muerte; con una mediana de 5-14 AVP ajustados/1000 hab.1
o Para el 2002 había cerca de 272000 muertes por EVC en 27 países de América Latina.2
o Condiciones socio-económicas, étnicas e infecciosas a tomar en cuenta en la región.
1WHO. The Atlas of Heart Disease and Stroke. 2004:48-512PAHO, http://paho.org/english/dd/ais/coredata.htm
3Lavados PM et al. Lancet Neurology 2007;6:362-72
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Lavados PM et al. Lancet Neurology 2007;6:362-72
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Jhonston et al. Lancet Neurology 2009;8:345-54Norving B et al. Neurology 2013;80:S5-S12.
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Mortalidad al 2008 Mortalidad al 2008
WHO 2014.(http://www.who.int)
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Avezum A et al. Global Heart. 2015, article in press.
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Factores de riesgo en América LatinaFactores de riesgo en América Latina• Registro hospitalario Argentino (84 centros)1
o 1253 pacienteso 78,5% HAS, 34% cardiopatía isquémica, 32% fumado, 31% dislipidemia, 17% DM y 15% FA.
• CARMELA (Cardiovascular risk factor multiple evaluation in Latin America)2
o 11550 adultos (25-64 años)o Mayor prevalencia de fumado e HAS fue en Barquisimeto, Buenos Aires y Santiago.o DM 7% en México D.F., Bogotá, Quito y Santiagoo Sd. Metabólico de 12.3% (Buenos Aires) a 28% (México)
1Sposato LA. Stroke 2008;39:3036-412Pramparo P et al. CVD Prev Control 2008;3:181-9
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Avezum A et al. Global Heart. 2015, article in press.
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¿Por qué hacer prevención primaria en ¿Por qué hacer prevención primaria en EVC?EVC?
• Más del 76% de los EVC son primeros eventos.1
• Estudio INTERSTROKE (N=6000, c/c)o 10 factores de riesgo modificables explicaba el 90% del riesgo de
un EVC.2
• A pesar de la evidencia creciente en intervenciones tempranas en EVC, la prevención primaria sigue teniendo el mayor impacto.3
1Go AS et al. Circulation. 2014;129:e28-e2922O’Donell MJ. Lancet. 2010;376:112-123
3Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-3832
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Intervenciones en prevención primariaIntervenciones en prevención primaria
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Factores genéticosFactores genéticos• AHF (+) para EVC aumenta el riesgo cerca de un 30% (OR 1.3,
IC95% 1.2-1.5, P<0.00001).1
• La razón para un EVC en gemelos monocigóticos es de 1.65 veces mayor que en dicigóticos.1
• Estudios de GWAS han identificado en cohortes prospectivas, genes candidatos, (necesidad de replicación).o International Stroke Genetics Consortium
• Condiciones monogénicas (Ehrler Dahnlos, Fabry, CADASIL).2
1Flossman E et al. Stroke 2004;35:212-2272Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-3832
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Metastroke collaboration. Lancet Neurol 2012;11:951-62
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METASTROKEMETASTROKE• Verificación de asociación de EVC cardioembólico (PITX2 y
ZFHX3), y para EVC de gran vaso (locus 9p21 y HDAC9).
• Señales en cada región pueden atribuirse a haplotipo de riesgo.
• 12 nuevos loci potenciales.
Metastroke collaboration. Lancet Neurol 2012;11:951-62
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Metastroke collaboration. Lancet Neurol 2012;11:951-62
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Recomendaciones factores genéticosRecomendaciones factores genéticos• La historia familiar puede ayudar a identificar individuos de
alto riesgo (IIa, nivel A).
• Referencia a evaluación genética se puede considerar en individuos con causas poco frecuentes de EVC (IIb, nivel C).
• El tamizaje genético para la población general, en términos de prevención para un primer EVC no se recomienda (III, nivel C).
Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-3832
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DislipidemiaDislipidemia• Múltiples estudios han demostrado un riesgo aumentado de EVC en
pacientes con altos niveles de colesterol (MRFIT, ATBC, APCSC, WHS).• Meta-análisis de >90000 pacientes encontró que el uso de estatinas
disminuyó el riesgo de todos los tipos de EVC en 21% (IC 95% 6.7-23.6), por cada 10% de reducción en el LDL.1
• Meta-análisis de 23 estudios aleatorizados demostró que el uso de estatinas no aumentó el riesgo de HIC (RR 1.1, IC 95% 0.86-1.41)2
1Amarenco P et al. Stroke 2004;35:2902-092Hackam DG et al. Circulation 2011;45:2233--42
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Hipolipemiantes en prevención primariaHipolipemiantes en prevención primaria• Estudio de cohorte prospectivo (1999-2000), en adultos
>65 años en 3 ciudades francesaso N=7484 (63% mujeres), edad media 73.9, sin FR vascular al
inicio.o Seguimiento a 9.1 añoso Comparación entre pacientes expuestos a hipolipemiantes
vs. no expuestos para EVC y enfermedad arterial coronaria.o Hipolipemiantes (+) HR 0.66 para EVC, similar para estatinas
y fibratos (30% de disminución en la incidencia).
Alperovitch A et al. BMJ 2015;350:h2335
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Alperovitch A et al. BMJ 2015;350:h2335
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Dislipidemia recomendacionesDislipidemia recomendaciones• Modificación de estilos de vida + estatinas se recomienda
para la prevención primaria de EVC, en pacientes con un riesgo de eventos cardiovasculares alto a 10 años (I, nivel A).
• El uso de terapias que aumenten el HDL no ha sido establecida en su efectividad para prevención de EVC (IIb, nivel B).
Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-3832
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Inactividad físicaInactividad física• Guías del 2008 de actividad física, concluyen una reducción
del 25-30% en el riesgo de EVC para adultos físicamente activos.1
o Se recomienda realizar actividad física por su asociación con disminución de riesgo de EVC (I, nivel B).
o Actividad física moderada a intensa de actividad aeróbica, 40 min/d 3-4 v/semana (I, nivel B).
1US Dept of Health and Human Services. 20082Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-3832
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Estilos dietéticosEstilos dietéticos• Consumo de frutas en meta-análisis:
o Riesgo de EVC menor en quienes consumen 3-5 porciones de fruta (RR 0.88, IC 95% 0.79-0.98) y mayor disminución en >5 porciones (RR 0.72, IC 95% 0.66-0.79).1
• Dietas con bajo consumo de sal y ricas en frutas y vegetales (Mediterránea o DASH), disminuyen el riesgo de EVC.
• De los principales factores modificados por la dieta, la presión arterial tiene el mayor impacto en disminución de riesgo de EVC.
1He FJ et al. Lancet 2006;367:320-6
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Estilos de vida y dietéticosEstilos de vida y dietéticos• Estudio de cohorte prospectivo con 43685 hombres (Health Professionals
Study) y 71243 mujeres (Nurses’ Health Study).o Estilo de vida de bajo riesgo: no fumar, IMC <25, actividad física >30 min/d,
modesto consumo de alcohol (hombres 5-30 g/d; mujeres 5-15 g/d) y puntaje de 40% en score dietético.
o 1559 EVC mujeres (853 isquémicos, 278 hemorrágicos) vs 994 EVC hombres (600 isquémicos, 161 hemorrágicos)
o Falta de apego a estilo de vida de bajo riesgo en 47% de todos los EVC en mujeres, y 35% en hombres.
1Chiuve SE et al. Circulation 2008;118:947-54
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1Chiuve SE et al. Circulation 2008;118:947-54
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Estilos de vida y dietéticosEstilos de vida y dietéticos• Cohorte sueca (hombres nacidos entre 1918-1952)
o Cuestionario de 350 ítem con una tasa de respuesta 49%• N= 11450 hombres, libres de EVC basal (1998).
Seguimiento de 9.8 añoso Factores de estilo de vida saludable:
• Dieta de bajo riesgo (>5 porciones frutas y vegetales/d y <30g carne procesada)
• No fumado• >150 min/semana actividad física• IMC entre 18.5-25 kg/m2
• Bajo a moderado consumo de alcohol (0-30g/d)o 1062 casos de EVC; reducción sustancial con mayor número de
factores de estilo de vida saludableLarsson SC et al. Neurology 2015;84:2224-8
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Larsson SC et al. Neurology 2015;84:2224-8
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Recomendaciones de estilos dietéticosRecomendaciones de estilos dietéticos• Bajo consumo de sodio y aumento en consumo de potasio se
sugieren para disminuir la PA (I, nivel A).• La dieta DASH (énfasis en frutas, vegetales, lácteos bajos en
grasa y con reducción en grasas saturadas), se sugiere para disminuir la PA (I, nivel A).
• La dieta mediterránea suplementada con nueces, puede disminuir el riesgo de EVC (II, nivel B).
Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-3832
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Hipertensión arterialHipertensión arterial• HAS se considera aún el factor de mayor riesgo modificable
para EVC, y su manejo es la estrategia más efectiva en prevención de EVC hemorrágico e isquémico.
• La disminución de la PA es más importante que el agente específico utilizado.
• Prehipertensión (?)o Meta-analisis con 70664 prehipertensos con tx farmacológico
demostró una reducción del 22% de riesgo de EVC vs placebo (P<0.00001).1
1Sipahi I et a. Stroke 2012;43:432-40Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-3832
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Recomendaciones HASRecomendaciones HAS• Tamizaje regular de la PA y tratamiento apropiado (incluidos
estilos de vida).• Tamizaje anual en prehipertensos y modificación de estilos de
vida• Meta de PA en HAS: <140/90 mmHg• Tratamiento individualizado, y es más importante la reducción
de la PA que el agente(I, nivel A)
Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-3832
![Page 33: Prevención primaria en EVC: ¿En donde estamos? Dr. Miguel A. Barboza Elizondo Neurología Vascular Hospital R.A. Calderón Guardia, San José, CR Universidad](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062410/5665b4e81a28abb57c94aa49/html5/thumbnails/33.jpg)
Diabetes MellitusDiabetes Mellitus• DM dobla el riesgo de EVC, y cerca de 20% de los diabéticos pueden morir
por un EVC.1
• De estudios como ACCORD, ADVANCE y el VADT, se documenta que no hay evidencia que niveles bajos de glicemia, disminuya a corto plazo el riesgo de evento macrovasculares en DM-2
• Grupos especiales: adición de HAS y dislipidemia
1Kissela BM et al. Diabetes Care 2005;28:355-9
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Recomendaciones DMRecomendaciones DM• Control de la PA a una meta < 140/90 mmHg se recomienda en pacientes
DM-1 o DM-2 (I, nivel A).• El uso de estatinas en DM, sobre todo con algún factor de riesgo adicional (I,
nivel A)• Uso de AAS en prevención primaria de pacientes con DM y bajo riesgo a 10
años de evento cardiovascular, es incierto (IIb, nivel B).• Fibrato + estatina en DM en disminución de EVC es inicierta (III, nivel B).
Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-3832
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Tabaquismo…Tabaquismo…
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Fibrilación atrialFibrilación atrial• Cerca de 2.3 millones de estadounidenses tienen FA sostenida o paroxística.• La prevención primaria en FA sugiere estratificar al paciente de manera inicial
(CHA2DS2VASc o ATRIA) para definir grupos de riesgo.
• Se ha considerado factible (costo-beneficio), la realización de monitoreos prolongados del ritmo cardiaco con dispositivos implantables (CRYSTAL AF) para el aumento en la detección de episodios paroxísticos.
Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-3832
![Page 37: Prevención primaria en EVC: ¿En donde estamos? Dr. Miguel A. Barboza Elizondo Neurología Vascular Hospital R.A. Calderón Guardia, San José, CR Universidad](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062410/5665b4e81a28abb57c94aa49/html5/thumbnails/37.jpg)
Recomendaciones FARecomendaciones FA• FA de alto riesgo (CHA2DS2VASc ≥ 2), y bajo riesgo de complicaciones
hemorrágicas, se sugiere ACO con warfarina (INR 2-3) (I, nivel A).o FA no valvular (misma condición), se considera que la warfarina (nivel A),
dabigatran, apixaban o rivaroxaban (nivel B), son opciones terapéuticas válidas.
• FA no valvular y CHA2DS2VASc = 0 se puede omitir terapia antitrombótica (IIa, nivel B).
• FA no valvular y CHA2DS2VASc = 1 se puede considerar no terapia antitrombótica o aspirina (IIb, nivel C).
Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-3832
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““Stroke Stroke
riskometer”riskometer”
Valery Feigin MDValery Feigin MD
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Parmar P et al. Inter J of Stroke. 2015;10:231-44
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Contra el infarto cerebral
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¿Cuál es la estrategia para una campaña ¿Cuál es la estrategia para una campaña en América Latina?en América Latina?
• Aproximación poblacionalo Intervenciones enfocadas a la población general, sin selección
individualo El objetivo es reducir el nivel de riesgo (factores de riesgo) y llevar
el mismo al nivel mínimo
• Aproximación de alto riesgoo Individuos que se consideran de alto riesgo se deben identificar.o “Normalizar” el nivel de riesgo de estos individuos
Toumilehto. EMSM, Krems Austria. 2015
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Prioridades para la regiónPrioridades para la región• Reducción del fumado, su publicidad y mercadeo.• Disminución del consumo de sal, mediante campañas de educación para
proveedores de alimentos e individuos.• Mejoría del acceso financiero y físico a dietas más saludables para la
población (frutas frescas, vegetales, grasas saludables y granos enteros). Regulación de las comidas con altas cargas de azúcares, carbohidratos procesados y grasas saturadas.
• Implementar atención primaria universal, accesible y de alta calidad para la detección temprana y tratamiento de factores de riesgo.
Avezum A et al. Global Heart. 2015, article in press.
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Los médicos superiores previenen la enfermedad,Los médicos mediocres tratan la enfermedad antes que sea evidente,Los médicos inferiores tratan la enfermedad cuando se manifiesta….
Hang Lee Nai-Ching (2600 A.C.)
Gracias.