prevención de nefropatía por contraste dra. soledad palazzo especialista en nefrologia
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Prevención de Nefropatía por Prevención de Nefropatía por contrastecontraste
Dra. Soledad PalazzoDra. Soledad PalazzoEspecialista en nefrologiaEspecialista en nefrologia
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DEFINICIONDEFINICION
Aumento fijo, 0,5 mg/dl o proporcional, 25%, de la creatinina sérica basal luego de la exposición al medio de contraste
PrecozReversibleImportancia clínica cuestionable
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FisiopatologíaFisiopatología
Isquemia renal: vasoconstricción arteria renal secundaria a disbalance de sust. vasodilatadoras y vasoconstrictoras
Injuria tubular: por efecto tóxico directo, aumento de especies de oxígeno reactivas y peroxidación lipídica, disminución de enzimas protectoras antioxidantes
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Tipos de contrasteTipos de contraste
Agentes de 1era generación: monómeros iónicos, hiperosmolares ( 1500 a 1800 mosm/kg)
Agentes de 2da generación: monómeros no iónicos ( 600 a 850 mosm/kg), baja osmolaridad, iohexol
Nuevos: dímeros no iónicos, isoosmolares (290 mosm/kg), iodixanol
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Factores de riesgoFactores de riesgo
Insuficiencia renal pre-existente: creatinina > 1,5 o clearence >60 ml/min.
Nefropatía DBT con IRIcardíaca avanzada u otra causa de
hipovolemiaTipo y dosis de agente administradoMieloma múltipleEstudio
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EdadCirrosis ProteinuriaAINESIECA
Factores de riesgoFactores de riesgo
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Incidencia de nefropatíaIncidencia de nefropatía
Casi nula: con FR normal, incluso en DBT
4 a 11% : creat. 1,5 a 4 mg/dl, sin DBT.Aumenta a > 40% con IR mas avanzada, IC severa, deshidratación severa, múltiples estudios
9 a 38%: IR leve a moderada y DBT50% o > : creat >4 a5 y DBT
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Incidencia de nefropatíaIncidencia de nefropatía
Casi nula: con FR normal, incluso en DBT
4 a 11% : creat. 1,5 a 4 mg/dl, sin DBT.Aumenta a > 40% con IR mas avanzada, IC severa, deshidratación severa, múltiples estudios
9 a 38%: IR leve a moderada y DBT50% o > : creat >4 a5 y DBT
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n FR Incid. HD ep
NEJ 89 34 IR/DBT 8,8% NO >50%
NEJ 89 160 IRC/IC/DBT 17%/
15%
NO 0,5mg/dl
AJM89 115 IR/DBT/C 38%/
6%
NO >1mg/dl
AJM90 59 IRCT/ DBT 50% 9 >25%
K Int92 117 DBT/CIRC 3,4%
1,5%
NA >50%
Radiol.92 476 Mieloma 1,25% NA >0,5mg/dl
K Int 95 1196 IRC/ DBT 3%
7%
NO >1mg/dl
Circ.02 7586 IRC/DBT 3,3% NA >0,5mg/dl
KInt05 6773 IRC/Hcto 28,8% NA >0,5mg/dl
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PREVENCIONPREVENCION
Evaluación de factores de riesgo: la incidencia de nefropatía aumenta exponencialmente con el número de factores de riesgo presentes
Solicitar creatinina pre-estudio: uso de contraste intraarterial, historia de enfermedad renal, DBT, HTA
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PREVENCIONPREVENCION
Revisar la indicación de la administración de contraste
Considerar métodos de imágenes alternativos sin contraste
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PREVENCIONPREVENCION
HidrataciónAgregar bicarbonato??Hemofiltración??Acetilcisteína??
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Hidratación EVHidratación EV
Arch Intern Med 2002: 1620 pacientesEstudio cinecoronario y angioplastíaCompara 2 regímenes de hidratación
EVSolución fisiológica al 0,9%: nefropatía
0,7%Solución fisiológica al 0,45%: nefropatía
2%
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TEOFILINATEOFILINA Meta-análisis, Arch Inter Med 2005 9 trabajos, 585 pacientes Resultados heterogéneos,distintos protocolos
administración, distinta definición de NIC . OR 0.4 ( 0.14-1.16) Estimación promedio dif creat a 48 hs - 0.17
mg /dl ( -0.28 –0.06) Solo 1 paciente requirió HD ( grupo teofilina)
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BicarbonatoBicarbonato
JAMA 2004: 137 pacientesInfusión soluc. Fisiológica: 8 pacientes
desarrollaron nefropatía ( 13,6%)Infusión con bicarbonato, solo 1
paciente (1,7%)
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HemofiltraciónHemofiltración
N ENGL J MED. 2003, 114 pacientes, todos sometidos a intervención coronaria
Grupo control: incidencia de nefropatía 50%, mortalidad 14%
Hemofiltración: nefropatía 5% , mortalidad 2%
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RecomendacionesRecomendaciones Pacientes con antecedentes de IRC: medir
creatinina y clearence Si clearence menor de 50 y factores de
riesgo asociados: usar mínima dosis necesaria de contraste de baja osmolaridad
Suspender AINES y diuréticos 24 hrs. antes del procedimiento
Cuidado con metformina Solicitar creatinina sérica 24 a 48 hrs luego
de contraste Hidratación
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Paciente de 60 años, antecedentes de DBT II, Paciente de 60 años, antecedentes de DBT II, cardiopatía isquémica, HTA, en tto con cardiopatía isquémica, HTA, en tto con
metformina, enalapril y atenolol, consulta en la metformina, enalapril y atenolol, consulta en la guardia por nauseas y vómitos de 3 días de guardia por nauseas y vómitos de 3 días de
evolución, lab: urea 150, creatinina 2,7, evolución, lab: urea 150, creatinina 2,7, ionograma 135/6,5, bicarbonato 8. ionograma 135/6,5, bicarbonato 8.
Se constata oligoanuria y signos de sobrecarga Se constata oligoanuria y signos de sobrecarga de volumen, sin respuesta a furosemida. Surge de volumen, sin respuesta a furosemida. Surge
del interrogatorio cinecoronariografía 5 días del interrogatorio cinecoronariografía 5 días antes, ultimo laboratorio ( creat 1,7, urea 50), antes, ultimo laboratorio ( creat 1,7, urea 50), sin registros de proteinuria. Se realiza HDsin registros de proteinuria. Se realiza HD
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Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Ateroembolia: Presencia de lesiones embólicas o livedo reticularis, eosinofilia transitoria e hipocompletemia, comienzo de insuficiencia renal tardío, irreversible