Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(1): 49-52

Autor para correspondencia: Dr. Francisco Femenía. Unidad de Arritmias. Departamento de Cardiología. Hospital Español de Mendoza. Av. San Martín 965. Godoy Cruz. Mendoza (5501) Argentina. e-mail: femeniafavier@hotmail.com

R E S ú M E N

El síndrome de Kearns-Sayre es una rara anomalía genética que compromete primariamente el ADN mitocondrial, con una alteración en la codificación de las proteínas necesarias para la reacción de la cadena energética. Clasificado como un citopatía mitocondrial, el inicio de la enfermedad se produce precozmente y se manifiesta como oftalmoplejía externa progresiva crónica con degeneración de la retina. La afectación cardíaca es frecuente, especialmente los trastornos de conducción, siendo estos la causa más común de muerte súbita cardíaca, la cual podría ser evitada a través del implante precoz o preventivo de un marcapasos definitivo.Palabras clave: Síndrome de Kearns-Sayre. Complicaciones. Bloqueo AV completo. Marcapasos.

Prevention of sudden cardiac death in boy with Kearns-Sayre Syndrome. Case report and review of cardiac complications.

A B S T R A C T

Kearns-Sayre syndrome is a rare genetic disorder that involves primarily the mitochondrial DNA, with an altered coding of proteins necessary for the energy chain reaction. It is a mi-tochondrial cytopathy and the onset of the disease usually occurs early in life and it mani-fests as a chronic progressive external ophthalmoplegia with retinal degeneration. Cardiac involvement is common, especially conduction disturbances being the most common cause of sudden cardiac death. This dramatic manifestation could be avoided by implanting a permanent pacemaker.Key words: Kearns-Sayre syndrome; complete AV block; pacemaker.

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T í C U L O

Recibido el 10 de octubre de 2013Aceptado después de revisión el6 de noviembre de 2012

Publicado Online el 31 de marzo de 2013

Los autores declaran no tener conflictos de interés

Versión Online: www.fac.org.ar/revista

Casos Clínicos

Prevención de muerte súbita en niño con Síndrome de Kearns-Sayre. Reporte de caso y revisión de las complicaciones cardíacasPrevention of sudden death in children with Kearns-Sayre syndrome

Jorge Van Grieken1, Mauricio Arce1, Francisco Femenía1, Martín Arrieta1, Adrián Baranchuk3

1 Unidad de Arritmias. Departamento de Cardiología. Hospital Español de Mendoza2 Arrhythmia Service, Kingston General Hospital, Queen’s University Kingston. Ontario, Canadá.

El síndrome de Kearns-Sayre (SKS) es una citopatía mito-condrial causada por una delección a gran escala del ADN mitocondrial (ADNm) y caracterizado por disfunción mul-tiorgánica con manifestaciones clínicas precoces antes de los 20 años de edad1. Los criterios diagnósticos incluyen la oftalmoplejía externa crónica progresiva, retinosis pigmen-

taria asociados a uno o más de las siguientes alteraciones: trastornos cardíacos de conducción, ataxia cerebelosa o pro-teinorraquia >1g/l. Además de estos criterios se pueden en-contrar otras manifestaciones menos específicas como baja talla, retraso mental, sordera neurosensorial y trastornos endócrinos (diabetes mellitus, hipoparatiroidismo, déficit

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de hormona de crecimiento)2, 3.Debido a la baja frecuencia de esta enfermedad, se conoce poco acerca de su historia natural, aunque es aceptado que los trastornos de conducción y particularmente el bloqueo aurículo-ventricular (BAV) de alto grado son causa frecuen-te de muerte súbita (MS), afectando de manera crucial la supervivencia de estos pacientes4.

CASO CLíNICOPaciente masculino de 7 años de edad producto de emba-razo gemelar por inseminación artificial, sin antecedentes familiares de enfermedades genéticas. Desde los 4 años presenta hipoacusia, debilidad muscular, déficit en el aprendizaje y ptosis palpebral bilateral. (Figura 1A) Ante la sospecha de la enfermedad, se realiza análisis genético demostrándose una gran delección del ADNm, compatible con SKS. Se le indicó tratamiento farmacológico a base de carnitina, tiamina, enzima Q10 y estimulación neuromotora evolucionando en forma estable. Cuatro meses previos a su internación actual se le realizó una evaluación cardiológica rutinaria, no encontrándose hallazgos clínicos de relevan-cia acompañados de un ecocardiograma transtoráxico que mostró un leve prolapso de válvula mitral sin repercusión clínica y un registro Holter de 24 hs. donde se evidenciaron episodios paroxísticos de BAV tipo 2:1, sin relación con sín-tomas, por lo que el médico tratante decide continuar con evaluaciones periódicas. (Figura 1B).Dos días previos a la internación actual, el niño presenta cansancio e hipoactividad progresiva y de forma súbita un episodio sincopal de reposo (sentado) y sin pródromos de

aproximadamente 1 minuto de duración, siendo trasladado a la sala de emergencias, donde se constató BAV completo con frecuencia de escape ventricular entre 30 a 35 lpm. (Fi-gura 2A).Es referido inmediatamente al servicio de electrofisiología donde realizamos el implante de un marcapasos definitivo unicameral programado en modo VVIR (RELIATM RESR01, Medtronic, MN, USA), con electrodo bipolar espiculado (CAPSURE® Z NOVUS 5054, Medtronic, MN, USA), bajo sedación general y manejo de la vía aérea con asistencia anestesiológica. El procedimiento se realizó de la forma ha-bitual, descripta previamente por nuestro grupo5, con una duración total del procedimiento de 35 minutos, un minuto de radioscopia y sin complicaciones. El paciente permane-ció en observación en terapia intermedia en buenas condi-ciones siendo dado de alta a las 24 hs. Durante el período de seguimiento, el niño presenta buen estado general y normal funcionamiento del marcapasos. (Figura 2B).

DISCUSIÓNEl SKS se debe a una gran delección o supresión del ADNm, ocasionando alteración en la fosforilación oxidativa lo que deriva en una anormal producción de energía celular6.Los órganos con mayores requerimientos energéticos como el sistema nervioso central y la musculatura general, se ven principalmente afectados. Estas alteraciones del ADNm son transmitidas por el ADN materno y el diagnóstico ge-notípico se realiza en la mayoría de los casos mediante una reacción en cadena de polimerasa (PCR)3, tal y como se lle-vó a cabo en este paciente una vez que presentó síntomas

FIgURA 1.

A: Fotografía del paciente donde se ob-serva la característica ptosis palpebral característica del síndrome de Kearns-Sayre. B: registro Holter de 24 hs de tres cana-les, meses previos a la internación. Se evidencian ondas P anticipadas (flecha) con polaridad similar a las ondas P con-ducidas compatible con BAV tipo 2:1 con arritmia sinusal ventrículofásica.

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inespecíficos de afectación del sistema nervioso central y la musculatura esquelética proximal.El desarrollo de complicaciones cardiacas graves domina el cuadro clínico de este raro síndrome, y es considerado el factor pronóstico más importante en la evolución de la enfermedad. Berenberg y cols7 reportaron que el 57% de los pacientes con SKS presentaron manifestaciones clínicas de afectación cardiaca, incluidos síncope (45%), muerte súbi-ta (23%) y miocardiopatía con insuficiencia cardíaca (20%). Así mismo se ha establecido una importante asociación en-tre el SKS y el prolapso de la válvula mitral con diversos grados de insuficiencia valvular7-9.En lo que se refiere a trastornos de conducción cardiaca, el sistema eléctrico se ve frecuentemente afectado, siendo el compromiso variable pero indefectiblemente progresivo. Es-tos trastornos incluyen prolongación del tiempo de conduc-ción intraventricular, bloqueos de rama y BAV de alto grado.Se ha planteado que los pacientes con SKS y bloqueo bifas-cicular, comparados con la población general, presentan un mayor riesgo de progresar a BAV completo. Este aspecto cobra mayor importancia debido a que, como se mencio-nó anteriormente, el 23% de estos pacientes mueren sú-bitamente por BAV completo; por lo que algunos autores plantean el implante de marcapaso definitivo de manera profiláctica, como medida preventiva para disminuir la morbimortalidad cardiovascular7,10.Consideramos y enfatizamos enérgicamente la necesidad de una evaluación preventiva, rutinaria y regular de la integridad del sistema de conducción AV, ya sea en el pa-ciente con diagnóstico confirmado de la enfermedad como

en aquel paciente con oftalmoplejía y retinitis aun sin diag-nóstico de certeza e incluso en familiares directos asinto-máticos, ya que los trastornos graves de conducción AV, suelen desarrollarse típicamente luego de la aparición de las anomalías oftalmológicas4.Desde el punto electrofisiológico el compromiso es prin-cipalmente a nivel del nodo AV, haz de His y sus ramas, evidenciándose prolongación del intervalo HV en reposo el cual se alarga aún más con la estimulación auricular a frecuencias crecientes11,12.Avances en el estudio de las citopatías mitocondriales han sugerido que en el subgrupo de encéfalo-miopatías mito-condriales, las delecciones del ADNm dentro de los cardio-miocitos serían la causa de la miocardiopatía dilatada en el SKS13.A pesar que en el caso presentado no habían anteceden-tes familiares de citopatías mitocondriales, la enfermedad puede desarrollarse ya que existiría el denominado “efecto umbral” donde la citopatía se manifiesta clínicamente por la acumulación de una cantidad suficiente del ADNm mu-tante, ya sea por la segregación azarosa durante la división celular o durante el desarrollo del proceso de replicación del ADNm.Alrededor de un 25% de los pacientes con SKS presentan supresión del ADNm en el sitio de delección común y este hallazgo se relacionaría con la afectación del sistema eléctri-co de conducción cardíaco4.En el caso presentado, creemos que existían indicios sóli-dos, por los hallazgos encontrados en el registro Holter de 24 hs, para el implante preventivo del marcapasos definiti-

FIgURA 2.

A: Registro electrocardiográfico conti-nuo (derivación II y aVF), al ingreso del paciente por episodio sincopal. Se obser-va BAV completo frecuencia de escape ventricular de menos de 40 lpm. B: registro electrocardiográfico continuo (derivaciones I, II, III, aVR, aVL y aVF), realizado a los 7 días del alta médica del paciente. Ritmo de marcapasos a 80 lpm con normal funcionamiento del disposi-tivo.

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vo. Un estudio realizado por Haynes y cols14, con una serie de 67 pacientes con SKS, demostró que durante un período de 10 años de seguimiento hubo una probabilidad del 32% de que se desarrollaran trastornos graves de la conducción cardíaca; del 12% de requerir implante de marcapasos de-finitivo y una probabilidad del 5% de MS. Los autores con-cluyen que sin estimulación ventricular permanente el ries-go de MS es elevado. Este estudio apoya la necesidad del implante de marcapasos en forma preventiva en pacientes con SKS y diversos grados de afectación eléctrica cardíaca.Además de la estimulación cardíaca, el tratamiento médico farmacológico es utilizado en un intento de moderar la pro-gresión de la enfermedad neurológica. Este comprende es-pecialmente suplementos nutricionales como la coenzima Q10 y la ubiquinona. La respuesta cardíaca a la suplemen-tación vitamínica no está clara. Algunos estudios reportan una mejoría del BAV mientras que otros no reportan cam-bios tanto en el ECG, ecocardiograma como en la función cardíaca en casos de miocardiopatías dilatadas4.Dada la baja prevalencia de estas enfermedades, el verda-dero impacto de la terapia nutricional sobre el compromiso miocárdico es difícil de ser probado sin que existan estu-dios poblacionales grandes. Probablemente en un futuro próximo, el estudio genómico pueda permitirnos predecir que subgrupo de individuos afectados pueden estar en ries-go de presentar severas alteraciones del ritmo y ayudarnos a una intervención preventiva temprana15.

CONCLUSIONESEl síndrome de Kearns-Sayre es una entidad clínica infre-cuente pero con graves implicancias clínicas asociadas con el compromiso cardíaco. La evolución de estos pacientes es heterogénea y el lapso de tiempo en que aparece la afecta-ción cardíaca es impredecible. No existen elementos con-cretos que nos permitan anticipar esta complicación, por lo que la identificación oportuna del subgrupo de pacientes con trastornos de la conducción cardíaco es prioritario, dado que el implante de marcapasos definitivo, de manera preventiva, disminuye la morbi-mortalidad cardiovascular.

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