PREVENCION de LA DISCAPACIDADcon UNA PERSPECTIVA DE

TRAYECTORIA VITALMaria Victoria Zunzunegui, PhD, MA

ProfesoraEscuela de Salud Pública (ESPUM)

Instituto de Investigación en Salud Pública (IRSPUM)Universidad de Montreal

Quebec, Canadá maria.victoria.zunzunegui@umontreal.ca

Ciclo Envejecimiento , Sociedad y Salud, Fundación Areces,Madrid, 2 de Marzo de 2015

EL ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL

• Prevención de la discapacidad• Gestión de los trastornos crónicos en la atención primaria

• Acceso a los servicios integrados: servicios preventivos , curativos y de rehabilitacion, de corta y larga duracion, comunitarios e institucionales.

Referencia: Science, 31 Octubre 2014, 346 (6209):587

PLAN

¿Por que algunas personas envejecen bien y otras no?

Perspectiva de trayectoria de vida Enfoque de género

Caminos entre la adversidad y la discapacidad Resultados de estudios poblacionales

Oportunidades de prevención de la discapacidad en las personas mayores en España: 2015

Patología Limitación funcional

DiscapacidadDeficiencia

Trayectoriavital

Factores internos: adaptación, estilos de afrontamiento, control y resiliencia

Factores externos: entorno físico y social, cuidados de salud, médicos, sociales y de readaptación

.

Figura 1. Modelo del proceso de discapacidad de Verbrugge & Jette modificado por los autores para incorporar las exposiciones durante la trayectoria vital

Kuh D et al. Proceedings of the Nutrition Society 2014; 73:237-248

Un enfoque de trayectoria vital

FUNCIÓ

N FÍS

ICA

DE

SE

MP

EÑ

O

FÍ

SI

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SC

AP

AC

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D

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ID

AD

E

N

MO

VI

LI

DA

D

LA MOVILIDAD EN LA VEJEZ Gait speed and lower extremity functioning are:

Potente indicador de muchos problemas de salud

Indicador útil en la investigación

Indicador útil en la práctica clínica

Caminar es una actividad universal que queda afectada por deficiencias en multiples sistemas fisiologicos, trastornos cronicas ó el desuso o la falta de practica.

Caminar es una actividad tan importante para la supervivencia que está apoyada por múltiples sistemas redundantes del cuerpo que pueden compensarse cuando hay problemas para mantener la movilidad en alguno de sus componentes.

0.0

00

.20

0.4

00

.60

0.8

01

.00

Cu

mm

ula

tive

Su

rviv

al

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Time to Death in Years

Fastest quartile

Second quartile

Third quartile

Slowest quartile

Walking speed quartiles

Supervivencia después de 12 años según el cuartil de velocidad preferida en 4 metros. (n=1,011), NHANES III

Patel et al. 2007

SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY- SPPB = BATERÍA DE DESEMPEÑO FÍSICO

Equilibrio cronometrado (hasta 10 segundos)Pies paralelos (Side-by-side stand)

Semi-tandem stand

Tandem stand

Tiempo en caminar 4 metros a la velocidad preferida Tiempo en levantarse de la silla tan rápido como sea capaz (5 veces)

Guralnik JM, Ferrucci L, Simonsick EM, Salive ME, Wallace RB. Lower-Extremity Function in Persons over the Age of 70 Years as a Predictor of Subsequent Disability. N Engl J Med. 1995 March 2, 1995;332(9):556-62.

Kuh D et al. Proceedings of the Nutrition Society 2014; 73:237-248

Un enfoque de trayectoria vital

LA IN

FANCIA

Bajo estado socioeconómico en la infanciaY velocidad de la marcha en la vejez

Comparacion de velocidad de la marcha en Metros/seg

Velocidad menor en bajo estadosocioeconomico en la infancia

Velocidad mayor en bajo estadosocioeconomico en la infancia

Bajo estado socioeconomico en la infanciaY Tiempo para levantarse de la silla en la vejez

Menos tiempo enestado socioeconomico bajo

Mas tiempo en estado socioeconomicobajo

Bajo estado socioeconomico en la infanciaY Incapacidad para mantener el equilibrio cinco segundosen la vejez

Incapacidad para mantenerel equilibrio, comparandoaquellos con bajo estadosocioeconomico en la infanciaCon los de alto estado socioeconomico

FUERZA DE PRENSION

Bajo estado socioeconomicoen la infanciaY La fuerza de prensiónen la vejez

Diferencia en fuerza de prensión

Pobreza en la infancia Peor fuerza de prensión

Pobreza en la infanciaMejor fuerza de prensión.

ConclusiónLas políticas de reducción de desigualdades económicasen la infancia pueden tener efectos beneficiosos adicionales, promoviendo el mantenimiento de la autonomíaen la vejez.

Reference: PLOS ONE 2011:

LA E

DAD ADULT

A

1

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

EjecutivosProfesionalesSEO HEO EO Administrativos

Ultimo grado de empleo

Velo

cid

ad

de la m

arc

ha(

m/s

eg

)

Tendencias P<0.001 ambos sexos

HOMBRES

MUJERES

Media de velocidad de la marcha según grado de empleo y sexo

Ajustado por edad y grupo etnico Whitehall II Study

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

65-74 75-84 85 + 65-74 75-84 85 +

Velocidad de la marcha (400-m) según nivel de educación, Grupo de edad y sexo

InChianti Study

Años de educación

<= 5 Años

> 5 Años

Vel

oci

dad

de

la m

arc

ha

(m/s

eg)

Grupo de edad

Hombres Mujeres

LA V

EJEZ

La velocidad de la marcha disminuye con la edad pero de diferente forma para los pobres y los « no pobres ».

Ref: Zaninotto P. et al. Journals of Gerontology: Medical sciences 2013:68(12): 1525-1531

DIFERENCIAS ECONOMICAS EN LA VELOCIDAD DE LA MARCHA

REF: D’Orsi E et al. JAGS 2014: 62:1630-1639

Probabilidad de discapacidad en Actividades Instrumentales de la Vida Diaria

según nivel de riqueza y de actividad física: Estudio de Envejecimiento de Inglaterra (ELSA)

Probabilidad de desarrollar discapacidaden lasActividadesInstrumentalesde la VidaDiaria

Ninguna Moderada VigorosaActividad fisica

0

5

10

15

20

25

30

PobresNo Pobres

Razones de probabilidad de desarrollar discapacidad en Actividades Básicas de la Vida Diaria entre No Pobres y Pobres en un seguimiento de dos años según grupos de edad

Grupos de edad

REF: McMunn et al. Age and Ageing 2009; 38: 181-187

PERSPECTIVA DE GÉNERO

Género: Normas y valores que definen la posición de los hombres y las mujeres en una sociedad

Las desigualdades en las relaciones entre hombres y mujeres: lo cotidiano, dia a dia:

las labores domésticas, las relaciones en el medio de trabajo, en la escuela, en los lugares de

ocio la sexualidad masculinidad y femeninidad

La historia reproductiva

La violencia doméstica

Modelo ecosocial utilizando una perpectiva de trayectoria vital y de

género (adaptado Bronfenbrenner, 1979)

Ecosocia ial approach (Bronfenbrenner, 1979)

Natal, Brazil Kingston, Ontario

Manizales, Colombia Saint-Hyacinthe , Quebec

Tirana, Albania

Ciudades del estudio difierenencaracteristicas y en posicionde hombres y mujeres en la sociedad

IMIAS= INTERNATIONAL MOBILITY IN AGING STUDY

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120

5

10

15

20

25

30

35

Male

SPPB score

% o

f popula

tion

KINGSTON

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120

5

10

15

20

25

30

35

Male

SPPB score

% o

f popula

tion

SAINT- HYACINTHE

  DISTRIBUCION DEL SPPB EN CIUDADES CANADIENSES

DISTRIBUCION DEL SPPB ENNATAL, MANIZALES Y TIRANA

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120

5

10

15

20

25

30

35

Male Female

Score SPPB

% o

f popula

tion

NATAL

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120

5

10

15

20

25

30

35

Male Female

Score SPPB

% o

f p

op

ula

tion

MANIZALES

0

5

10

15

20

25

30

35

Score SPPB

% o

f p

op

ula

tion

TIRANA

PREVALENCIA DE BAJO DESEMPEÑO FÍSICO (SPPB < 8)

Natal, P=0.021

(M=192/W=210)

Manizales, P=0.046 (M=182/

W=193)

Tirana, P=0.000 (M=188 /W=206)

St Hyacinthe, P=0.123

(M=191/W=210)

Kingston, P=0.908 (M=142/W=193)

0

5

10

15

20

25

30

35

15.114.29

12.23

4.71

8.45

24.29

22.28

28.64

8.57 8.81

MEN WOMEN

IMIAS: ADVERSIDAD EN LA VIDA Y SPPB<8Infancia Adversidad social (violencia y conflicto familiar) 3 Adversidad económica (pobreza y hambre) 1,5

Edad adulta Ocupacion no cualificada 1,5

Vejez Vivir solo: 1,8 Insuficientes ingresos en la vejez 2,2

Ser mujer 1,7

Mayor frecuencia de SPPB <8

LOS CAMINOS ENTRE LA ADVERSIDAD ECONÓMICA Y SOCIAL, EL GENERO Y LA DISCAPACIDAD

Adversidad económica

y social

Trastornos crónicos

GENERO

Discapacidad

ESTRES CRóNICO

Inflamación

Acortamiento de telomeros

Historia reproductiva

Alteración de la respuesta al

estrés

PREVALENCIA DE SINDROME METABÓLICO EN LA POBLACIONES DE IMIAS

No hay diferencias significativas en prevalencia de sindrome metabolico en hombresNo hay diferencias entre hombres y mujeres en las ciudades canadienses o Manizales

IMIAS- Enviado a publicar. Febrero 2015

Proteina C-Reactiva en la vejez según la adversidad social en la infancia

B A J A C R P ( < 1 m g / d l ) A LT A C R P ( > 1 0 m g / d l )

Adversidad social: experiencia de abuso físico en la infancia, testigo de violencia doméstica oabuso de drogas o alcohol por los padres

Sin

adve

rsid

ad

Con a

dver

sidad

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Sin adversidad Con adversidad0

5

10

15

20

25

30

35

40

Figure 1: Cortisol levels (averaged over two days, ± standard error) in older adults living in high and middle-income countries

5.00 8.00 11.00 14.00 17.00 20.00 23.000.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

14.00

Canadian sample (n=60)

Brazilian sample (n=64)

Time

cort

isol (u

g/d

L)

Tu MT, Zunzunegui MV, Guerra R, Alvarado B, Guralnik JM. (2013) Cortisol profile and depressive symptoms in older adults residing in Brazil and in Canada. Aging Clinical and Experimental Research, 25(5):527-37.

5 8 11 14 17 20 230.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

14.00

Brazilian sample - elevated depressive symptoms (n=18)

Brazilian sample - low de-pressive symptoms (n=46)

Canadian sample - elevated depressive symptoms (n=13)

Canadian sample - low de-pressive symptoms (n=47)

Time

cort

isol (u

g/d

L)

Cortisol levels (averaged over two days, ± standard error) in older adults living in high and middle-income countries according to their depressive symptoms

Tu MT, Zunzunegui MV, Guerra R, Alvarado B, Guralnik JM. (2013) Cortisol profile and depressive symptoms in older adults residing in Brazil and in Canada. Aging Clinical and Experimental Research, 25(5):527-37.

Resultados sin publicar: Datos de IMIAS sobre 360personas en 4 ciudades: Manizales, Saint Hyacinthe,Kingston and Tirana

Perfiles de cortisol salivar diurno y desempeño físico

ACORTAMIENTO DE LOS TELOMEROS:ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO EN NIÑOS

• Medio social hostil• Pobreza• Educacion punitiva

y autoritaria• Estructura familiar

inestabale con multiples transiciones

• Baja educacion materna

Interacción entre la desventaja socioeconóomica y la susceptibilidad genética

En niños con susceptibilidad genética: Mucho mayor acortamiento cuando están expuestos a la adversidad social

LOS CAMINOS ENTRE LA ADVERSIDAD ECONÓMICA Y SOCIAL, EL GENERO Y LA DISCAPACIDAD

Adversidad económica

y social

Trastornos cronicos

GENERO

Discapacidad

ESTRES CRóNICO

Inflamación

Acortamiento de telomeros

Historia reproductiva

Alteración de la respuesta al

estrés

HTA

Diabe

tes

Enf r

esp

ACV

Enf c

oraz

on

Osteo

poro

sis

Artros

is

Cance

r0

0.51

1.52

2.53

3.54

Asociación entre la edad del primer parto <= 18 años y y algunos trastornos crónicos en la vejez

Razones deVentajas

HTA

Diabe

tes

Enf r

esp

ACV

Enf c

or...

Osteo

por..

.

Artros

is

Cance

r0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

Asociación entre la multiparidad (3 o más partos) y y algunos trastornos crónicos en la vejez

Razones deVentajas

SPPB Y EDAD DEL NACIMIENTO DEL PRIMER HIJO

TENER UN HIJO ANTES DE LOS 19 AÑOS O TENER TRES O MÁS HIJOS PUEDE TENER CONSECUENCIAS BIOLÓGICAS Y SOCIALES

PISTAS DE INVESTIGACION

Resistencia a la insulina Lipidemia aterogénica Desregulación de la respuesta al stress Inflamación crónica Complicaciones obstétricas

Baja educación Bajos ingresos Mayor exposición a la violencia Peores comportamientos de salud: inactividad, sedentarismo

OPORT

UNIDADES D

E

PREVENCIÓ

N DE

DISCAPA

CIDAD:

TENDENCIA

S 2000-2

015

ESPAÑA

64.2264.4264.5164.5464.5664.6164.6464.764.7564.7664.8864.9765.0265.0465.0565.0965.1265.1765.2365.2565.365.3465.4165.4965.5265.5665.6365.6865.7965.8365.8665.8865.9265.9765.9866.0466.1266.2166.2566.2866.3466.4466.4666.5166.5766.5966.6266.766.7666.7866.8566.966.9566.9666.9867.0167.0367.0767.1167.2167.2367.2667.4167.4867.5467.667.6567.7567.7767.8467.8867.9567.9868.0268.0668.1368.1668.268.2568.2768.3568.3668.3868.4668.568.5468.668.6868.7368.7868.9168.9468.9768.9969.0269.0669.0769.1469.2169.2669.3469.3869.5669.5869.669.6669.7269.7969.8669.9269.9770.0570.1170.1770.270.370.3970.4370.4970.5270.5670.670.6270.6970.7470.7670.8270.8770.9170.9370.9871.0171.0971.1371.1971.271.2571.3371.3771.4171.4371.571.5471.5671.671.6371.771.7371.7571.8271.8771.9171.9672.0172.0372.0672.1372.2772.3572.3972.3972.4172.572.5672.6572.6772.7172.7572.8772.9372.977373.0173.0673.1473.1873.2173.2573.2773.3373.3473.3773.4473.5173.5773.6373.7373.8173.8873.9773.9874.0174.0574.0974.1474.2474.2774.3174.3274.3574.3774.3974.4674.4974.5274.5574.5874.6174.6474.6774.7374.7674.8174.8475.0175.0775.1275.1375.1775.3675.475.4375.4775.5175.5975.6875.7375.875.8375.8975.9175.9675.9976.0676.0776.1176.1376.1576.2376.3176.476.4576.5676.6176.6576.6776.6976.7476.876.8876.9677.0577.0977.1177.1677.2177.2677.377.3977.4377.4677.4877.5877.6577.7677.977.9577.9878.0578.0878.1478.1778.278.2378.2878.3278.3478.3878.3978.4478.578.5778.6378.6978.7278.7778.978.957979.0279.179.1879.2679.3479.3679.3879.4279.4779.5279.5879.6179.6679.779.7179.7679.8679.9179.9479.9780.0480.0680.0980.1380.1680.380.3380.3880.4480.4780.5280.6180.6780.7480.7880.8280.980.9181.0981.1481.1981.2581.3681.4681.5681.681.6781.7481.881.9481.9782.0382.0682.0982.1282.1782.2382.3382.4182.4482.4982.5582.5882.6282.6482.6982.7982.8582.8682.982.9883.0183.0683.1183.1483.1683.2683.3383.4383.5183.5483.6183.6683.7283.7983.8683.983.9684.0284.0584.1584.1784.2184.3284.3684.4584.5584.684.784.8184.9184.9885.0185.0885.1985.1985.2485.3485.3985.4685.5485.5985.6285.7785.8385.8885.9586.0386.1386.2186.2786.3186.4186.586.5386.5986.6286.6486.7186.8386.8986.9487.0587.1187.1787.2687.2987.4187.587.5787.6587.6887.7487.8887.9388.0188.188.1288.1788.3588.4588.6688.7488.9189.0389.1589.2689.5689.989.9890.2190.3590.5290.9591.0591.291.3491.4491.7991.9892.2992.3892.5192.8293.4394.3494.9996.296.5999.250.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Edad

1999

TENDENCIAS DE LIMITACIONES DE MOVILIDAD, LEGANÉS 1993 Y 1999

47

1993

Zunzunegui et al. Aging: Clinical & Experimental Research 2006;18(2):352-358

ESTUDIOS SOBRE DISCAPACIDAD EN MAYORES…TENDENCIAS 2001-2006 ???? DESIGUALDADES= SI

E N C U E S T A N A C I O N A L D E S A L U D 2 0 0 1 , 2 0 0 3 , 2 0 0 6

Discapacidad mayor en:

• Mayores de 84 años

• Baja educación

• Baja actividad física

• Dos o mas trastornos crónicos

E N C U E S T A D E S A L U D D E B A R C E L O N A 1 9 9 9 , 2 0 0 1 , 2 0 0 6

Discapacidad mayor en mujeres:

30% en hombres y 53% en mujeres

En baja posición socioeconomica

En hombres y en mujeres

PALACIOS CENA D et al. cioJ Am Med Dir Assoc. 2012 Feb;13(2):136-42. doi: 10.1016/j.jamda.2010.05.007. Epub 2010 Oct 2.Espelt A. J Womens Health (Larchmt). 2010 May;19(5):927-33. doi: 10.1089/jwh.2009.1608.

Datos del Instituto Nacional de EstadísticaCasi 13 millones de españoles (27,3% de la población) están en riesgo de pobreza o exclusión.

La cifra se ha incrementado en 1,3 millones de personas más que las que había en 2009.

12 de Febrero 2015

El Estado de la Pobreza en España . Red Europea de Lucha contra la Pobreza y la Exclusión Social (EAPN)

27.30%

62.70%

PobrezaPobresNo pobres

LOS NIÑOS DE LA CRISIS Y LA AUSTERIDAD 2008-2013Son datos del informe de la Red Europea de Lucha contra la Pobreza y la

Exclusión Social.

El 31,9% de los niños del país está en esa situación, asegura el informe

La violencia contra los niños, el maltrato infantil ha aumentado durante la crisis: Las asociaciones informan.

31.9 pobres

ADULTOS EN LA CRISIS

Desempleo: Una de cada cuatro personas

Pobreza: Informes Foessa, Cáritas. El Pais 1 de Marzo 2015

Trastornos mentales: En aumento

POBREZA EN MAYORES SEGUN ENCUESTA DE PRESUPUESTOS FAMILIARES 2010

21.5

31.1432.23

15

Mayores de 65

mucha dificultaddificultadalgunaninguna

Según el informe de UGT, 'Trabajar igual, cobrar igual'Las mujeres tienen que trabajar 79 días más al año que un hombre para terminar cobrando lo mismo.

La brecha salarial entre hombres y mujeres se sitúa en el 24%.

Galicia, la comunidad donde hay una mayor brecha salarial

Noticias en varios medios de comunicación del 16 de Febrero 2015

DESIGUALDADES ECONOMICAS ENTRE HOMBRES Y MUJERES

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2013/11/17/actualidad/1384722876_799644.html

LA PENSIÓN MEDIA DE LA MUJER = 660 euros/mes y del HOMBRE = 1069 euros/mes

En el regimen contributivo: 735 en mujeres y 1161 en hombres

BMC Geriatrics 2014; 14:60

Mucha dificultad Alguna Ninguna dificultad

Prevalencia de Discapacidaden ActividadesDiarias Basicas e Instrumentales

La discapacidad según la dificultad para llegar a fin de mes en mayores españoles

Oportunidades de prevención de discapacidad:Tendencias España 2008-2015

Factores de protección para la discapacidad a lo largo de la vida:• Aumento del nivel de educación de la población española• Aumento de la igualdad de género• Mantenimiento del sistema público de pensiones• Cobertura universal del sistema de salud • OMS: Ciudades amigas de los mayores

Amenazas a la prevención de la discapacidad: Riesgos poblacionales• Aumento de la pobreza en todos los grupos de edad, en especial niños• Aumento de las desigualdades sociales• Aumento del maltrato infantil

EL MEDIO FISICO- LAS CIUDADES

Condiciones socio-económicas

Integración social

 Aspectos físicos

 

Servicios yrecursos

 

Apoyos del entorno

Demandas del entorno

Competencias

Personales

Actividadfísica

 Participación social

 

Reacción al stress

UtilizaciónServicios de Salud

 

Salud y funcionamiento

Modelo de Glass y Balfour sobre los efectos del vecindario en la salud y el funcionamiento físico de las personas mayores.

Incidencia de dificultades en movilidad después de un seguimiento de dos años en relación

a la pobreza del barrio donde se reside (ELSA)

Source: Lang et al. Age and Ageing 2008;37:403-10.

En Natal,Academias da cidade

EN TIRANA,2014

MUCHASGRACIAS