prevencio de la varicela con aciclovir oral

7/25/2019 Prevencio de La Varicela Con Aciclovir Oral

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A r c h . ar g en t .p ed i at r 2 00 2; 10 0( 5 ) / 4 8 2

Prevencin de varicela con aciclovir oral encontactos susceptibles#

Dres. Jos Marc del Pont*, Li l iana De Cicco*, Andrea Gago Cane*,

Jos M. Vlez Funes y Va le r ia Mu l l i *

Art culo or iginal

ResumenIntroduccin . La varicela es una enfermedad viral

de alta transmisibilidad que en poblaciones de

bajo riesgo tiene curso benigno; en los grupos de

alto r iesgo, las complicaciones relacionadas con

la enfermedad pueden ser graves. Esto nos obliga

a adoptar distintos esquemas de profilaxis para

su prevencin de acuerdo con la situacin clnica

que se presente.

El objetivo del trabajo fue evaluar la efectividad y

tolerabilidad del aciclovir por va oral indicado

despus de la exposicin, en contactos presunta-

mente susceptibles de padecer varicela, para pre-

venir o modificar el curso de la enfermedad.

Poblacin y mtodos. En 19 nios, se indic aciclovir

a partir del 7 da de su exposicin al caso ndice.

Resultados. En el grupo de pacientes evaluado

observamos una efectividad del 84% en la pre-

vencin y en los que desarrollaron la enfermedad

su presentacin fue leve. En el seguimiento aleja-

do, observamos que el grupo de pacientes que

haba estado expuesto y no desarroll la enferme-

dad tena anticuerpos protectores contra el virus.

Conclusiones. De acuerdo con estos resultados,

podemos inferir un efecto protector del aciclovir

p o s e x p o s i c i n .P a l a b r a s c l a v e : varicela, quimioprofilaxis posexpo-

s ic in, acic lov i r .

S u m m a r y

Introduction . Varicel la is a highly transmissible

viral disease; in low-risk populations follows a

benign course, but in high r isk groups, complica-

tions related to the disease can be severe. Thus,

we are compelled to adopt different preventing

prophylactic schemes for its prevention.

Objective. In th is cl in ical tr ia l we evaluated toler-

ability and effectiveness of acyclovir as a post-

exposure prophylaxis in presumably susceptible

c h i l d r e n .

Population & methods. It was directed to a pediat-

ric population starting on the 7

th

day of exposi-t i o n .

Results . In the group of patients evaluated, an

effectiveness of 84% in prevention was observed,

and in those having the disease, it was mild. In the

long term follow-up, the group of exposed pa-

tients that did not develop the disease had protec-

tive antibodies against the virus.

Conclusions. From this results, a protective effect

of acyclovir administered post-exposure can be

i n f e r r e d .

K e y w o r d s : varicella, postexposure chemoprophy-

lax is, acyclovi r .

# Aclaracin de

intereses:

Para la real izacin deeste trabajo no hubo

participacin de la

empresa farmacutica.

* S e c ci n

I n f e c t o l o g a

P e d i t r i c a .

Departamento de

P e d i a t r a .

Hospital Ita l iano.

Buenos Aires.

A r g e n t i n a .d e l p o n t @ i n t r a m e d . n e t . a r .

I N T R O D U C C I N

Ac tua lmen te l a var i ce la es l a i n fec -

c in exan temt ica ms f recuente en pe-

d ia t r a ; la mayor a de los casos ocur ren

en las primeras dcadas de la vida y slo

el 10% de los adultos jvenes son suscep-

t ibles. 1 ,2 E l v i rus es a l t amente con tag io -

so , de d is t r ibuc in un iversa l y con una

tasa de a taque secundar io en conv i -

vientes que oscila entre 80 y 90%. En este

grupo de pacientes que se contagian, se

ha observado que el nmero de les iones

es un 50% mayor que en e l caso ndice,

as como la presencia de un mayor com-

p r o m is o d e l e s t a d o g e n e r a l .1- 3

En una g ran p roporc in de los casos

su curso es ben igno , aunque la morb i -

m o r t a l i d a d e n p a c ie n t e s i n m u n o c o m -

p r o m e t i d o s o d e f i n i d o s c o m o p o b la c io -

nes de mayor r iesgo ( rec in nacidos,

embarazadas , pac ien tes que rec iben me-d icac in es te ro ide y adu l t os ) puede ser

mayor. 2 -5 ,1 4 ,1 5

En los grupos de alto r iesgo est indi-

cada la p ro f i lax is posexpos ic in con in -

m u n i z a c i n p a s i v a c o n g a m m a g lo b u l i n a

espec f i ca den t ro de las 72 hs , con una

eficacia protectora 50 -75%. 5-7 Ot ra de las

a l t e rna t ivas que podemos p lan tear es e l

uso de vacuna espec f ica cont ra var icela

dent ro de las 48 horas posexposic in en

los pac ien tes que pueden rec ib i r una

vacuna a v i rus v ivo , con una e fec t iv idad

pro tec to ra de l 85-90%. 2,8,9 ,17

Estud ios rec ien tes p lan tean e l uso

de l ac ic lov i r por v a o ra l como o t ra op-

c i n v l i d a p a r a l a p r e v e n c i n d e l a

en fe rmedad, ind icndose su admin is -

t r a c i n a p a r t i r d e l 7 d a d e l c o n t a c t o

con el caso ndice. 6,10-13

O B J E T I V O

Eva luar la e fec t iv idad y t o le rab i l idad

de l ac ic lov i r por v a o ra l ind icado des-


2/4

Prevencin de var icela con ac ic lov i r ora l en contactos suscept ib les / 48 3

pus de la exposic in en contactos presun-

tamente suscept ib les de padecer var ice la ,

para p reven i r o mod i f i ca r e l cu rso de la

e n f e r m e d a d .

POBLACIN, MATERIALY MTODOS

Se t rata de un estudio abier to, in terven-

c i o n i s t a , n o c o n t r o l a d o , l o n g i t u d in a l , d o n -

de se eva luaron p rospec t ivamente 19 pa-

c ien tes ped i t r icos segu idos por sus md i -

cos de cabecera de l Depar tamento de Pe-

d ia t r a d e l Ho s p i t a l I t a l i a n o d e Bu e n o s A i -

res, desde el mes de junio de 1995 a abril de

1996, que eran conviv ientes asumidos como

suscept ib les de padecer var ice la . Se de f i -

n i a l a v a r i c e la c o m o e l c u a d r o c l n i c o

carac te r izado por un exan tema ves icu la r

g e n e r a l i z a d o d e e v o lu c i n c e n t r f u g a , c o nf iebre o s in e l la y a lgunos s n tomas de

compromiso s is tm ico como prur i t o y com-

promiso de mucosas . Se ca ta log la en fe r -

medad como leve de acuerdo con un n-

mero de vesculas menor de 50; moderada,

entre 50 y 250, y grave, mayor de 250.

Se asumi como pac ien tes suscept ib les

a aque l los que , por in te r roga to r io de l f am i -

l ia r d i rec to responsab le , no hab an padec i -

do la en fe rmedad. 1,2, 7,9

C r i t e r i o s d e i n c l u s i n : c o n t a c t o d i r e c t o

c o n v a r i c e la , n o h a b e r p a d e c id o l a e n f e r -

m e d a d , n o h a b e r r e c ib i d o g a m m a g lo b u l i n a

o vacuna an t iva r ice la en los l t imos 6 me-

ses , cond ic in c l n ica es tab le , acep tac in

por par te de l f am i l ia r responsab le .

A todos los con tactos expuestos se les

ind ic ac ic lov i r a una dos is en t re 60 a 80

mg/kg /d a (dos is mx ima 3 ,2 g ) cada 6

horas por v a o ra l duran te 7 d as , comen-

zando la admin is t rac in a l 7 d a posexpo-

s ic in. Se tom como da 1 a l de apar ic in

de las pr imeras les iones en e l caso ndice.

Con respec to a la t o le rab i l idad , se eva-

lu an te la p resenc ia de vmi tos , rechazo

d e l a m e d i c a c i n p o r p a r t e d e l p a c ie n t e ,

e x a n t e m a , m a le s t a r g e n e r a l .

Los pacientes se cont ro laron c l n icamen-

te durante un per odo de 4 a 6 semanasdespus de la exposicin, para determinar la

presencia de enfermedad o efectos de intole-

rancia re lac ionados con la medicacin.

Transcurr idos 6 meses en promedio (5 a

8 meses) , se real iz un nuevo cont ro l in te-

r r o g a n d o s i h a b a n p a d e c id o l a e n f e r m e -

dad y se rea l iz sero log a para var ice la

(por inmunof luorescenc ia ind i rec ta [ IF I ]

Labora to r ios B ion) a los n ios que no la

hab an cursado.

Se t o m c o m o t t u l o p o s i t i v o d e l a s e -

ro loga efectuada a un n ivel de cor te >1/16

y como negat ivos , t t u los


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4 8 4 A r c h. ar ge nt .p ed i at r 20 02 ; 1 00 (5 ) / A r t c u l o o r i g i n a l

buen es tado genera l ) m ien t ras que los 16

pacientes restantes (84%) no presentaron

ev idenc ias c l n icas de en fe rmedad. En t re

los pac ien tes que cursaron la en fe rmedad,

2 e ran huspedes norma les y uno hab a

rec ib ido un t rasp lan te hept ico ; a es te l t i -mo se le ind ic e l t r a tam ien to cor respon-

diente con ac ic lov ir por v a ora l y no debi

ser in te rnado; su evo luc in fue favorab le .

En el seguimiento a le jado de los pacien-

tes, 2 (1 con parlisis cerebral y 1 husped

normal) cursaron una enfermedad cata loga-

da como leve ante una nueva exposic in.

En 10 pac ien tes que pud ie ron con t inuar

su segu im ien to y que no p resen ta ron ev i -

dencias de enfermedad a 6 meses de haber

rec ib ido la med icac in (ACV) , se rea l iz e l

dosa je en p lasma de an t icuerpos IgG para

var icela, constatndose que 7 (70%) presen-taban t t u los pos i t i vos por IF I super io res a

> 1 / 1 6 (T a b l a 1 ).

A cu at ro paci ente s no se les pudo re al i -

za r la sero log a cor respond ien te porque se

p e r d ie r o n d u r a n t e e l s e g u im ie n t o .

Cuando comparamos los grupos de hus-

pedes s in antecedentes o con algn antece-

dente de base, se enfermaron 2/12 (16,6%) y

1/7 (14,2%) respect ivamente, en donde el

r iesgo de infecc in no most r d i ferencias y

en ambos grupos que presentaron la enfer -

medad la evoluc in resul t favorable.

C O N C L U S I O N E S

T o do s l o s p ac i en t es t o l er a ro n l a m ed i c a-

c in ins t i t u ida , s in neces idad de suspen-

der la en n inguno de e l los .

E l a c ic l ov i r p or v a o ra l a d mi n i st r ad o e n

e l p e r o d o p o s e x p o s i c i n p r e v in o l a e n -

fe rmedad en un porcen ta je impor tan te

(84%) o la atenu.

Pese a no tener serolog a p rev ia , un 70%

d e p a c ie n t e s e n e l s e g u im ie n t o a l e j a d o

presenta ron n ive les de an t icuerpos con-

t ra var ice la (+ ) s in ev idenc ias de haber

p a d e c id o l a e n f e r m e d a d .

D I S C U S I N

Por deb i l idad de l d iseo , no se rea l iz

sero log a p rev ia a los pac ien tes an tes de

ent ra r a l es tud io para de te rm inar su s i t ua-

c i n i n m u n o l g i c a , p e r o d e b id o a s u e d a d

(med iana de 2 ,5 aos) , se t om como un

dato v l ido a l in te r roga to r io sobre s i ha-

b an cursado la en fe rmedad para de te rm i -

nar su g rado de suscept ib i l idad . E l va lo r

p red ic t ivo negat ivo de l in te r roga to r io a

es ta edad es acep tab le . Por o t ra par te , a

m e n o r e d a d , m e n o r e r a l a p o s ib i l i d a d d e

haber es tado expues tos , lo que o to rga ma-y o r v a l i d e z a l i n t e r r o g a t o r i o . 1,2,5,7 Co m o

grupo con t ro l t omamos los da tos h is t r i -

cos de l r iesgo de padecer la en fe rmedad

ante una exposic in (80 a l 90%). 1 6

Es impor tan te des tacar que la mayor a

de los con tac tos e ran in t ra fam i l ia res , lo

que aumenta en fo rma s ign i f i ca t iva e l r ies -

go de con t raer la en fe rmedad.

Co m o m e d i c a c i n a n t i v i r a l s e u t i l i z

a c i c l o v i r , u n d e r i v a d o d e l a g u a n in a q u e

inhibe la repl icac in del v i rus basada en la

fos fo r i lac in y ac t ivac in se lec t iva por una

t im id in a q u in a s a c o d i f i c a d a p o r e l v i r u s y

s u i n h ib i c i n s e le c t i v a d e l a ADN p o l im e -

rasa v i ra l . Es un f rmaco seguro y ya fue

u t i l i z a d o e n d i s t i n t o s t i p o s d e p a c ie n t e s

con resu l t ados sa t is fac to r ios . Se ind ic a l

7 da de la exposicin con la idea de que su

acc in te raput ica se p rodu je ra a l f ina l de

la p r im e r a v i r e m ia y e l c o m ie n z o d e l a

s e g u n d a d e l p e r o d o d e i n c u b a c i n .17 C o n

r e s p e c t o a l a t o l e r a b i l i d a d d e l a m e d i c a -

c in , f ue buena y no de tec tamos e fec tos

adversos re lac ionados con e l la .

En e l segu im ien to t emprano observa-

mos que en los pacientes en contacto estre-

cho hubo un porcen ta je impor tan te que no

present ev idenc ias c l n icas de en fe rme-

d a d ( e f e c t i v i d a d d e l 8 4 % ) , c u a n d o e n l a

l i teratura e l 90% de los contactos suscept i -

b les p resen ta rn la en fe rmedad. Por o t ra

par te , en los pac ien tes que la cursaron la

var ice la se ca ta log como leve , por lo que

cons ideramos que e l ac ic lov i r f ue un e le -

m e n t o p r o t e c t o r y q u e p o s ib l e m e n t e e n

TAB LA 1. Dosaje en plasma de anticuerpos IgG por

inmunofluorescencia indirecta (IFI) a los 6meses

Nmero de pacientes Serologa IFI

1 > 1/16

2 > 1/32

1 > 1/128

2 > 1/256

1 > 1/512

3 Negativa < 1/16


4/4

Prevencin de var icela con ac ic lov i r ora l en contactos suscept ib les / 48 5

aquel los que s enfermaron la atenu, debi-

do a que en la mayora de los casos secun-

dar ios la en fe rmedad t iene un compor ta -

m ien to ms agres ivo .1, 2

En e l s e g u im ie n t o a l e j a d o , d o s p a c ie n -

tes que no hab an padec ido la en fe rmedadse en fe rmaron an te una nueva expos ic in ;

en estos casos el curso fue leve. Pensamos

que luego de la p r imera expos ic in no de-

sar ro l la ron an t icuerpos y permanec ie ron

s u s c e p t i b l e s .

En e l res to de los pac ien tes en segu i -

m ien to a le jado que no padec ie ron la en fe r -

medad y se pudo real izar serologa, se ob-

tuv ie ron resu l t ados pos i t i vos en e l 70%,

por lo que podemos in te rp re ta r que es tu -

v ieron expuestos a l v i rus, presentaron una

enfe rmedad subc l n ica y quedaron p ro te -

g idos an te una nueva expos ic in a l v i rus . 6Aqu el los paci en te s que pres ent aro n se -

rologa negat iva se benef iciarn con la admi-

n is t rac in de vacuna cont ra la var icela, que

les confer ir la inmunidad especf ica corres-

pondiente y por un t iempo prolongado.

Es in te resan te comentar los resu l t ados

obten idos cuando comparamos los g rupos

ca ta logados como huspedes s in an tece-

den tes o con e l an tecedente de a lguna pa-

tologa de base: en el r iesgo de infeccin no

hubo d i f e renc ias (16 ,6% y 14 ,2%) , como

t a m p o c o e n l a e f e c t i v i d a d d e l a p r o f i l a x i s

(83 ,3% y 85 ,7%) , lo que de te rm inar a la

u t i l i d a d d e l a c i c l o v i r e n l o s p a c ie n t e s c o n

a lgn fac to r de r iesgo .

Con es tos resu l t ados ob ten idos , pode-

mos in fe r i r un e fec to t i l y p ro tec to r de l

ac ic lov ir en aquel los pacientes que por d is-

t in tos y d iversos mot ivos no pueden acce-

der a la gammaglobu l ina espec f i ca ( cos to ,

d ispon ib i l idad) , que por su es tado c l n ico

( i n m u n o c o m p r o m is o ) n o p u e d e n r e c ib i r l a

vacuna cor respond ien te a v i rus v ivo , o

cuando se l lega ta rde a la consu l t a y ya

t ranscur r i e l t iempo prudenc ia l para rea-

l i z a r l a i n m u n o p r o f i l a x i s a c t i v a o p a s i v a

posexposic in (dent ro de las 72 hs) . 16

Es impor tan te t ener en cuenta t amb in

la neces idad de u t i l i za r es ta f o rma de p ro -

f i lax is s lo para s i t uac iones espec ia les ,

porque su uso en fo rma ind isc r im inada

podr a selecc ionar cepas res is tentes, por lo

que podr amos perder un recurso t i l y

e f icaz para e l t r a tam ien to de los pac ien tes

de a l t o r iesgo .

Ser necesar io e l desarro l lo de un estu-

d io c o n t r o l a d o c o n u n m a y o r n m e r o d e

pac ien tes que nos perm i ta aseverar es tos

resultados.

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prevencio de la varicela con aciclovir oral

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