prevenció de la infecció hospitalària en els pacients amb neutropènia greu i perllongada
DESCRIPTION
Prevenció de la infecció hospitalària en els pacients amb neutropènia greu i perllongada. Isabel Ruiz Camps Hospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona. Introducció. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Prevenció de la infecció hospitalària en els pacients amb neutropènia
greu i perllongada
Isabel Ruiz Camps
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Barcelona
Introducció
“La infecció és la principal causa de mort en el pacient neutropènic. Les neoplàsies hematològiques, QT-RT, TPH són la causa més freqüent de neutropènia profona i perllongada”
Mecanismes de defensa en front la infecció
Infecció
Pell Barreres mucoses
Tractes digestiuy genitourinari
Immunitat natural
Immunitat adquirida
Infeccions en pacients amb tumors sòlids
Predisposició a la infección per fenòmens obstructius (pulmó, vía biliar y pàncreas), alteració de les barreres anatòmiques, procediments quirúrgics o radioteràpia i ús de dispositius mèdics
Neutropènia, en general, de curta durada i intensitat
Infeccions en pacients amb tumors sòlidsMicrobiología
Flora habitual del lloc de la infecció Canvis importants en la microflora en pacients
hospitalizats, en especial, amb tractament antibiòtic previ
Microorganismes oportunistes molt infreqüents
Mesures per reduïr les infeccions en pacients amb tumors sòlids
Alteració deles barreresanatòmiques
Limitar el nombre deprocedimients invasiusEx.: puncions venoses
Cateterització vascular i/ourològica només si necessaria
Asèpsia quirúrgica i adhessió estricta a les mesuresde control de la infecció (“RENTAT DE LES MANS”)
Mesures per a reduïr les infeccions en pacients con tumors sòlids
Fenòmensobstructius
Diagnòstic i tractamentprecoç
Cirurgía, radioteràpia ocolocació de pròtesi
Mesures per a reduïr les infeccions en pacients con tumors sòlids
Neutropènia
Reduïr la intensitat de laQT o allargar elinterval d’ administració
NO és necessari l’aïllamentpreventiu, profilaxi antibiòtica,aigua filtrada o dietes especials
Factors de creixement hematopoiètic
Infeccions en el pacient hematològic
Risc molt augmentat d’ infecció per aplàsia medul.lar secundària a la quimioteràpia, invasió neoplàsica,TPH
Granulòcits disfuncionants i alteracions de la immunitat cel.lular i humoral
Neutropènia profona (<100 cèl.lules/mm3) i perllongada
Freqüent alteració en la integritat de les barreres mucoses (“MUCOSITIS”)
Risc acumulat d’ infecció en malalts neutropènics
0
10
20
30
4050
60
70
80
90
100
1 2 3 4 6 10 12 14
Setmanes de neutropènia
% d
e p
acie
nte
s c
on
infe
cció
n
< 1000
<100
Bodey et al, Ann Intern Med 1966
Infeccions en pacients amb tumors hematològicsMicrobiología
Microorganismes de la flora endògena del pacient (QUIMIOPROFILAXI)
Aproximadament el 50% de les infeccions són produïdes per patògens nosocomials (MESURES HIGIÈNIQUES I DE PREVENCIÓ: aire, aigua, aliments, contacte)
Les infeccions més freqüents són les produïdes per bacteris, fongs (Candida y Aspergillus) i virus (VHS, VVZ, adenovirus, VSR…)
Prevenció de les infeccions transmeses per via aèria (Aspergillus spp.)
Minimitzar exposició del pacient a activitats que causen aerosolització d’espores (BI). No aspiradores ni ventiladors (DIII)
Minimitzar el temps que el pacient és fora de l’habitació per procediments diagnòstics (BI). Utilitzar mascareta N95/FFP3 (CIII).
Alo-TPH: habitacions amb alt volum de renovació d’aire (>12 a l’hora), amb filtres HEPA (amb/sense fluxe laminar) que remouen el 99,97% de les partícules > 0.3μm de diàmetre (AIII). També als autòlegs amb neutropènia perllongada.
Segellat finestres i endolls (IB) Pressió positiva a l’habitació (BIII)- Sistema d’emergència (BIII) Ideal portes automàtiques per mantenir pressió (BIII) Evitar falsos sostres
Mesures de control ambiental en periodes d’obres
Comité de planificació multidisciplinar: cap de TPH, personal control de la infecció (BIII)
Protocols per evitar irrupció d’espores en les tarees de manteniment del sisteme de l’aire (BIII)
Intensificació de la vigilancia de l’aspergil.losi (AIII) Personal, visitants i pacients evitar àrees de construcció i/o renovació
(AIII) Treballadors construcció (roba contaminada amb Aspergillus) no contacte
amb altres zones que no siguin d’obres (BIII) Construcció de barreres rígides front a la pols (BIII) La zona d’obres ha de tenir pressió negativa respecte a les àrees dels
pacients (BIII) L’aire de l’obra s’ha de enviar a l’exterior (BIII) Es recomana control de mostres d’aire per contatge de partícules per
evaluar la integritat de les barreres (Nova recomanació)
Característiques de les infeccions transmeses per l’aigua
Formació de biocapa (biofilm) on viuen els microrganismes Características generals patògens d’aigua:
– Presents als dipòsits– Relacionats amb la biocapa– Creixement similar (25º a 45º)– Relacionats amb la contrucció d’obras– Transmissió:
Aerosols Contacte directe o indirecte (bany, dutxa, metges) Ingesta (beguda, rentat de dents
Microorganismes relacionats amb l’aigua a l’hospital
Bacteris:– Legionella pneumophila– P. aeruginosa– S. maltophilia– S. marcencens, A. baumanii, Burkholderia, Aeromonas– Micobacteries: M. avium, M. fortuitum, M. xenopi, M.chelonae
Fongs:– Aspergillus , Fusarium, Exophiala jeanselmei
Paràsits:– T. gondii
Altres: PC, virus (no infecció nosocomials)
Prevenció de les infeccions transmeses per l’aigua (Alt risc)
Aigua estèril (bullida) o filtrada per beure i rentar-se les dents (BII) Esponges estèrils per a neteja evitant dutxa (BII) Reduïr aerosolització dutxes Neteja del bany abans de la higiene el pacient (detergent-
desinfectant) Aigua estèril per a aparells de nebulització i d’altres (neteja de
sondes i aparells) No contacte via central amb aigua corrent (BIII) Tº aigua <20º i >50º Filtres bacterians 0.2 µm si no sistema de descontaminació de
l’aigua.
Prevenció de les infeccions transmeses el menjar
Baixa càrrega bacteriana (BIII). No menjar estèril NO carn, peix, pollastre, marisc cru o poc cuinat (AII). Carn
Tº > 65º (AII) Evitar espècies (pebre), aliments naturopàtics i formatges
blaus per contaminar-se amb fongs filamentosos (DIII) NO fruita que no es pugui pelar, ni vegetals crusos, peix
fumat fret, mel no pasteuritzada. NO ous crus o poc cuinats o aliments que els portin (AII) NO llet ni productes lactis ni sucs no pasteuritzats (DII). NO gel amb les mans (P.aeruginosa, S.maltophilia,
Aspergillus)
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Rentat de les mans (I).
La neteja de les mans s’ha de fer abans i després de qualsevol contacte directe amb el pacient (AI), després de tocar qualsevol objecte inanimat aprop del pacient i després de treure’s els guants.
Si hi ha bruticia visible rentat amb aigua i sabó (IA), si no sol.lució alcohòlica (Sterillium)
Si sol.lució alcohòlica, friccionar ambdues mans i deixar assecar (IB). Amb sabó fregar mínim de 15 segons, aclarir amb aigua i assecar-se amb tovallola de paper estèril amb la qual s’assecarà l’aixeta (IB). L’aigua calenta augmenta la dermatitis. Si el rentat és quirúrgic augmenta el temps a 2-6minuts
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Rentat de les mans (II).
NO reomplir els dispensadors de sabó, risc de contaminació bacteriana (IA).
No ungles artificials si contacte amb pacients d’alt risc (IA) Portar ungles curtes (< 6.5 mm) (II) Els guants s’han de posar a l’habitació del pacient després
del rentat de mans i s’han de treure allà mateix (AIII) Si guants:
– No utilitzar-los per més d’un pacient (AIII)– Canviar guant si es passa de tocar zona bruta a neta
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Neteja i vestimenta.
La neteja ha de fer-se més d’un cop al dia amb cura de la pols (BIII)
NO aerosolització d’espores, no aspiradores (AIII) Arreglar fugues d’aigua en < 72 hores (BIII) No evidència de que mascareta redueixi infecció
nosocomial NO és necessari utilitzar roba estèril NO bates estèrils, gorros i polaines familiars i personal?
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Higiene del pacient (I)
NETEJA DE LES MANS (BIII) Bona higiene perineal (BIII). Revisió diaria. NO tampons (DIII) neutropènicas o TPH < 24m No termòmetres rectals, supositoris i exàmens rectals
(neutropènics en general) Salut periodontal abans TPH (BIII), passar 10-14d entre
procediments invasius dentaris i QT o TPH. Mantenir higiene dental al pos-TPH (BIII). Si mucositi
glopejar aigua estèril, SF, bicarbonat (AIII). Rentar les dents ≥ 2 cops/d (BII). Pasta opcional. Seda dental?
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Higiene del pacient (II)
RENTAT CORPORAL DIARI (BIII) amb sabó suau. Millor esponja.
Si dutxa neteja abans amb detergent i desinfectant (CII).
L’aigua de l’aixeta no ha de tocar el CVC
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Personal sanitari
• Normes estrictes d’inmunització del personal (BIII):xarampió, parotiditis, rubeola, varicel.la i grip.
• No concacte amb pacients si malalties transmissibles per aire, gotes o contacte directe (AI): varicel.la, gastroenteritis, herpes simple, malaltíes respiratòries de vies altes.
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Acompanyants.
Escrutini de malaltíes potencialment infeccioses dels visitants a la unitat d’aïllament (BII)
NO entrada o contacte directe amb receptors de TPH o acondicionament (AII):– Malaltíes respiratòries víes superiors o quadres gripals– Exposats a malaltíes transmissibles– Rash vesiculós encara que estigui tapat– Rash varice.la like les 6 setmanes després vacunació– Vacuna de la polio oral 3-6 setmanes abans
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Altes mesures.
Seguir normativa de prevenció general de malaltíes nosocomials (AIII)
TPH han d’ingressar en habitacions individuals (BIII) Depressors linguals esterilitzats (BIII) Cura dels apòsits i benes (caducitat i aspecte) (BIII) No moquetes (DIII) NO flors (naturals ni seques) ni plantes a l’habitació (DIII). No
contacte amb terra (CIII) Normatives específiques per a àrees de joc (BIII) No tabac ni exposició a ambients de fumadors (CIII). La marihuana
fumada s’associat a AI en immunodeprimits (BIII) Revisió sistemàtica de portes d’entrada d’infecció (periné, accesos
vasculars) (BIII)
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Vida sexual.
Evitar pràctiques amb exposició oral amb femta (AIII)
Preservatius de làtex amb parella estable (CIII) i sense parella estable (AII)per disminuir transmissió: CMV, HV, VIH; VHB i d’altres patògens
Verificació i manteniment sistemes ventilació
Comprovació diaria T i humitat (ANR) Comprovació pressió diferencial i recanvis
bianual Canvis filtres intermitjos cada 6m (ANR) Canvis de filtres absoluts si problemes
Cultius de vigilància pel control de la infecció.
Neutropènics i TPH assimptomàtics no cultius bacterians o fúngics de rutina (DIII).
Si no brots epidèmics no cultius bacterians de vigilància a la unitat (DIII)
Mostres rutinàries per a fongs d’aire, sostres, conduccions en llocs on obres aprop (CIII). Control <6m , límit 1 UFC/m3
Controlar el nombre de AI en receptors de TPH i neutropènics severs.
Clendari de vacunacions en el immunocompromés posTPH
VACUNA
DT 12, 13 i 18 m
Polio (vacuna inactivada) 12, 13 i 18 m
Neumocòcica, antimeningocòcica y H.influenzae
7 m
Triple vírica 24 m ( si no EICH)
Grip (fragments membrana lipídica) anualment
VHB 1, 2 i 6 m
> 24 m
TEMPS TPH