prevención y abordaje de las agresiones a los médicos · 2014-03-18 · prevención y abordaje de...

Prevención y Abordaje de las Agresiones a los MédicosUnidad 1: Generalidades

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Prevención y Abordaje de las Agresiones a los Médicos

Prevención y Abordaje de las Agresiones a los Médicos

Unidad 4

Abordaje de la agresividad en la consulta

Prevención y Abordaje de las Agresiones a los MédicosUnidad 4: Abordaje de la agresividad en la consulta

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IntroducciónHasta ahora hemos tratado aspectos relacionados con la

agresividad en general, su epidemiología, los factores que in-fluyen en su aparición, las repercusiones tan importantes que pueden tener en el profesional, su entorno y la relación médico paciente, y la necesidad de formación específica en habilidades comunicacionales (Unidad 1). Se han abordado aspectos relacio-nados con su prevención con estrategias que pueden ser eficaces para evitarla con elementos que hay controlar en la medida de lo posible del paciente, de uno mismo y del entorno en el que desarrollamos nuestro trabajo (Unidad 2). Y posteriormente nos hemos centrado en la hostilidad latente, aquella agresividad de bajo nivel ya presente o intuida, fruto de la insatisfacción que viven algunos pacientes y familiares, reflexionando sobre la im-portancia de detectarla a tiempo y abordarla de forma voluntaria y controlada cuando todavía no es una agresividad más intensa y fuera de control (Unidad 3).

Desgraciadamente, a veces pese a nuestros esfuerzos, la agresividad se expresa o incluso “estalla” y pone a prueba nues-tras mejores habilidades comunicacionales, generándose situa-ciones de alta tensión emocional que tiene un coste evidente para nosotros.


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Tipos y niveles de agresividad en la consulta

Como ya se ha comentado brevemente en la introducción, existen 3 tipos de agresividad claramente diferenciadas:

– La agresividad institucional o ritualizada, es aquella agresividad de bajo nivel que se utiliza con frecuencia para exigir el cumplimiento de derechos, reales o no, asumidos por el pacien-te como propios. Se encuentra favorecida por una determinada imagen de la institución pública o privada en la que el paciente es atendido.

Habitualmente se relaciona con temas burocráticos como el tiempo de espera, retraso en las citas… (“No hay derecho a que me vea usted una hora después de mi cita”, “Yo he llegado a urgencias media hora antes que ese señor que han llamado…”).

Se acompaña de una actitud verbal y no verbal a menudo autoritaria e intransigente, y en situaciones estresantes para el profesional (retraso, urgencias, sobrecarga…), con lo cual, aunque el paciente a menudo una vez expresa su “derecho” suele cen-trarse en su problema o necesidad, una reacción de antagonismo del profesional puede generar un enfrentamiento y aumento de agresividad a veces importante deteriorando el encuentro clínico, y generando malestar que puede influir en el resto de la jornada o con otros pacientes.


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– La agresividad en espiral, aparece en muchas ocasiones de manera inesperada por alguno o ambos interlocutores. Ge-neralmente se inicia por la expresión de un malestar, una discon-formidad, o una clara disputa frente a un problema o situación determinada. Sigue una secuencia gradual en su intensidad, y en ella podemos detectar varias fases:

a) Una fase de tanteo, donde la disputa, el malestar o dis-conformidad se expresa prioritariamente mediante señales no ver-bales como las descritas anteriormente. Es frecuente observar ini-cialmente una asincronía de movimientos entre los interlocutores, fruto del desacuerdo, así como un incremento en los movimientos adaptadores, expresión de la incomodidad y la ansiedad en la rela-ción. En el momento que el profesional empieza a sintonizar con el malestar o la agresividad latente del paciente y empieza a sincroni-zarse con la misma (principalmente a través de su gestualidad), es cuando la escalada de la agresividad se empieza a construir. Toda-vía en este momento los mensajes verbales agresivos son parcos y acotados, y la ironía, o la descalificación del profesional pueden empezar a aparecer: “ me dijo que sólo tenía un lumbago, y fíjese, en urgencias me vieron una hernia discal”, “espero que ya estará contento con la prueba del tubo (fibroscopia) que me hizo pasar, total para nada”, con el efecto negativo que esto puede tener en los profesionales al verse amenazada nuestra autoestima.

b) Una segunda fase de lucha por el control de la entrevista. Si el profesional responde las acusaciones o las provocaciones del paciente, defendiéndose, con respuestas justificativas, ratificán-


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dose en su postura inicial, o descalificando el punto de vista del paciente, se tenderá a un incremento de la confrontación.

Es frecuente observar que la sintonización emocional de ambos interlocutores es cada vez más marcada y las posturas de ataque son cada vez más llamativas. La mirada fija, el cuerpo ten-so y hacia adelante, así como un incremento en la velocidad del habla y el tono de voz van en incremento. Aparecen una sucesiva retahíla de argumentaciones y contra argumentaciones sobre el núcleo de conflicto (negociación posicional), y por tanto, una lu-cha por el control de la entrevista. En general, a pocas personas les gusta perder una discusión o un pulso dialéctico. En esta fase sin embargo, los argumentos defendidos con vehemencia y con dosis crecientes de ira, tiende a violentar al otro en la forma de re-criminaciones, descalificaciones, menosprecios, insultos, negativas a escuchar, imposiciones….

Vemos pues en esta fase, manifestaciones de la agresividad a nivel no verbal y verbal. Llegados a este punto se hace muy difícil, por no decir que casi imposible, volver hacia atrás, con el objeto de mantener una conversación serena, donde las posturas de am-bos interlocutores son escuchadas y admitidas. Cuando la activa-ción emocional es marcada, ni que uno de los participantes trate de “poner paz” en la discusión, difícilmente será posible llegar a acuerdos mutuos en esa interacción.

Conviene tener presente que la agresividad en espiral casí nun-ca es premeditada, sino que generalmente se construye por la propia


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dinámica de la conversación, y por la escasa capacidad para ceder, intentar entender la postura del otro y/o flexibilizar posturas. Uno de los mayores riesgos que conlleva para el paciente, es que éste tiende a priorizar el ganar la disputa (la transacción emocional) en detrimen-to de su problema de salud, sin que llegue a ser realmente conscien-te en aquel momento. De hecho, ambos, paciente y profesional, a menudo sen centran en problemas que no son los verdaderamente importantes (p.e. discutir si radiografia si o no, en vez de que prueba puede ser más importante para averiguar lo que tiene).

c) Una tercera fase denominada de Eclosión o de Ruptura de la relación puede aparecer si ambos interactuantes se mantie-nen firmes en sus posturas. La activación emocional de ambos es más marcada, las señales no verbales de la ira y la agresividad se intensifican, llegando a mostrar gestos de intimidación y ataque (por ejemplo apretando los dientes, las manos en forma de puños, o invadiendo el espacio personal e íntimo del contrario). Llegados a este punto, es fácil que puedan aparecer agresiones físicas (em-pujones, bofetadas, puñetazos….). A nivel verbal se pasa de las recriminaciones y los insultos previos a las amenazas verbales (“se va a acordar de mí”, “como no me haga… le voy a denunciar”, “de aquí no me voy si no…”, “le voy a dar su merecido”…, hasta llegar a la agresividad física como hemos comentado.

En esta fase, su abordaje es similar al de la agresividad directa como veremos más adelante, con la dificultad añadida de que el profesional habitualmente se encuentra también emocionalmente activado y con menos control.


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– La agresividad directa del paciente hacia el profesional, se manifiesta de manera intempestiva, sin previo aviso, al inicio de la entrevista, ya sea en la forma de recriminaciones, amenazas o incluso de agresión física, en tono de voz muy alto y actitud francamente hostil como ya se ha descrito en el anterior apar-tado. Generalmente viene precedida por una intensa sensación de agravio en el paciente o sus familiares, ya sea en relación al fracaso del tratamiento, errores médicos, largas esperas, falta de información, iatrogenia… La elevada frustración acumulada (a veces tras entrevistas previas), puede ser el detonante de la misma. Como ya hemos comentado, existen diversos factores de riesgo en relación al paciente y sus circunstancias que favorecen la aparición de tales respuestas.

El profesional a menudo es sorprendido por la misma, a ve-ces incluso desconoce el motivo, si se ha cometido algún error, o incluso no conoce a la persona que le “grita” (por ser un familiar por ejemplo), por lo que puede sentirse especialmente indefenso y a veces muy inseguro. Por otro lado, la sensación de injusticia por el trato que se esta recibiendo cuando intenta llevar su trabajo con la mayor calidad posible y la falta de educación “injustifica-da”, genera pensamientos y emociones negativas que favorecen su activación sintonizando en la agresividad con el paciente y difi-cultando por tanto el abordaje.

– La agresividad física, definiría el mayor nivel de respuesta desadaptativa, por cuanto conducirá indefectiblemente a un dete-rioro de la situación del paciente, así como a nivel de las secuelas,


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generalmente severas, que se imprime al profesional. Puede ser el final de cualquiera de los tipos de agresividad ya comentados aunque en la institucional o ritualizada es excepcional.

Conviene estar atentos a la posibilidad de tales respuestas en pacientes con trastornos de personalidad paranoide, en pacientes bajo los efectos de sustancias adictivas o en situaciones de depri-vación, o en pacientes psicóticos. Este tipo de agresividad “pa-tológica” no va a ser abordado en este curso porque aunque las habilidades comunicacionales pueden tener su importancia (y no se alejan de las descritas en este documento), a menudo hay que priorizar medidas de protección del profesional, con contención física, y a menudo, tratamiento farmacológico.

Respuestas frente a la agresividadComo ya hemos comentado, las respuestas de ira del pa-

ciente pueden llegar a mostrar agresividad de diversas maneras, y frente a ello el profesional puede entrar en sintonía con la misma. Como describe A. Sobrino, una de las reacciones posibles de quien recibe esta agresividad puede ser pensar «!Vaya energúmeno!», y lo realmente decisivo, en el desarrollo de la rabia, es que, de forma refleja, este pensamiento va seguido de otros pensamientos de irritación y venganza, como: «¡A mí no me amenaza nadie! ¡Se va a enterar!». De esta forma la persona agredida, si no hace nada para impedirlo, se predispone para atacar (no para la huida), con la cascada de reacciones corporales conocidas (temblor, sudo-


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ración, el corazón late con fuerza y un incremento de la tensión corporal y de la musculatura facial).

Las formas en que los médicos gestionan las propias emo-ciones negativas suscitadas por la ira de los pacientes pueden ser:

1. Potenciándolas, entrado en un diálogo de justificaciones y ataques al paciente que agote a ambos y deteriore la rela-ción terapéutica.

2. Apaciguándolas para que no lastimen a quien las tiene, ra-cionalizándolas, indignándose con uno mismo, desarrollan-do miedo o dejándose llevar a respuestas depresivas.

3. Reprimiéndolas: se recurre a un distanciamiento interior, que no sólo resulta perjudicial para sus pacientes, sino también para ellos mismos: a largo plazo, les lleva a un trastorno de las capacidades emocionales de percepción y vivencial, a la insensibilidad y al desajuste personal.

4. Modificando la situación: en lugar de dejarse arrastrar por las emociones negativas, éstas le pueden servir de acicate para desarrollar nuevas competencias, fortalecer la confian-za en uno mismo, o asumir riesgos.


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Abordaje de la agresividad institucional o ritualizada

Al ser una agresividad de menos nivel que suele acabar cuan-do se expresa, si el profesional consigue salvar la “tentación” de justificarse o poner en tela de juicio el “derecho” que se esgrime, su abordaje suele ser relativamente fácil. También debemos evitar en la medida de lo posible justificarnos o echar la culpa al sistema, compañeros o a la propia empresa en la que trabajamos, porque a la larga esto deteriora la imagen que se tiene de la misma, la imagen que nosotros tenemos en ella y hace que el paciente se afiance en este tipo de actitudes.

Hay que recordar que el paciente finalmente se centrará en su demanda o problema y que por tanto, la mejor opción es a menudo pedir disculpas (“Lamento mucho que haya que teni-do que esperar”), incluso validando sus palabras cuando tenga razón (un retraso frente a su hora de cita aunque tengamos ra-zones para el retraso) o simplemente realizar una reconducción por objetivos con o sin frase empática previa (“Entiendo que esté molesto por el tiempo de espera pero creo que lo impor-tantes ahora es resolver su problema”). Aunque algunos autores valoran la posibilidad según la situación, de acotar la agresividad con asertividad (con seguridad, respeto y serenidad por tanto), ésto siempre conllevará más riesgo de crecimiento de los niveles de agresividad.


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Que el paciente que entró exigiendo sus “derechos” salga contento con nosotros y dando las gracias por haber resuelto su problema, puede ser bueno para todos.

Abordaje de la agresividad en espiralEn este tipo de agresividad, complicada como hemos visto

por la participación activa que conlleva por parte del profesional, lo más difícil es identificar que estamos entrando en la fase de lucha. Para ello es bueno identificar los pensamientos que están detrás de la activación del propio profesional (“A este le da igual mi opinión”, “Lo único que le importa es llevarse su receta”…), los cambios en la comunicación verbal y no verbal que estamos sufriendo (aumento del tono, postura tensa…) o como se comen-taba anteriormente, simplemente percibir la actitud del paciente, o el malestar general y la tensión de la entrevista.

Una vez que identificamos nuestra participación en el tan-teo o incluso en la fase de lucha, convendría realizar un difícil autocontrol emocional y cambiar nuestras respuestas justificativas (argumentativas y contra-argumentativas) por respuestas evalua-tivas, que consisten en preguntar para conocer el posicionamien-to del paciente, sus razones y hacerle a la vez reflexionar sobre determinados aspectos del objeto de desacuerdo (p.e. En vez de “Esa medicación que me pide ya se ha quedado antigua” cambiar por“. ¿Porqué cree usted que esa medicación que me propone va a hacerle más efecto que la que le propongo?”. O en vez de “Un


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TAC no nos serviría para ver los tendones de ese hombro” que ge-neraría una contra-argumentación por “¿Por qué cree usted que una TAC nos va a dar más información que una ecografía en su caso?”). Es importante que las preguntas sean abiertas, es decir que el paciente deba generar una respuesta pensada que no sea si o no (pregunta cerrada).

Algunos autores como Neighbours, hablan incluso la técnica de la teja que consiste en encadenar varias respuestas evaluativas para generar en el paciente de forma progresiva una reflexión que le acerque a entender cual es la mejor solución para su problema desde el punto de vista médico.

En cualquier caso, lo importante en este tipo de agresividad es romper la argumentación/contra-argumentación que lo que ocasiona es una negociación posicional que está en la base de las espirales de agresividad generadas, antes de que se produzca una eclosión, en cuyo caso ya el abordaje se realiza como si fuera una agresividad directa.


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Abordaje de la agresividad directaSu abordaje depende de la fase en que se encuentre.

Habilidades de primera fase

Entendemos primera fase aquella que se encuentra entre el inicio de la interacción agresiva (cuando el paciente entra gritan-do, recriminando, amenazando…) hasta que se opera el contra-balanceo emocional, que siguiendo a Borrell, se considera aquel “efecto por el cual un entrevistador logra balancear a un paciente hacia emociones opuestas a las que inicialmente manifestaba, ge-neralmente de emociones negativas a otras positivas o más cons-tructivas”. Es decir, hasta el momento en que la agresividad ha dis-minuido de intensidad porque se ha “descargado” y el paciente pasa a una actitud más neutra o incluso a veces positiva. El tiempo que tardará en aparecer depende de dos factores:

• Nivel de agresividad que el paciente o familiar tiene en el inicio.

• La capacidad del profesional y el entorno para no generar actitudes o argumentos que sean capaces de “realimentar” esa agresividad.

Mantener una agresividad durante mucho tiempo es muy difícil, tiene un alto coste mental y físico por la activación corporal que provoca, sin embargo si tiene algo contra lo que “chocar”, puede mantenerse durante mucho más tiempo.


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A veces, un saludo cálido y educado puede desactivar en pe-queña medida alguna agresividad directa (a veces el paciente no es-pera actitudes tan correctas de alguien a quien quiere amenazar o re-criminar). Pero es el autocontrol emocional (ya descrito brevemente en anteriores unidades) la herramienta más importante que tenemos para que las emociones negativas del paciente no nos impregnen o al menos no nos hagan perder el control, de tal manera que mantenga-mos una actitud serena y respetuosa que permita al paciente expresar su malestar y “descargar” su agresividad lo antes posible.

Para ello existen numerosas técnicas, que requieren un en-trenamiento adecuado, entre las que destacaríamos:

• Inoculación de estres, técnica de afrontamiento del estrés basada en la identificación de los procesos personales (cog-nitivos y físicos) que acompañan a la situación estresante con riesgo de pérdida de control, y aplicación posterior de técni-cas de relajación.

• Detención del pensamiento, técnica en la que se aprende a interrumpir la linea de pensamiento propia cuando esta va a producirnos una activación en emociones negativas, y median-te una palabra “Stop” o Para”, dejar nuestra mente en blanco.

• Rechazo de ideas irracionales, que ayuda a identificar aque-llos pensamientos que generan emociones negativas, y por tanto actitudes poco constructivas o de bloqueo y conductas poco adecuadas. (Ver tabla 1)


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Tabla 1. Algunos pensamientos irracionales

1. Filtro (Visión en túnel que exagera la parte problemática de los sucesos).

2. Pensamiento polarizado (Pensamientos en blanco y negro: no somos felices o tristes, valientes o cobardes, inteligentes o estúpidos).

3. Sobregeneralización (Consiste en tomar una parte por el todo. Se piensa en absolutos: todo, siempre, ninguno, nunca, todos, nadie...).

4. Interpretación del pensamiento (Es la tendencia a hacer inferencias sobre qué piensan y qué sienten los otros).

5. Visión catastrófica (En relación a la ansiedad anticipatoria).

6. Personalización (Ideación de referencia. No hay que extraer conclusiones si no existen evidencias razonables. Es importante abandonar el hábito de compararse positiva o negativamente con los demás).

7. Falacias de control (Es pensar que los acontecimientos están fuera de nuestro control o viceversa).

8. Falacia de justicia (A menudo se esgrime la justicia o injusticia para aspectos que no tienen nada que ver con ella).

9. Culpabilidad (Tendemos a buscar responsables cuando las cosas no van bien).

10. Debería (Los debería nos anclan en la no acción).


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Tabla 1. Algunos pensamientos irracionales

11. Razonamiento emocional (Lo que una persona siente depende de lo que piensa. Si tiene pensamientos distorsionados, sus sentimientos lo van a traicionar. Es la profecía que se autocumple).

12. Falacia del cambio (Cuando una persona trata de obligar a alguien a cambiar).

13. Etiquetas globales (Los estereotipos resumen a una persona por una de sus características).

14. Tener razón (Los que quieren tener siempre la razón no escuchan).

En cualquier caso, aunque son técnicas cuyo entrenamien-to no está al alcance de todos, tienen en común que favorecen el “autoconocimiento” del profesional, ayudando a entender sus procesos cognitivos y conductuales individuales, qué situaciones le provocan más emociones negativas y cómo reaccionan, apli-cando técnicas de relajación en el momento oportuno. El objetivo al fin y al cabo es mantener una actitud asertiva, tranquila, con buen contacto visual facial, sin miradas retadoras o indiferentes, para que el paciente se sienta respetado y escuchado. No darle argumentos contra los que chocar, para que su “agresividad” se descargue lo antes posible (contrabalanceo emocional) y con el menor coste para todos, generándonos el menor impacto emocio-nal y aumentando las probabilidades de una adecuada resolución de la entrevista.


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Al mismo tiempo, nuestro bajo tono emocional tendrá un efecto “sintonía” de tal manera que el paciente tenderá a adap-tarse de forma involuntaria y automática (dependiendo de la car-ga emocional de cada momento) a nuestro tono y no al revés que es la tendencia más natural (adaptarnos nosotros a un tono más alto, como ya se ha comentado).

Otras técnicas de esta primera fase que podrían ser útiles en determinadas situaciones, por su capacidad para desactivar la agresividad, son el reconocimiento de un error, si ha ocurrido realmente, y las frases empáticas, de las que ya hemos hablado y sobre la que, por su importancia en el abordaje de la agresividad, versa el artículo de reflexión de esta unidad.

Habilidades de segunda fase

Una vez que el paciente ha descargado su agresividad se encontrará más predispuesto a generar un diálogo con el profesio-nal, buscar acuerdos y solucionar su problema o necesidad cuando esto sea posible.

Es aqui donde entran las técnicas de negociación que des-de la asertividad, comienzan por generar el mejor clima posible para la comunicación, un clima cálido, de respeto y empatía, y en el que el interés genuino por el bien del paciente tiene que ser el que guíe las actitudes y pasos del profesional, favoreciendo el acuerdo entre las partes (cualquier intento de negociar en la pri-


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mera fase de la agresividad directa, tendrá pocas probabilidades de ser eficaz). Destacamos las siguientes técnicas en la tabla nº 2.

Técnica Definición

Cesión realCeder en la demanda de un paciente si ésta no nos parece muy inadecuada.

Cesión parcial Ceder en parte de la demanda.

Cesión diferida La cesión se demora en el tiempo.

Cesión intencional

Dar impresión de ceder sin hacerlo. Se utiliza pra desactivar en primeros momentos y no entrar en discusión antes de tener toda la información (“No se preocupe que si hay que ingresarlo se le va a ingresar...”).

ParéntesisDemorar la decisión en el tiempo (en vez de la cesión).

Toma de precauciones

Condicionar la decisión a la evolución.

Doble pacto Ceder en algo a cambio de algo.

Reconducción por objetivos

Evitar objeto de discusión centrándose en el verdadero problema. Es muy útil asociada a la cesión intencional.

Transferencia de responsabilidad

Buscar otro profesional que pueda resolver mejor el problema.


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Técnica Definición

Exploración de creencias

Valorar las creencias que sustentan la posición del paciente frente a algo (p.e. que piensa de la insulina, porque no quiere vacunas para su hijo, porque no quiere operarse...).

Reconversión de ideas

Cambiar aquellas creencias que se han identificado y son erróneas.

Self-disclosure

Expresar al final de la interacción agresiva como se ha sentido el profesional para valorar como quedó la relación y evitar que ocurra de nuevo en el futuro.

Como puede verse, este grupo de técnicas de negociación tiene una utilidad en situaciones muy determinadas. Existen sin embargo modelos de negociación que pueden emplearse de una manera más general como el descrito por Fischer y cols que noso-tros llamamos negociación posicional, y que tiene cuatro fases:

1. GENTE: Separa las personas del problema. No es que tu quie-res… y yo quiero… sino que hay que tomar la mejor decisión sobre…

2. INTERESES: Centrarse en el verdadero problema. Es decir, como se ha comentado anteriormente, no se trata de discu-tir sobre pruebas complementarias, o medicaciones, si sobre


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la salud del paciente y lo que es mejor para el diagnóstico o para el tratamiento.

3. OPCIONES: Busquemos varias alternativas. Mientras más al-ternativas se generen entre el paciente y nosotros, más pro-babilidades habrá de que alguna de ellas nos parezca razo-nable a los dos.

4. CRITERIOS: Respeto al marco legal, moral y ético, de tal ma-nera que ninguna de las alternativas que se barajen se sal-gan de este marco.

Esta técnica de negociación, que va a en contra de la nego-ciación clásica posicional más utilizada, presenta grandes ventajas:

• Favorece la toma de decisiones al final de la entrevista (en la posicional se hace desde el inicio, provocando que mientras más se aclare la postura, más haya que defenderla).

• Se centra más en las verdaderas preocupaciones (salud o problemas del paciente)

• Evita posiciones de partida extremas, frecuentes en la nego-ciación posicional.

•Menor probabilidad de espirales de agresividad y menor pe-ligro por tanto para la relación.


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En cualquier caso, ninguna técnica de negociación asegura el éxito en la comunicación con el paciente, pero si aumenta las probabilidades de un desarrollo adecuado que beneficie al profe-sional, pero también al paciente y la relación existente.

Una agresividad directa, en la que el profesional haya con-seguido un buen autocontrol emocional hasta que se opere el contrabalanceo emocional, y en la que el clima haya cambiado hasta generar una actitud positiva en ambas partes para llegar a acuerdos enfocados a resolver el problema clínico del paciente, utilizando las técnicas de negociación más útiles en cada momen-to, es o podría ser el reto de todo profesional que quiera, con sus limitaciones, dar la máxima calidad a los pacientes a los que dedi-camos nuestro quehacer diario.

Finalmente, conviene recordar la importancia de comunicar a la empresa, organización colegial y autoridades cualquier tipo de agresión que se considere relevante. Pueden verse los protocolos de la OMC en esta misma sección.

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