prevención de infecciones del torrente sanguíneo (its) asociadas … · 2014. 11. 12. ·...

Prevención de infecciones del torrente sanguíneo (ITS) asociadas a CVC

Dr. Alberto Fica Jefe Servicio de Infectología

Departamento de MedicinaUnidad de IIH

Hospital Militar de Santiago

Objetivos

� Indicar las medidas fundamentales para prevenir ITS asociadas a CVC

� Señalar estrategias especiales para pacientes inmunosuprimidos� Comentar algunas nuevas tecnologías o estrategias en la

prevención de estas infecciones

Bacteriemia asociada a CVC: Patogenia

Bacteriemia asociada a CVC: Patogenia

Vía HematógenaVía Hematógena

Vía ExtraluminalVía Extraluminal

PielPielConexiónConexión

Vía EndoluminalVía Endoluminal

Fórmula ParenteralFórmula Parenteral

Gentileza Dra. Loriana Castillo

Prevención ITS CVCConsenso nacional infecciones asociadas a CVCRev Chilena Infect 2003; 20(1):39-75; www.sochinf.cl/documentos/conscateter.pdf

� Medidas básicas o fundamentales� Medidas optativas� Medidas no recomendadas

Medidas fundamentales de prevención de infecciones asociadas a CVC

� 1. Vigilancia activa de bacteriemias asociadas a CVC� 2. Capacitación del personal involucrado en instalación y

mantención de CVC� 3. Contar con estrategia de diagnóstico microbiológico de

infecciones asociadas a CVC� 4. Elegir sitios seguros y ¨esconder o sumergir ¨ el CVC en usos

prolongados� 5. Instalar el CVC bajo técnica aséptica con barreras máximas,

con preparación adecuada de la piel, antiséptico adecuado y tiempo de aplicación adecuado

� 6. Preferir clorhexidina como antiséptico (cambio respecto a consenso)

ITS_CVCA

ITS_NPTA

Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a

diferentes accesos vasculares. Hosp. Clínico 1999-2 001

año

tasa

por

100

0 dí

as

-10

0

10

20

30

40

50

1999 2000 2001

CVC-neo

ITS-Cat. HD

ITS-NPT neo

ITS-Cat. umb.

organizacióncapacitaciónsupervisión

Impacto de los programas de prevención

Medidas fundamentales de prevención de infecciones asociadas a CVC.

Decisión sobre el sitio de inserción y control sobr e la migración exoluminal

acceso yugular osubclavio

CVCconvencional

tunelizar si uso> 3 semanas

acceso yugular

CVChemodiálisis

acceso permanente(QT)

CVCtunelizado o

implante

Instalación CVC bajotécnica aséptica

En pediatría, el acceso femoral

no se asocia a > riesgo

Catéteres tunelizados para pacientes con necesidad de acceso prolongado

� Estos catéteres permiten disminuir la colonización por vía exoluminal y se asocian a una menor tasa de bacteriemias en usos prolongados

� El tipo Hickman tiene válvulas expuestas que no impiden el reflujo, la embolia aérea u otras complicaciones

� El tipo Groshong contiene un sistema valvular que minimiza la manipulación, el reflujo o la embolia aérea

� Hickman

� Groshong

Instalación con técnica aséptica de CVC y barreras máximas

� Uso por parte del operador de � gorro� mascarilla quirúrgica� lavado con jabón antiséptico� guantes estériles� delantal estéril

� Campo estéril amplio� Preparación de la piel del paciente con antiséptico, con limpieza

previa con agua y jabón

Barreras máximasGorro

mascarilla quirúrgica

lavado con jabón antiséptico

guantes estériles

delantal estéril

Barreras mínimasLavado con jabón antiséptico

Guantes estérilesCampo estéril mínimo

Preparar la piel con antisPreparar la piel con antis ééptico y ptico y respetar los tiempos mrespetar los tiempos m íínimos denimos deesperaespera

Efectuar lavado previo Efectuar lavado previo con agua y jabcon agua y jab óónn

Medidas fundamentales de prevenciMedidas fundamentales de prevenci óón de infecciones n de infecciones asociadas a CVC. asociadas a CVC.

Preferir Clorhexidina: 3 minutosPreferir Clorhexidina: 3 minutosPovidona: 90 segundosPovidona: 90 segundosSoluciones con OH: segundosSoluciones con OH: segundos

Resultado de un meta-análisis sobre diferencias entre povidona yodada y clorhexidina en la preparación de la piel para prevenir bacteriemias asociadas a

CVC (Chaiyakunapruk N, et al. Ann Intern Med 2002; 136:792-801)

••Se puede utilizar apSe puede utilizar ap óósito de gasa o sito de gasa o de tipo transparente pero semipermeablede tipo transparente pero semipermeable

••Cubrir el sitio de inserciCubrir el sitio de inserci óón con apn con ap óósito estsito est ééril, ril, removiendo previamente la materia orgremoviendo previamente la materia org áánica.nica.


Evidencia progresiva a favor de apEvidencia progresiva a favor de ap óósitos sitos Impregnados con clorhexidinaImpregnados con clorhexidina

••Cambiar el apCambiar el ap óósito cada vez que se observe sito cada vez que se observe sucio, hsucio, h úúmedo o contaminadomedo o contaminado


••Evidencia para cambios cada 7 dEvidencia para cambios cada 7 d íías as y no cada 3 dy no cada 3 d íías si no se cumple lo anterioras si no se cumple lo anterior

CuraciCuracióón del sitio de insercin del sitio de insercióón n con guantes( estcon guantes( estéériles o de procedimientos), riles o de procedimientos), lavado de manos con lavado de manos con jabjabóón antisn antisééptico antes del procedimientoptico antes del procedimiento


conexiones

Desinfectar los sitios de conexiDesinfectar los sitios de conexi óón conn conalcohol 70% antes de su utilizacialcohol 70% antes de su utilizaci óónn



� 7. Retirar el CVC cuando se termine la indicación para su uso


8. Recambio de líneas (infusion set)

cada 24 horas

hemoderivadoso lipidos

cada 72 horas

medicamentos,soluciones generales,soluciones sin lipidos

Recambio debajadas de suero

Impacto de la educación y de la integración de medidas (bundle)

Intervención Estudio Impacto en bacteriemia

Referencia

Educación del paciente

Estudio randomizado en pacientes con catéter tipo Hickman

Reducción > 50% en la tasa

Moller, J Hosp Infect 2005; 61:330-41

Integración medidas1.Lavado manos2.Instalación con técnica aséptica usando barreras máximas3.Uso clorhexidina4.Evitar sitio femoral5.Retiro CVC innecesarios

Estudio antes-después en UCIs multicéntrico

Media 0,27 a 0,0(-66%)

Pronovost, N Engl J Med 2006; 355:2725-32

� Efecto transversal

Medidas optativas que pueden ser consideradas para la prevención de infecciones asociadas a CVC

� Previamente: preferir clorhexidina como antiséptico en lugar de povidona yodada � mayor costo de adquisición impide salto ante limitación de

recursos� No olvidar que existen otras medidas fundamentales

� Utilizar CVC impregnados con clorhexidina-sulfadiazina o con minociclina-rifampicina para disminuir la tasa de infecciones asociadas a CVC (si tasa ≥ 3.3 por 1000 días)

� Utilizar heparina para prevenir infecciones y prolongar la vida útil del CVC

� Optar por CVC insertados por vía periférica para simplificar la instalación

CVC impregnados en UCI

� Meta-análisis indica beneficio en pacientes en UCI

� Mayor impacto con catéteres impregnados con minociclina-rifampicina que con clorhexidina-sulfadiazina

� Ramritu et al, Am J Infect Control 2008; 36:104-17

Intervenciones no recomendadas para la instalación de CVC

� Limpieza con éter o acetona de la piel del paciente antes de la inserción

� CVC instalado en posición femoral en adultos como primera elección� CVCs cubiertos o impregnados con antimicrobianos como estrategia

básica de prevención� Instalación del CVC en pabellón quirúrgico en forma rutinaria� Utilizar ultrasonido para orientar la instalación del CVC con el objetivo

de disminuir las complicaciones infecciosas� Cambio rutinario del CVC a plazos preestablecidos� Profilaxis sistémica o tópica con antimicrobianos en forma rutinaria en

pacientes generales� Excepción como aplicación local (lock prophylaxis) en pacientes

oncohematológicos y pacientes en hemodiálisi s

¿Barreras máximas en líneas arteriales?

� El uso de barreras máximas (SBP) no ha demostrado mayor beneficio respecto a barreras mínimas (SOC) en la instalación de líneas arteriales

� Rijnders et al, CID 2003; 36: 743-8

Profilaxis local o sistémica con antimicrobianos para prevenir infecciones asociadas a CVC

Instilación profiláctica de antimicrobianos en el CVC (lock prophylaxis)•Estudios desarrollados especialmente con catéteres tunelizados en pacientes oncohematológicos inicialmente demostraron resultados discordantes•Meta-análisis reciente demuestra impacto favorable•Efecto favorable en catéteres de hemodiálisis•Meta-análisis reciente demuestra impacto favorable

Profilaxis tópica con antimicrobianos (mupirocina) en CVC convencionales•Reducción sobre tasas de colonización pero no se ha evaluado su efecto sobre bacteriemias

Profilaxis sistémica con antimicrobianos para CVC convencionales•Vancomicina o teicoplanina sin impacto en pacientes adultos•Vancomicina reduce bacteriemias en neonatos prematu ros con NPT

Resumen sobre profilaxis antimicrobiana en pacientes con CVC

� Existe consenso para no respaldar el uso de antimicrobianos sistémicos en la prevención de las complicaciones infecciosas asociadas al cateterismo venoso central

� No obstante, la profilaxis por instilación (flush o lock prophylaxis) puede ser considerada en 2 escenarios con evidencia reciente sobre su beneficio� Pacientes oncohematológicos con catéteres tunelizados� Pacientes con catéteres de hemodiálisis

Topical ointment prophylaxis or lock prophylaxis in hemodialysiscatheters

Prevención en pacientes inmunosuprimidos

� Los conceptos y estrategias básicas sobre CVC no se modifican en esta población

� Acceso� Prefiera un implante subcutáneo o accesos tunelizados para

pacientes que recibirán QT en forma intermitente y prolongada

� Lock prophylaxis

� La profilaxis con instilación de una solución de vancomicina con heparina (lock prophylaxis) ha demostrado un efecto favorable enpacientes con neoplasias hematológicas

� Evidencia inicial sobre un efecto favorable para OH

� CVC impregnados� Los CVC impregnados con antisépticos parecen tener impacto sólo

en condiciones con altas tasas basales de bacteriemia por catéter

� Existe un solo estudio que avala el uso de CVC impregnado con antibióticos

Incidencia de ITS-CVC en la Unidad Hemato-oncológica de adultos según tipo de acceso, HCUCH

Año Tasa ITS CVC convencional por 1000 días

Tasa ITS CVC puerto subcutáneo

por 1000 días

2003 6,6 0,0

2004 8,9 3,4

2005 4,1 2,5

2006 13,0 4,1

2007 6,7 0,0

Se debe preferir el implante central subcutáneo para pacientes que recibirán QT en forma prolongada o en su defecto catéteres tunelizados

Profilaxis con solución heparina-vancomicina en catéteres tunelizados en pacientes oncohematológicosWetering, et al. Prophylactic antibiotics for preventing early central venous catheter Gram positive infections in oncology patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.


IC95

Flush heparina + vancomicina en catéteres tunelizados

Meta-análisis5 trabajos randomizados

OR 0,43 0,21 - 0,87

Catéteres impregnados con antimicrobianos en pacientes inmunosuprimidos

� 6 trabajos randomizados han evaluado si el uso de CVC impregnados con antimicrobianos (antibióticos o antisépticos) es útil para reducir la tasa de bacteriemias asociadas a CVC en pacientes oncológicos (la mayor parte oncohematológicos)

� Niel-Weise BS, et al. J Hosp Infect 2008; 69:114-23

� Efecto significativo para CVC impregnado con minociclina-rifampicina

� Sin efecto significativo para 5 trabajos con antisépticos en pacientes oncológicos

� Efecto significativo cuando se analizó subgrupo con las mayores tasas basales de incidencia (6,8-8,7 por 1000 días)

Alcohol en la mira

Efecto favorableAplicación de OH 70% por 2 horas al día desde el inicio de la QT en cada lumen y luego reemplazado por solución con heparinaCVC tunelizados

Resumen intervenciones en pacientes inmunosuprimidos

Intervención Efecto favorable

Acceso tunelizado o subcutáneo Si

Lock prophylaxis con alcohol o antimicrobianos Si

CVC impregnados con antibióticos Si

CVC impregnados con antisépticos No

Nuevas estrategias

Intervención Efecto favorable

Flush urokinasa Si

Apósitos impregnados con clorhexidina No

Conexiones sin agujas (needleless access system)* No

Alcohol Si

*: Niel Weise et al, J Hosp Infect 2006; 62:406-13

Prevención con urokinasa


Referencia

Flush urokinasa + heparina

Meta-análisis5 trabajos randomizados en pacientes con cáncer

RR 0,77 (IC95 0,60-0,98)

Kethiredy, J Vasc Access 2008; 9:51-7

Apósito impregnado con clorhexidinaOctubre 2008

� Apósito impregnado con clorhexidina con efecto antibacteriano por 7 días

� Alto costo� Reducción de tasa de ITS-CVC en

adultos (Maki, ICAAC 40th, 2000)� Sin mayor eficacia para reducir ITS-

CVC en todas las otras experiencias hasta ahora publicadas, incluyendo neonatos y pacientes pediátricos

� En un estudio comparativo randomizado en niños sometidos a CVC en cardiocirugía se analizó la tasa de colonización de la punta del CVC y la tasa de bacteriemias

� Se redujo la tasa de colonización� No se redujo la tasa de bacteriemias

asociadas a CVC� La ausencia de un efecto favorable

también fue demostrada en un meta-análisis de 6 trabajos randomizados en diferentes escenarios

� Asociado a un > riesgo reacciones locales en neonatos

Levy, et al. Ped Infect Dis J 2005; Ho, et al. J Antimicrob Chemother 2006; 58:281-87

Ausencia efecto sobre tasa bacteriemias asociadas a CVC cuando se utiliza un apósito impregnado con clorhexidinaHo, et al. J Antimicrob Chemother 2006; 58:281-87

La polémica de los apósitos impregnados sigue

� Beneficio en uso apósito con CHX vs sin AS� Sin desventajas en cambios cada 7 vs 3 días

Alcohol

� Amplio espectro� Activo sobre biofilm� Concentraciones de trabajo 30 a 90%� Combinable� Económico, no patentes� Soluciones pueden prepararse en casa� Útil en prevención� Útil en tratamiento � Efecto favorable en modelos animales� Resultados iniciales favorables en área clínica

Conclusiones

� Las medidas básicas no han cambiado� Evidencia respalda el uso de algunas nuevas tecnologías

� CVC impregnados� OH

� Apósitos impregnados con CHX

� Evidencia respalda la integración de medidas

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