presidenta: vicepresidente: secretario: tesorera: vocal 1º ... · de redacción, haciendo expresa...

ENFURO • 2 NÚM. 126. ABRIL 2014

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN UROLOGÍA

ENFUROnº 126 /Abril 2014Año IX

JUNTA DIRECTIVA AEEUPresidenta: Ana Quintanilla Sanz Vicepresidente: Francisco Estudillo GonzálezSecretario: Francisco Milla EspañaTesorera: Mercè Folguera ArnauVocal 1º: Concepción Martínez Casamayor (Zaragoza)Vocal 2º: Mercedes Martín Valenciano (Zaragoza)Vocal 3º: Ana Isabel García Martín (Madrid)

REDACCIÓNDirectora: Ana Quintanilla SanzJefe de Redacción:Francisco Estudillo GonzálezConsejo de Redacción:Francisco Milla EspañaMercè Folguera ArnauConcepción Martínez Casamayor Mercedes Martín Valenciano Ana Isabel García MartínTraducción:Montserrat Gea Sánchez

Edita: Asociación Española de Enfermería en Urología

Depósito legal: M-18042-1980ISSN: 0210-9476 Soporte válido S.V.R. 246Realización: QAR Comunicación (Madrid)Portada: Portada de la primera revista de la Asociación

Española de Enfermería en Urología, 1980.

ENFURO - Revista de la Asociación Española deEnfermería en Urología (Urología-Andrología eIncontinencia Urinaria)

Secretaría y sede administrativa: Colegio de Enfermería.C/ Paer Casanovas, 37-altillo. 25008 Lleida

Teléfono: 973 24 37 60. Fax: 973 24 60 69Correo electrónico: [email protected]: www.enfuro.es

La Junta Directiva y el Consejo de Redacción no se hacen responsables de las opiniones vertidas por los autores en sus artículos.ENFURO tiene la propiedad de los artículos que contiene. Cualquier reproduccióntotal o parcial de sus contenidos deberá ser autorizada por su autor y el Consejode Redacción, haciendo expresa mención de la fuente.

SUMARIO

� Editorial.................................................................... 3

� Nuevas perspectivas profesionales: la enfermera depráctica avanzada en UrologíaCamacho-Bejarano, Rafaela; Calvo-González, Germán;Romero-Ruiz, Adolfo ................................................ 4

� Experiencia de Enfermería Urológica en el pacienteTVNMI tratado con quimio-hipertermiaPiñeiro Díaz, I.; Sousa Escandón, A.; Díaz del Castillo,M.; Vázquez López, M.C.; Martínez Albalat, S. ........ 13

� Nefrectomía transvaginal híbrida por cáncer renalMiguel Romeo, C.; Sagardoy Muniesa, L. ................ 17

� Seguridad clínica y educación al pacienteDiana María Castelblanco ....................................... 20

� Tratamiento en consulta de Enfermería de Urología delas dos secuelas más frecuentes en pacientes sometidosa prostatectomía radicalMartínez Ruiz, M.J.; Escrivá de Romaní Veseterra, A. .............................. 30

ENFURO • 3 NÚM. 126. ABRIL 2014<ÍNDICE>


125 números después de aquel primeroque vio la luz en mayo de 1980 y cuyaportada reproducimos en la de este,hemos dado un paso adelante y, como oscomentábamos en el editorial del pasadonúmero, a partir de ahora nuestra publi-cación pasa a formato digital; 34 añosdespués abandonamos el formato papel.No tomamos esta decisión a la ligera,pero tras sopesar todas las ventajas einconvenientes que os detallábamos enel editorial del número anterior, hemosdado el paso adelante por dos razonesfundamentales y de igual peso a nuestroparecer: por un lado, la versatilidad,comodidad y posibilidades del formatodigital y, por otro, la disminución de cos-tes en momentos tan dificiles, en los queno disponemos actualmente ni tan

siquiera del sustento de la publicidad quehasta ahora nos hacía subsistir.Otro tema, y es otra novedad que noqueríamos dejar pasar la ocasión sincomentaros, es el cambio de fechas en lacelebración de nuestro encuentro anual,el Congreso de la AEEU, que a partir deahora, y por razones de diversa índole,fundamentalmente económica, pasará arealizarse en el primer semestre del año(abril-mayo), no celebrándose el añoactual por la proximidad con el últimorealizado en Córdoba en octubre de2013, celebrándose el próximo en abril-mayo de 2015.Sin otro particular, y esperando queentendáis estos cambios, damos comien-zo, como decíamos al principio y 34 añosdespués, a una nueva etapa. �

EDITORIAL

Comienza una nueva etapa

Les ruego reciban esta solicitud de admisión como socio/a de la Asociación Española de Enfermería en Urología, con derecho a recibirla revista ENFURO y todos los demás reflejados en los estatutos vigentes.

NOMBRE Y APELLIDOS ..................................................................................................................................................................................................................................................

DOMICILIO .............................................................................................................................................................................................................................................................................

LOCALIDAD ..................................................................................................................... CP ................................... TELÉFONO ......................................................................

CORREO ELECTRÓNICO ............................................................................................................................................................................................................................................

Solicita la admisión como socio de la Asociación (Asociación Española de Enfermería en Urología) por el período de un año, prorroga-ble en años sucesivos salvo aviso en contrario. La cuota de socio anual es por un importe de 50 euros mediante pago en cuenta corriente.

��BANCO/CAJA: ............................................................................................................................................................. OFICINA ................................................................................

Autorizo el pago anual de los recibos presentados por la Asociación Española de Enfermería en Urología Fecha: Firma:

Asociación Española de Enfermería en Urología

Asociación Española de Enfermería en Urología. Colegio Oficial de EnfermeríaC/ Paer Casanovas, 37-altillo. 25008 Lleida

http://www.enfuro.es/inscripcion.html



Nuevas perspectivas profesionales: la enfermera depráctica avanzada en Urología

CAMACHO-BEJARANO, RAFAELA¹; CALVO-GONZÁLEZ, GERMÁN²; ROMERO-RUIZ, ADOLFO³¹ Departamento de Enfermería. Universidad de Huelva.² UGC Bloque Quirúrgico. Hospital de Riotinto (Huelva).³ UGC Hematología y Laboratorio. Hospital Universitario Virgen de la Victoria (Málaga).

La Enfermería de Práctica Avanzada es un modelo emergente en España, con gran trayectoria en el contexto anglosajón, y que está empezando a desarrollarse en otrospaíses europeos. Estos nuevos perfiles avanzados toman como base una mayor capacitación de las enfermeras en cuatro vertientes: clínica avanzada, gestión, docenciae investigación, y se materializa en distintas figuras, entre las que cabe destacar la Nurse Practitioner (actualmente denominada Advanced Practitioner) y la Nurse Con-sultant, caracterizadas por una capacitación específica que les permite desarrollar tareas de mayor nivel de complejidad, basada en la toma de decisiones autónomay una cartera de servicios propia que va más allá de las actividades tradicionales establecidas en nuestro contexto, y donde la enfermera de práctica avanzada liderala valoración y el seguimiento de los pacientes e incluso, en el caso de la Nurse Consultant, con participación activa en el diseño de estrategias de salud y como asesoraen materia de investigación, gestión y clínica avanzada.En el campo de los cuidados urológicos existen diferentes figuras, conocidas como Advanced Urology Nurse o Urology Nurse Practitioner, cuyo desarrollo ha tenidolugar en EEUU, Canadá e Inglaterra principalmente, con puestos específicos definidos y un sistema de acreditación profesional propio, y que se está planteando comola clave a los modelos más tradicionales en muchos sistemas sanitarios europeos, mejorando la accesibilidad a los servicios a través de una gestión compartida de lademanda asistencial partiendo de un nuevo diseño de los mapas competenciales de los distintos profesionales y, por ende, contribuyendo a la coste-eficiencia de lossistemas sanitarios.

Palabras clave: Enfermería de Práctica Avanzada (EPA), práctica avanzada en Urología, gestión clínica, competencias.

SUMMARY

The Advanced Practice Nursing is an emerging model in Spain, with great experience in the Anglo-Saxon context, which is being developed in other European countries.These new profiles are based on an advanced further training of nurses in four areas: advanced clinical competencies, clinical management, teaching and research. TheAdvanced Practice Nursing has two main figures: Nurse Practitioner (also known as Advanced Practitioner) and Nurse Consultant, characterized by a specific trainingorientate to perform tasks of greater complexity based on autonomous decision making and defined catalogue of services which goes beyond traditional activities setin our context, and where the nurse Advanced Practice leadspatient assessment and follow up. The Nurse Consultant also performs health policy design and consultancyfunctions.Within the urologic care field, different roles have emergedin the U.S., Canada and England known as Advanced Urology Nurse or Urology Nurse Practitioner withdefined professional positions and specific professional accreditation systems. These new orientation is being proposed as the key to more traditional models in manyEuropean health systems, improving access to healthcare services through a shared management of the clinical demand based on the design of a new competencymap for healthcare practitioners and, therefore, contributing to the cost-efficiency of health systems.

Keywords: Advanced Practice Nurse, Urology Nurse Practitioner, Clinical Management, Competencies.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

Los modelos de Enfermería de PrácticaAvanzada (EPA) están avalados por latrayectoria de países como EEUU, Cana-dá, Reino Unido y Australia, entre otros,y cuentan ya con más de treinta años deevolución. El desarrollo de estos nuevosroles ha estado condicionado por el con-texto histórico de cada país, en funciónde sus características sociales, económi-cas y sanitarias. Este camino, sin dudano exento de dificultades, muestra undenominador común en todos los paí-ses: la evaluación de los resultados obte-nidos respalda la necesidad de potenciarel progresivo desarrollo de los distintos

perfiles de EPA y su integración en losnuevos niveles competenciales (1, 2).El Consejo Internacional de Enferme-

ría (CIE) propuso la siguiente definición:“Una enfermera de práctica avanzadaes una enfermera titulada universitariaque ha adquirido un conocimientoexperto, con habilidades para la toma dedecisiones complejas y con competen-cias clínicas ampliadas, y cuyas caracte-rísticas están definidas por el contexto opaís en el cual se ha regulado su prácti-ca, siendo necesario estar en posesióndel nivel de máster o doctorado comorequisito de acceso” (3). Según la Association des Infirmières et

Infirmiersdu Canada (AIIC): “La práctica

avanzada de Enfermería como expre-sión global describe un nivel avanzadode la práctica enfermera que maximizala utilización de competencias especiali-zadas y de saber enfermero a fin de res-ponder a las necesidades de los usuariosen materia de salud a través de un cui-dado holístico, integral y completo, inte-grando el conocimiento teórico y laexperiencia clínica” (4).Las EPA, en general, gozan de un

importante grado de autonomía y capa-cidad de decisión, basado en una sólidaformación, un amplio bagaje clínico yprofesional y una clara definición de susfunciones dentro de un programa deacreditación de competencias profesio-


nales específico que, a su vez, sirve demarco legal para regular la práctica asis-tencial, debido a que la integración deestas figuras de práctica avanzada impli-ca una redistribución de los roles profe-sionales y una firme apuesta por unagestión compartida de la demanda asis-tencial, como viene siendo evidenciadopor la incapacidad del sistema paraatender las crecientes demandas de lapoblación. Y, además, implica la defini-ción de una cartera de servicios propia,ofreciendo nuevas prestaciones, mejo-rando las existentes y cubriendo vacíosasistenciales, lo que permitiría agilizarlos circuitos de atención sanitaria (5).De manera opuesta a lo que cabría

esperar, estos nuevos modelos han sidoinicialmente propuestos y defendidos enlos países donde se gestaron por elcolectivo médico, encontrando impor-tantes ventajas a su incorporación talescomo una mejor distribución de las car-gas asistenciales y, por tanto, una reduc-ción de la sobrecarga de trabajo, causa-da en gran medida por la atención a pro-cesos de poca complejidad y suscepti-bles de ser atendidos por una EPA, per-mitiendo así una mayor dedicación delos médicos generalistas y especialistas alos casos más complejos. Los resultados del buen funciona-

miento de las consultas de las EPA quedamanifiesto por el excelente grado desatisfacción de los usuarios, que desta-can la calidad de la información recibida,la amabilidad y cercanía en el trato asícomo la capacidad resolutiva (6). Algu-nos estudios van más allá, y comparan laatención ofrecida por las EPA con lasconsultas médicas, mostrando nivelesde satisfacción similares (7, 8).Asimismo, en la literatura se observa

una reducción de la tasa de reingresos anivel hospitalario (9) y mejoras en la dis-tribución de la carga asistencial, supo-niendo una disminución de las listas deespera en las consultas médicas, que sereorientan para atender a los casos demayor complejidad, según los datos quedemuestran que parte de la demandaactual de consultas médicas podría seratendida por enfermeras de prácticaavanzada con los criterios adecuados(10). La inclusión de EPA potencia el trabajo

en equipo y supone un refuerzo a la con-tinuidad asistencial, tal y como lo perci-ben las propias enfermeras que desem-

peñan estos roles, sirviendo de incentivopara el desarrollo profesional (11, 12).Según el análisis realizado por Dela-

maire y La Fortune en 12 países (Austra-lia, Bélgica, Canadá, Chipre, RepúblicaCheca, Finlandia, Francia, Irlanda,Japón, Polonia, Reino Unido y EEUU)dentro del marco de la Organizaciónpara la Cooperación y el Desarrollo Eco-nómico (OCDE), la tendencia internacio-nal se orienta al desarrollo de roles avan-zados para las enfermeras como alterna-tiva a la falta de médicos en algunos paí-ses y como sistema de contención delgasto, al tiempo que significa unaapuesta por la calidad de la atenciónsanitaria, una racionalización de losrecursos existentes y la oportunidad dedesarrollo para un colectivo profesionalcon gran potencial (13). Este informe destaca la consolidación

de este marco de práctica avanzada enpaíses como EEUU, Canadá, ReinoUnido y Finlandia, y la reciente incorpo-ración de estos roles en países comoIrlanda y Australia que, a pesar de sucorta experiencia, han realizado unafirme apuesta a nivel formativo y asis-tencial, definiendo la incorporación deestos roles en la práctica clínica. Entre lasprincipales aportaciones de la EPA sedestaca la mejora en la accesibilidad, lareducción de las listas de espera y suaplicabilidad en el seguimiento depacientes de baja complejidad. A pesarde la notable variabilidad en el marcoregulador de cada país, e incluso en ladenominación de estos nuevos roles,todos coinciden en la necesidad y perti-nencia de su implementación, haciendomención a que en muchos países existenformas incipientes de práctica avanzadaque requieren de un marco regulador.Entre los denominadores comunes deesta práctica se incluye la atención comoprimer punto de acceso al sistema, el

seguimiento de procesos crónicos, capa-cidad de derivación a otros profesiona-les, prescripción farmacológica y peti-ción e interpretación de pruebas diag-nósticas. En España ha empezado a hablarse de

la EPA durante la última década, cuandose plantea su posible contextualizaciónen nuestro entorno. Se propone comouna evolución del modelo existente(modelo biomédico), un cambio deparadigma en la atención sanitariadonde el principal cometido es la bús-queda de nuevas fórmulas organizativasque mejoren las limitaciones existentes yproporcionen un salto cualitativo haciala excelencia; un modelo que tomecomo verdadero protagonista al usuarioy su familia (14, 15). Sin embargo, existen serias amenazas

que cuestionan el completo desarrollode estos modelos, relacionadas con lafalta de evidencia científica de calidad(16), la rigidez de las estructuras organi-zativas tradicionales y de la legislaciónvigente (13) y, en el caso de España, porla existencia de un modelo casi lineal decarrera profesional, que no contempla laequivalencia entre el nivel competencialy retributivo, la formación académica yel puesto desempeñado.A veces, estas limitaciones suponen

una merma de la capacidad del propiocolectivo enfermero para asumir nuevasresponsabilidades, llegándose a cuestio-nar su pertinencia para asumir el verda-dero papel que corresponde como ele-mento de continuidad y de integralidaden los procesos asistenciales (17).El ejemplo más cercano a la EPA en

nuestro país es la enfermera gestora decasos, un rol avanzado que ha supuestouna gran contribución al manejo delpaciente con problemas crónicos desalud (2). Gradualmente, este campo seva ampliando, con proyección a otrasáreas clínicas donde se desarrollan prác-ticas avanzadas, aunque no estén reco-nocidas como tales (18).

LA ADVANCE UROLOGYNURSE PRACTITIONER

Como en el resto de áreas clínicas dondeha surgido la necesidad de crear un per-fil específico de EPA para dar respuestasa nuevas demandas en salud, en elcampo de la Urología se han ido identi-


Los modelos de Enfermería dePráctica Avanzada (EPA) estánavalados por la trayectoria depaíses como EEUU, Canadá,Reino Unido y Australia, entreotros, y cuentan ya con másde treinta años de evolución

ficando gradualmente lagunas de aten-ción o áreas donde era pertinente incluirla figura de una enfermera de prácticaavanzada, incluso a veces como alterna-tiva plausible frente a la ampliación delnúmero de médicos especialistas. Estainiciativa responde a un análisis profun-do de las nuevas necesidades de lapoblación y a la (in)capacidad de los sis-temas sanitarios de ofrecer alternativasviables. De manera similar al resto de áreas clí-

nicas, la falta de disponibilidad de espe-cialistas en Urología motivó en EEUU unrediseño de la estructura organizativa dealgunas unidades, introduciendo nue-vos profesionales y modificando elmodelo de atención existente y dandopaso a las Urology Nurse Practitioners(UNP), Advanced Practice RegisteredNurse in Urology (APRNs) o AdvancedUrology Nurse..La American Urological Association

Education and Research analiza la cre-ciente necesidad de incorporar EPA enlos servicios de Urología, tanto adultacomo pediátrica, señalando que su des-arrollo es vital para garantizar la aten-ción sanitaria a profesionales especiali-zados en áreas rurales y geográficamen-te aisladas. Cabe destacar el papel de laenfermera de práctica avanzada en Uro-logía (EPAU) en el abordaje de disfuncio-nes del tracto urinario y en casos de veji-ga neuropática, con capacidad de reali-zación de citoscopias, estudios urodiná-micos y circuncisiones a recién nacidos,así como su coste-efectividad y la cali-dad de la atención prestada. Es funda-mental la formación y acreditación deestas profesionales para garantizar losestándares de calidad, planteando pro-gramas formativos conjuntos con resi-dentes en Urología (19).

Formación y sistema deacreditación

Tal y como señala Ramírez García (14) yotros organismos internacionales (12,13), como cualquier EPA, el desarrollode la EPAU debe ir acompañado de lacreación de un marco de legitimación.De acuerdo con los requisitos que marcael Comité Nacional de Acreditaciónestadounidense, y según la propia defi-nición del rol, las EPAU son profesionalescon un perfil y una capacitación especí-

ficos, con capacidad para llevar a cabosus funciones de manera independientesegún indique su acreditación en cadapaís, con formación posgraduada a nivelde máster o doctorado (20).Para una adecuada incorporación de

la práctica avanzada en general, y demanera específica en la atención alpaciente urológico, es fundamental con-tar con una estructura formativa de pos-grado que permita la capacitación nece-saria para asumir nuevos roles e integrarcompetencias avanzadas a nivel clínico,en gestión e investigación. Los conteni-dos formativos en general incluyen unmódulo de fisiopatología avanzada, far-macología y valoración física, y unaparte de formación práctico-clínica cuyaduración puede oscilar entre 500 y 750horas de desempeño en la categoríaespecífica (20).

Perfil competencial y ámbitos deaplicación

Las principales funciones de las enfer-meras de práctica avanzada en Urologíase centran en actividades de promociónde la salud, prevención de la enferme-dad y patologías asociadas, intervencióntemprana, programas específicos deeducación sanitaria orientados a lospacientes urológicos y a sus familias conel objetivo de mejorar su calidad de vida.Su ámbito de actuación puede estar

orientado a la población adulta, geriátri-ca, pediátrica y también a nivel familiar

y comunitario. Su labor se desempeñade manera autónoma y en colaboracióncon otras disciplinas dentro del equiposanitario con el objetivo de proporcionaruna atención de calidad, coordinada,coste-efectiva e individualizada, quepromueva un entorno seguro y consigael máximo nivel de bienestar de la per-sona. Las enfermeras de práctica avan-zada en Urología pueden realizar valora-ciones, establecer diagnósticos y trata-mientos de manera autónoma y sinsupervisión médica, con capacidad paraderivar pacientes a otros profesionalessegún el nivel de complejidad y de asu-mir pacientes derivados de otros profe-sionales (20). El perfil profesional de la EPA urológi-

ca ha sido definido por distintos organis-mos a nivel internacional y con distintasperspectivas, destacando la inclusión decompetencias clínicas avanzadas, com-petencias en gestión clínica, investiga-ción y docencia, como grandes ámbitosde actuación (21-24) e incluso incorpo-rando la aplicación de las TIC y otrasherramientas innovadoras (25).Tomando como referencia la defini-

ción del perfil profesional del BoltonHospital en el Reino Unido (26), las fun-ciones de la EPAU se establecen en seisáreas:

Práctica clínica

� Facilitar la accesibilidad del pacienteurológico a los servicios sanitarios yagilizar su circuito asistencial.

� Realizar el seguimiento y la valoraciónrutinaria de los procesos crónicos através de una atención integral.

� Valoración pre y posquirúrgica encirugía urológica.

� Realización e interpretación de prue-bas urológicas que incluyan pruebasurodinámicas, ecografía, estudiosradiológicos y pruebas de laborato-rio.

� Prescripción farmacológica y de otrosproductos sanitarios.

� Educación terapéutica y asesora-miento de la calidad de vida enpacientes con problemas urológicos.

� Prevención de las enfermedades uro-lógicas, tales como infecciones de lasvías urinarias, incontinencia urinaria,disfunciones miccionales en la infan-cia, procesos oncológicos y problemasobstructivos (cálculos renales, etc.).



Las principales funciones delas enfermeras de prácticaavanzada en Urología secentran en actividades depromoción de la salud,prevención de la enfermedad ypatologías asociadas,intervención temprana,programas específicos deeducación sanitaria orientadosa los pacientes urológicos y asus familias con el objetivo demejorar su calidad de vida



� Diagnóstico, evaluación y tratamien-to de situaciones críticas (hematuria,retención urinaria, lesiones urológi-cas agudas y dolor agudo del tractourinario, etc.).

� Valoración y manejo de:– Problemas masculinos de afeccio-nes del pene y/o escroto, incluyen-do el examen testicular.

– Síntomas del tracto urinario inferioren mujeres con problemas de suelopélvico.

– Síntomas del tracto urinario inferioren hombres, incluyendo examenrectal.

– Solicitudes de vasectomía y deriva-ción quirúrgica.

� Diagnóstico, evaluación y tratamientode enfermedades en curso (tales comotrastornos de la próstata, incontinen-cia urinaria, problemas urinarios deri-vados de otros problemas desalud –espina bífida, tetraplejia, etc.–,alteraciones del suelo pélvico, disfun-ciones sexuales y problemas de fertili-dad).

� Ser un agente de cambio para pro-mover la práctica basada en la evi-dencia y proporcionar unos cuidadosexcelentes.

� Potenciar la coordinación dentro delequipo asistencial, actuar como men-tores en la formación de otros miem-bros del personal.

� Desarrollar y/o participar en la inves-tigación para mejorar la atención alpaciente y su calidad de vida.

� Proporcionar asesoramiento a otrosprofesionales.

Comunicación

� Asistir, cuando sea necesario, a la salaprincipal / reuniones departamentalespara garantizar el conocimiento de laevolución en el ámbito de la prácticay los objetivos de la institución.

� Mantener una red eficaz de comuni-cación, escrita, verbal y la informa-ción en cascada electrónica al perso-nal de menor rango.

� Informar al personal de alto nivel detodos los asuntos fuera de su fun-ción/ámbito de competencia.

� Comunicarse con otros proveedoresde servicios para apoyar la eficienciay eficacia de la superficie de la prácti-ca especializada.

� Establecer comunicaciones positivasy las relaciones con el público.

� Establecer y mantener vínculos efec-tivos con los profesionales de aten-ción primaria de salud.

Gestión

� En su caso, gestionar y dirigir el equi-po de enfermería especializado.

� Facilitar y dirigir el trabajo en equipo,la innovación y el desarrollo de lapráctica.

� En su caso, turnos de servicio del planapropiado, asegurar las aptitudesnecesarias.

� Maximizar el uso de mano de obra yrecursos, y promover nuevas formasde trabajar.

� Asegurar y coordinar la contribución detodos los profesionales de la salud parasatisfacer las necesidades del paciente.

� Llevar a cabo las tareas delegadasconforme a lo solicitado por la enfer-mera principal / matrona moderna.

� Contribuir a la visión corporativa,ayudando en el logro de los objetivosy mejorar el ambiente de trabajo.

� Informar y registrar todos los inciden-tes adversos.

� Desarrollar políticas, directrices y pro-cedimientos para el manejo depacientes en el grupo de clientes.

Prevención de las infeccionesnosocomiales

� Prevenir la propagación de infeccio-nes mediante la adopción de medidasadecuadas a la situación, y la partici-pación en la educación del personal,los pacientes y los cuidadores.

� En su caso, contribuir a las auditoríasy la aplicación de planes de acciónambiental.

� Cumplir con las políticas para lacorrecta eliminación de los residuosclínicos y otros sostenidos, y la ropasucia, y garantizar que todo el perso-nal se adhiere a estas políticas.

� Mantener los estándares de limpiezae higiene de manos.

Desarrollo profesional

� Asegurarse de que los programas de

iniciación de personal nuevo sonefectivos en el área de especializa-ción.

� Asegurar un ambiente de aprendizajeefectivo, y el seguimiento anual de lacalidad, incluyendo mentores y tuto-res clínicos.

� Desarrollar el plan anual de desarrollopersonal para identificar a su propiaformación y las necesidades de des-arrollo, en consonancia con los obje-tivos personales y organizacionales.

� Participar en y, en su caso, asegurarque todo el personal tenga evalua-ción anual.

� Proporcionar oportunidades de desa -rrollo para el personal de acuerdo conla evaluación y el plan de desarrollopersonal.

� Impartir programas de capacitación yeducación especializados para el per-sonal y los estudiantes.

� Acceder y participar en la supervisiónclínica.

� Formular y coordinar los programasde educación y de formación especia-lizada para el personal y los estudian-tes.

� Promover y facilitar nuevas formas deaprendizaje, por ejemplo e-learning yel aprendizaje basado en el trabajo.

Práctica basada en la evidencia, calidady estándares

� Mantenerse al día con las tendenciasactuales dentro de la especialidad ygarantizar la práctica basada en laevidencia. En la discusión con elgerente de línea, promover cambiosen el cuidado / actividad, donde laevidencia señala la necesidad.

� Establecer y supervisar las normas enrelación con el área de la prácticaespecializada.

� Contribuir a la investigación de losaccidentes, quejas, defectos en equi-pos, cuasi accidentes y los incidentesadversos, y producir informes segúnlo solicitado por el gerente de línea.Participar activamente en la revisiónde auditoría clínica.

� Tomar parte activa en y donde las ini-ciativas de liderazgo necesario, CNSTgestión clínica y de investigación ydesarrollo.

� Mantener un enfoque profesionalpara el personal, los pacientes y los



visitantes y colegas. Tratar a todos porigual, con dignidad y respeto.

� Desarrollar protocolos, directrices yprocedimientos normalizados de tra-bajo para el área de la práctica espe-cializada.

� Desarrollar y formular programas demejora continua.

� Realizar investigaciones y auditoríasclínicas para el área de la prácticaespecializada.

Responsabilidades profesionales

� Cumplir responsablemente las políti-cas y procedimientos del departa-mento.

� Mantener un ambiente seguro parael profesional y los usuarios, ofrecien-do un cuidado razonable para evitar

lesiones. Colaborar con la instituciónpara cumplir con los requisitos lega-les.

� Declarar los incidentes adversos,según los protocolos establecidos.Se establecen, asimismo, requisitos

para el desempeño de las funcionescomo EPAU (tabla 1).

Resultados de su implementación

Las consultas de las enfermeras de prác-tica avanzada en Urología han supuestoun aumento de la satisfacción de losusuarios, un mejor seguimiento de losprocesos y una notable reducción de laslistas de espera (27).Algunas experiencias pilotos en el

campo de la urología pediátrica mues-tran resultados altamente satisfactorios.

El estudio llevado a cabo en el ArkansasChildren Hospital valora un nuevomodelo clínico basado en la introduc-ción de dos EPA especializadas en urolo-gía pediátrica en lugar de más especia-listas en urología (28). Una de las EPAcoordina los ingresos, altas y las inter-consultas, organizando el flujo depacientes dentro de la unidad, y otra seencarga de la atención directa con supropia consulta en el servicio de consul-tas externas, atendiendo a pacientes enel postoperatorio inmediato, valoracio-nes urodinámicas, retiradas de catéteresy el manejo de problemas urológicospediátricos rutinarios tales como fimo-sis, infecciones recurrentes del tractourinario, incontinencia, eneuresis, alte-raciones del tracto urinario inferior yreflujos vesico-uretrales leves. AmbasEPA, con formación en pediatría a nivel

Requisitos básicos Requisitos deseables EvaluaciónASPECTOS GENERALES Capacidad de liderazgo Buen estado de salud Entrevista

Habilidad para motivar a los demás Valoración de medicina Puntualidad y asistencia preventivaComunicación fluida

NIVEL DE FORMACIÓN Enfermera graduada Certificado en informática SolicitudFormación de posgrado en Urología Máster específico Portfolio

Certificado de aptitud pedagógicaCertificado en urodinámica

EXPERIENCIA Evidencia de desarrollo profesional reciente Experiencia en investigación Solicitud entrevistaTres años de experiencia en Urología o algún y sistemas de auditoría Referencias portfolioárea especializada relacionadaExperiencia docenteExperiencia en gestión y trabajo en equipoExperiencia en implementación y gestión de cambios

HABILIDADES Buenas habilidades interpersonales Habilidades en exposición Solicitud entrevistaHabilidades en gestión ReferenciasCapacidad de análisis PortfolioToma de decisiones Presentación ejercicio Habilidades en comunicación práctico de gestiónCapacidad investigadoraPuntualidad y responsabilidadCapacidad de priorizaciónCapacidad para trabajar bajo presiónHabilidades tecnológicasHabilidades en búsqueda de evidencia científicaCapacidad de resolución de problemas

CONOCIMIENTO Capacidad para demostrar un conocimiento altamente Solicitud entrevistaespecializado y experto Referencias

OTROS Capacidad para trabajar con niños y adultos Certificado de en situación vulnerable antecedentes penales

Fuente: Bolton Hospital Trust (26).

Tabla 1

Requisitos de la Urology Nurse Practitioner

de máster, cuentan con una amplia tra-yectoria y están integradas en el equipoasistencial, desde donde derivan a losurólogos pediátricos los casos más com-plejos.Como resultado de este nuevo

modelo se mejoró la productividad delservicio, con un aumento significativoen el volumen de pacientes atendidosen un 77,1%, pasando de 153 a 271visitas mensuales (p<0,0001), asícomo una mayor capacidad en cuantoa intervenciones quirúrgicas. Del totalde consultas realizadas en el año 2010(3.179), 1.806 correspondieron al uró-logo pediátrico, 1.040 al pediatra, 274a la EPA y el resto al urólogo de adul-tos.Entre las principales conclusiones,

este estudio destaca la pertinencia deintegrar estos nuevos modelos quesuponen un menor gasto, una disminu-ción de la estancia hospitalaria y una dis-minución de las complicaciones, al tiem-po que la redistribución de la demandasupuso una mejora de la calidad, delacceso, de la continuidad asistencial y dela satisfacción de los usuarios. El estudioseñala que durante el primer año deimplementación es necesario definir losservicios y las responsabilidades de cadaprofesional, y realizar una distribuciónadecuada de los pacientes para garanti-zar y optimizar los recursos disponibles,y aumentar la capacidad de la consultade la EPA una vez se consolida la ofertaa la población.La literatura internacional muestra la

relevancia del papel de las EPAU en laprevención y la detección precoz de laincontinencia (29) y la mejora de losresultados en la población más vulnera-ble (30), así como la realización e inter-pretación de estudios urodinámicos (31)atendiendo en consultas propias apacientes con diferentes problemas uro-lógicos problemas, con resultados alta-mente satisfactorios en adultos (32, 33).Estos resultados son extensibles a las

consultas de reeducación vesical de lasEPAU en la edad pediátrica-adolescente,con numerosas aportaciones en cuantoa la valoración, al tratamiento y al abor-daje integral de este problema (33, 34).Otro de los roles más desarrollados

con éxito de la EPA urológica está rela-cionado con la prevención del cáncer depróstata y la realización de biopsias (35,38).

LA CONSULTA DEENFERMERÍA UROLÓGICAEN ESPAÑA

Origen de la formaciónenfermera en Urología en España

Tal y como se describe en diversos traba-jos, la formación de las enfermeras enUrología tiene una gran tradición ennuestro país, con documentos del sigloXVII donde se hace referencia a la Enfer-mería Urológica y a los contenidos de suformación, sentando las bases de losconocimientos indispensables que todaenfermera debía poseer en este campo(39). Posteriormente, con el desarrollo de la

formación de los ayudantes técnicossanitarios (ATS), aparece la especialidadde Enfermería Urológica en 1975. Tras laintegración de los estudios de Enferme-ría como titulación universitaria, se plan-tean de nuevo las especialidades, aun-que no verán la luz hasta el año 2005,con el RD 450/2005, de 22 de abril,sobre especialidades de Enfermería,donde esta área de conocimiento seincluye en la especialidad de CuidadosMédico-Quirúrgicos. Sin embargo, estanueva definición no contempla el des-empeño de puestos específicos ni unmayor nivel de responsabilidad, comoocurre en algunas de las demás especia-lidades.Estos cambios, a los que se suman las

crecientes demandas de la población y lanecesidad de plantear alternativas efi-cientes que garanticen la prestación deservicios dentro del actual modelo sani-tario, nos obligan a realizar un ejerciciode reflexión, al margen de intereses cor-

porativistas, que nos permitan buscarsoluciones, como ha ocurrido en otrospaíses de referencia, que sean viables yofrezcan garantías de resultados en unmarco de sostenibilidad.

Experiencias en consulta deEnfermería Urológica

Tal y como demuestran algunas expe-riencias, la consulta de Enfermería enuna unidad de litotricia parece un instru-mento eficaz en la prevención de la apa-rición de nuevos procesos litiásicos y quese podría hacer extensiva a otras patolo-gías urológicas (anomalías congénitas,derivaciones, estenosis uretrales, etc.)(40). Otras áreas, tales como las consultas

de patología quirúrgica ambulatoria enurología, pueden ser susceptibles de seroperativizadas por enfermeras, poten-ciando la continuidad asistencial conatención primaria, realización de laanamnesis y exploración física inicial delos pacientes, gestión de la lista de espe-ra quirúrgica, y potenciación del trabajoen equipo basado en actuaciones proto-colizadas establecidas y coordinacióndel proceso asistencial (41).Existen áreas, tales como la inconti-

nencia urinaria, donde el papel de lasenfermeras podría tener una mayor rele-vancia. Aunque en España las primerasconsultas de pacientes afectadas por IUson realizadas por médicos de AtenciónPrimaria y ginecólogos, un pequeño por-centaje son atendidas en las consultasespecializadas de Urología. Sin embar-go, muchas pacientes son remitidas pos-teriormente a Urología, como lodemuestra el hecho de que en nuestromedio el 10% de las primeras consultasurológicas sea por incontinencia urina-ria. Las enfermeras pueden jugar unpapel importante tanto en la evaluacióninicial como en el seguimiento y valora-ción de los tratamientos de la inconti-nencia (42).En algunas experiencias llevadas a

cabo en el contexto nacional se demues-tra la aportación de distintas interven-ciones enfermeras en pacientes urológi-cos. La elaboración de planes de cuida-dos específicos que permitan estandari-zar intervenciones y evaluar los resulta-dos con una metodología sistemática yque incluya las características personales



Urología pediátricaAndrología / infertilidad

Salud sexualUrología femeninaInconteninciaUrología general

Urología oncológicaCálculos / obstrucciones

Uro-ginecología

Tabla 2

Subáreas de Práctica ClínicaAvanzada en Urología



y necesidades específicas de cadapaciente (43).La aplicación de las nuevas tecnolo -

gías puede ser un instrumento muy útilen la agilización de citas en acto único,disminución de la duplicidad de pruebasdiagnósticas y número de citas, así comouna mejor gestión organizativa, redun-dando en un mayor tiempo de atenciónal usuario (44).Algunos autores destacan el papel de

las enfermeras en la realización de deter-minadas pruebas diagnósticas y tera-péuticas, entre las que destacan la colo-cación de catéteres vesicales, estudiosurodinámicos (flujometría, perfil de pre-sión uretral, videocistografía, cistoma-nometría, etc.) y estudios de fertilidad,consultas de andrología, administraciónde citostáticos por vía uretral, educaciónsanitaria y cuidados en pacientes porta-dores de nefrostomías y urostomías y enel refuerzo del suelo pélvico (45).Un ensayo clínico realizado en 256

mujeres con incontinencia urinariamuestra que el plan de cuidados enfer-meros fue beneficioso tanto en el gradocomo en la reducción del volumen de laspérdidas de orina, en la disminución delnúmero de compresas usadas y en elincremento de las puntuaciones en elcuestionario de calidad de vida (46).Otros estudios analizan la satisfacción

de los pacientes en relación a la atenciónrecibida en los servicios de consultasexternas de Urología. Entre los resulta-dos de este estudio cabe destacar queun 22,9% de los pacientes atendidos enlos centros de especialidades consideraque el tiempo de consulta en el que fue-ron atendidos fue “escaso” o “muyescaso”, existiendo diferencias significa-tivas al comparar la satisfacción entre losdistintos centros respecto a las variablesinformación sobre riesgos del diagnósti-co y tratamiento, instrucciones dadastras el alta y descripción de los síntomaspor los que el paciente debe consultarde nuevo al urólogo. A pesar de que lasatisfacción obtenida en este estudio esmayor en las consultas hospitalarias, el32,3% de los pacientes realizó sugeren-cias de mejora relacionadas principal-mente con un trato más personalizado,el sistema de citaciones, la reducción dela lista de espera, aumento del tiempodedicado a la consulta y una adecuadainformación sobre el diagnóstico y el tra-tamiento (47).

LÍNEAS ESTRATÉGICAS DEDESARROLLO

La amplia trayectoria de la EnfermeríaUrológica en nuestro país avala la capa-cidad de liderazgo de las enfermeras enel desarrollo de consultas propias deasesoramiento y seguimiento de lospacientes con problemas urológicos ydemuestra el potencial de las enferme-ras para asumir nuevas competencias yresponsabilidades.En España son muchas las consultas

de Enfermería Urológica que están fun-cionando con una orientación de prácti-ca avanzada, aunque careciendo dealgunos elementos indispensables paraque pueda ser considerada como tal,como por ejemplo una acreditaciónespecífica según la capacitación o unadefinición del rol y de las responsabilida-des profesionales, así como el consi-guiente respaldo y reconocimiento insti-tucional. Según la regulación estableci-da en los distintos países, la EPA soloserá tal si reúne todos los criterios esta-blecidos en su propia definición. Existe un extenso bagaje profesional

de enfermeras urológicas que han lide-rado la atención individualizada apacientes a través de consultas con unamplio abanico de servicios. Desafortu-nadamente, en demasiadas ocasioneseste desempeño depende de la buenadisposición de algunos profesionales,

careciendo de un amparo legal para eldesempeño de sus funciones y pasandoinadvertido para muchos otros profesio-nales, por lo que no está adecuadamen-te integrado dentro de las organizacio-nes, derivando en una falta de reconoci-miento a todos los niveles. Si bien unaadecuada definición de competencias esnecesaria, también lo es profundizar enla eficacia de las intervenciones presta-das para poder avalar y justificar la per-tinencia de estos servicios.En cuanto a la capacitación profesio-

nal, en muchos casos, bastaría con esta-blecer los sistemas de acreditación per-tinentes e incluirlos dentro de la carreraprofesional, aprovechando la “infraes-tructura académica” existente paraestablecer los distintos niveles compe-tenciales con una equivalencia real en lapráctica.Según un informe realizado por la

OCDE, España es de los países másmedicalizados de Europa, pero con unasratios de enfermera / paciente muy pordebajo de los estándares recomendadosinternacionalmente, lo que de nuevoañade elementos de juicio para replan-tear la solución (48). En los últimos tiem-pos, y como fruto de las nuevas políticasde recortes, vemos cómo se están mer-mando las plantillas de enfermerasgeneralistas, reduciendo a mínimos his-tóricos la actual dotación del sistema, ycon una seria amenaza a la seguridaddel paciente y a la calidad de los cuida-dos. Lejos de solucionar el problema delsistema sanitario, estas medidas estánacrecentando la ineficiencia de algunosservicios y, por ende, aumentando listasde espera, dificultando el acceso a algu-nas especialidades y masificando lasconsultas de algunos especialistas quese ven desbordados e incapaces de aten-der la demanda satisfactoriamente.En este universo, y aunque la situa-

ción de partida difiere ligeramente de lade otros países, existen elementoscomunes: necesidad de dar respuesta ala población de manera eficiente y eco-nómica, y eso solo se podrá alcanzar conuna nueva orientación de la atenciónsanitaria, con sistemas de gestión máseficaces y personal cualificado para asu-mir nuevos roles. La respuesta está encima de la mesa:

se hace necesaria la redefinición de losroles profesionales. El primer paso, ini-ciado en algunas comunidades autóno-

En España son muchas lasconsultas de EnfermeríaUrológica que estánfuncionando con unaorientación de prácticaavanzada, aunque careciendode algunos elementosindispensables para que puedaser considerada como tal,como por ejemplo unaacreditación específica segúnla capacitación o unadefinición del rol y de lasresponsabilidadesprofesionales

mas como Andalucía, sería realizar unanálisis de las necesidades existentes,determinar las áreas prioritarias y esta-blecer perfiles de EPA ajustados a lasnecesidades identificadas. Existen áreasclaramente definidas tales como aten-ción primaria, procesos crónicos, servi-cios de urgencias, cirugía, y en el caso delos cuidados urológicos existen prece-dentes que respaldan su implementa-ción.

CONCLUSIONES

En un país como España, con un poten-te sistema sanitario, público y con unaamplia cobertura de la población, nosvemos obligados a plantear propuestasque implican una reorganización de lasestructuras existentes para ser capacesde dar respuesta a las crecientesdemandas de los usuarios, potenciaruna mayor eficiencia de las intervencio-nes y garantizar la sostenibilidad del sis-tema en tiempos difíciles. En un intentode evitar gastos innecesarios, a veces seprescinde justo de lo esencial, aquelloque funciona y en lo que hay que apo-yarse para robustecer la base del siste-ma sanitario. Según la experiencia de otros países,

el desarrollo de las figuras de prácticaavanzada en Enfermería ha aportado ungran valor a la atención sanitaria y haservido para posibilitar una verdaderagestión compartida de la demanda asis-tencial, al tiempo que mejorar la satis-facción de los usuarios y su percepcióndel sistema.Sin duda, una adecuada implementa-

ción de la Enfermería de Práctica Avan-zada requiere de una definición de losroles y perfiles, un adecuado marco for-mativo, un sistema de acreditaciónespecífico y la reestructuración organi-zativa que dé cabida a esta nueva ofertadentro del servicio sanitario y regule suámbito de aplicación, con el correspon-diente respaldo legal. �

BIBLIOGRAFÍA

1. Miranda, L; Hermens, J; Braspen-ning, B (2004). Impact of nursepractitioners on workload of gene-ral practitioners: randomized con-trolled trial. British Medical Journal

(versión online). 2. Goodman, C; Morales-Asencio, JM;De la Torre-Aboki, J. La contribuciónde la enfermera de práctica avanza-da como respuesta a las necesida-des cambiantes de salud de lapoblación. Metas de Enfermería2013; 16 (9): 20-25.

3. International Council of Nurses.Nurse Practitioner/ Advanced practicenurse: definition and characteristics2002http://acnp.org.au/sites/default/files/33/definition_of_apn-np.pdf

4. Association des Infirmièreset Infir-miers du Canada. La pratique infir-mière avancée. Cadre National.Ottawa: AIIC, 2000.

5. Padilla-Marín, C; Terol-Fernández,E; Camacho-Bejarano, R; Padín-López, S. Gestión compartida de lademanda asistencial en AtenciónPrimaria: ¿una oportunidad paraEnfermería? Enfermería Clínica2012; 22 (5): 237-238.

6. Danielson, C; Rushton, HG. Nonp-hysician provider fellowship trai-ning: meeting patient needs in atime of physician shortages. J Urol2011 Mar; 185 (3): 771-773.

7. Kinnersley, P; Anderson, E; Parry, K;Clement, J; Archard, L; Turton, P;Stainthorpe, A; Fraser, A; Butler, Cand Rogers, C. Randomised contro-lled trial of nurse practitioner versusgeneral practitioner care for patientsrequesting “same day” consulta-tions in Primary Care. British MedicalJournal 2000; 320: 1043- 1048.

8. Horrocks, S; Anderson, E; Salisbury,C. Systematic review of whethernurse practitioners working in pri-mary care can provide equivalentcare to doctors. BMJ 2002; 324:819-823.

9. Huw, DW; Cashmore, D; New-combe, RG; Roberts, C; Vincent, Jand Elwyn, G (2008). Impact ofcase management by advancedpractice nurses in primary careunder unplanned hospital admis-sions: a controlled interventionstudy. BMC Health ServicesResearch, 8: 115.

10. Miranda, L; Hermens, J; Braspen-ning, B (2004). Impact of nursepractitioners on workload of gene-ral practitioners: randomized con-trolled trial. British Medical Journal

(versión online). 11. Ball, J (2005). Maxi nurses. Advan-

ced and specialist nursing roles.Results from a survey of RCN mem-bers in advanced and specialist nur-sing roles. Royal College of Nursing,London.

12. Royal College of Nursing (2012).Advanced Nurse Practitioners. ARCN guide to the advanced nursepractitioner role, competencies andprogramme accreditation. RoyalCollege of Nursing, London.

13. Delamaire, M and G Lafortune(2010). Nurses in Advanced Roles:A Description and Evaluation ofExperiences in 12 Developed Coun-tries, OECD Health Working Papers,No. 54, OECD Publishing.http://dx.doi.org/10.1787/5kmbrcfms5g7-en

14. Ramírez García, P; Hernández Vián,O; Sáenz de Ormijana Hernández,A; Reguera Alonso, AI; MenesesJiménez, MT (2002). Enfermería depráctica avanzada: historia y defini-ción. Enfermería Clínica; 12 (6):286-9.

15. Goulet, C; Lauzon, S and Ricard, N(2003). Enfermería de PrácticaAvanzada: un tesoro oculto. Enfer-mería Clínica, 13 (1): 48-52.

16. Morales Asencio, JM; Morilla Herre-ra, JC; Gonzalo Jiménez, E; Del RíoUrenda, S; Martín Santos, FJ; TerolFernández, FJ (2006). La larga ypenosa travesía de los cambios enlos hospitales: Enfermería de Prácti-ca Avanzada en atención especiali-zada en el entorno anglosajón. Eva-luación de una revisión cualitativa.Evidentia, 3 (7). Disponible en:http://www.index-f.com/eviden-tia/n7/185articulo.php. Consultadoel 24-11-09.

17. Hernández Yáñez, JF (2010). Enfer-mería frente al espejo: mitos y reali-dades. Documento de Trabajo 162.[Acceso 22-10-2013] Disponible en:http://www.falternativas.org/labo-ratory/documentos/documentos-de-trabajo/la-enfermeria-frente-al-espejo-mitos-y-realidades

18. Romero Ruiz, A; Parrado Borrego,G; Caparrós Miranda, IM; Rodrí-guez González, J; Vargas Lirio, MI;Ortiz Fernández, P. Una experienciade Enfermería de Práctica Avanzadaen pacientes con anticoagulación



http://acnp.org.au/sites/default/files/33/definition_of_apn-np.pdf

http://www.falternativas.org/laboratory/documentos/documentos-de-trabajo/la-enfermeria-frente-al-espejo-mitos-y-realidades

http://www.index-f.com/evidentia/n7/185articulo.php

http://www.falternativas.org/laboratory/documentos/documentos-de-trabajo/la-enfermeria-frente-al-espejo-mitos-y-realidades

oral. Metas Enferm 2011; 8 (14):75-78.

19. Danielson, C; Rushton, HG. Nonp-hysician provider fellowship trai-ning: meeting patient needs in atime of physician shortages. J Urol2011, Mar; 185 (3): 771-773.

20. Society of Urologic Nurses andAssociates. The Role of the Advan-ced Practice Registered Nurse inUrology. SUNA, 2010 [09-1-2013]Disponible en:http://www.suna.org/resource/role-advanced-practice-registered-nurse-urology-fact-sheet

21. Gidlow, A; Roodhouse, A (1998).The urology nurse practitioner. Nur-sing Standard 12: 42, 49-53.

22. Gidlow, A (2001). Developing thenurse practitioner role in urology.Urology News 5: 4, 12-15.

23. Kleier, JA. Procedure competenciesand job functions of the urologicadvanced practice nurse. UrolNurs2009 Mar-Apr; 29 (2): 112-117.

24. Quallich SA. A survey evaluating thecurrent role of the nurse practitio-ner in urology. UrolNurs 2011 Nov-Dec; 31 (6): 328, 330-6.

25. E Brocksom, J. Digital engagementin nursing: a urology nurse’s jour-ney. Br J Nurs 2013 Oct 9; 22 (18):S23-8.

26. Bolton Hospital. Urology NursePractitioner job description. NHSTrust; 2004. [Acceso13-10-2013]Disponible en: http://www.innova-tioninurology.nhs.uk/pathways/continence/admission/bolton/job_des-cription.pdf

27. Lane, L; Minns, S. Empoweringadvanced practitioners to set upnurse led clinics for improved out-patient care. Nurs Times 2010 Apr6-12; 106 (13): 14-15.

28. Canon, S; Basham, K; Canon, HL;Purifoy, JA; Swearingen, C. Alterna-tive approaches to expandingpediatric urology services and pro-ductivity. J Urol 2012 Oct; 188 (4Suppl): 1639-1642.

29. Keyock, KL; Newman, DK. Unders-tanding stress urinary incontinence.

Nurse Pract 2011 Oct; 36 (10): 24-36; quiz 36-7.

30. Newman, DK. Talking to patientsabout bladder control problems.Nurse Pract 2009 Dec; 34 (12): 33-45.

31. Gray, M. WOC nurse consult: inter-preting urodynamic test results. JWound Ostomy Continence. Nurs2010 May-Jun; 37 (3): 311-313.

32. Greenwood, J. Nurse-led clinics forassessing men with lower urinarytract symptoms. Professional Nurse2003; 19 (4): 228-32.

33. Sanders, C; Bray, L. Young people’sevaluation of a nurse-led bladdertraining service: working towardsdeveloping a patient reported expe-rience and outcome measure. Inter-national Journal of Urological Nur-sing, 2013 7 (1): 25-32.

34. Noto, PF. NPs in urology. Treatingvoiding dysfunction in children. AdvNurse Pract 2010 Jul; 18 (7): 27-29.

35. James, N; Eastwood, J. The role ofthe uro-oncology CNS Cancer. Nur-sing Practice. 4 (8): 36-39.

36. James, N; McPhail, G. The successof a nurse-led, one-stop suspectedprostate cancer clinic. 2008; 7 (3):28-32.

37. Skolarus, TA; Holmes-Rovner, M;Northouse, LL; Fagerlin, A; Garling-house, C; Demers, RY, et al. Primarycare perspectives on prostate can-cer screening. Nurse Pract 2011Jun; 36 (6): 39-44.

38. Shah, J; Baston, E. Standard prosta-te biopsies undertaken by nursepractitioners. Cancer Nursing Prac-tice. 2013; 12 (2): 32-35.

39. García Martínez, MJ; García Martí-nez, AC; Terán Oliveros, L; RamosSuárez, JM; Mármol López, R;Domínguez Fernández, B. La ense-ñanza de la Enfermería Urológicaen la primera escuela de enfermerasde España. Enfuro 2012; 123: 8-14.

40. Muñoz Balaguer, C; Martí Peiró, V;Morillo Serrano, C; Devis Álvarez,JM; Calatayud Suñer, E. Experienciade una consulta de Enfermería enuna unidad de litotricia. Enfuro

2003; 86: 41-42.41. Gamarra Galán, M; López Padilla,

MC. Implicación del personal deenfermería en la puesta en marcha yfuncionamiento de una consulta depatología quirúrgica ambulatoria enUrología. Enfuro 2009; 3 (111): 23.

42. Guillén del Castillo, A; EspadaPuedo, A; Legarra Muruzábal, S;García López, M; Garayoa Arizcu-ren, B. Repercusión de la inconti-nencia urinaria femenina en la cali-dad de vida. Estudio desde la con-sulta de Urología. Enfuro 2008;106: 9-12.

43. Ramos Sánchez, ME; DomínguezDomínguez, S; García Domínguez, Y;De la Corte Sánchez, M. Procesoenfermero en la consulta de Urología:un reto para enfermería traducido enmayor nivel de calidad en los cuida-dos al paciente. 2009; 110: 23-27.

44. Ramos Sánchez, ME; DomínguezDomínguez, S; García Domínguez,Y; De la Corte Sánchez, M; RicoCuevas, F. Aportación de las TIC anuestra consulta de Urología. Enfu-ro 2010; 114: 14-15.

45. Alarcón Polo, JJ. Innovaciones tec-nológicas en Enfermería Urológica;papel de enfermería. Enfuro 2002;83: 24-28.

46. Nieto Blanco, E; Moriano Béjar, P;Serrano Molina, L; Dávila Álvarez, V;Pérez Llorente, M. Efectividad de unensayo clínico sobre cuidados enfer-meros para la incontinencia enmujeres. Actas Urológicas Españo-las. 2007; 31 (5): 493-501.

47. Pérez-Blanco, V; García-Caballero,J; Cisneros, J; Tabernero, A. Satis-facción del paciente urológico enconsultas externas. Rev CalidadAsistencial 2003;18 (8): 628-35.

48. Buchan, J; Calman, L. Skill-Mix andPolicy Change in the Health Work-force. Nurses in Advanced Roles.OECD Health Working Papers nº17. OECD Publishing; 2005. [Acce-so 7-10-2013] Disponible en:http://dx.doi.org/10.1787/743610272486



http://www.suna.org/resource/role-advanced-practice-registered-nurse-urology-fact-sheet

http://www.innovationinurology.nhs.uk/pathways/continence/admission/bolton/job_description.pdf

http://dx.doi.org/10.1787/743610272486

INTRODUCCIÓN

El papel del profesional de enfermeríaen el manejo preoperatorio del pacientecon cáncer vesical no músculo invasivo(TVNMI) es crucial. El perfil más comúnde pacientes a los que administramostratamientos endovesicales por tumoresvesicales son varones de entre 60 y 80años que acuden por primera vez o hanpresentado recidiva tumoral tras algúntratamiento endovesical previo. Según un estudio epidemiológico

publicado en 2012, la incidencia de cán-cer vesical en España varía entre 30 y 55nuevos casos/100.000 habitantes/año(1). En el área de referencia del hospitalde Monforte de Lemos, dicha incidenciaestá próxima a los 150 nuevoscasos/100.000 habitantes/año. Proba-blemente dicha incidencia es mayor ennuestro centro por tratarse del área conmayor envejecimiento poblacional detoda Galicia y entre las tres áreas másenvejecidas del Estado español. Estadísticamente, hasta el 70% de los

TVNMI presentará recurrencia tumoralen los siguientes 24 meses que implicaránuevas resecciones transuretrales vesi-cales (RTUV) y tratamientos adyuvantespostoperatorios (2). Debido a ello, elcáncer vesical constituye la patologíamás costosa en cuanto a atención médi-ca recibida desde su diagnóstico hasta lamuerte, en EEUU dichos gastos estánvalorados en unos 96.553 dólares porpaciente (3). Por lo general, a los pacientes de ries-

go medio de recidiva se les pauta trata-miento adyuvante con mitomicina C(MMC). En el caso del hospital de Mon-forte, este tratamiento consiste en 4 ins-tilaciones semanales seguidas de 11 ins-tilaciones mensuales para un tratamien-to total de un año. Por el contrario, a aquellos que tienen

un riesgo alto de recurrencia y/o han

recidivado a un tratamiento anterior conMMC se les pautan instilaciones conBCG (6 semanales seguidas de 10 men-suales, en el caso de nuestro hospital).Por lo general, las instilaciones intravesi-cales de MMC y BCG las realiza el servi-cio de Enfermería Urológica en consultao en otra localización específica. En elHospital Comarcal de Monforte, todoslos tratamientos oncohematológicos yoncourológicos se centralizaron en elhospital de día a partir del año 2000. Distintos estudios demuestran que el

calor potencia la efectividad de los tra-tamientos antineoplásicos por un meca-nismo de acción multifactorial. Por unaparte, el calor tiene un efecto citotóxicodirecto y, por otra, produce alteracionesen la cinética de la MMC. En conjun-to, la hipertermia posee una accióndirecta sobre el ADN, produce desnatu-ralización de proteínas estructurales y demembrana, induce los fenómenos de laapoptosis e inhibe la angiogénesis (4). La hipertermia tiene un efecto radio-

sensibilizador con un factor de mejorade respuesta de 1,5 y quimiosensibiliza-dor con un factor de mejora que varía enfunción del fármaco utilizado y de lapatología estudiada (4). La MMC asocia-da a hipertermia ha sido estudiadaampliamente en el tratamiento profilác-tico intraperitoneal tras citorreducciónquirúrgica completa de tumores metas-tásicos de ovario, hígado y colon.De igual forma, la quimiohipertermia

endovesical con MMC ha sido estudiadaen el TVNMI tanto para el tratamientoadyuvante (como profilaxis de recidivastumorales tras la RTUV) como para eltratamiento neoadyuvante (como abla-ción tumoral o previo a la RTUV).Un metaanálisis publicado en 2012

concluye que la quimiohipertermiaendovesical adyuvante consigue unareducción de las recurrencias tumoralesdel 59% (5). Cualquier innovación terapéutica que

quiera instaurarse en nuestro campodebe aportar beneficios clínicos, perotambién constituir un proyecto viabledesde el punto de vista del sistema sani-tario, en general, y la consulta urológicade cada centro, en particular. En estesentido, es necesario abordar aspectoscomo la localización del equipo de hiper-termia, el tiempo empleado por el pro-fesional de enfermería en adoptar lanueva técnica, cómo afecta a la dinámi-ca de su trabajo y qué riesgos adiciona-les implica. Todos estos factores condi-cionan la puesta en marcha de estenuevo sistema de tratamiento potencial-mente más efectivo.

MATERIAL Y MÉTODOS

A partir de 2010 iniciamos en Monforteun tratamiento con quimiohipertermianeoadyuvante en TVNMI en el contextode un estudio Fase I con el equipo derecirculación Combat BRS® (figura 1).Este sistema funciona mediante el

calentamiento de la MMC, disuelta ensuero fisiológico, de forma externa yrecirculándolo a través de la vejiga utili-zando una sonda vesical de doble luz de16F tipo Foley (figura 2).El equipo Combat BRS® se maneja de

forma sencilla a través de una pantalla



Experiencia de Enfermería Urológica en elpaciente TVNMI tratado con quimio-hipertermia

PIÑEIRO DÍAZ, I.1; SOUSA ESCANDÓN, A.2; DÍAZ DEL CASTILLO, M.3; VÁZQUEZ LÓPEZ, M.C.3; MARTÍNEZ ALBALAT, S.4

HOSPITAL COMARCAL DE MONFORTE DE LEMOS (LUGO) 1 Hospital de Día. 2 Urología. 3 Farmacia. 4 S. Técnico

Figura 1

Equipo de recirculación

táctil y dispone de varios automatismosque controlan tanto la temperaturacomo la presión, garantizando la segu-ridad del procedimiento sin necesidadde manipulación específica. Así, la tem-peratura intravesical se mantiene cons-tante en 43 ºC, con una oscilación máxi-ma de 0,5 °C.Hemos tratado 15 pacientes con

TVNMI de alto riesgo de recidivamediante 8 dosis semanales de quimio-hipertermia endovesical con 80 mgMMC disueltos en 50 ml de suero fisio-lógico (dosis doble) a 43 ºC durante 60minutos.

Una o dos semanas después de la últi-ma dosis se realizó RTUV para evaluar elestado tumoral posquimiohipertermia.En caso de que no existiese tumor en eltejido resecado (pT0), el paciente fueevaluado como respuesta completa (RC)y no se le administró tratamiento adyu-vante alguno. Por el contrario, en el casode que existiese una reducción tumoral>50%, se consideró como respuestaparcial (RP) y de no respuesta (NR) sidicha reducción fue menor del 50% devolumen. Las características basales delgrupo y tras la RTUV se pueden ver en latabla 1.

Los pacientes con RP o NR fueron tra-tados con 40 mg de MMC disueltos en50 ml de suero fisiológico a temperaturaambiente (4 dosis semanales + 11 men-suales). Al final del tratamiento, lospacientes fueron intervenidos medianteuna RTUV mapeo de control postrata-miento para comprobar la ausencia detumor. Además de los pacientes incluidos en

el estudio, hemos tratado otros 20pacientes mediante quimiohipertermiaadyuvante tras la RTUV con 40 mg MMCdisueltos en 50 ml de suero fisiológico(dosis estándar) a 43 ºC durante 60minutos. En forma conjunta, hasta lafecha en el Hospital Comarcal de Mon-forte hemos realizado 378 instilacionesendovesicales en caliente. En los resulta-dos descritos a continuación podemosver la experiencia general desde el puntode vista del profesional de enfermería yel impacto en la carga asistencial y en elconsumo de recursos de esta innovado-ra estrategia de tratamiento.

RESULTADOS

Eficacia antitumoral de laquimiohipertermia neoadyuvante

La respuesta oncológica de los 15 pacien-tes tratados en neoadyuvancia fue: 9 pre-sentaron RC (60%) y los 6 restantestuvieron RP (40%). Estos últimos recibie-ron tratamiento adyuvante me dianteMMC en frío tras la RTUV (figura 3).Tras dos años de seguimiento, un

paciente con RP que había recibido ade-más tratamiento adyuvante recidivó,otro se excluyó de seguimiento por serun paciente de 98 años. El resto conti-núa libre de enfermedad tras 24 mesesde seguimiento.

Tolerancia a laquimiohipertermia medianterecirculación

Después de 88 instilaciones en neoadyu-vancia y otras 290 en adyuvancia, losefectos secundarios observados con qui-miohipertermia son similares a los expe-rimentados por los pacientes tratadoscon MMC a temperatura ambiente,habiendo completado todos los pacien-tes todas las instilaciones hipertérmicas



Figura 2

Fungibles

Pac. Nº Características basales Evolución1 Tumor mixto de gran tamaño (ocupa más del 50% de la vejiga) RP2 Tumor vesical recidivante, múltiples lesiones con tumor principal

>3 cm mixto RP3 Multirrecidivante tras BCG desde 2008 con tumores múltiples superficiales RC4 Multirrecidivante desde 2008 pT1 GII con tumores múltiples superficiales RC5 Multirrecidivado desde 2009 pT1 GII/Falsa vía uretral

con tumores múltiples superficiales RC6 Multirrecidivado desde 2005 pT1 GII con tumores múltiples superficiales RC7 Multirrecidivado desde 2007 pT1 GII con tumores múltiples superficiales RC8 Cardiopata, ASA IV, tratamiento compasivo con siembra papilar RP9 Siembra herbácea, biopsia fría pTa GIII RC10 Siembra herbácea, biopsia fría pT1 GIII, diabética RC11 Multirrecidivado tras BCG desde 2009 con tumor mixto RC12 Tumor mixto de gran tamaño (ocupa más del 50% de la vejiga) RP13 Multirrecidivante tras BCG desde 2004 con tumores múltiples superficiales RP14 Siembra herbácea, biopsia fría pTa GIII RC15 Multirrecidivado desde 2005 pT1 GII con tumores múltiples superficiales RP

Tabla 1

Características basales del grupo de neoadyuvancia y tras la RTUV

pautadas. Un caso se interrumpió pormolestias durante una de las instilacio-nes y se reanudó la recirculación tras laadministración de analgésico vía endo-venosa. Las molestias reportadas por los

pacientes fueron leves o moderadas encasi todos los casos y normalmente aso-ciadas al sondaje. La sensación de calorno fue causa de molestia y los efectossecundarios posteriores a la instilaciónson similares a los observados con el tra-

tamiento con MMC a temperaturaambiente. Un resumen de los efectossecundarios ocurridos a los 35 pacientesdurante las 378 dosis administradaspuede verse en las tablas 2 y 3. Desde el servicio de enfermería, en

colaboración con el especialista de uro-logía, desarrollamos una herramientainformativa para el paciente. Así se leexplicó al paciente en qué consiste elnuevo tratamiento para que se encuen-tre más seguro y evite los temores típi-

cos e implícitos a todo nuevo trata-miento.

Resultados en términos deutilización de recursos sanitarios

En el caso de la instilación de MMC atemperatura ambiente, mantenemos alpaciente tumbado en la camilla, cam-biando de postura cada 15 minutos(decúbito supino, prono, lateral dere-cha y lateral izquierda) para que laMMC, más densa que la orina, puedaentrar en contacto con todas las carasde la vejiga. En el caso de la quimiohipertermia

con MMC, el paciente permanece tum-bado los 60 minutos, con lo que no seincrementa la duración del tratamiento(figura 4).El tiempo adicional para la instilación

hipertérmica comparado con la normo-térmica es de 5 minutos, correspondien-te con la puesta en marcha del equipo;pero una vez que se inicia la recircula-ción, la supervisión del tratamientopuede simultanearse con otras activida-des. Para la retirada del fármaco y el son-daje se emplean otros 5 minutos, perotiene la ventaja de poder eliminar elcitostático de forma segura y controladaen una bolsa desechable en el contene-dor de material biopeligroso en lugar deque el paciente orine en cualquier baño,como se hace en muchos centros hospi-talarios.Es importante destacar que desde

2010 se realiza quimiohipertermia intra-vesical con MMC en el hospital de día deMonforte, de forma que se puedensimultanear estos tratamientos con losde otro tipo.En definitiva, la incorporación de las

instilaciones hipertérmicas en 1 de cada3 pacientes a los que se les pauta MMCno ha representado un cambio demasia-do significativo en los recursos emplea-dos en el hospital de día.

DISCUSIÓN

La hipertermia oncológica es el trata-miento de procesos cancerígenosmediante la administración de energíatérmica, de manera invasiva o no, paraconseguir el calentamiento del tumor atemperaturas entre 41 y 44 ºC con el



Figura 3

Respuesta oncológica

Efectos secundarios Frecuencia CTC grado I (%)Síntomas del tracto urinario inferior < 48 hs 27,42 (4,57 CTC grado II)Dolor durante el tratamiento 10,28 (2,85 CTC grado II)Espasmos de vejiga 8,28 (2,28 CTC grado II)Malestar general < 48 hs 4,57Hematuria macroscópica 2,28Alergia (rash cutáneo) 0,57Infección urinaria 1,42

Tabla 2

Incidencia de efectos secundarios por dosis (N=378)

Efectos secundarios Frecuencia CTC grado I (%)Sintomas del tracto urinario inferior < 48 hs 34,28 (8,57 CTC grado II)Dolor durante el tratamiento 17,14 (5,7 CTC grado II)Espasmos de vejiga 11,42% (2,8 CTC grado II)Malestar general < 48 hs 8,57Bladder capacity reduction 5,7Hematuria macroscópica 5,7Alergia (rash cutáneo) 5,7Infección urinaria 5,7Cistitis incrustante calcificada 5,7Estenosis uretral 2,8

Tabla 3

Incidencia de efectos secundarios por paciente (N=35)

mínimo calentamiento posible de lostejidos adyacentes.Los estudios experimentales han

demostrado que las células tumorales,tanto in vivo como in vitro, son más sus-ceptibles al calor que el tejido normal,esta característica significativa ha des-pertado un gran interés en el tratamien-to potencial solo o como adyuvante a laquimioterapia y la radioterapia (5).Los tejidos menos vascularizados son

más sensibles al calor, por su escasacapacidad de reducir dicho calormediante la circulación constante desangre a 37 ºC. Esto hace que en tumo-res poco vascularizados la aplicación deterapias oncológicas basadas en lahipertermia presenten efectos muybeneficiosos sobre la destrucción tumo-ral.Gracias al poder citotóxico del calor y

a su efecto potenciador de la sensibili-dad de las células cancerígenas a losagentes quimioterápicos, la hipertermiase está usando en oncología desde losaños 70, como un agente sensibilizadorde las células tumorales a los efectos dela radio y la quimioterapia.En 1986, la Clínica Universitaria Groß-

hadern de Múnich, bajo la dirección delprofesor Rolf Issels, comenzó a aplicar lahipertermia combinada con quimiotera-pia sistémica en el tratamiento de distin-tos tumores.Tras la realización de más de 5.000

tratamientos, y unos prometedoresresultados, el equipo del profesor Isselsobtuvo en 1991 el “Premio alemán a lalucha contra el cáncer” por esta laborpionera.

La vejiga urinaria es un órgano parti-cularmente adecuado para la aplicaciónde la hipertermia local, su pared puedeser calentada por microondas o con unasolución en caliente de un agente qui-mioterápico.Observaciones clínicas iniciales han

sugerido que el cáncer de vejiga respon-de bien a hipertermia local, sobre todoen combinación con otras modalidadesde la terapia del cáncer como la quimioy la radioterapia.La hipertermia aumenta la absorción

del fármaco a nivel de la pared vesical,desnaturaliza proteínas esenciales de lascélulas tumorales, promueve la apopto-sis e inhibe la reparación del ADN en lascélulas neoplásicas (3).Cuando utilizamos la MMC a tempe-

ratura ambiente como tratamientoadyuvante para prevenir las recidivastumorales, nos encontramos que des-pués de 3 a 5 años de seguimiento ape-nas se consiguen reducciones del 15%en el número de recidivas frente a aque -llos pacientes a los que solo se les prac-ticó una RTUV y no se les dio tratamien-to adyuvante endovesical (6). Por el contrario, la quimiohipertermia

con MMC basada en microondas ya hademostrado reducciones del 59% en elnúmero de recidivas frente a la MMC atemperatura ambiente (4). Sin embargo,esta tecnología es cara y se asocia conefectos secundarios más graves relacio-nados con la antena emisora de micro-ondas introducida en la vejiga.Gracias a este estudio, diseñado para

evaluar la tolerancia y la eficacia de unnuevo dispositivo de quimiohiperter-

mia endovesical mediante recirculaciónde MMC a una temperatura de 43 ºC+/- 0,5 ºC, hemos podido comprobarque dicho sistema es seguro, con esca-so número de efectos secundarios ycon una elevada capacidad antitumo-ral.

CONCLUSIONES

El tratamiento neoadyuvante de losTVNMI de alto riesgo mediante quimio-hipertermia con MMC a 43 ºC durante60 minutos tiene una elevada eficaciaantitumoral (60% de RC) y es bien tole-rado por los pacientes.El sistema Combat BRS® constituye

un sistema preciso y seguro para aplicarel tratamiento de quimiohipertermiaendovesical, sin representar un cambiosustancial en la dinámica del servicio deEnfermería Urológica. �

BIBLIOGRAFÍA

1. G. Urrutia, C. Serra, X. Bonfill, et all.Incidencia del cáncer de vejiga urina-ria en un área industrializada deEspaña. Gac. Sanit.16 (4): 2002.

2. EAU Guidelines on Non-muscle-inva-sive Urothelial Carcinoma of theBladder: Update 2013. Marko Bab-juk, Maximilian Burger, Richard Zige-uner, Shahrokh F. Shariat, Bas W.G.van Rhijn, Eva Compérat f, Richard J.Sylvester, Eero Kaasinen, AndreasBöhle, Joan Palou Redorta, MorganRouprêt.

3. The Health Economics of BladderCancer: A Comprehensive Review ofthe Published Literature. Marc F. Bot-teman, Chris L. Pashos, AlbertoRedaelli, Benjamin Laskin and RobertHauser.

4. Status of Clinical Hyperthermia. OlavDahl, Ronny Dalene, Baard ChristianSchem and Olav Mella. ActaOncológica Vol. 38, nº 7, pp. 863-873, 1999.

5. The Role of a Combined RegimenWith Intravesical Chemotherapy andHyperthermia in the Management ofNon-muscle-invasive Bladder Can-cer: A Systematic Review Rianne.J.M. Lammers, J. Alfred Witjes, BrantA. Inman, Ilan Leibovitch, MenachemLaufer, Ofer Nativ, Renzo Colombo.



Figura 4

Esquema de tratamiento

INTRODUCCIÓN

La nefrectomía laparoscópica transvagi-nal-NOTES (cirugía endoscópica translu-minal a través de orificios naturales) repre-senta una alternativa eficaz para el trata-miento de mujeres con cáncer renal.Desde 1993, la vagina había sido des-

crita en nefrectomías, fundamentalmen-te para la extracción de la pieza operato-ria por Breda (1); e incluso antes de ladenominación del abordaje NOTES, Gett-man en 2002 exploró la posibilidad dehacer nefrectomías porcinas solamente através de la vagina, siendo exitoso el pro-cedimiento en uno de seis casos (2), y enel mismo año Gill realiza un abordaje ydisección laparoscópicos con tres troca-res finalizando la extracción por vía vagi-nal en humanos (3). Posteriormente, enel año 2008, Branco et all. (4) describenuna nefrectomía transvaginal híbrida conel uso de dos puertos abdominales enuna paciente con riñón no funcionante.Este tipo de nefrectomía está indicado

en pacientes con tumores renales enestadio T1b y T2, que tienen una víavaginal sin alteraciones, atrofia o proble-mas de distensión.Una de las limitaciones para esta opción

terapéutica es la obesidad, ya que estaspacientes suelen tener un alto porcentajede grasa perirrenal, además de que la pelvissuele ser estrecha. Cuando la pieza de

nefrectomía supera los 600 g la interven-ción suele ser muy laboriosa, lo que eleva elriesgo de posibles complicaciones.La incidencia del cáncer renal es supe-

rior en mujeres; por ello, la vía transva-ginal cobra una especial importanciapara el abordaje de esta patología.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Nefrectomía vaginal por tumorrenal derecho

Bajo anestesia general, la paciente se

coloca en decúbito lateral izquierdo y laspiernas en posición de litotomía mode-rada para permitir el acceso vaginal(figura 1). El neumoperitoneo se consigue a tra-

vés de un trocar de 12 mm colocado enflanco derecho a unos 4 cm del ombligo.La presión intraabdominal se mantieneen todo momento a 12 mm Hg. Se intro-duce en la cavidad peritoneal una ópticade laparoscopia convencional de 0 º ybajo visión directa se coloca un puertoadicional en flanco derecho de 5 mm.Mediante una pinza se procede a laretracción del útero y exposición del



Nefrectomía transvaginal híbrida por cáncer renal

MIGUEL ROMEO, C.1; SAGARDOY MUNIESA, L.21 DUE Hospital Universitario Miguel Servet2 DUE Hospital Royo Villanova

La cirugía NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) es una modalidad quirúrgica que utiliza las vísceras huecas para acceder a la cavidad peritoneal,evitando así incisiones en la piel. Si combinamos este tipo de cirugía con la laparoscopia convencional, obtenemos una técnica híbrida que nos permitirá abordarórganos grandes, como el riñón, disminuyendo al máximo las incisiones cutáneas.

Palabras clave:Nefrectomía radical, NOTES híbrida, transvaginal, cirugía mínimamente invasiva.

SUMMARY

NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) is a surgical modality that uese empty organs as an access to the peritoneal cavity, avoiding skin incisions. Ifwe combine this surgery with the classical laparoscopic approach, a new hybrid technique is obtained. This approach will permit us to work on wide operating fieldswith large organs, as the kidney, minimizing skin incisions.

Keywords: Radical nephrectomy, Hybrid NOTES, Transvaginal, Minimally invasive surgery.

RESUMEN

Imagen cedida por el doctor J. Rioja Zuazu (Hospital Miguel Servet, Zaragoza).

Figura 1

fondo de saco vaginal. Bajo visión direc-ta se coloca un trocar especial de cirugíabariátrica de 12 mm a través de la vagi-na, perforando el fondo de saco vaginal(figura 2). Se retira la óptica convencional y a tra-

vés del trocar vaginal se introduce unaóptica de 0 º con extremo flexible, quees la que se utiliza para el resto de la ciru-gía (figura 3).Se inicia la cirugía con la incisión en la

línea de Toldt y se moviliza el colon dere-cho hasta identificar el músculo psoas.Se identifica y diseca el uréter derechomediante ligasure. Se alcanza el hiliorenal tras liberación del polo inferior delriñón derecho, la arteria se diseca y ligamediante clips tipo hemo-o-lock, reali-zándose el mismo procedimiento con lavena renal derecha (figura 4). Se libera la parte posterior del riñón y

el polo superior preservando la glándulasuprarrenal. Se embolsa la pieza denefrectomía radical derecha a través deendobag introducido por el trocar abdo-minal (figura 5) y se procede a la exterio-rización del espécimen quirúrgico a tra-vés de la vagina (figura 6). La colpotomíase sutura con puntos sueltos de Vycril2/0.

CONCLUSIONES

La nefrectomía por vía vaginal aprove-cha el canal del parto mediante una inci-sión que no es visible en la parte internade la vagina para extraer el tumor. Per-mite que la paciente operada tenga unpostoperatorio corto y con poco dolor(ya que la vagina posee menos termina-ciones nerviosas que la piel), además evi-tando una herida visible de aproximada-mente 7-8 cm en abdomen que se utili-za en la laparoscopia convencional para




Figura 2


Figura 3


Figura 4

Este tipo de nefrectomía estáindicado en pacientes contumores renales en estadioT1b y T2, que tienen una víavaginal sin alteraciones,atrofia o problemas dedistensión

la extracción de la pieza, minimizando elimpacto estético, ya que la cicatriz esinterna. Además de disminuir la estanciahospitalaria posquirúrgica, menos usode analgésicos y una incorporación a lavida normal más rápida.La nefrectomía con extracción vaginal

es una técnica quirúrgica reproductible,siendo una opción válida en pacientes

mujeres en las que se debe extirpar unriñón y, si la indicación es correcta, latécnica no tiene que afectar la funciona-lidad de la vagina. �

BIBLIOGRAFÍA

1. Breda, G; Silvestre, P; Guinuta, A;

Xausa, D; Tamai, A; Gherardi, L.Laparoscopic nephrectomy withvaginal delivery of the intact kidney.Eur Urol 1993; 24 (1): 116-117.

2. Gettman, MT; Lotan, Y; Napper,CA; Cadeddu, JA. Transvaginallaparoscopic nephrectomy: devel-opment and feasibility in theporcine model. Urology 2002; 59(3): 446-450.

3. Gill, IS; Cherullo, EE; Meraney, AM;Borsuk, F; Murphy, DP; Falcone, T.Vaginal extraction of the intact spec-imen following laparoscopic radicalnephrectomy. J Urol 2002; 167 (1):238-241.

4. Branco, A; Branco Filho, A; Kondo,W. Hybrid Transvaginal Nephrec-tomy. Eur Urol 2008; 53: 1290-1294.

5. Castillo, O; Vidal-Mora, I; Campos, R;Fonerón, A; Feria-Flores, M; Gómez,R; Sepúlveda, F. Nefrectomía laparos-cópica simple con asistencia deNOTES transvaginal y uso de instru-mentos laparoscópicos estándar.Actas Urol Esp 2009; 33 (7): 767-770.

6. Alcaraz, A; Peri, L; Molina, A; Goico-echea, I; García, E; Izquierdo, L; Ribal,MJ. Feability of Transvaginal NOTES-Assisted Laparoscopic Nephrectomy.Eur Urol 2010; 57 (2): 233-237.




Figura 5


Figura 6

La nefrectomía por vía vaginalaprovecha el canal del partomediante una incisión que noes visible en la parte internade la vagina para extraer eltumor. Permite que la pacienteoperada tenga unpostoperatorio corto y conpoco dolor

http://www.tempotours.es

INTRODUCCIÓN

Un centro especializado en el manejo delas patologías urinarias permite alpaciente y su familia un diagnóstico,tratamiento y rehabilitación adecuados.Sin embargo, los cuidados de enfer-meras profesionales y especializadas enel área de urología permiten que el pro-ceso de atención al paciente arrojemejores resultados, ya que lo involucraen actividades tendentes al autocuida-do. Por tal razón este artículo busca serreferencia para otros centros nacionalese internacionales que manejan este tipode pacientes, centrando la atención enun modelo de seguridad clínica y deeducación al paciente.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda de literatura anivel global sobre programas de edu-cación al paciente y su familia realizadospor enfermeras de Urología en PubMed, Medline, Lilacs y revistas de asocia-ciones de enfermeras en Urología. Pos-teriormente se realiza una descripcióndel modelo de atención de Enfermeríaen Urología basado en educación alpaciente y en seguridad clínica en unaunidad de Urología de alta complejidad.Se describen los resultados obtenidos delos indicadores de gestión mensual denuestra unidad desde enero de 2009hasta agosto de 2013, como el indi-cador de seguimiento y vigilancia a com-

plicaciones posteriores a procedimien-tos menores ambulatorios; complica-ciones presentadas posteriormente aprocedimientos menores ambulatorios,bacteremias presentadas posterior-mente a biopsia de próstata y el indi-cador de educación al paciente y sufamilia.

DISCUSIÓN

El papel protagónico del profesional deenfermería exige poseer una actitud yaptitud efectivas como producto deconocimientos, destrezas, habilidades yprincipios éticos; elementos que con-tribuirán a una atención precisa y opor-



Modelo de atención de cuidados de enfermería en pacientes sometidos a procedimientosurológicos ambulatorios y quirúrgicos en una clínica especializada de Urología de altacomplejidad

Seguridad clínica y educación al paciente

DIANA MARÍA CASTELBLANCOEnfermera especialista, Clínicas Urológicas, Fundación Santa Fe de Bogotá. [email protected]

OBJETIVO: Describir la experiencia de la aplicación de un modelo de atención de enfermería en Urología basado en la educación al paciente y seguridad clínica en unaunidad urológica de alta complejidad. MATERIAL Y MÉTODOS: Realizamos una búsqueda de literatura internacional sobre programas de educación al paciente y sufamilia realizada por enfermeras de Urología y el reporte de los resultados obtenidos de los indicadores de gestión mensual de nuestra unidad desde enero de 2009hasta agosto de 2013. RESULTADOS: Reportamos la experiencia basada en procesos de seguridad clínica y educación al paciente, en la cual incluimos cuatro indicadoresde gestión: Indicador 1: Seguimiento personal o telefónico a pacientes posterior a procedimientos menores ambulatorios (PMA) con una muestra de 4.199 PMA rea-lizados sobre 3.559 seguimientos (85%), Indicador 2: Complicaciones presentadas posteriormente a la realización de PMA N=5.026 PMA / 90 complicaciones (1,9%).Indicador 3: Bacteriemias presentadas posteriormente a biopsia de próstata N=1.520 / 37 bacteriemias presentadas (2,4%). Indicador 4: Total de pacientes educadosN=4.011 / 4.259 pacientes atendidos (94%). CONCLUSIÓN: La estandarización del proceso de atención y educación al paciente y su familia es una herramienta detrabajo que protocoliza las actuaciones del personal de enfermería en nuestro servicio, y corresponde a la necesidad sentida de nuestros pacientes. Nuestros indicadoresson el fiel reflejo de cómo minimizan los eventos adversos y complicaciones en las atenciones de salud en Urología.

Palabras clave: Programas de educación al paciente por enfermeras, atención de Enfermería en Urología, educación al paciente, seguridad del paciente.

SUMMARY

OBJECTIVE: To describe our experience in the application of a Nurse’s patient care model in urology based on the patient�s education and security in a high complexityurologic unit. MATERIALS AND METHODS: We searched the international literature on education programs for the patient and their families done by the nurses fromthe urological department and the results from the monthly indicators of our unit, from January 2009 to August 2013. RESULTS: We reported the experience based onclinical security processes and patient education in which we included four management indicators: 1) Personal or telephonic follow up after minor ambulatory proce-dures (MAP), with a total of 3559 follow up (85%) done on 4199 MAP. 2) Complications after MAP, 90 (1.9%) of 5026 MAP. 3) Post prostate biopsy sepsis 37 (2.4%)of 1520 prostate biopsies. 4) Total educated patients 4011 (94%) of 4259 patients. CONCLUSION: The standardization of the patient and family care and educationprocesses is a working tool that protocolizes personnel actions in our unit and fulfills our patient needs. Our results show how adverse events and complications areminimized in urological health care.

Keywords:Nurse�s patient education programs, nurse care in Urology, patient education, patient security.

RESUMEN

mailto:[email protected]

tuna dirigida a las necesidades reales depacientes con patologías urológicas. Delmismo modo es importante resaltar quea estos elementos se le sume un procesode educación y seguridad al pacienteque le permita involucrarse comoestrategia principal de autocuidado yrecuperación. La educación al paciente y su familia

ayuda a los pacientes a participar mejoren su autocuidado así como a participaren las decisiones que se tomen sobre suatención, es lo expresado por la enfer-mera L. Luengas en una institución hos-pitalaria de alta complejidad en Colom-bia. Hoy por hoy se entiende y se aceptaque, así como la atención de la salud sedebe brindar en todos los lugares, laeducación no debe ser ajena a los cen-tros hospitalarios; infortunadamenteeste es un tema que no ha sido de grandesarrollo en nuestro medio y las expe-riencias se limitan a pocos centros (1).Estas experiencias, en su intento de darlugar a esta pedagogía, se unen al con-cepto integral de la educación, el cualno es solamente la transmisión de con-ceptos, saberes, conocimientos alpaciente en los procesos de atención desu enfermedad y hospitalización, sinoinfluir de manera personalizada en susnecesidades, entendidas no tanto comorealizar acciones con cada individuo,como podría pensarse, sino que paraellos se acerca más a la concepción deautonomía y autocuidado en cada suje-to (2).Las enfermeras tienen un papel crucial

en la educación del paciente, pero amenudo evidencian la falta de co -nocimiento de ellos en este proceso.Globalmente se describen diversos pro-gramas de educación dirigidos alpaciente, la mayoría de estos ameri-canos, europeos y asiáticos. Siendo pocaslas descripciones en Latinoamérica.Estos programas de educación al

paciente y su familia por enfermeras secentran en programas de promoción dela salud y prevención de la enfermedadenfocados a pacientes hipertensos, dia-béticos, con enfermedad coronaria,niños con cáncer en su mayoría; siendomuy poca la evidencia de estos progra-mas en pacientes con afeccionesurológi cas. En Suramérica, los estudios de progra-

mas de educación al paciente y su fami-lia destacan la actitud de la enfermera

frente a la atención al paciente para lareducción de la ansiedad de estos suje-tos en el preoperatorio, por lo que sesugieren el desarrollo de programas deeducación permanente en salud a lospacientes en el pre y postoperatorio (3).Sin embargo existen dificultades en esteproceso para que las enfermeras edu-quen a sus pacientes, identificandobarreras como falta de tiempo disponi-ble para educarlos, falta de personal deenfermería, condiciones psicológicas noaptas de los pacientes durante su aten-ción y material educativo existente pocodidáctico (4). Las soluciones planteadasabarcan desde la creación de un rol edu-cativo exclusivo de una enfermera en elservicio hasta la estandarización y opti-mización del programa de educaciónexistente en las diferentes unidades deatención, objetivo principal de nuestromodelo de atención. En un estudio finlandés, las enferme-

ras describen que la gestión exitosa delos programas de educación al pacientedeben ser parte de la práctica diaria,para así lograr un empoderamiento enlos pacientes acerca del cumplimientode múltiples objetivos propuestos y pla-neados para su tratamiento y recupera-ción (5). Por otra parte, enfermeras ira-níes reportan en sus programas de edu-cación que uno de los problemas másfrecuentes durante o después de cirugí-as relacionadas con el cáncer es el dolor;para el alivio de este en el postoperato-rio existen diferentes intervenciones nofarmacológicas, como la comunicaciónenfermera-paciente, apoyo psicológico,educación preoperatoria y la consulta deenfermería; estrategias usadas parareducir el dolor postoperatorio; ellas losustentan en su estudio que tuvo porobjetivo la implementación de un pro-grama de cuidados que consistió enbrindar educación sobre el manejo deldolor, del cual concluyen que un progra-

ma educativo en el manejo del dolor através de la consulta de enfermería, edu-cación y evaluación tiene un efecto clí-nico positivo en el paciente sobre lareducción en la intensidad del dolor des-pués de la cirugía del cáncer (6). En Fran-cia, las enfermeras evalúan las necesida-des y expectativas de los pacientes antesde iniciar un programa de educación,realizan un estudio cualitativo medianteentrevistas a 351 pacientes para identi-ficar sus necesidades de educación; deltotal de la población solo el 29% afirmóhaber hablado con las enfermeras des-pués de la consulta médica y de estetotal, el 83% estaba satisfecho con laconsulta de enfermería, ya que estasprofesionales explicaron todo en cuantoa su tratamiento y recuperación. Losresultados de este estudio sugieren lanecesidad de mejorar la capacidad delpaciente para expresar sus necesidadesy que, además de la implementación deun programa de educación, se incluyanprogramas de apoyo psicosocial (7).Otros estudios describen que los pro-

gramas educativos para pacientessupervisados por personal no médico seestán volviendo cada vez más populares,pero la comparación de su efecto sobreel resultado con el de la enseñanzamédica es limitada, sin embargo son losmismos médicos quienes afirman que eléxito de la recuperación de sus pacienteslos impulsa a continuar con esta formade educación al paciente (8). Adicional-mente, las acciones de enfermería eneste proceso permiten minimizar com-plicaciones prevenibles y evitar reingre-sos hospitalarios (9).Existen otros estudios que muestran

resultados estadísticamente no signifi-cativos al comparar pacientes que reci-bieron educación por enfermería antesde intervenciones quirúrgicas contra losque no recibieron educación; es el casode un centro que capacitó a una enfer-mera para que su intervención educativafuera la de proporcionar información enel alta del paciente. Analizaron dos gru-pos, el primero recibió atención están-dar, que incluyó una breve entrevistacon carta de alta de los pacientes dicta-da por la enfermera. El grupo de inter-vención recibió la intervención educati-va, es decir, una entrevista en la cual seusó una lista de verificación para educara los pacientes sobre información gene-ral, cuidado de heridas, problemas físi-



Hoy por hoy se entiende y seacepta que, así como laatención de la salud se debebrindar en todos los lugares,la educación no debe ser ajenaa los centros hospitalarios

co-sociales. Los resultados mostraronque los pacientes necesitan informaciónacerca de: enfermedad, tratamiento,efectos secundarios, actividad física, elimpacto en el funcionamiento, la dura-ción del tiempo de recuperación y elimpacto en la calidad de vida. La inter-vención educativa no tuvo un efecto sig-nificativo sobre las necesidades de infor-mación o el nivel de satisfacción con lainformación recibida por parte de enfer-mería (10).Por su parte, la clínica de próstata del

Hospital Universitario Fundación SantaFe de Bogotá -Colombia (HUFSFB) haimplementado un programa de edu-cación sustentado en la atención denecesidades reales y particulares quecontribuyen a la recuperación y la pre-vención de complicaciones durante suestancia en el hospital y posteriormenteen su hogar, potenciando losconocimientos del paciente y su familiaen cuanto a su enfermedad, proceso derecuperación y rehabilitación, facilitán-dole su adaptación al medio ambiente ya la vida familiar (11).Paralelo al proceso de educación al

paciente y su familia vemos cómo laseguridad del paciente juega un papelprioritario en el proceso de atención. La seguridad del paciente es conside -

rada en la actualidad una prioridad en laatención de los pacientes, pero la obten-ción de resultados satisfactorios es cadavez más compleja, toda vez que el pro-ceso de atención entraña múltiples ries-gos potenciales y no existe hasta elmomento un sistema capaz de garanti-zar la ausencia de eventos adversos, yaque intervienen múltiples factores inhe -rentes a la actuación humana. A su vez,la “seguridad del paciente” es el ele-mento que permite inferir la calidad delos servicios de salud prestados cuandose evalúa una institución de salud encualquier lugar del mundo, así se ignoresu contexto económico, social, culturaly la normatividad local vigente. Iniciativas como la asociación High 5s

Action on Patient Safety de la OMS (12)definen cinco líneas específicas deacción: 1. Prevención de errores en el trasladode pacientes.

2. Prevención de errores en cirugía;para que se lleve a cabo en el lugarcorrecto, con el procedimientocorrecto y en la persona correcta.

3. Prevención de errores en el manejode los medicamentos.

4. Prevención de errores en el manejode medicamentos de alta concen-tración.

5. Promoción de prácticas eficaces parala higiene de manos. Estas líneas de acción fueron identifica-

das en trabajo colaborativo entre la JointCommission, Joint Commission Interna-tional, World Alliance for Patient Safety yla Commonwealth Fund de la OMS (12).La implementación y el seguimiento

de estrategias de seguridad en la actua-ción de los profesionales de la saludinvolucran a los pacientes y cuidadorescomo garantes de su seguridad durantela atención, lo cual trae como resultadofinal la prestación de servicios asistencia-les seguros. Las alianzas exitosas con lospacientes para reducir los errores ymejorar la seguridad solo pueden ocurriren los lugares donde se valora la partici-pación de paciente (figura 1).

Enfocar el cuidado diario de Enferme-ría en Urología en estas líneas a través deestrategias múltiples y procesos de inno-vación que incorpore la educación y laseguridad clínica asegurará un caminohacia la búsqueda de la prestación de unservicio asistencial de urología con cali-dad y seguridad. En nuestro medio existen diferentes

programas encaminados a la seguridadclínica, ejemplo cómo describe una uni-dad de Urología en España, que trabajaen un marco de seguridad que consta deonce variables, muy similar a como lodescribimos en nuestra institución (13).1. Prevención de caídas. 2. Úlceras por presión. 3. Seguridad del medicamento. 4. Revisión del carro de paros. 5. Identificación de los pacientes. 6. Cirugía en el lugar erróneo. 7. Cumplimentación correcta de ladocumentación clínica.

8. Continuidad asistencial.



Figura 1

Alianza con los pacientes para mejorar su seguridad

La seguridad del paciente es conside rada en la actualidad unaprioridad en la atención de los pacientes, pero la obtención deresultados satisfactorios es cada vez más compleja, toda vez queel proceso de atención entraña múltiples riesgos potenciales

9. Prevención de la infección. 10. Calibraje de los aparatos y disponi-

bilidad de material sanitario. 11. Correcta clasificación de los resi -

duos.

RESULTADOS

Nuestra experiencia se basa en un pro-grama de educación al paciente y sufamilia, y atención de salud con proce-sos basados en la seguridad clínica, en elcual se incluye el proceso de enfermeríaen tres fases: preoperatoria, intraopera-toria y postoperatoria.

Fase preoperatoria y/opreprocedimiento menorambulatorio (PRE-PMA)

La fase preoperatoria está dividida endos partes, la primera es netamenteeducativa, en la cual, posterior a la con-sulta médica urológica, los pacientesson programados para procedimientosy/o intervenciones quirúrgicas, quienespasan a la consulta de Enfermería Profe-sional en Urología, la cual es enfocada ainformación básica institucional tenien-do en cuenta cinco aspectos claves, quecomprende: 1. Deberes y derechos de pacientes yfamilia (14).

2. Medidas de seguridad (14).3. Disposición de desechos (14).4. Evacuación ante una emergencia(14).

5. Lavado de manos (estrategia número1 para la prevención de infeccionescruzadas) (14).Y temas relacionados directamente

con su motivo de consulta, sobre loscuales se brinda educación en salud alpaciente y su familia como: 1. La patología. 2. Tratamiento. 3. Plan de atención. 4. Identificación de factores de riesgo. 5. Hábitos saludables. 6. Preparación para su autocuidado. 7. Cuidados en casa. 8. Uso seguro y efectivo de todos losmedicamentos, sus potencialesefectos secundarios y la prevenciónde interacciones potenciales entremedicación o entre alimentos ymedicación.

9. Uso seguro y efectivo del equi -pamiento médico.

10. La dieta y la nutrición adecuadas. 11. Manejo del dolor. 12. Técnicas de rehabilitación.

Posteriormente se aplica una lista deverificación acerca de las recomendacio-nes para la preparación para el procedi-miento, que incluye su programación(Anexo 1). Al finalizar la consulta de enfermería

se evalúa la capacidad de entendimientodel paciente acerca de la educación reci-bida, con el fin de asegurar la compren-sión de la información y de la educaciónbrindada mediante preguntas como:¿Me puede repetir cómo es la prepara-ción para su cirugía? ¿Qué exámenesdebe traer ese día? ¿Recuérdeme algu-nos cuidados básicos en el postoperato-rio?, de este modo creamos un compro-miso en el paciente con su salud. En lavaloración inicial de enfermería inclui-mos cuestionarios para la evaluaciónmédica según sea el caso, como: a) IPSS (15) International ProstateSymptom Score. I-PSS.

b) Shim (16) International Index of Erec-tile Function.

c) I-CiQ (17) International Consultationon Incontinence modular Questionaire.La segunda parte en la fase preopera-

toria se encamina al día de la interven-ción, en la cual enfermería retroalimentaal paciente y su familia sobre el procedi-miento, pero este es enfocado hacia laseguridad del paciente durante la inter-vención.

Fase intraoperatoria eintraprocedimiento menorambulatorio (PRE-PMA)

La evaluación de enfermería en esta fasesucede posterior a la educación yentendimiento del paciente en el postPMA o intervención quirúrgica, y seenfoca a la seguridad clínica y hacia elcompromiso del paciente en este aspec-to, en el cual incluimos: 1. Identificación del paciente connombres y apellidos completos ynúmero de identificación (coloca-ción de una manilla y verificación dedatos).

2. Valoración riesgo de caídas (Anexo2) (18).

3. Lista de chequeo previo a procedi-mientos (Anexo 3).

4. Monitoría de constantes vitales. 5. Lista de chequeo preprocedimientocon el paciente despierto (Anexo 4).

6. Pausa de seguridad consentimientoinformado.

7. Alistamiento de la sala. 8. Preparación del paciente (incluyeadministración de medicamentosantibióticos, analgésicos, limpieza ydesinfección de la piel a intervenir).

9. Asistencia al especialista en losPMA.

10. Procesos de desinfección de altonivel del instrumental de cistoscopia.

Entendido con procedimiento menorambulatorio (PMA) procedimientoscomo: cistoscopia transuretral, dilata-ción uretral, biopsias de próstata, urodi-namia, vasectomía, plastia de frenillo,inyección de toxina botulínica, fulgura-ción y resección de lesiones en el peney escroto, fulguración de lesiones vesi-cales. Y procedimientos quirúrgicoscomo cirugías complejas en próstatacomo la prostatectomía radical más lin-fadenectomía pélvica, adenomectomíapélvica, y RTUP, green ligh, cirugíasendourológicas, cirugías en vejiga yriñón (estas últimas realizadas en quiró-fano).

Fase postoperatoria yposprocedimiento menorambulatorio (PRE-PMA)

La participación de Enfermería en estafase incluye: I. Proceso de recuperación inme-

diato en PMA a) Plan de educación y cuidado deenfermería en paciente ambulato-rio (Anexo 5).

b) El paciente es trasladado a la salade observación, donde permane-cerá hasta ser revertidos los efec-tos de la anestesia local, vigilarsangrado y control del dolor (1hora aproximadamente).

II. Proceso de recuperación en inter-venciones quirúrgicas complejas a) El paciente será trasladado a unservicio de hospitalización y suelepermanecer de 2 a 4 días en pro-medio si su estado lo permite.

b) La sonda vesical se retirará deacuerdo a la indicación médica,



puede ser antes del alta hospita-laria o a los 10 días posteriores ala intervención.

c) La enfermera de Urología realizaen estos pacientes rondas deenfermería urológica dos vecespor día en los servicios de hospi-talización, verificando el com-promiso de los pacientes en suautocuidado con respecto a laeducación impartida en la con-sulta de Enfermería que incluyócuidados con la sonda uretral,dieta, función intestinal, activi-dad y ejercicio y el uso del insen-tivo respiratorio, de igual modoretroalimenta al paciente y a sufamilia en estas actividades, anti-cipando los cuidados en casa,para generar un alta en elpaciente libre de complicacionesy un paciente experto en suautocuidado.

A todos los pacientes posterior a PMAy posterior a intervenciones quirúrgicascomplejas en próstata (vistos en la con-sulta de Enfermería) se les realiza unseguimiento posterior con el fin dedetectar complicaciones tempranas. Los siguientes resultados (indicadores

1, 2 y 3) corresponden a cuatro indica-dores de gestión en el servicio.El indicador de educación al paciente

y su familia (indicador 4) se construyedel total de pacientes atendidos sobre eltotal de pacientes que recibieron educa-ción.

CONCLUSIÓN

La estandarización del proceso de aten-ción y educación al paciente y su familiaes una herramienta de trabajo que pro-tocoliza las actuaciones del personal deEnfermería en nuestro servicio, y corre-sponde a la necesidad sentida de nue-stros pacientes. Nuestros indicadoresson el fiel reflejo de cómo minimizan loseventos y complicaciones en las aten-ciones de salud en Urología. Un programa estructurado de educa-

ción al paciente y su familia permite rea-lizar con seguridad las actuaciones deenfermería, permitiéndole adquirir losconocimientos, aptitudes y habilidadesnecesarios para dar unos cuidadosdurante todo el proceso de atención ensalud de gran calidad. �

BIBLIOGRAFÍA

1. Luengas, L. Proceso de educación alpaciente y su familia: Actualizacio-nes de Enfermería. Volumen 12. Nº3. Septiembre de 2009.

2. González-Simancas, Jl; Polaino, A. Lapedagogía hospitalaria en la actuali-dad. Actividad educativa en ambien-tes clínicos. Madrid. Narcea. 1991.

3. Oscco-Torres, Olinda; Bendezú-Sar-cines, Carmen E; Escajadillo-Lagos,Natividad. Actitud que adopta laenfermera durante la atención ynivel de ansiedad del paciente en el

preoperatorio en un hospital públi-co de Pisco, Perú 2010 / Nurse atti-tude adopted during the care andthe patient anxiety level in the pre-operative in a public hospital ofPisco, Peru 2010. Rev. m d. pana-cea; 1(3): 85-88, sept.-dic. 2011.graf LILACS | ID: 645882.

4. Valero Jeldres, Rodrigo. Educación,un desafío para enfermería en laUnidad Coronaria / Education, achallenge for nursing at the Coro-nary Care Unit. Santiago de Chile;s.n; 1998. 45 p. ilus, tab. LILACS |ID: 261188.



Figura 3

Indicador 2. Proporción de complicaciones posteriores a procedimientos menoresambulatorios (PMA) en las clínicas urológicas del HUFSFB

Muestra obtenida entre enero 2009 y agosto 2013, n= 5.026 PMA realizados, n= 90complicaciones. Indicador: 1,9%.

Figura 2

Indicador 1. Seguimiento telefónico y/o personal a pacientes posterior aprocedimientos menores ambulatorios (PMA) en las clínicas urológicas delHUFSFB

Muestra obtenida entre enero 2010 y agosto 2013, n= 4.199 PMA realizados, n= 3.559seguimientos. Indicador: 85%.

5. Kelo, M; Eriksson, E; Eriksson, I. Piloteducational program to enhanceempowering patient education ofschool-age children with diabetes. JDiabetes Metab Disord. 2013 May6;12 (1):16. doi: 10.1186/2251-6581-12-16.

6. Bahrami, M; Dehgani, S; Eghbali,M; Daryabeigi, R. The effect of acare program on pain intensity ofcancer patients who underwentsurgery and hospitalized in Sayyed-Al-Shohada Hospital of Isfahan Uni-versity of Medical Sciences in 2011.Iran J Nurs Midwifery Res. 2012Sep;17 (6): 408-13.

7. Bouzillé, G; Brunet, C; Fialaire, P;Lemonnier, R; Gagnayre, R; FanelloS. The needs and expectations ofHIV patients before starting a ther-

apeutic patient education pro-gram]. Departement UniversitaireSante Publique, Angers, France.

8. Longstreth, GF; O’Brien, PM; Wolo-chow, DA. Nurse-supervised educa-tion of patients with symptomaticgastroesophageal reflux. J Clin Gas-troenterol. 1980 Dec; 2( 4): 329-32.

9. Hari, M; Rosenzweig, M. Incidenceof preventable postoperative read-missions following pancreaticoduo-denectomy: implications for patienteducation. Oncol Nurs Forum. 2012Jul; 39 (4): 408-12. doi:10.1188/12.ONF.408-412.

10. Van der Meulen, IC; De Leeuw, JR;Gamel, CJ; Hafsteinsdóttir, TB. Edu-cational intervention for patientswith head and neck cancer in thedischarge phase. Eur J Oncol Nurs.

2013 Apr; 17( 2): 220-7. doi:0.1016/j. ejon. 2012.05.007. Epub2012 Aug.

11. Castelblanco, HD. Cuidados deEnfermería en la atención postope -ratoria de la prostatectomía radicalmás linfadenectomía pélvica en elHospital Universitario FundaciónSanta Fe de Bogotá: Actualiza-ciones de Enfermería. Volumen 14.Nº 1. Marzo de 2011.

12. Donaldson, L.WHO. Envoy forPatient Safety. Disponible en:http://www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/high5s/en/index.html. Consultado en: juniode 2011.

13. Raquel Franch Llasat; Mª Teresa PeigMartí; Jessica Moreno Gallego;Inmaculada Menasanch Martí; San-dra Anento Nolla; Lluisa Brull Gis-bert; Mª Teresa Escoda Pellisa. Pro-grama de seguridad en nuestra uni-dad. Asociación Española de Enfer-mería en Urología, núm. 111.julio/agosto/septiembre 2009. Págs.5-7.

14. Hospital Universitario FundaciónSanta Fe de Bogotá. Gestor Docu-mental. www.fsfb.org.co/ Derechosy deberes (APY-POL-010), Seguridaddel paciente (APY-POL-021),Ambiente físico seguro (APY-POL-024), Ambiente físico seguro (APY-POL-024), Estándar operacionalhigienización de manos (HOS-EPI-E01¬001).

15. International Prostate SymptomScore. I-PSS. PubMed health.

16. Rosen, RC; Riley, A; Wagner, G;Osterich, IH; Kirkpatrick, J; Mishra,A. The International Index of ErectileFunction (IIEF): a multidimensionalscale for assessment of erectiledysfunction. Urology 1997; 49:822-30. Cuestionario salud sexualmasculina.

17. I-CiQ-UI Short From. InternationalConsultation on Incontinencemodular Questionaire.

18. Martha Cecilia Mora Lozano; BerthaInés Ramírez. Optimización de lasmedidas de prevención de caídasdurante la hospitalización delpaciente: julio de 2006. Actualiza-ciones de Enfermería. 2006; 9 (3):18-23.



Figura 4

Indicador 3. Bacteremias presentadas posteriores a realización de biopsia depróstata en las clínicas urológicas del HUFSFB

Muestra obtenida entre enero 2009 y agosto 2013, n= 1.520 biopsias de próstata realizadas, n=37 bacteremias presentadas. Indicador: 2,4%.

Figura 5

Indicador 4. Educación al paciente y su familia en los procesos de atención ensalud en las clínicas urológicas del HUFSFB

Muestra obtenida entre enero 2013 y agosto 2013, n= 4.011 pacientes educados, n= 4.259pacientes atendidos en consulta de Urología y PMA. Indicador: 94,1%.

http://www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/high5s/en/index.html

www.fsfb.org.co



Anexo 1

Lista de verficación: Preparación para procedimiento y/o intervención quirúrgica



Anexo 2

Escala de riesgo de caídas



Anexo 3

Lista de chequeo previo a procedimientos

Anexo 4

Lista de chequeo preprocedimiento con el paciente despierto



Anexo 5

Plan de educación y cuidado de Enfermería en paciente ambulatorio

INTRODUCCIÓN

Definición

La prostatectomía es una cirugía que serealiza para extirpar la próstata. La prós-tata es parte del sistema reproductormasculino. Produce y almacena el líquidoseminal (un líquido lechoso que formaparte del semen). Esta glándula se

encuentra debajo de la vejiga y frente alrecto. La uretra (el tubo por el que fluyela orina) pasa a través de la próstata.La prostatectomía radical es un proce-

dimiento quirúrgico que consiste en laextirpación de la glándula junto con lacápsula prostática, el manguillo en elcuello vesical, las vesículas seminales ylos ganglios linfáticos regionales.El procedimiento puede ser:

� Prostatectomía simple: extracciónúnicamente de la próstata.

� Prostatectomía radical: extracción dela próstata y parte del tejido circun-dante.La causa principal es el cáncer de prós-

tata.El cáncer de próstata (CP) representa el

11,7% de todos los tumores masculinos,siendo el segundo tumor maligno más



Tratamiento en consulta de Enfermería deUrología de las dos secuelas más frecuentes enpacientes sometidos a prostatectomía radical

MARTÍN RUIZ, M.J.1; ESCRIVÁ DE ROMANÍ VERETERRA, A.21 DUE, C.E. Emigrantes, Madrid. 2 Grado en Enfermería, C.E. Emigrantes, Madrid

La prostatectomía radical es el tratamiento quirúrgico del adenocarcinoma de próstata. Destacan dos posibles complicaciones funcionales: la incontinencia urinaria yla disfunción eréctil. Ambas patologías son seguidas en la consulta de Enfermería de Urología. OBJETIVO: Evaluar el impacto clínico y psicológico del tratamiento enfermero en la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil posprostatectomía radical. TÉCNICAS UTILIZADAS:a) Diagnósticas: entrevista enfermera, cuestionarios de evaluación y satisfacción pre y postratamiento, pad-test, fluid management.b) Terapéuticas: reeducación pelviperineal mediante ejercicios de Kegel para hombres; entrenamiento vesical y micciones programadas; corrección de hábitos alimenticiosy de higiene; apoyo psicológico ante la incontinencia y la disfunción eréctil.ESTADÍSTICAS: Evaluación de resultados clínicos en los pacientes tratados en la consulta de Enfermería de Urología de incontinencia urinaria y disfunción eréctil trasprostatectomía radical. 2012-2013.RESULTADOS Y CONCLUSIONES: El tratamiento realizado en consulta de Enfermería de Urología, con este tipo de pacientes, ha conseguido una significativa mejoría,hasta llegar a curaciones completas, en las tasas de incontinencia urinaria y disfunción eréctil tras prostatectomía radical. Además se ha conseguido aumentar la satis-facción de los pacientes en un contexto de estrés psicológico ante las secuelas funcionales de una cirugía oncológica. Este tratamiento no tiene efectos secundariospara el paciente y tiene un bajo coste para el sistema sin contar con el ahorro en absorbentes que se consigue. Se concluye, por tanto, que el tratamiento enfermeroes útil en la recuperación de la continencia y la función sexual en pacientes sometidos a prostatectomía radical, y que deben incrementarse el número de unidades deenfermería con esta dedicación.

Palabras clave: Prostatectomía radical, incontinencia urinaria, disfunción eréctil, ejercicios de Kegel, pad-test, absorbente.

SUMMARY

Radical prostatectomy is the surgical treatment of adenocarcinoma of the prostate. Following are two possible functional complications: urinary incontinence and erectiledysfunction. Both diseases are followed in Urology Nursing Consultation.OBJECTIVE: To evaluate the clinical and psychological impact of the treatment nurse in urinary incontinence and erectile dysfunction after radical prostatectomy.TECHNIQUES: a) Diagnostic: nurse interview, assessment and satisfaction questionnaires before and after treatment, pad-test, fluid management.b) Therapeutic: pelviperineal reeducation through Kegel exercises for men Timed voiding and bladder training; correction eating and hygiene counseling before incon-tinence and erectile dysfunction.STATISTICS: Evaluation of clinical outcomes in patients treated in the Urology Nursing Consultation (the Emigrants Specialty Center in Madrid) of urinary incontinenceand erectile dysfunction after radical prostatectomy.RESULTS AND CONCLUSIONS. The treatment performed in Urology Nursing Consultation with these patients achieved a significant improvement in the rates of urinaryincontinence and erectile dysfunction after radical prostatectomy. It has also managed to increase patient satisfaction in the context of psychological stress to the func-tional squeals of oncologist surgery. This treatment has no side effects for the patient and has a low cost for the system (without the absorbent savings is achieved).It is therefore concluded that treatment nurse is useful in the recovery of continence and sexual function in patients undergoing radical prostatectomy, and shouldincrease the number of nursing units with this dedication.

Keywords: Radical prostatectomy, Urinary incontinence, Erectile dysfunction, Kegel exercises, Pad-test, Absorbent.

RESUMEN

frecuente entre los hombres. Cada añose diagnostican a nivel mundial 680.000nuevos casos, siendo en muchas áreas,principalmente en los países desarrolla-dos, el tumor masculino más común. Enlos datos europeos, el CP supera en inci-dencia al cáncer de pulmón y de colon,con 214 nuevos casos por cada 1.000varones.En España, según el Centro Nacional

de Epidemiología, el CP es el cuarto cán-cer en incidencia y el tercero en mortali-dad, detrás del cáncer pulmonar y decolon. Presenta una tasa ajustada demortalidad del 13,52%, su incidenciaaproximada es de 22,2 varones al año yla prevalencia estimada de 200 casos porcada 100.000. Su aparición es poco frecuente antes

de los 50 años, pero esta aumenta rápi-damente con la edad, de manera que el90% de los casos se diagnostica a partirde los 65 años. La relación existente conla mortalidad se evidencia alrededor delos 75 años. Actualmente, la prostatec-tomía radical es la principal modalidadterapéutica utilizada en el tratamientode los tumores confinados a la próstata.

Epidemiología

Prevalencia de cáncer de próstata: direc-tamente proporcional a la edad delvarón: 50 años: 4%. 60-70 años: 12%.80 años: 60%. 100 años: 100%.

Factores que pueden influir

Hormonal, genéticos, ambientales (másfrecuentes en países industrializados ymedio urbano), algunos estudios hanobservado que los obesos con CP tienen,en líneas generales, un estadio menorque los que no lo son en el momento deldiagnóstico.Actualmente, gracias a los marcadores

tumorales y a las nuevas técnicas de ima-gen, el 65% de los CP se diagnostica enestadio localizado. Las dos secuelas más frecuentes en

pacientes sometidos a PR son: la inconti-nencia urinaria (IU) y la disfunción eréc-til.Estas secuelas causan al paciente una

importante alteración en su calidad devida percibida, como consecuencia de lapérdida de autoestima que se suma

muchas veces a un sentimiento de ver-güenza, lo que le lleva a limitar sus hábi-tos y estilos de vida y con ello a unadepresión. No solo representa un impor-tante problema de salud para la pobla-ción masculina, sino también para susparejas y familiares, siendo la detecciónprecoz, en tumores asintomáticos, lamejor herramienta para frenar su morta-lidad.

OBJETIVOS

1. Conocer los principales diagnósticosNANDA y objetivos NOC derivados delas necesidades pre y posquirúrgicasque pueda presentar un paciente quese va a someter a una PR. Elaborar unplan de intervención NIC de cuidadosde enfermería.

2. Evaluar el impacto clínico y psicológi-co del tratamiento enfermero en la IUy la DE posPR.

MATERIAL Y MÉTODO

Las técnicas utilizadas: entrevista enfer-mera, aplicación de NANDA, NOC, NIC,hojas de enfermería (figura 1), pad-test,fluid management, ejercicios de Kegel,cuestionarios de evaluación y satisfac-ción pre y postratamiento (figura 2).Nos vamos a centrar en la actuación

que realizamos en nuestra consulta deEnfermería de Urología en el tratamientode la IU y DE en PR.En nuestro centro, lo primero que

hacemos es una primera consulta antesde la intervención, en la que informamosal paciente y a su familia de todo lo quele va a ir ocurriendo después de la inter-vención, explicándoles que muy proba-blemente sufrirá de IU y de DE, ya quehemos observado que al tener la infor-mación previa afrontan dichas secuelas

con menor ansiedad y mayor prepara-ción psicológica y anímica, tanto elpaciente como su entorno.1º Se le explica que el control vesical

será un proceso gradual, que podrádurar entre 6 meses y 1 año, y si al añono se ha conseguido la continencia, se lederivará al urólogo, quien le ofrecerá unaalternativa quirúrgica para resolverla,pero que el éxito de nuestro tratamientodependerá mucho de su cooperación.2º Se le informa que tras la interven-

ción quirúrgica portará una sonda vesi-cal, y al retirar esta tendrá que usarabsorbentes urinarios (pañales), expli-cando las variedades que existen en elmercado que mejor se adecuen a él.3º Se le introduce en los ejercicios de

suelo pélvico, ejercicios de Kegel, recal-cando que es el método más importantepara su rehabilitación en la IU.4º Abordamos la posibilidad de que se

presente la DE, informándole que actual-mente para este problema existen variostratamientos efectivos.

LA INCONTINENCIAURINARIA (IU)

La IU es la pérdida involuntaria de orinaen cantidad y frecuencia a través de lauretra. Se clasifica en:� Incontinencia de esfuerzo: es la fugainvoluntaria asociada a actividadesfísicas normales.

� Incontinencia de urgencia: derramede orina (casi siempre volúmenesgrandes) por la incapacidad de retra-sar la micción, después de percibir lasensación de plenitud vesical.

� Incontinencia por rebosamiento: es lapérdida incontrolada de pequeñascantidades de orina causada por unavejiga demasiado llena.

� Incontinencia mixta: es una combina-ción de IU de esfuerzo y de urgencia.Nosotros nos vamos a centrar en la IU

de esfuerzo, puesto que es la más fre-cuente en pacientes PR.La incontinencia urinaria vulnera tanto

las dimensiones físicas como las psicoso-ciales de la vida del paciente, causandouna disminución de la calidad de vidapercibida. Además del problema funcio-nal, imposibilita al paciente para muchasactividades habituales, y esta situaciónacaba agravándose por los sentimientosde vergüenza y miedo a los escapes de



En España, según el CentroNacional de Epidemiología, elCP es el cuarto cáncer enincidencia y el tercero enmortalidad, detrás del cáncerpulmonar y de colon

orina. Todo esto lleva a la disminución de las interaccionessociales, al aislamiento y a la depresión.La incontinencia urinaria de esfuerzo puede resolverse en

unos meses, o permanecer como una secuela de por vida,dependiendo si se dañan o no los músculos y los nervios delesfínter de la vejiga. En muchos pacientes las opciones terapéu-ticas acaban siendo paliativas. Los métodos paliativos más usa-



Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

dos son los métodos oclusivos externos,por ejemplo la pinza de Cunningham yel dispositivo de Penoring, los colectorespeneanos, las sondas permanentes y lospañales (figuras 3, 4, 5).La pinza de Cunningham es una

estructura metálica revestida de gomaque comprime la uretra mediante unosmuelles laterales, y el dispositivo dePenoring ocluye la uretra a través de unglobo cuya presión es ajustable.Los pañales absorbentes deben adap-

tarse al paciente y a sus necesidades, sercómodos, absorber los olores, preservarla sequedad y permitir el movimiento.Sus características dependerán del gradode incontinencia, pudiendo ser en formade bolsa para las pequeñas pérdidas o enforma de calzoncillo para pérdidasmayores (figura 6).El 41% de los hombres obesos y

sedentarios presentaba la mayor tasa deincontinencia urinaria a largo plazo, uncuarto de los obesos físicamente activosy los no obesos inactivos tenían estaafección y el 16% de los no obesos y físi-camente activos tenía menor prevalen-cia, por lo que se ha sugerido que el ejer-cicio puede compensar los efectos nega-tivos de la obesidad en esta enfermedad.La cinesioterapia y electroestimulación

en pacientes prostatectomizados produ-ce un fortalecimiento del suelo pélvico,inhibición del detrusor y activación de lamusculatura perineal. Sin embargo, elmúsculo esfinteriano puede recuperarespontáneamente su función despuésde un mes de la prostatectomía, la cine-sioterapia puede intensificar la recupera-ción de la continencia durante las prime-ras semanas de postoperatorio. Enpacientes que son sometidos a prosta-tectomía radical, después de un períodoinicial rápido de mejora, la incontinenciacontinúa mejorando hasta seis mesesdespués de la cirugía, pero esas pérdidasinvoluntarias se normalizan en casi todoslos casos en los primeros seis meses.Cuando eso no ocurre, pueden ser pres-critos medicamentos como la imiprami-na, sertralina y efedrina, también está lafisioterapia para fortalecer el esfínterexterno y la musculatura del suelo pélvi-co. Los casos más graves y que no mejo-raron con todas las medidas citadasdeberán ser corregidos con esfínter arti-ficial.� INCONTINENCIA DE ESFUERZO (IUE):Es la pérdida de orina que se produce

cuando se hace ejercicio o se realizaun esfuerzo como toser, estornudar oreír, y es la incontinencia en la quecentramos más nuestro tratamiento.

� LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL: La disfun-ción eréctil (DE) es la incapacidad per-sistente de alcanzar y mantener unaerección suficiente para permitir undesempeño sexual satisfactorio, y escausa frecuente en pacientes tras PR.Alrededor del 25-75% de los hom-bres que se someten a una PR experi-mentan DE postoperatoria, y si con-

servan los nervios cavernosos sec pue-den garantizar la recuperación de lafunción eréctil después de la PR.

TRATAMIENTO DE LA IUE YDE LA DE EN PACIENTESSOMETIDOS A PR ENNUESTRA CONSULTA DEENFERMERÍA

Primera consulta: Realizamos una pri-mera consulta antes de la intervención,en la que informamos al paciente de loque le va a ir ocurriendo después de laintervención (PR) y, mediante unos sen-cillos cuestionarios y entrega del diariomiccional (figura 7), hacemos una valo-ración individualizada para valorar elestado psicosocial, cultural, personali-dad, entorno familiar, etc., encaminadoa introducir los diagnósticos enfermeros(NANDA), evaluación y objetivos (NIC,NOC), para lograr una mayor acepta-ción y buena disposición al tratamientoque le ofrecemos para alcanzar la recu-peración, tanto de la IUE como de la DE. NIC: 0560 - Ejercicios del suelo pélvico.0590 - Manejo de la eliminación urina-ria. 0600 - Entrenamiento del hábitourinario. 0610 - Cuidados de la incon-tinencia urinaria. 1750 - Cuidadosperineales. 1804 - Ayuda con los auto-cuidados: WC. 2380 - Manejo de lamedicación. 4120 - Manejo de loslíquidos. 5820 - Disminución de laansiedad. 5860 - Biofeedback. 6480 -Manejo ambiental.Y estos resultados NOC: 0502 - Conti-nencia urinaria. 0503 - Eliminación uri-naria. 1101 - Integridad tisular: piel ymembranas mucosas. Al profundizaren la intervención 0560 - Ejercicios delsuelo pélvico, leemos: “…Proporcio-nar retroalimentación (biofeedback) oestimulación eléctrica en individuos,cuando la asistencia esté indicada paraidentificar los músculos correctos paracontraer y/o escoger la fuerza deseadade la contracción del músculo”.En la intervención 5860 podemosobservar que la electroestimulación noestá recogida como intervención, aun-que se recomiende su uso en la inter-vención 0560, por lo que ahora esta-mos trabajando para que la NIC recojala electroestimulación tanto intracavi-taria como tibial (figura 8) como nuevaintervención de Enfermería.



Figura 6

NANDA: incontinencia urinaria refleja � Características definitorias– Falta de sensación de urgencia de miccionar. Vaciadocompleto con lesión por encima del centro póntico de lamicción. Vaciado incompleto con lesión por encima delcentro sacro de la micción.

– Falta de sensación de repleción vesical. Sensaciones aso-ciadas con la repleción vesical tales como sudación, agi-tación y malestar abdominal. Incapacidad para inhibir oiniciar voluntariamente la micción.

– Falta de sensación de micción. Patrón previsible de mic-ción. Sensación de urgencia sin inhibición voluntaria de lacontracción vesical.

– Factores relacionados cirugía pélvica radical. Según Renny Yagosesky,”la empatía es la estrategia de losgrandes sanadores. Sin ella no hay compasión, sin compa-sión no hay vínculo, sin vínculo no hay sanación”. Creamosen nuestra consulta canales de comunicación efectivos connuestros usuarios, y entregar de manera basada en nuestraformación profesional atenciones e indicaciones significati-vas para el paciente. Se le explica que el control vesical para corregir la IUE, quemuy probablemente padecerá a la retirada de la sonda ure-tral, que se le deja tras la intervención, durante aproxima-damente 15 días, será un proceso gradual que puede durarentre 6 meses y 1 año; si al año no se ha conseguido la con-tinencia, se remite al urólogo que le ofrecerá alternativas

quirúrgicas para solventar la IU, pero las ventajas de recibirprimero nuestro tratamiento es evitar las posibles complica-ciones de otra cirugía (anestesia, infección, prótesis, malla,etc.).Se le enseñan a realizar los ejercicios de fortalecimiento delsuelo pélvico, ejercicios de Kegel, orientados al varón.

� Ejercicios de Kegel: Se le enseña a identificar los músculospélvicos que intervienen en la rehabilitación de la IU, paraello se le introduce un dedo dentro del recto, se le pide queapriete los músculos del ano como si no quisiera que se leescapasen los gases. Debe sentir cómo los músculos se ten-san y se desplazan hacia arriba y hacia abajo.

� Cómo hacer los ejercicios de Kegel: Tiene que hacer unacontracción (cerrar el ano) rápida (CR) de un segundo y sol-tarla descansando un segundo. Esto se repite 15 vecesmañana, tarde y noche, realizando posteriormente contrac-ciones mantenidas (CM) o lentas (CL), que también se repe-tirán 15 veces mañana, tarde y noche. Estas contraccionesson como la anterior, pero mantendrá la contracción duran-te 5 segundos y relajará otros 5 segundos. Se le insiste enque tiene que hacer estas contracciones sin usar los abdo-minales y que tiene que realizar las dos contracciones, ya queunas son para unas fibras del músculo y las otras para otrasfibras, y que la una sin la otra no son efectivas. Así como sele indica la importancia de comenzar a realizar la contracciónmantenida cuando haga un esfuerzo como toser, estornu-dar, levantarse de la silla o coger peso, esto lo tiene que tenertan asociado como cuando estornuda y saca un pañuelo.Abordamos la posibilidad de que se presente la DE, infor-mándole que actualmente para este problema existen variostratamientos efectivos.Introducimos la biorretroalimentación como objetivo parahacer captar al paciente de los esfínteres y del suelo pélvico,y de esta manera pueda responder, repetir y ensayar una yotra vez el ejercicio. Ya que el 50% de los pacientes en estaprimera visita es incapaz de realizar los ejercicios, el 25%



Figura 7 Figura 8

realiza una maniobra de Valsalva a pesar de las instruccio-nes.También se les avisa que a la retirada de la sonda uretral, lomás probable es que tengan que usar absorbentes de orina,que son productos destinados a contener la orina una vezque esta ha fluido al exterior, almacenando esta por impreg-nación, manteniendo al paciente seco y evitando que laorina moje la ropa o la cama, y los malos olores.Hay dos tipos de absorbentes: según su capacidad de absor-ción o tipo de sujeción.Se les explica que para escoger el absorbente adecuadodeben medir su cintura para adecuar la talla, y pesar el pri-mer absorbente (en un peso en gramos) para saber la absor-ción que necesitan. Se les comenta que hay en la actualidadcantidad de modelos y de distinta capacidad de absorciónen el mercado y que, según vayan mejorando, irán usandoabsorbentes más pequeños (figura 6). Esto conlleva un cam-bio en su vida higiénica, ya que en ocasiones la pérdida deorina y el contacto con el absorbente pueden favorecer laaparición de infecciones, dermatitis de la zona, etc. (figura9). Así como se les dice que en la segunda visita es muyimportante que traigan los absorbentes usados en 24 horasy uno seco, para realiza el pad-test de partida. El pad-testconsiste en el peso de los absorbentes usados durante 24horas descontando el peso en seco. Se citará por segundavez a los 20-25 días de la intervención.

Segunda consulta: En esta visita ya le habrán retirado lasonda. Se le pregunta cómo se encuentra, si ha tenido proble-mas con la herida, si ha tenido infección de orina, si ha comen-zado a realizar los ejercicios de Kegel, recalcando la importanciade realizar la contracción mantenida al realizar un esfuerzo, quesi por la noche tumbado en la cama ya no se le escapa la orina.Si siente en algún momento ganas de orinar. Si es así, si consi-gue tener chorro. Si está continente de noche y nota ganas deorinar, si consigue llegar al WC. Cuál es el estado de la piel,número de absorbentes y modelo en 24 horas. Pad-test de par-tida. Valoración del estado de ánimo del paciente y grado deaceptación ante su nueva situación. Consejos dietéticos, recal-cando la importancia de seguir una dieta adecuada ya que laobesidad acentúa la IU, asimismo se aconseja beber un litro ymedio de agua al día, evitando abuso de cafés, tés, así comoabstenerse del consumo de bebidas alcohólicas y carbonata-das, ya que estas le producirán mayor IU. En esta visita no abor-damos la DE, puesto que su mayor preocupación se centra enla IU.Tercera consulta: Dos meses después de retirada la sonda ure-tral, se realiza pad-test, observando si ha habido mejoría, y sila ha habido, se cambiará el absorbente por uno más pequeño.Se supervisa la correcta realización de los ejercicios de Kegel,enseñando a realizar la contracción de rebote (contraerá el anodurante 4 segundos, soltando un poco y volverá a contraer,contraerá otra vez, y volverá a soltar otro poco, contrayendode nuevo, relajando posteriormente 4 segundos, comparandoel ejercicio con el lanzamiento de una pelota al aire y evitar quecaiga al suelo, volviendo a lanzarla dos veces). Se le preguntasi de día consigue llegar al servicio y tener chorro, si nota lasganas de orinar, si tiene alguna erección por pequeña que sea.Animamos a la pareja a estimularle, ya que, aunque ahora serádifícil y no es fácil que se llegue a tener las relaciones como las

que tenían antes de la PR, con el apoyo y cariño de su pareja,el esfuerzo mutuo y la medicación prescrita por el urólogo, a lalarga conseguirán mantener relaciones sexuales satisfactorias,recordándoles que a partir de ahora los orgasmos serán orgas-mos secos, por la ausencia de líquido seminal.Cuarta consulta: A los tres meses de la retirada de la sonda,realización de pad-test, comparándolo con el de la segundavisita, y animando al paciente a comprobar por sí mismo lamejoría experimentada. Recordamos la importancia de noengordar, si es necesario facilitamos menús personalizados. Siya está continente de día, y solo tiene escapes con el esfuerzo,se pueden introducir micciones programadas, que consiste enorinar cada hora o dos horas. Se le aconseja hacer la contrac-ción de rebote, agachándose con las rodillas dobladas, ycogiendo algo de peso en cada mano, supervisando en la con-sulta la realización correcta. Se le enseña a que se anticipe ahacer la contracción mantenida en el momento que nota queva a tener un escape de orina. Como en todas las visitas se lepregunta por la DE, y se le anima a que no le importe al prin-cipio, si tiene erección, el tener una pequeña fuga de orina alsentir el orgasmo, aconsejando el uso de preservativo.Quinta consulta: Se realiza pad-test. Enseñamos contracciónen ascensor, que es contraer el suelo pélvico lentamente hastaalcanzar el tope de la contracción, mantener esta 3 segundos,y bajar lentamente de la contracción hasta llegar a la relajación,durante 3 segundos; se lo comparamos, para que lo entiendamejor, con la subida y bajada de un ascensor piso a piso. Si yaha conseguido la continencia, se le permite la introducción dealguna bebida carbonatada, y alcohólica, recordándole que pri-mero vaya probando en casa, porque al principio le puede pro-vocar algo de incontinencia ese día y al siguiente.Sexta consulta: Realización de pad-test. Si es menor de 30gramos, se le intenta convencer de la conveniencia de retirartotalmente el absorbente de día, ya que, aunque sabemos quetendrá algún escape ocasional, tenemos que forzar al cerebropara que esté alerta para realizar contracción mantenida en elmomento del esfuerzo. Se pregunta si ya consigue mantenerrelaciones sexuales con la medicación pautada por el médico.Se le da al término de esta visita cuestionario de satisfacción.Después de esta visita, nos reunimos con el urólogo, comentan-



Figura 9

Dermatitis del pañal

do la situación actual del paciente, encuanto a su IU y DE, y evolución deltumor. Si no hemos conseguido la conti-nencia urinaria se analiza el porqué, y sevalora la conveniencia de continuar conlos ejercicios, añadir algún fármaco parala IU, o valorar si precisa intervención qui-rúrgica para implantación de esfínterartificial, o malla suburetral. Si no se hanconseguido las erecciones con medica-ción oral, se plantea conjuntamente conel urólogo la conveniencia de enseñarle aponerse inyecciones intracavernosas enel pene, o el uso de alprostadil intraure-tral (figura 10).Séptima consulta: Se comenta con elpaciente si está continente y puede man-tener relaciones sexuales; siendo así,dándole de alta, recordando la impor-tancia de continuar con la contracciónmantenida al esfuerzo.Si no se han conseguido estos dos

objetivos (IU, DE), se le comenta lo quehemos acordado con el urólogo.

CONCLUSIÓN

En este trabajo queremos destacar laimportancia de la consulta de enfermeríaen este tipo de pacientes, ya que aborda-mos tanto la IU como la DE con una meto-dología integrada con los diagnósticosenfermeros, y objetivos y dominios (NIC,NOC, NANDA), fundamentales para la ela-boración de un plan de diagnóstico enfer-mero, evaluación al tratamiento, y pae.Tratamos todos los aspectos del

paciente, psíquicos, hábitos higiénico-alimenticios, tratamiento pre y pos posi-bles dermatitis del pañal, prevención deposibles infecciones de piel y urinarias.Establecemos una estrecha relación conel paciente y la familia, aportando con-fianza, solución a problemas que van sur-giendo durante el tratamiento. Además,al ser una consulta especializada en uro-logía, el paciente y su entorno familiarestablecen contacto con más personascon el mismo problema, creándose unacorriente de familiaridad y confianza.Por otro lado, abaratamos costes a la

sociedad, ya que se ahorra con el trata-miento para la IU, del uso de absorben-tes urinarios, que son caros, incorpora-mos al paciente a su vida laboral, evita-mos estados depresivos, animándoles aconseguir la curación de las secuelasantes descritas, evitamos la reinterven-ción quirúrgica, para implantación deesfínter artificial, mallas suburetrales ymedicación oral. �

BIBLIOGRAFÍA

1. Grossfeld, GD; Stier, DM; Flanders,SC; Henning, JM; Schonfeld, W;Warolin, K; Carroll, PR. Use ofsec-ond treatment following definitivelocal therapy for prostate cancer:data from the CaPSURE database. JUrol 1998 Oct; 1609 (4): 1398-404.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9751363

2. Lu-Yao, GL; Potosky, AL; Albertsen,

PC; Wasson, JH; Barry, MJ; Wennberg,JE. Follow-up prostate cancer treat-ments after radical prostatectomy: apopulation-based study. J Natl CancerInst. 1996 Feb; 88 (3): 166-73.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8632490

3. Fowler, FJ Jr; Barry, MJ; Lu-Yao, GL;Roman, A; Wasson, JH; Wennberg, JE.Patient-reported complications andfollow-up treatment after radicalprostatectomy. The National MedicareExperience: 1988-1990 (updatedJune 1993). Urology 1993 Dec; 42 (6):622-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8256394

4. Partin, AW; Pearson, JD; Landis, PK;Carter, HB; Pound, CR; Clemen, JQ;Epstein, JI; Walsh PC. Evaluation ofserum.

5. Roach, M 3rd; Hanks, G; Thames, HJr; Schellhammer, P; Shipley, WU;Sokol, GH; Sandler, H. Defining bio-chemical failure following radiother-apy with or without hormonal ther-apy in men with clinically localizedprostate cancer: recommendationsof the RTOG-ASTRO Phoenix Con-sensus Conference. Int J Radiat BiolPhys 65: 965-74.http://www.mdconsult.com/das/citation/body/120674870-2/jorg=jour-nal&source=MI&sp=16362265&sid=0/N/16362265/1.html

6. Trapasso, JG; De Kernion, JB; Smith,RB; Dorey, F. The incidence and sig-nificance of detectable levels ofserumprostate specific antigen afterradical prostatectomy. J Urol 1994Nov; 152 (5 Pt 2): 1821-5.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7523728

7. Lange, PH; Ercole, CJ; Lightner, DJ;Fraley, EE; Vessella, R. The value ofserum prostate specific antigendeterminations before and afterradical prostatectomy. J Urol 1989Apr; 141 (4): 873-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2467013

8. Cox, JD; Gallagher, MJ; Hammond,EH; Kaplan, RS; Schellhammer, PF.Consensus statements on radiationtherapy of prostate cancer: guide-lines for prostate re-biopsy after radi-ation and for radiation therapy withrising prostatespecific antigen levelsafter radical prostatectomy. Ameri-



Figura 10

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9751363



http://www.mdconsult.com/das/citation/body/120674870-2/jorg=journal&source=MI&sp=16362265&s id=0/N/16362265/1.html





can Society for Therapeutic Radiolo-gy and Oncology Consensus Panel. JClin Oncol 1999 Apr; 17 (4): 1155.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10561174

9. Taylor, JM; Griffith, KA; Sandler,HM. Definitions of biochemical fail-ure in prostate cancer followingradiation therapy.

10. Abraham, G; Porto, R. Terapias sexo-lógicas. Madrid: Pirámide, 1979.

11. Banegas, JR; Villar, F; Graciania, A;Rodríguez-Artalejo, F. Epidemiolo-gía de las enfermedades cardiovas-culares en España. Rev Esp Cardiol2006; 6 (sup. G): 3-12.

12. Barlow, DH. Causes of sexual dys-function: The role of anxiety andcognitive interference. J ConsultClin Psy chol 1986; 54: 140-8.

13. Basson, R; Berman, J; Burnett, A;Derogatis, L; Ferguson, D; Fourcroy,J; Goldstein I, et all. Report of theInternational Consensus Develop-ment Conference on Female SexualDysfunction: definitions and classifi-cations. J Urol 2000; 163: 888-93.

14. Billups, KL; Bank, AJ; Padma-Nathan, H; Katz, S; Williams, R.Erectile Dysfunction is a Marker forCardiovascular Disease: Results ofthe Minority. Healt Institute ExpertAdvisory Panel. J Sex Med 2005; 2:40-52.

15. Blanker, MH; Bosch, JL; Groeneveld,FP; Bohnen, AM; Prins, A; Thomas,S. Erectile and ejaculatory dysfunc-tion in a community-based sampleof men 50 to 78 years old: preva-lence, concern, and relation to sex-ual activity. J Urol 2001; 57: 763-8.

16. Boloña, ER; Uraga, MV; Haddad, RM;Track, MJ; Sideras, K; Kennedy CC, etall. Testosterone use in men with sex-ual dysfunction: a systematic reviewand meta- analysis of randomizedplacebo-controlled trials. Mayo.

17. NANDA. Diagnósticos enfermeros:definición y clasificación 2003-2004. Elsevier. Madrid 2003.

18. J McCloskey, G.M. Bulechek. Clasi-ficación de Intervenciones de Enfer-mería (NIC). 4ª edición. Mosby.Madrid 2004.

19. S. Moorhead, M. Jhonson, M. Maas.Clasificación de Resultados deEnfermería (NOC). 3ª edición.Mosby. Madrid 2005.

20. NANDA. Diagnósticos enfermeros:definición y clasificación 2003-2004. Elsevier. Madrid 2003.2.

21. J. McCloskey, G.M. Bulechek. Clasi-ficación de Intervenciones de Enfer-mería (NIC). 4ª edición. Diagnósticosenfermeros: definición y clasificación2003-2004. Elsevier. Madrid 2003.

22. J. McCloskey, G.M. Bulechek. Clasi-ficación de Intervenciones de Enfer-mería (NIC). 4ª edición. Mosby.Madrid 2004.

23. S. Moorhead, M. Jhonson, M. Maas.Clasificación de Resultados deEnfermería (NOC). 3ª edición.Mosby. Madrid 2005.

24. Serdà, BC; Vesa J; Del Valle, A;Monreal, P. La incontinencia urina-ria en el cáncer de próstata: diseñode un programa de rehabilitación.Actas Urol Esp [Internet]. 2010[acceso 10 de febrero de 2012]; 34(6): 522.


Cada vez es más utilizada como herramienta de consulta asícomo agilización de gestiones en todo lo referente a congresos:acceso a programas, envío de resúmenes, inscripciones; no envano nos acercamos a las 240.000 visitas, por lo que ya es unhecho la relevancia de nuestra web dentro de las dedicadas a laprofesión. Gracias a todos los que la hacen posible.

visita nuestra página webwww.enfuro.es

��

www.enfuro.es

presidenta: vicepresidente: secretario: tesorera: vocal 1º ... · de redacción, haciendo expresa...

Documents