Presentasi kasus

Oleh Lian Anggina

Perseptordr. Teguh Astanto, Msi.Med Sp.B

IDENTITAS PASIEN• Nama : Nn. N• Jenis kelamin : Perempuan• Usia : 8 tahun• Alamat : Kemiling• Pekerjaan : Pelajar• Pendidikan : SD• Status Pernikahan : Belum kawin• Agama : Islam• MRS : 02 Juni 2016 pukul 16.00

Keluhan Utama :• Kulit kaki kanan robek sejak 2 jamKeluhan tambahan :• Luka terasa nyeriRiwayat Perjalanan Penyakit :• Os datang ke RSPBA dibawa ibunya setelah terjauh di

selokan depan rumahnya. Os mengatakan os sedang bermain mencari ikan di piggir selokan tersebut. Waktu bermain os terpeleset dengan kaki kanan terlebih dahulu, kaki kanan os terpeleset kemudian menumpu pada pinggiran selokan yang tajam hingga kulit sebelah luar kaki os robek dan berdarah. Setelah kejadian tersebut os langsung dibawa ke RSPBA tanpa diobati dahulu.

Riwayat Penyakit Dahulu• Tidak ada

Riwayat Keluarga• Tidak ada

Riwayat Kebiasaan• Tidak ada

Pemeriksaan umum • Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis, GCS 15

Tanda – tanda Vital (TTV/Vital Sign)• Nadi(HR) : 98 x/menit, reguler dan kekuatan

normal• Pernafasan (RR) : 26x/menit• Suhu (T) : 36,7 ◦C• Berat Badan : 25 kg• Tinggi Badan : 110 cm• IMT : 25/1,12 = 21 (normoweight)• Status Gizi : normoweight

Kulit • Warna sawo matang, turgor normal, pucat pada

telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal, kulit kepala normal.

KGB • Tidak ada pembesaran dan nyeri penekanan pada KGB.KEPALA • Bentuk-ekspresi normal, deformitas tidak ada.MATA• Eksoftalmus dan endoftalmus tidak ada,strabismus

mata (-), kondisi palpebra DBN, konjungtiva dan sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks cahaya DBN, pergerakan mata ke segala arah baik, visus normal.

HIDUNG• Bagian luar tidak ada kelainan, deviasi septum tidak ada,

kondisi mukosa hiperemis ,pernapasan cuping hidung (-).TELINGA• Bagian luar tidak ada kelainan, pertumbuhan rambut dan

serumen DBN. MULUT • Tonsil (DBN), pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak

ada, lidah kotor tidak ada, stomatitis tidak ada, bau pernapasan normal , uvula DBN, penggunaan gigi palsu tidak ada.

LEHER• Simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran

kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-).

DADA• Inspeksi : gerakan nafas simetris, tidak ada deformitas,

pergerakan nafas statis simetris dextra (+) sinistra (+) , dinamis simetris dextra (+) sinistra (+) ictus cordis (-)

• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, fremitus paru kanan kiri normal, ictus cordis tidak teraba

• Perkusi paru : Sonor diseluruh lapang paru kanan dan kiri.

• Perkusi jantung : • Kiri : Atas, ICS II linea parasternalis sinistra. Bawah,

ICS V linea mid clavicula sinistra• Kanan : ICS V linea parasternal dextra• Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua lapang paru,

bunyi jantung 98x/menit reguler, murmur (-), Gallop (-)

ABDOMEN• Inspeksi : dinding perut tidak terlihat massa,

gerakan peristaltik usus (-), deformitas (-)• Auskultasi : Bising Usus (+). 4-8 x/menit • Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada

nyeri tekan• Hati : tidak teraba• Limpa : tidak teraba• Ginjal : tidak teraba• Perkusi : timpani di seluruh lapang perut

ALAT KELAMIN • Organ kelamin dalam batas normalEKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH• Gerakan bebas, kekuatan otot +5, nyeri sendi tidak

ada, edema (-), pigmentasi normal, akral hangat, turgor normal. Pada lateral pedis dextra terlihat luka robek sepanjang 8 cm, kedalaman 2 cm hingga ke tendo, tendo tidak mengalami perobekan, terdapat perdarahan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG• Tidak dilakukanDIAGNOSA KERJA• Vulnus laceratum regio pedis dextraPENATALAKSANAAN • Irigasi luka dengan NaCl 0,9%• Membersihkan luka dengan H202• Desinfeksi dengan betadine• Anestesi dengan lidocain sc• Hecting dan balut luka• Vaksinasi dengan ATSRENCANA PEMERIKSAAN• - Tidak ada rencana pemeriksaanPROGNOSIS• - Quo ad vitam : Dubia ad bonam• -Quo ad functionam : Dubia ad bonam• -Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam