presentar el comportamiento del cumplimiento de las acciones de los planes de mejoramiento por...

PLANES DE MEJORAMIENTOPLANES DE MEJORAMIENTO

AGOSTO 2014AGOSTO 2014

PLANES DE MEJORAMIENTOPLANES DE MEJORAMIENTO


OBJETIVOOBJETIVOOBJETIVOOBJETIVO

• Presentar el comportamiento del cumplimiento de las acciones de los planes de mejoramiento por procesos

• Se revisó el cumplimiento de las acciones de enero a junio de 2014

ALCANCEALCANCEALCANCEALCANCE

RESULTADOS CONSOLIDADOS RESULTADOS CONSOLIDADOS A JUNIO DE 2014A JUNIO DE 2014

RESULTADOS CONSOLIDADOS RESULTADOS CONSOLIDADOS A JUNIO DE 2014A JUNIO DE 2014

DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICODIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICODIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICODIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO

Acciones en desarrollo

• Portafolio se encuentra actualizado, pero no subido a la intranet y a la página web.

Acciones sin cierre

• La acción solicitada es realizar el protocolo de entrega y devolución de los distintivos de habilitación, el cual no se ha elaborado a la fecha.

GESTIÓN PARA PERSONASGESTIÓN PARA PERSONASGESTIÓN PARA PERSONASGESTIÓN PARA PERSONAS


• No se evidencia la socialización de los informes sobre resultados del proceso de inducción (marzo , junio)

• A la fecha no se ha realizado entrega de la matriz de gestión de cobro de incapacidades para realizar seguimiento

Acciones sin cierre

• Se encuentra sin publicar el procedimiento de liquidación de nómina en la intranet

GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO Y LA COMUNICACIÓNGESTIÓN DEL CONOCIMIENTO Y LA COMUNICACIÓNGESTIÓN DEL CONOCIMIENTO Y LA COMUNICACIÓNGESTIÓN DEL CONOCIMIENTO Y LA COMUNICACIÓN


• Aprobar la actualización del Código de Ética y buen Gobierno

• No se lleva una matriz de control con las modificaciones de los módulos del Sistema Dinámica Gerencial

• No se ha realizado la adquisición de un sistema de información back up para el PIC

• No se ha culminado la actualización del inventario de software Ofimática en toda la entidad. El inventario que aparece en Dinámica no coincide con el físico.

Acciones sin cierre

• No se ha culminado la normalización del "Instructivo de seguimiento a solicitudes de mantenimiento"

• Falta levantar los procedimientos de administración física del Centro de Cómputo, realización de Backup

• No se cuenta con los mecanismos para la adecuada clasificación, manejo, almacenamiento y custodia de la documentación y registro físicos diarios

• No se ha realizado la compra de sistemas de almacenamiento de información en medio físico

• No se han aplicado instrumentos para realizar la evaluación del estilo de dirección

• Actualizar el plan de contingencia• No se han socializado los resultados de los informes

sobre el análisis de las bases de datos.• No se evidencian los soportes de los back up realizados

a las bases de datos• Establecer Manuales del usuario de acuerdo al módulo

de Dinámica Gerencial, deben ser socializados y de fácil ubicación

SEGUIMIENTO, EVALUACIÓN Y MEJORA CONTINUASEGUIMIENTO, EVALUACIÓN Y MEJORA CONTINUASEGUIMIENTO, EVALUACIÓN Y MEJORA CONTINUASEGUIMIENTO, EVALUACIÓN Y MEJORA CONTINUA

Acciones sin cierre

• Se cuenta con una acción que no se ha cumplido a la fecha, que es incluir las sanciones pedagógicas para quienes no realicen las tareas y compromisos oportunamente

GESTIÓN DE RECURSOSGESTIÓN DE RECURSOSGESTIÓN DE RECURSOSGESTIÓN DE RECURSOS

Acciones en desarrollo• Se trabajan pedidos con máximos y mínimos

pero los pedidos no llegan completos y de forma oportuna.

• Se tienen nuevos procedimientos de contratación pero no son efectivos, persiste la inoportunidad en la entrega de insumos y medicamentos.

• El indicador de entrega de insumos y medicamentos debe ser modificado. Se debe medir con entrega de lo solicitado sobre lo entregado y discriminado por centro.

• El Manual de supervisión no se encuentra codificado.

• Las fechas, lotes y registros de los insumos y medicamentos que se encuentran en físico, no coinciden con lo que aparece en el sistema

• Se emite una circular que no ha sido efectiva, no se actualizan de forma permanente los inventarios individuales.

Acciones sin cierre

• No se tiene política de gestión de tecnología aprobada y normalizada.

• - No se tiene actualizado el Manual de contratación

• - No se cuenta con metodología de máximos y mínimos aprobada y socializada

• - No se ha realizado cumplimiento de la Circular No. 007 de 2014, sobre el manejo de bienes en custodia.

• - No se mantienen actualizados los inventarios individuales.

• - No se evidencia la capacitación a responsables de centro sobre para la consulta de los inventarios en custodia.

• - Se encuentra en construcción el procedimiento de administración de la custodia y manejo de activos fijos

GESTIÓN JURÍDICAGESTIÓN JURÍDICAGESTIÓN JURÍDICAGESTIÓN JURÍDICA


• Todavía no se puede medir la efectividad ya que la persona contratada para apoyar la actualización del archivo del área jurídica aún se encuentra realizando la actividad.

• La políticas de prevención del daño antijurídico y de defensa judicial no ha sido socializada. Tampoco se encuentran publicadas en la intranet.

ACCIONES INTRAMURALESACCIONES INTRAMURALESACCIONES INTRAMURALESACCIONES INTRAMURALES

Acciones en desarrollo• Probar el funcionamiento de la planta eléctrica

una vez a la semana, como medida de prevención.

• Redistribución de la agenda de nutrición.• Realización de campaña en territorios con

canalizaciones efectivas de mujeres de 25-60 años.

• Incrementar colocación de Jadell para mujeres de alto riesgo y menores de 19 años.

• Capacitación a las tripulaciones en manejo de la Resolución 1995/99

• Capacitación a las tripulaciones y al Referente en manejo documental y archivo de acuerdo a los protocolos Institucionales

Acciones sin cierre

• Revisión de la Guías, Protocolos y Manuales Institucionales relacionados con el Servicio de vacunación para que den cumplimiento a la normatividad vigente y a las Políticas y lineamientos Nacionales e Institucionales por parte de la coordinadora de apoyo del PAI.

• Mesa de trabajo socialización y aclaración de dudas del Manual de Supervisión e Interventora para definir obligaciones contractuales definitivas en la operación de APH

ACCIONES INTRAMURALESACCIONES INTRAMURALESACCIONES INTRAMURALESACCIONES INTRAMURALES

Acciones en desarrollo• Actualizar de protocolos y documentación de

operación de APH.• Ejecutar mensualmente la supervisión

contractual de los integrantes del Equipo APH• Realizar una revisión del cumplimiento del

cronograma de turnos mensualmente y establecer los respectivos planes de mejoramiento individual cuando aplique.

• Los coordinadores de los territorios deben trasmitir y asegurar el cumplimiento de los lineamientos para que los equipos realicen la indagación a la hora de ejecutar la atención en campo, de este modo aumentar la canalización y cuantificar el número de posibles gestantes

Acciones sin cierre

• Establecer compromiso con el funcionario donde diligencie completamente y de manera adecuada el formato de la historia clínica, así mismo el uso de terminología correcta y de redacción correspondiente a las guías HTA Y DIABETES MELLITUS, entre otros

SERVICIO AL CIUDADANOSERVICIO AL CIUDADANOSERVICIO AL CIUDADANOSERVICIO AL CIUDADANO


• Se tienen incluido en proyecto la actualización de los digiturnos

Acciones sin cierre

• No se han establecido líneas telefónicas exclusivas para acceso Directo a la línea 195 para la solicitud de citas en todas las sedes de la ESE.

INFORME SOBRE SOSTENIBILIDAD DEL SIGINFORME SOBRE SOSTENIBILIDAD DEL SIG


OBJETIVOOBJETIVO

• Presentar los resultados sobre el seguimiento realizado a la implementación del SIG, de acuerdo a 16 ítems solicitados por Secretaría –general de la alcaldía Mayor.

• Se realizó evaluación del trabajo realizado sobre la implementación del SIG a junio 30 de 2014.

ALCANCEALCANCE

RESULTADOS A JUNIO DE 2014RESULTADOS A JUNIO DE 2014

OBJETIVOS ESTRATÉGICOSOBJETIVOS ESTRATÉGICOS

Características evaluadas

• La entidad u organismo distrital establece objetivos a corto, mediano y largo plazo.

• Los objetivos estratégicos de la entidad u organismo distrital son medibles, específicos, realizables y acotados en el tiempo.

Recomendaciones

• Llevar la planeación estratégica a plan táctico y operativo definiendo objetivos, metas y recursos para cada vigencia, incluir la inversión que se proyecta realizar durante los periodos restantes.

POLÍTICA SIGPOLÍTICA SIG


• La política del SIG de la entidad es socializada y entendida por todos los servidores públicos de todos los niveles de la organización, sus usuarios y sus partes interesadas.

• La entidad tiene definido el nivel de cobertura de la socialización de la política del SIG por año.

• La política del SIG tiene asociado un plan gerencial para su despliegue en la organización, por medio del cual se definen los objetivos, las metas, cronogramas, recursos, responsables y los mecanismos de seguimiento y medición.

• Se tienen identificados los riesgos que podrían afectar el cumplimiento de la política del SIG.

• Se ha articulado a la política del SIG, los compromisos adquiridos en los acuerdos de gestión del nivel directivo.

Recomendaciones

• Socializar la política del SIG asegurando su interiorización en todos los servidores de la ESE.

• Definir el nivel de cobertura del SIG por año y realizar seguimientos y mediciones frente a su cumplimiento.

• Incluir en los acuerdos de gestión del nivel directivo su compromiso con la política el SIG.

OBJETIVOS DEL SIGOBJETIVOS DEL SIG


• Los objetivos del SIG de la entidad u organismo distrital son medibles, específicos, realizables, y acotados en el tiempo.

• Para la definición de los objetivos del SIG, la entidad tiene en cuenta las necesidades y expectativas de los usuarios y partes interesadas, así como los problemas en la prestación del servicio evidenciados a través de las PQRS de servidores, usuarios y partes interesadas.

• Los objetivos del SIG de la entidad están alineados con la política del SIG.

• Los objetivos del SIG de la entidad contienen criterios relacionados con calidad, seguridad y salud ocupacional, gestión ambiental, responsabilidad social, gestión documental, seguridad de la información y control interno.

Recomendaciones

• Formular objetivos para el SIG, alineados con la política, teniendo en cuenta las necesidades y expectativas de los usuarios y partes interesadas, que sean medibles, específicos, cuantificables y realizables. Que contengan criterios relacionados con calidad, seguridad y salud ocupacional, gestión ambiental, responsabilidad social, gestión documental, seguridad de la información y control interno.

OBJETIVOS DEL SIGOBJETIVOS DEL SIG

Características evaluadas• Se han comunicado los resultados de los

ejercicios de coherencia institucional realizados, en todos los niveles de la organización.

• Los objetivos del SIG de la entidad u organismo distrital son socializados y entendidos por todos los servidores públicos de todos los niveles de la organización.

• Los objetivos del SIG de la entidad u organismo distrital son priorizados para su ejecución.

• La entidad u organismo distrital tiene definido el nivel de cobertura de la socialización de los objetivos del SIG por año.

• La entidad u organismo distrital cuenta con recursos que estén dirigidos a dar cumplimiento a los objetivos del SIG.

• Se han articulado a los objetivos del SIG, los compromisos adquiridos en los acuerdos de gestión del nivel directivo.

Recomendaciones

• Socializar los resultados de los ejercicios de coherencia institucional en todos los niveles de la organización.

• Formular los objetivos del SIG, asignarles recursos cuando aplique y socializarlos.

• Articular los objetivos del SIG con los compromisos de los acuerdos de gestión del nivel directivo.

RESPONSABILIDAD Y AUTORIDADRESPONSABILIDAD Y AUTORIDAD


• La entidad u organismo distrital debe hacer evidente el compromiso de la alta dirección a través de la asignación de los recursos necesarios para la sostenibilidad del SIG.

• Se deben incluir en los acuerdos de gestión de los directivos, el compromiso y obligación frente a la eficiencia, eficacia y efectividad del SIG

Recomendaciones

• Asignarle recursos a la planeación estratégica (4 años) y táctica (anual). El objetivo 2 tiene como meta 1 «Desarrollar a 2016 de forma articulada el 100% de las fases del SIG con énfasis en SUA.

• Incluir en los acuerdos de gestión de los directivos el compromiso y obligación frente a la eficiencia, eficacia y efectividad del SIG.

PLAN DE CAPACITACIÓNPLAN DE CAPACITACIÓN


• La entidad debe identificar y documentar las necesidades de talento humano para la operación del Sistema Integrado de Gestión y de la institución.

• La entidad debe definir y documentar las competencias de los servidores y servidoras públicos(as) teniendo en cuenta aspectos relacionados con los subsistemas del Sistema Integrado de Gestión.

• La entidad debe crear e implementar planes de capacitación orientados a fortalecer el desarrollo de competencias, el mejoramiento de los procesos institucionales y el progreso de la capacidad laboral de los empleados, individual y grupalmente, que permitan alcanzar los resultados y metas institucionales establecidos.

Recomendaciones

• Formular el plan de necesidades de talento humano.

• Revisar que en la modificación del manual de funciones y competencias se tengan en cuenta aspectos relacionados con el SIG.

• Formular el plan de capacitación que incluyan en mejoramiento de los procesos y socializarlo.

CONTROL DE DOCUMENTOSCONTROL DE DOCUMENTOS


• El procedimiento de control de documentos contempla que en la documentación de un procedimiento se incluyan los controles de los riesgos de seguridad de la información

• El procedimiento de control de documentos contempla que en la documentación de un procedimiento se incluyan los controles de los riesgos laborales.

• El procedimiento de control de documentos contempla que en la documentación de un procedimiento se incluyan los controles de los aspectos ambientales.

• El procedimiento de control de documentos contempla que en la documentación de un procedimiento se incluya la información relativa a las necesidades y expectativas identificadas de los usuarios.

Recomendaciones

• Documentar un procedimiento que incluya los controles a los riesgos de seguridad de la información.

• Documentar un procedimiento que incluya los controles a los riesgos laborales.

• Documentar un procedimiento que incluya los controles de los aspectos ambientales.

CONTROL PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIOCONTROL PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO


• La entidad debe documentar e implementar mecanismos para determinar el grado de satisfacción de las necesidades y expectativas de los usuarios en los momentos de verdad.

• La entidad establece controles operacionales para manejar los riesgos de seguridad industrial y salud en el trabajo, identificados en las instalaciones, mercancías, equipos y servicios comprados que le permiten su operación y el cumplimiento de su misión.

• La Entidad establece controles operacionales para evitar la pérdida de confidencialidad, integridad y disponibilidad en los activos de información.

Recomendaciones

• Realizar mediciones de satisfacción de la necesidades y expectativas de los usuarios durante la prestación del servicio y posterior a la prestación del servicio.

• Establecer e implementar los controles operacionales para manejar los riesgos de seguridad industrial y salud ocupacional.

• Establecer los controles operacionales para evitar la pérdida de confidencialidad, integridad, seguridad y disponibilidad en los activos de información.

REVISIÓN POR LA DIRECCIÓNREVISIÓN POR LA DIRECCIÓN

Características evaluadas• La alta dirección ha llevado a cabo por lo menos

dos ejercicios de revisión por la dirección durante el último año, en los que se verificó la eficacia, eficiencia y efectividad del SIG

• La información de entrada del ejercicio de revisión por la dirección incluyó los resultados de la gestión de los riesgos (mapa de riesgos y plan de manejo de riesgos) del IG

• La información de entrada del ejercicio de revisión por la dirección incluyó la retroalimentación de los usuarios y las partes interesadas al SIG

• La información de entrada del ejercicio de revisión por la dirección incluyó el desempeño de la responsabilidad social.

• Se realiza seguimiento a la eficiencia, eficacia y efectividad de las decisiones tomadas como resultado de la revisión por la dirección.

Recomendaciones

• Realizar para esta vigencia al menos un ejercicio de revisión por la dirección en el que se verifique la eficacia, eficiencia y efectividad del SIG, por subsistema.

• Realizar una autoevaluación para verificar la eficiencia, eficacia y efectividad de las decisiones tomadas en las revisiones por la dirección que se han efectuado en cuanto a resultados de auditorías, PQR, planes de mejoramiento, riesgos, indicadores.

INFORME PORMENORIZADOINFORME PORMENORIZADODECRETO 1474 DE 2011DECRETO 1474 DE 2011


MÓDULO DE PLANEACIÓN Y GESTIÓNMÓDULO DE PLANEACIÓN Y GESTIÓN

Fortalezas

• Código de ética socializado, grupo de gestores éticos

• Fortalecimiento de competencias con MAO G

• Plan de bienestar e incentivos GP-MA-1

• Programa de Humanización GP-MA-2

• Evaluación del desempeño

Oportunidades de mejora

• Actualizar manual de competencias para contratistas

• Actualizar el programa de seguridad y salud en el trabajo

• mecanismo de escucha interno, buzón de sueños, sin seguimiento, ni retroalimentación hacia el cliente interno.

• Falta publicación y socialización del plan de capacitación y plan de emergencias de la vigencia 2014

• Realizar adecuaciones de infraestructura ya que se necesitan espacios, condiciones físicas para el desarrollo de las actividades

Componente Talento HumanoComponente Talento Humano


Fortalezas

• Plataforma estratégica actualizada• POAs por proceso evaluados

trimestralmente• Comités institucionales con plan de

acción y con seguimiento a tareas periódico

• Mapa de procesos actualizado• Encuestas de satisfacción• Políticas de operación actualizadas• Manual de calidad actualizado DE-MA-5


• Actualizar la estructura organizacional

• Evaluación oportuna de Acuerdos de Gestión

• Aplicativo ITS donde se tienen indicadores por procesos subutilizado

Componente Direccionamiento EstratégicoComponente Direccionamiento Estratégico


Fortalezas

• Política de riesgos actualizada y socializada

• Mapa de riesgos actualizado y en proceso de evaluación

• Socialización de los riesgos institucionales a los colaboradores


• Fomentar el seguimiento de riesgos como autocontrol, para detectar desviaciones

• Establecer criterios para identificar riesgos

• Integrar los Riesgos de Corrupción de los que trata la Ley 1474 de 2011, en el mapa de riesgos institucional.

Componente Administración de riesgosComponente Administración de riesgos

MÓDULO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTOMÓDULO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

FortalezasFortalezas

• Evaluaciones periódicas de POAs, planes de acción internos y de comités.

• Seguimiento al plan de gestión del gerente

• Creación y seguimiento del ranking asistencial

Oportunidades de mejoraOportunidades de mejora

• Realizar más trabajo sobre cultura de autocontrol (riesgos, planes de acción, tareas de comités, planes de mejora)

• Elaborar plan de acción del MECI a desarrollar para cumplir con la normatividad vigente

• Realizar los análisis de causas para las acciones de mejora ( no se utiliza la caja de herramientas).

• Revisar las acciones del POA, con el fin de que den cumplimiento a los todos los objetivos y metas del plan de desarrollo institucional

Componente Autoevaluación InstitucionalComponente Autoevaluación Institucional



• Procedimiento de auditoria SM-PR-2

• Programa anual de auditorías aprobado

• Socialización de resultados del informe ejecutivo anual de control interno

Oportunidades de MejoraOportunidades de Mejora

• Realizar seguimiento a la formulación de los planes de mejoramiento resultantes de los hallazgos de auditorías.

• Implementar la metodología de evaluación de la efectividad de las acciones.

Componente Auditoría InternaComponente Auditoría Interna



• Procedimiento Gestión de la Mejora normalizado SM-PR-1

• Planes de mejoramiento por proceso con las no conformidades encontradas

• El seguimiento al cumplimiento de las acciones correctivas formuladas en los planes de mejoramiento de forma trimestral


• Realizar el análisis de causas y con base en éste definir las acciones a ejecutar de modo que se ataque la (s) causa raíz identificadas.

• Reformular acciones cuando éstas no logren el propósito y no den cumplimiento a la solución del hallazgo

Componente Plan de mejoraComponente Plan de mejora

EJE TRANSVERSAL: INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓNEJE TRANSVERSAL: INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN


• Información analizada de los diferentes mecanismos de escucha (buzón de sugerencias, reuniones con asociación de usuarios, COPACOS, etc.).

• Sistemas de comunicación: pagina web, intranet, correo institucional, ULG

• Rendición de cuentas• Seguimiento a la oportunidad en

contestación de PQRS• Utilización de TRD para organización

de archivos


• Retomar estrategia de buzón de sueños

• Realizar auditoria a sistemas de información para determinar su confiabilidad y seguridad.

• Revisar caídas de pagina web, intranet, etc.

• Establecer correo para todos los colaboradores y su revisión permanente

Información interna y externaInformación interna y externa

EJE TRANSVERSAL: INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓNEJE TRANSVERSAL: INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN


• Sistema de información ORFEO para control de correspondencia

• Existencia de lineamientos para manejo de custodia, conservación de bienes y responsabilidad administrativa

• Acceso a página web e intranet• Búsqueda de necesidades y

expectativas de los usuarios por diferentes mecanismos de comunicación


• Actualizar procedimientos de activos fijos

• Revisar información del módulo de inventarios

• Identificar necesidades y expectativas de todos los grupos de interés

• Brindar herramientas de trabajo a los colaboradores (computadores, office)

Sistemas de información y comunicaciónSistemas de información y comunicación

AUDITORIA INTEGRAL ESPECIAL - PLAN DE AUDITORIA INTEGRAL ESPECIAL - PLAN DE MANTENIMIENTO HOSPITALARIO, INFRAESTRUCTURA MANTENIMIENTO HOSPITALARIO, INFRAESTRUCTURA

Y EQUIPOS BIOMÉDICOSY EQUIPOS BIOMÉDICOS


OBJETIVOOBJETIVOOBJETIVOOBJETIVO

• Determinar la conformidad del mantenimiento hospitalario y de infraestructura que se realiza en la ESE San Cristóbal

• Verificar el cumplimiento de las actividades plantadas para realizar el plan de mantenimiento hospitalario, el mantenimiento de infraestructura y el trabajo que se realiza sobre el programa de tecnovigilancia con el mantenimiento de equipos biomédicos.

ALCANCEALCANCEALCANCEALCANCE

4.2.3 CONTROL DE DOCUMENTOS4.2.3 CONTROL DE DOCUMENTOS

• Actualizar y socializar procedimientos de activos fijos

• Actualizar y socializar el Manual de Ayuda On line

4.2.4. CONTROL DE REGISTROS4.2.4. CONTROL DE REGISTROS

• Iniciar el proceso de contratación de mantenimiento de equipos de forma oportuna

• Archivar las hojas de vida de las plantas eléctricas de acuerdo a las TRD del proceso.

• Publicar los cronogramas de mantenimiento de los diferentes equipos biomédicos y con las respectivas hojas de vida

• Verificar la placa de los activos con el existente de la hoja de vida y en el sistema.

• Registrar todo tipo de mantenimiento en las hojas de vida

• Organizar las hojas de vida por servicio, socializar su ubicación y contenido

• Culminar la actualización de actas individualizadas por servicio y sede

6.3 INFRAESTRUCTURA6.3 INFRAESTRUCTURA

• Garantizar periodicidad de mantenimiento a plantas eléctricas

• Revisar las tomas de los consultorios para que todos los equipos se puedan utilizar al tiempo

• Realizar mantenimiento a los digiturnos y sistema de llamado de pacientes

• Realizar mantenimiento a muebles y escritorios

• Realizar mantenimiento al llamado de enfermeras en hospitalización

• Estandarizar las hojas de vida de todos los equipos (neveras y refrigeradores)

6.3 INFRAESTRUCTURA6.3 INFRAESTRUCTURA

• Instalar servicio sanitario para sala ERA.

• Revisar necesidad de adecuar sala de yesos independiente de sala de procedimientos menores

• Resolver el tema de los medicamentos vencidos en farmacia y en el sistema.

• Realizar programación de mantenimientos preventivos a la infraestructura de cada una de las sedes.

• Garantizar implementos de aseo en baños de pacientes (jabón, papel higiénico, secador de manos)

7.1 PLANIFICACIÓN DE LA REALIZACIÓN DEL PRODUCTO O PRESTACIÓN DEL 7.1 PLANIFICACIÓN DE LA REALIZACIÓN DEL PRODUCTO O PRESTACIÓN DEL SERVICIOSERVICIO

• Dar cumplimiento al Artículo 12 del Decreto 1769 de 1994, que dice: "PLAN DE MANTENIMIENTO. El jefe o coordinador del servicio de mantenimiento y el Director del Hospital, deberán elaborar anualmente sus planes de mantenimiento de la infraestructura y de la dotación hospitalaria en los cuales indique las actividades a desarrollar y su presupuesto.

• Cumplir el artículo 1o. del Decreto 1769 de 1994, se debe asignar el "5% del presupuesto total, destinados al mantenimiento de la infraestructura y de la dotación hospitalaria en los hospitales públicos…”

• Brindar oportunidad en la contratación de los mantenimientos de infraestructura y equipos.

• El 5% del presupuesto de ingresos a junio de 2014 corresponde a la suma de $1.682.370.700, a la fecha de la auditoría se tiene comprometido $601.296.381 lo que equivale al 35,7% del valor que se debe ejecutar en mantenimiento, se incumple el cronograma planeado en tiempos y hay un riesgo de que no se alcancen a ejecutar si se tiene en cuenta que ya estamos en el séptimo mes.

7.5.1 CONTROL DE LA PRODUCCIÓN Y DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO7.5.1 CONTROL DE LA PRODUCCIÓN Y DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

En cuanto al procedimiento de baja de bienes de la vigencia 2009, es el que actualmente se utiliza. Se verificó su cumplimiento y se evidencia los siguiente:

• Se tiene inventario de inservibles, pero no se ha concluido la clasificación por grupos de inventario de acuerdo a las cuentas contables.

• Existen medicamentos e insumos para dar de baja que cuentan con los conceptos técnicos, pero no se ha dado de baja.

• Los conceptos de los equipos de cómputo se han realizado (400), los cuales se encuentran en revisión por el comité de inventarios.

• No se lleva adecuado control de activos, la información de los bienes por grupos de inventarios que se lleva por Dinámica no corresponde a la identificación del bien en físico.

• La periodicidad de la programación del comité de inventarios no se cumple, durante los meses de marzo y junio no se realizó reunión.

• No se está cumpliendo con el cronograma de baja de activos que fue aprobado para la vigencia 2014 en el comité de inventarios, para el mes de junio no se realizó ninguna baja y la de marzo se realizó en el mes de abril de 2014.

• No se realiza control oportuno de los bienes que entregan los colaboradores al momento de su retiro. Se solicitaron los registros de paz y salvo que se entregan a los colaboradores para su salida y sólo el 16% en la muestra tomada cumplieron éste procedimiento.

7.5.1 CONTROL DE LA PRODUCCIÓN Y DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO7.5.1 CONTROL DE LA PRODUCCIÓN Y DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

• Implementar planes de contingencia para realización de mantenimientos preventivos (camillas)

• Instalar equipos inmediatamente y no entregarlos sin dejarlos funcionamiento, se debe dejar acta de conformidad

• Retirar equipos que no se encuentran funcionando en los diferentes servicios y darlos de baja.

8.5 MEJORA8.5 MEJORA

8.2.3 Seguimiento y medición de 8.2.3 Seguimiento y medición de los procesoslos procesos

• Se cuenta con indicadores, pero no se diligencian de forma oportuna y falta realizar seguimiento y análisis, para toma de decisiones

• Se cuenta con mapa de riesgos, pero deben ser autoevaluados de forma periódica por los responsables de procesos

8.5.3. Acciones Preventivas8.5.3. Acciones Preventivas

1. Se realiza seguimiento a la ejecución del plan de compras, pero no es oportuno, ni tienen una estricta periodicidad.3. La revisión de inventarios es periódica, se realiza cada seis meses. La oportunidad no funciona, se evidencia desorden en los inventarios y en su manejo.5. Se tiene implementada la realización de inventarios aleatorios de insumos y medicamentos. No se utiliza en las dos farmacias y en los inventarios de bienes no se realiza.6. Se cuenta con plan de mantenimiento, pero éste no se cumple, hay inoportunidad en el proceso de contratación en sus diferentes etapas. 7. Las condiciones del mantenimiento para equipos biomédicos no se cumplieron con la oportunidad requerida, ya que el contrato salió en el mes de Abril de 2014.8. Hay buenas condiciones de almacenamiento en las farmacias. Pero en el Almacén General no se evidencia la misma organización. Existen medicamentos e insumos para dar de baja en el mismo sitio donde se Almacena lo que está vigente y para entrega a las sedes.9. Se cuenta con procedimiento de baja de bienes el cual está desactualizado y no se aplica.11. El seguimiento al plan de mantenimiento no es periódico, ni se evidencia autocontrol por parte de los Responsables del proceso.

SEGUIMIENTO AL PROGRAMA DE SEGUIMIENTO AL PROGRAMA DE AUDITORIASAUDITORIAS


SEGUIMIENTO AL PROGRAMA DE SEGUIMIENTO AL PROGRAMA DE AUDITORIASAUDITORIAS


CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIAS CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIAS A JUNIO 30 DE 2014A JUNIO 30 DE 2014

CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIAS CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIAS A JUNIO 30 DE 2014A JUNIO 30 DE 2014

PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIASAuditorias

programadas para el periodo

Auditorias Ejecutadas para

el periodo

% de cumplimiento

Subgerencia de Servicios de Salud 10 6 60,0%

Planeación y Calidad 1 0 0,0%

Control Interno 52 47 89,4%

63 52,5 83,3%

• Oficina de Control Interno– Auditoria de adherencia a guía de HTA, se incluyen dos una con corte a junio y a septiembre de 2014– Se retiran del programa las auditorias de adherencia guía de enfermedades de la piel y a la guía de

migraña

• Subgerencia de servicios de salud– Salud cardio vascular estaba en junio pasa a octubre– Auditoria triage urgencias estaba programada para febrero, pasa al mes de agosto– Auditoria al servicio farmacéutico se pasa para el mes de agosto– Auditoria a formulación y polimedicación de consulta externa esta para agosto y se pasa al mes de

septiembre– Auditoria a subalmacenes y depósitos, estaba en marzo y se pasa al mes de agosto– Auditoria sobre uso prudente de antibióticos estaba en mayo y pasa a septiembre.– Auditoria al proceso de atención APH estaba en junio y pasa para el mes de septiembreSe incluyen la auditoria de laboratorio clínico en urgencias para el mes de agosto y radiología en

urgencias en el mes de julio.

• Oficina de Planeación y calidad– Gestión de riesgo de acciones intramurales urgencias estaba en julio y pasa para el mes de octubre. – Preauditoria de certificación NTC GP 1000:2009 estaba en mayo y pasa a octubre– La auditoria de certificación se retira del programa

MODIFICACIONES AL PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIASMODIFICACIONES AL PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIASMODIFICACIONES AL PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIASMODIFICACIONES AL PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIAS

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