Diapositiva 1

UNIVERSIDAD DE LAS REGIONES AUTONOMAS DE LA COSTA CARIBE NICARAGUENSEURACCAN - BILWI

II AO DE MEDICINA INTERCULTURAL

13 DE MAYO DEL 2013

OBJETIVO:

DESCRIPCION DE LA ELABORACION DE UN EXAMEN FISICO GENERAL SEGN LA HISTORIA CLINICA EN EL EXPEDIENTE CLINICO DE ADULTOS.

EXAMEN FISICO

Es la exploracin que practica el personal de salud capacitado a todos los pacientes que van a ser examinados con el fin de realizar una revisin total o parcial del cuerpo humano.El examen fsico debe ser sistemtico, cfalo-caudal y continuo.

Examen Fsico General.Examen Fsico Regional o Segmentario.Examen Fsico por Sistema.

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Instrumentos utilizados durante el examen fsico:

Estetoscopio o fonendoscopioReloj con segunderoTensimetro o esfigmomanmetroTermmetro de mercurio o digital

Tcnicas utilizadas durante el examen Fsico:

InspeccinPalpacinPercusinAuscultacinOlfacin

El orden del examen fsico segn la historia clnica:

Signos vitales: FC, FR, TA Y TDatos antropomtricos: Peso, talla, ASC e IMCAspecto generalPiel y mucosasEsqueletoCabeza (Inspeccin y palpacin) Crneo, Orejas, Nariz y Boca(Inspeccin y palpacin) Cuello Trax (Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin): Caja torxica, mamas, campos pulmonares, cardiaco.

Abdomen (Inspeccin, Auscultacin, palpacin y percusin)Extremidades superiores e inferioresGenitales (cuando aplique el caso) Tacto Rectal (cuando aplique el caso) Examen neurolgico (Estado de conciencia, funciones vitales, actividad, orientacin en tiempo, espacio y persona, memoria y aprendizaje, signos menngeos, fuerza y tono muscular, coordinacin, sensibilidad y reflejos)Diagnostico o Problemas encontrados

Signos vitales:

Indicadores que reflejan el estado fisiolgico de los rganos vitales: Cerebro, corazn y pulmones .

Datos antropomtricos:

PesoTallarea de Superficie Corporalndice de Masa CorporalAspecto generalSegn el libro de semiologa de Llanio el llenado del aspecto general se realiza tomando en cuenta: El biotipo, la facie, la actitud o postura, la marcha o de ambulacin, el peso, la talla y el estado de la piel, mucosas y cualquier anomala observable.

Ejemplo:Paciente lucido, orientado temporo espacialmente. En decbito activo, deambulacin normal. Afebril. Facie no caracterstica. Constitucin meso morfa.Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas.

Piel y mucosas

Mediante la inspeccin: Color y pigmentacinHigiene y lesiones

Mediante la palpacin:HumedadTemperaturaTextura y grosorTurgencia y movilidad.

Ejemplo:

Piel normo coloreado, normo trmica, normo hdrica, elasticidad, grosor y movilidad normales, con buena higiene y sin lesin.

Esqueleto:

Ejemplo:

Paciente con buena marcha, coordinada y simtrica. Huesos sanos sin alteraciones.

Cabeza (inspeccin y palpacin):

Crneo: Inspeccin: Posicin, forma y proporcin de la cabeza.

Ojos: Inspeccin: cejas, prpados y pestaas, forma de los ojos y simetra.

Orejas: Inspeccin: Integridad de la piel, forma, tamao, simetra y posicin de las orejas. Palpacin: Sensibilidad.Nariz: Inspeccin: forma y configuracin, posicin e integridad, permeabilidad, color y volumen , secreciones, lesiones y masas. Palpacin: Senos Para nasales: Sensibilidad y transiluminacion.

Boca: Inspeccin y palpacin: Boca abierta y cerrada.Simetra, forma, color, volumen, lesiones en labios y comisuras, mucosa bucal y encas. Examinar Lengua, dientes, glndulas salivales y paladar , amgdalas y oro faringe.

Ejemplo:

Crneo: normo ceflico, cabello bien implantado, sin masas palpables ni visibles.

Ojos: Cejas y pestaas integras, conjuntiva palpebral y bulbar normo coloreada, ojos y pupilas isocoricas.

Orejas: Simtricas, bien implantadas, sin salida de secreciones, no dolorosas a la traccin, sin masas palpables ni visibles

Ejemplo:

Nariz: Con buena implantacin, sin alteraciones anatmicas, sin salida de secreciones, sin masas palpables ni visibles, senos paranasales translucidos y no dolorosos al tacto.

Boca: Hmeda, normo coloreada e integra, dientes completos y simtricos, sin caries, buena higiene. Labios y lengua mviles.Cuello (Inspeccin y palpacin)Inspeccin del cuello en su conjunto:Forma, volumen, posicin, movilidad, latidos y presencia o no de tumoraciones Exploracin de la glndula tiroidesExamen de los ganglios linfticosExamen de los vasos del cuelloExploracin del resto de las estructuras:Laringe y trquea.

Ejemplo:

Cuello: Simtrico de largo y ancho conservado. Ausencia de tumoraciones, sin regurgitacin yugular, sin adenopatas. Se observa y se palpa pulso carotideo, se observa pulso venoso.Trax (Inspecciones, palpacin percusin y auscultacin)Inspeccin: Estado de la piel, Forma y Simetra, estructura musculo esqueltica, expansibilidad de la caja toraxica.

Palpacin: Sensibilidad, expansibilidad torxica e intensidad de las vibraciones vocales o frmito.Percusin: La percusin dgito-digital del trax produce dos tipos de sensaciones:La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmn. La tctil, que se debe a la elasticidad del pulmn.

Auscultacin: Soplo gltico. Murmullo vesicular. Respiracin bronco vesicular.

Ejemplo:

Torax: Normo lineo, simtrico, expansible con buena elasticidad. FC de 16 x min con buena amplitud, ritmo y simetra.

Mamas: Simtricas, pezones pronunciados, normo coloreadas, no dolorosas a la palpacin, sin masas palpables ni visibles, ausencia de secreciones.

Ejemplo:

Campos pulmonares: Campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular audible sin ruidos agregados (roncos, sibilantes, crepitantes).

Cardiaco: Corazn rtmico, r1-r2 audibles con buen tono, ausencia de soplos cardiacos. Abdomen (inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin):

Secuencia: Inspeccin, Auscultacin, Percusin, Palpacin superficial y Palpacin profunda.

Inspeccin: contorno, simetra, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas.

Auscultacin: sonidos intestinales (ruidos hidroareos), sonidos vasculares.Percusin: tono, lmites de los rganos abdominales.

Palpacin: tono muscular, caractersticas de los rganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulacin de lquido.

Ejemplo:

Abdomen : Plano , blando, deprecible, buena coloracin y pigmentacin, piel integra, indoloro a palpacin, ausencia de masas visibles y palpables, ruidos peristlticos audibles normales (35xmin), sin signos de irritacin peritoneal.

Extremidades superiores e inferiores (inspeccin y palpacin):

Ejemplo:

Piel integra, buena coloracin y pigmentacin, simtricas, mviles, no sensibles a la palpacin, sin alteraciones patolgicas (edema, atrofiaetc)Genitales (cuando aplique el caso) seccin incluida en examen ginecolgico:

Ejemplo: Regin bulbar integra, labios mayores ntegros normo coloreados, normo tensos. Ausencia de secreciones extraas.

Tacto rectal (cuando aplique el caso):

Ejemplo: Ano integro, sin lesin, sin cicatrices. Sin presencia de masas visibles ni palpables. Ausencia de secreciones extraas.Examen neurolgico

Estado de concienciaFunciones vitalesActividadOrientacin: tiempo, espacio, personasMemoriaSignos menngeosFuerza y tono muscularCoordinacinSensibilidadReflejos

Ejemplo:

Paciente consiente, con buenas funciones vitales, activo, orientado temporo espacialmente, con buena memoria, sin alteraciones menngeas, con buen tono y buena fuerza muscular, buena coordinacin, buena sensibilidad a la palpacin, con buenos reflejos.Diagnostico:Paciente con ____________________________________________________________________________________

Nombre, Firma, cdigo y sello (de quien elaboro la historia):__________________________________________