presentaciones anómalas 1. presentación pelviana.(nalgas) 2. situación transversa.(hombros) 3....

Presentaciones anómalasPresentaciones anómalas

1.1. Presentación pelviana .(Nalgas)Presentación pelviana .(Nalgas)

2.2. Situación transversa.(Hombros)Situación transversa.(Hombros)

3.3. Anormalidades de deflexión(Frente Anormalidades de deflexión(Frente y Cara)y Cara)

4.4. Presentación compuesta. Presentación compuesta.

104/21/23

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Presentación pelvianaPresentación pelviana

Definición Definición Incidencia Incidencia Etiología Etiología SignificadoSignificado DiagnósticoDiagnóstico Mecanismo de partoMecanismo de parto Pronostico Pronostico ManejoManejo ConsejoConsejo

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Definición Definición Cuando el polo caudal Cuando el polo caudal

del feto está en relación del feto está en relación directa con el estrecho directa con el estrecho superiorsuperior

Según su actitud hay dos Según su actitud hay dos modalidades modalidades1.1. Pelviana completa. Pelviana completa.

( Como buda )( Como buda )modalidades: pies, rodilla.modalidades: pies, rodilla.

22.. Pelviana incompleta Pelviana incompleta modalidad de nalgasmodalidad de nalgas

muslos y piernas delante del muslos y piernas delante del tronco tronco

Completa

IncompletaIncompleta

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incompleta

completa

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Incidencia Incidencia

La presentación de nalgas es La presentación de nalgas es mas frecuente a mas lejos del mas frecuente a mas lejos del término se encuentre.término se encuentre.

A término la incidencia es de 3 a A término la incidencia es de 3 a 4 %, en fetos únicos. 4 %, en fetos únicos.

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Etiología Etiología

MATERNAS MATERNAS Multiparidad.Multiparidad. Tumores uterinos.Tumores uterinos. Malformaciones Malformaciones

uterinas. Pelvis uterinas. Pelvis estrechas.estrechas.

FETALESFETALES Embarazo múltiple.Embarazo múltiple. Hidrocefalia.Hidrocefalia. Prematuridad.Prematuridad. ( < 30 ( < 30

sem)sem) Anencefalia Anencefalia

UterinasUterinas Problema de espacioProblema de espacio Tono muscular Tono muscular

disminuido disminuido

OVULARESOVULARES• Polidramnios.Polidramnios.•Oligohidramnios.Oligohidramnios.•Placenta previa.Placenta previa.

• Cordón corto.Cordón corto.

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SIGNIFICADOSIGNIFICADO Riesgos para la madre y el fetoRiesgos para la madre y el feto

Aumento de la Aumento de la morbilidad perinatal morbilidad perinatal por distocia. por distocia.

Placenta previa.Placenta previa. Anomalías uterinas. Anomalías uterinas. Parto operatorio. Parto operatorio.

((Constituye el 15% de Constituye el 15% de las cesáreas)las cesáreas)

Rotura uterina, Rotura uterina, desgarros a ≠ nivelesdesgarros a ≠ niveles

Atonia uterina Atonia uterina sangrado postpartosangrado postparto

Bajo peso al nacer.Bajo peso al nacer. Prolapso de cordón.*Prolapso de cordón.* Anomalías fetales.Anomalías fetales. Fetos múltiples.Fetos múltiples. Fx de fémur, clavícula, Fx de fémur, clavícula,

humero.humero. Elongación del plexo Elongación del plexo

braquialbraquial prematuridadprematuridad

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DiagnosticoDiagnostico

Palpación. ( segmento voluminoso )Palpación. ( segmento voluminoso ) Auscultación. ( polo alto ) Auscultación. ( polo alto ) Tacto vaginal. ( partes muy Tacto vaginal. ( partes muy

blandas )*blandas )* Radiografía.Radiografía. Tac.Tac. Resonancia magneticaResonancia magnetica Ecografía Ecografía

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Mecanismo de parto Mecanismo de parto Se estudian diez tiemposSe estudian diez tiempos

Nalgas

Acomodación al estrecho superior:Acomodación al estrecho superior:

a- por orientación del bitrocantéreoa- por orientación del bitrocantéreo.. b- por aminoramiento por compresión.b- por aminoramiento por compresión.

2- 2- descenso y encajamiento por progresión.descenso y encajamiento por progresión.

3- 3- acomodación al estrecho inferior. (Por rotación, la nalga anterior acomodación al estrecho inferior. (Por rotación, la nalga anterior rota 45º.)rota 45º.)

4- desprendimiento. (La cadera anterior se apoya en el sub pubis y el 4- desprendimiento. (La cadera anterior se apoya en el sub pubis y el tronco se incurva lateralmentetronco se incurva lateralmente).).

HombrosHombros

5- acomodación al estrecho superior ( en el mismo oblicuo que el 5- acomodación al estrecho superior ( en el mismo oblicuo que el bitrocantereo).bitrocantereo).

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Mecanismo de partoMecanismo de parto Hombros Hombros 6-Descenso y encajamiento6-Descenso y encajamiento

cabeza cabeza 7- acomodación al estrecho acomodación al estr 7- acomodación al estrecho acomodación al estr

superior inferior ( por rotación del el diámetro superior inferior ( por rotación del el diámetro suboccipito frontal sesuboccipito frontal sebiacromial al anteroposterior orienta en el otro oblicuo biacromial al anteroposterior orienta en el otro oblicuo

que eligieron nalgas y hombros.que eligieron nalgas y hombros.

8- desprendimiento de los8- desprendimiento de los hombros. Aparece primero elhombros. Aparece primero el hombro anterior, luego elevandohombro anterior, luego elevando al feto el posterior.al feto el posterior.

9- acomodación de la cabeza al estrecho inferior por 9- acomodación de la cabeza al estrecho inferior por rotación interna.rotación interna.

10- desprendimiento de la cabeza por flexión, punto de 10- desprendimiento de la cabeza por flexión, punto de apoyo el occipucio.apoyo el occipucio.

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Pronóstico Pronóstico

La mortalidad La mortalidad fetalfetal oscila entre un 3 oscila entre un 3 y un 25%, crece proporcionalmente y un 25%, crece proporcionalmente con el numero de maniobras con el numero de maniobras obstétricas que se apliquen.obstétricas que se apliquen.

La morbimortalidad aumenta a La morbimortalidad aumenta a menor edad gestacional.menor edad gestacional.

A nivel A nivel maternomaterno la morbilidad la morbilidad aumenta por parto distosico y por aumenta por parto distosico y por parto quirúrgico. parto quirúrgico.

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ManejoManejoprimera faseprimera fase

1. mantener bolsa integra hasta la dilatación competa.1. mantener bolsa integra hasta la dilatación competa. 2. impedir el pujo si no hay dilatación completa.2. impedir el pujo si no hay dilatación completa. 3. colocar paciente en reborde de la cama.3. colocar paciente en reborde de la cama. 4. episiotomía previa anestesia de la zona.4. episiotomía previa anestesia de la zona. 5. esperar la expulsión de la nalga fetal.5. esperar la expulsión de la nalga fetal.* * 6. sostener el producto con compresas tibias.6. sostener el producto con compresas tibias. 7. no tratar de acelerar el parto traccionando al feto.7. no tratar de acelerar el parto traccionando al feto. 8. al externar el ombligo fetal realizar el asa de cordón 8. al externar el ombligo fetal realizar el asa de cordón 9. esperar hasta que asoma el omoplato. 9. esperar hasta que asoma el omoplato. (( cabeza comprime cabeza comprime

cordón)cordón)

10. iniciamos ayuda manual ( 3 min )10. iniciamos ayuda manual ( 3 min )

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Manejo segunda faseManejo segunda fase( activa )( activa )

En esta fase debemos En esta fase debemos abreviar la salida de los abreviar la salida de los hombros y de la cabeza hombros y de la cabeza

fetalfetal

a: maniobra para expulsión de la a: maniobra para expulsión de la cabeza y los brazos cabeza y los brazos ( brach)

b: maniobras para la salida de los b: maniobras para la salida de los hombros. ( pajot rojas deventer hombros. ( pajot rojas deventer muller)muller)

C: maniobras para la cabeza C: maniobras para la cabeza ( mauriceau )( mauriceau )

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Maniobra de Maniobra de bracbrachhpara para brabrazos y zos y ccabeza abeza

Se rodea con ambas Se rodea con ambas manos las nalgas y se manos las nalgas y se incurva el feto de modo incurva el feto de modo de hacer girar su tronco de hacer girar su tronco lento y sin tirar, lento y sin tirar, alrededor de la sinfisis alrededor de la sinfisis del pubis.del pubis.

Al desprender los Al desprender los brazos, para brazos, para desprender la cabeza se desprender la cabeza se llevan las nalgas sobre llevan las nalgas sobre el hipogastrio materno, el hipogastrio materno, mientras mientras un ayudanteun ayudante empuja la cabeza fetal empuja la cabeza fetal con un puño para que con un puño para que progrese.progrese.

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Atención de partoAtención de parto

Se realiza el asa de cordón

Rotación dextrógiro 1800 hasta que salga el MS

Rotación levógiro 1800 hasta que salga el MS

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Maniobra de mauriceau.Maniobra de mauriceau.

Destinado a la extracción de cabeza ultima Destinado a la extracción de cabeza ultima Se inicia una vez liberados los hombros.Se inicia una vez liberados los hombros. Con la cabeza fetal ya encajada.Con la cabeza fetal ya encajada. Cabeza en diámetro suboccipitofrontal en uno de Cabeza en diámetro suboccipitofrontal en uno de

los diámetros oblicuos y la boca en el extremo los diámetros oblicuos y la boca en el extremo posterior de dicho diámetro.posterior de dicho diámetro.

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Feto cabalgando Feto cabalgando en antebrazo en antebrazo derecho.derecho.

Se introducen 2 Se introducen 2 dedos en la boca dedos en la boca fetal.fetal.

Mano izquierda Mano izquierda coloca 2 dedos en coloca 2 dedos en tenedor en tenedor en hombros fetales.hombros fetales.

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Primer tiempo. Los dedos bucales logran Primer tiempo. Los dedos bucales logran la flexión y rotación directa de la cabeza.la flexión y rotación directa de la cabeza.

se desciende luego el suboccipital bajo la se desciende luego el suboccipital bajo la sinfisis pubiana.sinfisis pubiana.

Segundo tiempo.elevación progresiva del Segundo tiempo.elevación progresiva del tronco fetal sobre el vientre materno.tronco fetal sobre el vientre materno.

desprendimiento lento por flexión de la desprendimiento lento por flexión de la cabeza.cabeza.

colaboración permanente de ayudante colaboración permanente de ayudante orientando y presionado cabeza fetal.orientando y presionado cabeza fetal.

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Fallo de mauriceau.Fallo de mauriceau.

En caso de fallo de las En caso de fallo de las maniobras de mauriceau maniobras de mauriceau se procederá a la se procederá a la utilización de los fórceps utilización de los fórceps de Piper.Hasta en un 45%de Piper.Hasta en un 45%

Incisiones de DIncisiones de Dührseenührseen

Ante Ante atrapamiento de atrapamiento de cabeza ultima en cabeza ultima en productos productos pequeñospequeños

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Índice de zatuchni-Andros.Índice de zatuchni-Andros.

Si se obtienen:Si se obtienen:≤ ≤ a 3 puntos, la vía de parto debe ser abdominal.a 3 puntos, la vía de parto debe ser abdominal.4 puntos, el caso debe resolverse de acuerdo a la experiencia y habilidad del 4 puntos, el caso debe resolverse de acuerdo a la experiencia y habilidad del medico.medico.5 o mas puntos, el parto vaginal es posible en prácticamente todos los casos.5 o mas puntos, el parto vaginal es posible en prácticamente todos los casos.

Zatuchni G, Andros G J. Pronostic index for vaginal delivery in breech presentation at term. Am J Obstet Gynecol 1967; 98: 855

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Criterios óptimos para prueba de parto Criterios óptimos para prueba de parto vaginal en presentación pélvicavaginal en presentación pélvica

No contraindicaciones para parto vaginal (ej. Placenta previa )No contraindicaciones para parto vaginal (ej. Placenta previa ) Ausencia de anormalidades fetales que puedan interferir con el Ausencia de anormalidades fetales que puedan interferir con el

parto vaginalparto vaginal Peso fetal estimado de al menos 2000 y no mayor de 4000 Peso fetal estimado de al menos 2000 y no mayor de 4000

gramos.gramos. Edad gestacional de 36 o mas semanas.Edad gestacional de 36 o mas semanas. Cabeza fetal flexionada.Cabeza fetal flexionada. No hiperextenciòn de cabeza fetal ( angulo de mas de 90º)No hiperextenciòn de cabeza fetal ( angulo de mas de 90º) Pelvico incompleto (franco de nalgas)Pelvico incompleto (franco de nalgas) Progreso normal de la labor.Progreso normal de la labor. Vigilancia continua monitorizada del corazon fetal.Vigilancia continua monitorizada del corazon fetal. Equipo medico calificado en atención de parto pélvico y Equipo medico calificado en atención de parto pélvico y

facilidades para realizar una cesárea de emergencia.facilidades para realizar una cesárea de emergencia.Am J Obstet Gynecol 2003 Sep;189(3):740-5. Obstet Gynecol 1987 Jun;69(6):965-78. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD000166.

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Criterios recomendados para intento de Criterios recomendados para intento de parto vaginal en PPNparto vaginal en PPN

Embarazo con peso fetal estimado Embarazo con peso fetal estimado a 3500g. a 3500g. Diámetro biparietal Diámetro biparietal a 96mm. a 96mm. Pelvis adecuada, evaluado clínicamente y Pelvis adecuada, evaluado clínicamente y

radiológicamente.radiológicamente. Modalidad de nalgas pura o incompleta.Modalidad de nalgas pura o incompleta. Cabeza flexionada.Cabeza flexionada. Ausencia de anomalías fetales.Ausencia de anomalías fetales. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones Ausencia de impedimentos o contraindicaciones

para la vía vaginal.para la vía vaginal. Ausencia de patología medico-obstétrica Ausencia de patología medico-obstétrica

concomitante. concomitante. American College of Obstetricians and Gynecologists

Cesárea siempre queCesárea siempre que

1. Feto grande1. Feto grande 2. pelvis limite2. pelvis limite 3. hiperextencion cefálico3. hiperextencion cefálico 4. no trabajo de parto4. no trabajo de parto 5. disfunción uterina5. disfunción uterina 6. pelvico completo6. pelvico completo 7. pretermino7. pretermino 8. RCIU8. RCIU 9. muerte perinatal o trauma obstetrico9. muerte perinatal o trauma obstetrico 10. carencia de medico experto10. carencia de medico experto

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Conclusión Conclusión

La La pacientepaciente adecuadamente adecuadamente seleccionada con un feto en seleccionada con un feto en presentacion pelvica incompleta, presentacion pelvica incompleta, cerca del termino puede someterse cerca del termino puede someterse sin riesgo a una prueba de trabajo de sin riesgo a una prueba de trabajo de parto.parto.

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Situación transversaSituación transversa(presentaciòn de hombros) (presentaciòn de hombros)

Definición Definición Cuando el Cuando el

diámetro mayor del feto diámetro mayor del feto es perpenticular al es perpenticular al diámetro mayor del diámetro mayor del úteroútero..

Incidencia Incidencia Entre 1 de cada Entre 1 de cada

200 a 322 partos en 200 a 322 partos en productos únicos.productos únicos.

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Situación transversaSituación transversaETIOLOGÍA.ETIOLOGÍA.

●●Materna Materna Gran Gran multiparidad(87%) multiparidad(87%)

Anomalías Anomalías uterinas.uterinas.

Estrechez pélvica.Estrechez pélvica.

Fetales Fetales Prematuridad. (38%)Prematuridad. (38%) Embarazo múltiple.Embarazo múltiple.

OvularesOvulares PolidramniosPolidramnios Cordón corto Cordón corto Placenta previa.Placenta previa.

(10%)(10%) RPM (30%)RPM (30%)

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Diagnostico Diagnostico Inspección.Inspección. Muestra un ovoide uterino extendido Muestra un ovoide uterino extendido

en sentido transversal.en sentido transversal. Palpación.Palpación. muestra un polo en cada flanco. muestra un polo en cada flanco. Tacto vaginal.Tacto vaginal. De importancia una vez iniciada la De importancia una vez iniciada la

dilatación y la ruptura de membranas. En este dilatación y la ruptura de membranas. En este caso se tacta directamente las partes fetales caso se tacta directamente las partes fetales correspondientes.correspondientes.

Mas adelante durante el trabajo de parto el Mas adelante durante el trabajo de parto el hombro se enclava en el canal de parto hombro se enclava en el canal de parto prolapsando la mano hacia el interior de la vagina.prolapsando la mano hacia el interior de la vagina.

Ecografía.Ecografía. Radiología Radiología

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Mecanismo de parto Mecanismo de parto

El parto espontaneo en un producto El parto espontaneo en un producto de termino es imposible, de ser la de termino es imposible, de ser la situación transversa persistente. Por situación transversa persistente. Por lo tanto de dejarse lo tanto de dejarse evolucionar( situación transversa evolucionar( situación transversa abandonada ) morirán tanto producto abandonada ) morirán tanto producto como la madre por ruptura uterina.como la madre por ruptura uterina.

Si el feto es muy pequeño saldrá en Si el feto es muy pequeño saldrá en cuadruplicato corporis.cuadruplicato corporis.

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Pronostico.Pronostico.

Gravísimo para la madre y el feto Gravísimo para la madre y el feto Mortalidad perinatal va de 3.9 a 24%Mortalidad perinatal va de 3.9 a 24% EEn la madren la madre La mayoría de las muertes ocurren por La mayoría de las muertes ocurren por 1. Casos abandonados con ruptura uterina 1. Casos abandonados con ruptura uterina 2. Maniobras no indicadas.2. Maniobras no indicadas. 3. Causas asociadas a placenta previa.3. Causas asociadas a placenta previa. 4. por sangrado quirúrgico.4. por sangrado quirúrgico. 5. Infección materna.5. Infección materna. En el feto. En el feto. 11. . Prematuridad, Prematuridad, 2. Trauma obstétrico, 2. Trauma obstétrico, 3. Prolapso de cordón. 3. Prolapso de cordón.

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Tratamiento.Tratamiento.

Cesárea.Cesárea. Se puede intentar Se puede intentar

la versión externa, la versión externa, con membranas con membranas intactas y en caso intactas y en caso de producto de de producto de termino, excluida termino, excluida la placenta previa.la placenta previa.

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Presentaciòn de Presentaciòn de • Frente Frente

•Cara Cara

Anomalìas de la deflexiònAnomalìas de la deflexiòn

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Presentación de cara y frente Presentación de cara y frente

Aquí la cabeza esta Aquí la cabeza esta hiperextendida de hiperextendida de manera que manera que occipucio y espalda occipucio y espalda fetal están en fetal están en contacto siendo en contacto siendo en este caso el este caso el mentón el punto de mentón el punto de referencia.referencia.

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Presentación de caraPresentación de cara IncidenciaIncidencia. 1 de cada . 1 de cada

2000 partos. 2000 partos. DiagnosticoDiagnostico. Durante . Durante

la exploración vaginal la exploración vaginal se pueden palpar la se pueden palpar la boca y la nariz los boca y la nariz los huesos malares y los huesos malares y los rebordes orbitariosrebordes orbitarios. . RadiológicamenteRadiológicamente se nota la hiperflexion se nota la hiperflexion cefálica. cefálica.

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Etiología Etiología

Materna.Materna. estreches pélvica, estreches pélvica, (( platipeloides platipeloides ) )

multiparidad multiparidad

Fetales. Fetales. macrosomía, macrosomía, malformaciones de cabeza fetal.malformaciones de cabeza fetal.

Ovulares.Ovulares. Circulares de cordón, Circulares de cordón, polidramnios, placenta previa. polidramnios, placenta previa.

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Mecanismo de partoMecanismo de parto El mecanismo de parto consiste en El mecanismo de parto consiste en

movimientos cardinales de descenso, movimientos cardinales de descenso, rotación interna y flexión, y movimientos rotación interna y flexión, y movimientos accesorios de extensión y rotación accesorios de extensión y rotación externa.externa.

El descenso se produce por medio de los El descenso se produce por medio de los mismos mecanismos que la presentación mismos mecanismos que la presentación de vértice.de vértice.

La rotación interna consigue llevar al La rotación interna consigue llevar al mentón por debajo del pubis, a menos que mentón por debajo del pubis, a menos que la cabeza sea muy pequeña no existe otra la cabeza sea muy pequeña no existe otra forma de lograr el parto natural. forma de lograr el parto natural.

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tratamientotratamiento Muchos de los problemas por deflexiòn diagnosticados Muchos de los problemas por deflexiòn diagnosticados

tempranamente en el trabajo de parto se corrigen tempranamente en el trabajo de parto se corrigen espontaneamente a medida que este progresa.espontaneamente a medida que este progresa.

La presentacion de frente se convierte en cara en el 70 La presentacion de frente se convierte en cara en el 70 a 90% de los casosa 90% de los casos

Con Pelvis normales Con Pelvis normales Trabajo de parto espontaneoTrabajo de parto espontaneo

Producto pequeñoProducto pequeño El intento de parto vaginal se puede llevar a caboEl intento de parto vaginal se puede llevar a cabo vigilancia estrecha de la frecuencia cardiaca fetal.vigilancia estrecha de la frecuencia cardiaca fetal. De presentarse cualquier otro tipo de condición se De presentarse cualquier otro tipo de condición se

hará cesárea.hará cesárea.

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Occipitoposterior persistenteOccipitoposterior persistente Generalmente esta variedad de posición Generalmente esta variedad de posición

rota hacia una variedad anterior, rota hacia una variedad anterior, solamente el 10% continúan igual, solamente el 10% continúan igual, mas frecuente en la pelvis con diámetro mas frecuente en la pelvis con diámetro

transverso disminuido.transverso disminuido. La conducción del parto y parto no deben La conducción del parto y parto no deben

diferir mucho de la occipitoanterior.diferir mucho de la occipitoanterior. La mayoría de las veces el parto termina La mayoría de las veces el parto termina

sin problemas. Aunque en algunas sin problemas. Aunque en algunas oportunidades es preciso utilizar algunas oportunidades es preciso utilizar algunas formas para ayudar al mismo. formas para ayudar al mismo.

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Occipitoposterior persistenteOccipitoposterior persistente

Opciones ante variedad opp.Opciones ante variedad opp. Parto espontaneo. Con perineos Parto espontaneo. Con perineos

amplios.amplios. Fórceps. Con producto encajado.Fórceps. Con producto encajado. Rotación manual Rotación manual Rotación con fórceps. Rotación con fórceps.

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Resultados Resultados

Aumento en la duración del trabajo Aumento en la duración del trabajo de parto una a dos horas.de parto una a dos horas.

Mortalidad perinatal 2.2%.Mortalidad perinatal 2.2%. Ampliación de la episiotomía.Ampliación de la episiotomía.

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Cuando una extremidad esta Cuando una extremidad esta adyacente la parte de la presentación.adyacente la parte de la presentación.

Presentación compuestaPresentación compuesta

44

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INCIDENCIAINCIDENCIA

Aproximadamente 1/1000 partosLa prematuridad alcanza 31 a 61 %La mortalidad fetal de 16 a 22% dependiendo de la causa.Prolapso de Cordón ocurre en un 11 a 20%La combinación vértice brazo es la mas común.

ManejoManejo

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Monitoreo fetalRetracción de la extremidad puede darse espontaneamenteEn caso de labor estacionada se procede a la cesárea.

BibliografiaBibliografia

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Obstetricia Ricardo L Schwarcz 4ta edición 1988 El Ateneo Zatuchni G, Andros G J. Pronostic index for vaginal delivery in breech presentation at term. Am J Obstet Gynecol 1967; 98: 855

Williams Obstetricia 4ta edición 1966 masson

Am J Obstet Gynecol 2003 Sep;189(3):740-5. Obstet Gynecol 1987 Jun;69(6):965-78. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD000166.

presentaciones anómalas 1. presentación pelviana.(nalgas) 2. situación transversa.(hombros) 3....

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