CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOANAMNESISANAMNESIS

ANAMNESISANAMNESIS

• Nombre: NN• Fecha de nacimiento: 27- 04 -1951• Edad: 60 años• Sexo: femenino• Estado civil: viuda• Grado de instrucción: Primaria• Religión: Católica• Ocupación: QQDD• Lugar de procedencia: Zamora• Lugar de Residencia: Loja• Tipo de sangre: O Rh +

• Motivo de consulta:

TOS PRODUCTIVATOS PRODUCTIVA

• Paciente refiere que desde hace 20 días y sin causa aparente presenta tos persistente con escaso esputo purulento con mayor intensidad en la mañana, además presenta hemoptisis esporádica, disnea de CF II, fatiga y pérdida de peso(6 kg), razón por la cual decide acudir a ésta casa de salud.

Enfermedad Actual:Enfermedad Actual:

ANTECEDENTES:

• Personales:

No refiere• Pediátricos:

No refiere • Quirúrgicos:

Cirugía de cadera hace 10 años• Familiares:

No refiere

Menarquia: 13 años

Menopausia: 48 años

G:4 P: 3 A: 0 C: 1

Hijos Vivos: 3

Hijos Muertos: 1

Mamografía: No refiere

Papanicolao: No refiere

Gineco - Obsétricos:

Vive sola, posee departamento propio, con todos los servicios básicos; y cuenta con asistencia domiciliaria

Socio Económicos:

– Tabaco: No– Alcohol: no– Drogas: no– Actividad física: no– Diuresis: 4 al día– Catarsis intestinal: 1 por día– Hábitos sexuales: ?– No alergias

Hábitos

RAS

• ASPECTOS GENERALES:

Dolor, astenia, fiebre, apetito, sudor, sueño, prurito, alteraciones cutáneas

• APARATO RESPIRATORIO– Presenta:

Tos productiva,

Expectoración purulenta

Hemoptisis,

Disnea• APARATO CARDIOVASCULAR

– Presenta:

Disnea

Edema, angor, palpitaciones

• SISTEMA GASTROINTESTINAL– Dolor abdominal, nauseas, vómito, estreñimiento,

diarrea, pirosis, ictericia, acolia, aerofagia, hematemesis, melenas,

• SISTEMA GENITOURINARIO– Disuria, polaquiuria, poliuria, hematuria, dolor en

fosas lumbares, oliguria, anuria, nicturia, opsiuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia, volumen, olor, color y aspecto de la orina.

• APARATO HEMATOLÓGICO

– Aspecto de abatimiento y preocupación, adinamia, hemorragias, palidez, cefalea, petequias , equimosis, epistaxis

• SISTEMA OSTEOMUSCULAR.

– Mialgias

SISTEMA ENDOCRINOPérdida de pesoSe debió preguntar: intolerancia al frió o calor, temblor fino, nerviosismo, hiperquinesia, obesidad, ruborización piel.Piel seca, cambios de coloración de piel

SISTEMA NERVIOSOSe debió preguntar cefalea, convulsiones, parálisis, paresias, problemas de coordinación. vértigo, confusión y obnubilación.

EXÁMEN FÍSICO GENERAL EXÁMEN FÍSICO GENERAL

• Temperatura de 38,5° C

• FC: 90x´

• FR: 24 x´

• Presión arterial 124/80 mm Hg

• Peso: 65 kg

• Talla: 1.55 cm

• IMC : 27.08

Se debió valorar: •Inspección: tamaño , simetria •Palpación: cicatrices, implantación de cabello, consistencia, cantidad, puntos dolorosos.

FRENTE• Inspección: Simétrica. • Palpación: no existen puntos dolorosos • Auscultación: No se palpa latidos de la arteria

temporal

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Exámenes de Sangre

Hemoglobina 11.8Hematocrito 37

Globulos Rojos 4.0Glóbulo Blancos 13000

Neutrófilos% 75%Eosinófilos % 2.9%Basófilos % 0.5 %

VCM 86.5HCM 28.9CMHC 33.4

Plaquetas 255

40 - 70 %0.9 - 2.9%0.2 - 1.0%80 - 10027 - 3232 - 36

130 - 400

Resultado valor de referencia12.5 - 1638 - 474.2 - 5.4

4000 -10000

Patrón reticular con pequeñas formaciones quísticas gruesas en la pared en el lóbulo izquierdo.

RX. TORAX

EspirometríaEspirometría

• Obstrucción de la vía aérea sin hiperinsuflación: FEV1, FVC y la

relación FEV1/FVC está disminuida, volumen residual está aumentado.

LISTADO DE PROBLEMASLISTADO DE PROBLEMAS