presentación gpc general
TRANSCRIPT
Guías de práctica clínica sobre cardiovascular:
Diabetes HTA (actualizada)
Lípidos
¿Por qué estas GPC?-Principales causas de mortalidad en nuestra CCAA
-Trastornos muy presentes en todos los niveles de la práctica asistencial
-Evidencia de variabilidad clínica y práctica clínica mejorable
¿Por qué hacerlas nuevas en lugar de usarlas existentes?
-Política sanitaria: ministerio y Osakidetza
-Experiencia previa de las GPC en Osakidetza
-Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce” AGREE
23 criterios Escala de 4
puntos de Lickert
Seis ÁreasSeis Áreas
•Alcance y Objetivo (3)•Part icipación de los
implicados (4)•Rigor en la elaboración (7)•Claridad y presentación (4)•Aplicabil idad (3)•Independencia editorial (2)
Evaluación global
Instrumento AGREE
http://www.agreecollaboration.org/
Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce”
010
2030
4050
6070
8090
100
VII In
form
e
Austra
liana
BHS
Cuban
a
LHEHTA
OMS
Brasil
eña
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iense
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ea
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cana
SECNIC
E
ALCANCE Y OBJETIVO
PARTICIPACION DE LOSIMPLICADOS
RIGOR EN LAELABORACIÓN
CLARIDAD YPRESENTACIÓN
APLICABILIDAD
INDEPEDENCIAEDITORIAL
Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce” Hipertensión arterial (2002-2006
Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce” Diabetes (2002-2006
Puntuación AGREE. Guías seleccionadas
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Guía NZ NICE Glucemia NICE Renal NICE pie NICE Retinopatía
Alcance y Objetivos Participación de implicados Rigor en la elaboración
Claridad y Presentación Aplicabilidad Independencia Editorial
Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce” Diabetes (2002-2006
Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce” Lípidos (2002-2006)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1.- NICE DM 2.- SINGAPORE 3.- SIGN 4.- CATALANA 5.- ATPIII 6.- BRAZILIAN 7.- NZGG 8.- VETERANS 9.- ICSI
EV A LU A C IO N G LO B A L
ALCANCE Y OBJETIVO
PARTICIPACION DE LOS IM PLICADOS
M ETODOLOGIA
CLARIDAD Y PRESENTACION
APLICABILIDAD
INDEPENDENCIA EDITORIAL
Relación de conflictos de interés NECP-ATP III 2004-Dr. Grundy has received honoraria from Merck, Pfizer, Sankyo, Bayer, Merck/Schering-Plough, Kos, Abbott, Bristol-Myers Squibb, and AstraZeneca; he has received research grants from Merck, Abbott, and Glaxo Smith Kline.-Dr. Cleeman has no financial relationships to disclose.
-Dr. Bairey Merz has received lecture honoraria from Pfizer, Merck, and Kos; she has served as a consultant for Pfizer, Bayer, and EHC (Merck); she has received unrestricted institutional grants for Continuing Medical Education from Pfizer, Procter & Gamble, Novartis, Wyeth, AstraZeneca, and Bristol-Myers Squibb Medical Imaging; she has received a research grant from Merck; she has stock in Boston Scientific, IVAX, Eli Lilly, Medtronic, Johnson & Johnson, SCIPIE Insurance, ATS Medical, and Biosite.-Dr. Brewer has received honoraria from AstraZeneca, Pfizer, Lipid Sciences, Merck, Merck/Schering-Plough, Fournier, Tularik, Esperion, and Novartis; he has served as a consultant for AstraZeneca, Pfizer, Lipid Sciences, Merck, Merck/Schering-Plough, Fournier, Tularik, Sankyo, and Novartis.-Dr. Clark has received honoraria for educational presentations from Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Merck, and Pfizer; he has received grant/research support from Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Merck, and Pfizer.-Dr. Hunninghake has received honoraria for consulting and speakers bureau from AstraZeneca, Merck, Merck/Schering-Plough, and Pfizer, and for consulting from Kos; he has received research grants from AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Kos, Merck, Merck/Schering-Plough, Novartis, and Pfizer.-Dr. Pasternak has served as a speaker for Pfizer, Merck, Merck/Schering-Plough, Takeda, Kos, BMS-Sanofi, and Novartis; he has served as a consultant for Merck, Merck/Schering-Plough, Sanofi, Pfizer Health Solutions, Johnson & Johnson-Merck, and AstraZeneca.-Dr. Smith has received institutional research support from Merck; he has stock in Medtronic and Johnson & Johnson.
Dr. Stone has received honoraria for educational lectures from Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Kos, Merck, Merck/Schering-Plough, Novartis, Pfizer, Reliant, and Sankyo; he has served as a consultant for Abbott, Merck, Merck/Schering-Plough, Pfizer, and Reliant.
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3upd04_disclose.htm
Las “GPC” clásicas: “no es oro todo lo que reluce”
Evidencia de variabil idad clínica y práctica clínica mejorable
-El 25% de los pacientes con antecedentes de IAM previo no recibe Estatinas (CAPV-2007)
-El riesgo coronario medio (Regicor) de los pacientes que reciben una primera prescripción de estatinas es del 4 % para las mujeres y del 8,22 % en varones (Gipuzkoa 2008)
-El 33 % de los pacientes hipertensos en tto con fármacos tiene unas cifras de PA< 140 y PAD < 90 (Gipuzkoa 2002)
-El 41 % de los diabéticos tiene una Hb1AC <7,5 % (PAP 2007 CAPV)
6,2
6,4
6,6
6,8
7
7,2
7,4
7,6
2000 2001 2002 2003 2004
CAPV
Navarra
% envases de diuréticos de bajo techo
Experiencia previa de las GPC en Osakidetza
¿Para qué me servirán estas GPC?
• Para seleccionar a los pacientes que más se benefician de las intervenciones
• Para incorporar a mi práctica clínica las intervenciones diagnósticas y terapéuticas con mejor relación beneficio-riesgo
Y además para……………..
• Para actualizar mis conocimientos en la atención a los pacientes con dislipemia, hipertensión o diabetes
Versiones
•Completa
•Resumen
• Rápida
• WEB
-Selección de Preguntas
-Búsqueda de Evidencia
-Evaluación de la evidencia
-Recomendacionesgraduadas
-Revisiónexterna
-Plan de Implementación
-Indicadores
Médicos de familiaEnfermera AP
Enfermera educadoraEndocrinólogosFarmacéuticas
Pacientes*
Médicos de familiaEnfermeras
Cardiólogos y Nefrólogos
Farmacéuticas
Médicos de familiaEnfermeras
Cardiólogos Unidad lípidos
Factores de riesgo
Modificables
• Tabaco• Presión arterial• Colesterol total• HDL• Diabetes
No modif icables
• Edad• Sexo• Antecedentes familiares CI precoz
Otros: Enfermedad vascular previa, PCR ultrasensible, homocisteína, HVI, microalbuminuria …
Una función de riesgo es un modelo que permite estimar el riesgo a escala poblacional (mayor incertidumbre al proyectarlo a escala individual).
Son herramientas de apoyo a la toma de decisión clínica.Dan una visión de conjunto de los factores de riesgo.Tienen utilidad como herramienta educativa.
Estimación del riesgoLas tablas de predicción • OBESIDAD
• ANTECEDENTES FAMILIARES DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
• AÑOS DE EVOLUCIÓN DE LA DIABETES
• …
35 años
AP NO; AF NO
No fumador
TA 125/85
CT 250; HDL 42
71 años
AP NO; AF NO
Fumador
TA 135/85
CT 250; HDL 42
64 años
AP HTA; AF NOFumadoraTA 165/95CT 250; HDL42
73 años
AP IAM; AF NOFumador
TA 140/85
CT 250; HDL42
60 años
AP DM; AF NO
Fumadora
TA 137/84
CT 250; HDL42
Juan Elisendo
María
Raul
Teresa
Estimación del riesgoREGICORREGICOR
• Predice morbimortal idad coronaria (IAM fatal y no fatal, angina de pecho, muerte coronaria).
• Población de 35-74 años
• Incluye a los diabéticos
• Tiene un estudio de validación (VERIFICA) en nuestro medio
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO
RIESGO ALTO (> 20%)
RIESGO MODERADO (10-19%)
RIESGO BAJO (< 10%)
Periodicidad del cribado del RCV
Se recomienda el cálculo del riesgo coronario en población general mayor de 40 hombres y 45 en mujeres cada 4 años hasta los 74 años.
Los lípidos………..
35 años
AP No; AF No
No fumador
TA 125/85
CT 250; HDL 42
71 años
AP No; AF No
Fumador
TA 135/85
CT 250; HDL 42
64 años
AP HTA; AF NoFumadoraTA 165/95CT 250; HDL42
73 años
AP IAM; AF NoFumador
TA 140/85
CT 250; HDL42
60 años
AP DM; AF No
Fumadora
TA 137/84
CT 250; HDL42
Juan Elisendo
María
Raul
Teresa
¿Pondrías una estatina a todos?
¿Podemos definir la hipercolesterolemia?
Niveles de Colesterol y Mortalidad CV
0
2
4
6
8
10
12
14
<167 168-181 182-192 193-202 203-212 213-220 221-231 232-244 245-263 >264
Niveles de CT en deciles (mg/dl)
Mo
rta
lida
d C
V (
rate
/10
00
)
Estudio MRFIT
¿Podemos definir la hipercolesterolemia?
Estudio MRFIT
Niveles de CT y Mortalidad Cardiovascular
0
5
10
15
20
25
<182 182-202 203-220 221-244 >245
Niveles de colesterol en quintiles (mg/dl)
Mo
rtal
idad
CV
/ 1
000
35-39
40-44
45-59
50-54
55-57
G ru p os d e ed a d
¿Podemos definir la hipercolesterolemia?
METODOLOGIA
Estandarizan las tasas de mortalidad coronaria y cerbrovascular entre 45-74 años y hacen un análisis cartográfico.
La toma de decisiones de intervención ante un paciente dado debe hacerse considerando de forma conjunta la presencia de los diferentes factores de RCV en esa persona.
De esta forma, se recomienda evitar valoraciones aisladas del perfi l l ipídico, salvo en la hipercolesterolemia familiar, enfermedad vascular establecida o en situaciones en las que la cifra de CT sea superior a 320 mg/dl o la de c-LDL superior a 240 mg/dl.
¿Podemos definir la hipercolesterolemia?
Puntos de corte REGICOR para tratamiento hipolipemiante
RIESGO ALTO (> 20%)Hay evidencias suficientes para instaurar tratamiento farmacológico.
RIESGO MODERADO (entre el 10 y el 19%)
Individualizar teniendo en cuenta la situación global del paciente con respecto a los diferentes factores de riesgo.
•ANTECEDENTES FAMILIARES DE MUERTE CORONARIA PREMATURA
•ANTECEDENTES DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
•EVIDENCIA PRECLINICA DE ARTERIOESCLEROSIS
Ninguno de los ECA realizados en prevención primaria muestra un aumento de la supervivencia con la utilización de estatinas a dosis bajas-moderadas. En pacientes de alto riesgo, se observa una disminución de eventos coronarios no mortales.
35 años
AP No; AF No
No fumador
TA 125/85
CT 250; HDL 42
71 años
AP No; AF No
Fumador
TA 135/85
CT 250; HDL 42
64 años
AP HTA; AF NoFumadoraTA 165/95CT 250; HDL42
60 años
AP DM; AF No
Fumadora
TA 137/84
CT 250; HDL42
Juan Elisendo
María
Teresa
4% 21%
12%
13%
¿Qué estatina y a qué dosis?
- Se recomiendan dosis (bajas) - moderadas (*) de estatinas
- Simvastatina es la estatina de elección. Si interacciones con Cit P450: pravastatina.
- (*) Dosis moderadas: simvastatina 40 mg, atorvastatina 10-20 mg, pravastatina 40 mg y fluvastatina 40-80 mg. - (*) Dosis bajas: simvastatina 20 mg, atorvastatina (5)-10 mg, pravastatina 20 mg
“Hemos encontrado un montón de éstas obstruyendo sus arterias. Son pastillas
para el colesterol”
………….La diabetes tipo 2
DIABETESDiagnóstico: ¿cuándo hacer la curva?
DIAGNÓSTICO: 2 determinaciones de glucemia basal en plasma venoso > 126 mg/dL
CURVA si: - Sospecha de diabetes con glucemias basales normales - GBA repetidas *: Individualizar, indicado en pacientes de mayor edad y mujeres
* GBA: 110-125 mg/dL
- Monoterapia: METORMINA es el fármaco inicial de elección, en pacientes con y sin sobrepeso.
- Biterapia: METFORMINA + SULFONILUREA de elección (disminución de eventos microvasculares)
- Inicio de la INSULINIZACIÓN: NPH una dosis nocturna + metformina (± SU)
- Si no es posible insulinizar: triple terapia oral con MET + SU + pioglitazona.
DIABETES: Tratamiento del control glucémico
XXasas JORNADAS DE OSATZEN (DONOSTIA-SAN SEBASTIAN MAYO 2008) JORNADAS DE OSATZEN (DONOSTIA-SAN SEBASTIAN MAYO 2008)
- Mediante HbA1c, dos determinaciones anuales.
- No se recomienda realizar glucemias capilares aisladas para (“control del botiquín”).
DIABETESSeguimiento del control glucémico
XXasas JORNADAS DE OSATZEN (DONOSTIA-SAN SEBASTIAN MAYO 2008) JORNADAS DE OSATZEN (DONOSTIA-SAN SEBASTIAN MAYO 2008)
Pacientes CON insulina : recomendado para ajustar el tto
DIABETES¿Cuándo está recomendado el autoanálisis?
Pacientes SIN insulina:
No recomendado en:
- Recién diagnosticados
- Control glucémico aceptable
Recomendado en:
- Pacientes seleccionados con control inadecuado, motivados, dentro de un programa estructurado de educación.
- Situaciones puntuales para: valorar hipoglucemias y control glucémico (cambios de medicación, enfermedades intercurrentes)
- Utilidad de tablas de RC (REGICOR) en diabetes: en general, para decidir el tratamiento hipolipemiante y, en algunos casos, el de aspirina. No para antihipertensivos.
- Como herramienta educativa, al intervenir sobre distintos factores de riesgo CV- No utilizar tablas de RC para tomar decisiones en caso de:
- ECV- Microalbuminuria- Diabetes > 15 años de evolución, sobre todo mujeres
- Considerar otros factores de riesgo no incluidos en la ecuación (AF de muerte coronaria precoz, lesión en órganos diana, etc.)
DIABETES Y CÁLCULO DEL RIESGO CORONARIO
- ESTATINAS: Se recomienda el tratamiento con estatinas (independientemente de los niveles de CT, LDL):
- Con riesgo coronario ≥10% según REGICOR- Diabetes > 15 años de evolución (sobre todo mujeres)- Microalbuminuria
- ASPIRINA: No está demostrado que disminuya eventos CV en pacientes con diabetes. Puede considerarse individualmente su uso en pacientes de riesgo moderado-alto, microalbuminuria.
DIABETES, ESTATINAS Y ASPIRINA
……………..Más sobre la HTA
Diagnóstico de la HTA
• ¿Qué cifras definen a una persona como hipertensa?
• ¿Cómo se seleccionan los hipertensos con mayor riesgo cardiovascular?
• ¿Cuáles son las NUEVAS indicaciones de la AMPA y MAPA en atención primaria?
Tratamiento farmacológico• ¿Cuáles son los beneficios y riesgos del tratamiento farmacológico de la
HTA para los distintos grupos de fármacos antihipertensivos?
• ¿Existen diferencias en la eficacia, morbimortalidad y seguridad entre los distintos grupos de antihipertensivos? ¿Cuál o cuáles son los antihipertensivos de elección en hipertensos sin patologías asociadas?
• ¿Qué es más eficaz: aumentar la dosis o añadir otros antihipertensivos?*
35 años
AP No; AF No
No fumador
TA 125/85
CT 250; HDL 42
71 años
AP No; AF No
Fumador
TA 135/85
CT 250; HDL 42
64 años
AP HTA; AF NoFumadoraTA 165/95CT 250; HDL42
73 años
AP IAM; AF NoFumador
TA 140/85
CT 250; HDL42
60 años
AP DM; AF No
Fumadora
TA 137/84
CT 250; HDL42
Juan Elisendo
María
Raul
Teresa
¿Alguno es hipertenso?
Clasificación HTA
Categoría PAS (mmHg)
y/o PAD (mmHg)
Estadio 1 o grado 1
140 a 159 90 a 99
Estadio 2 o grado 2
160 a 179 100 a 109
Estadio 3 o grado 3
≥180 ≥110
Clasificación HTA
Categoría PAS (mmHg)
y/o PAD (mmHg)
Estadio 1 o grado 1
140 a 159 90 a 99
Estadio 2 o grado 2
160 a 179 100 a 109
Estadio 3 o grado 3
≥180 ≥110
-HTA enmascarada
•Normotensión en la consulta e hipertensión a lo largo del día
•Mayor riesgo CV que normotensión y que la HBB
•Más frecuente en ancianos, diabéticos, PA alta en alguna ocasión, normotensión con repercusión en órganos diana (HVI,etc), familiares con HTA, múltiples FRCV
Nuevas Indicaciones de la AMPA y MAPA
64 años
AP HTA; AF NoFumadoraTA 165/95CT 250; HDL42
María
Raul
73 años
AP IAM; AF NoFumador
TA 140/85
CT 250; HDL42
¿Se benefician de tto con fcos?
71 años
AP No; AF No
Fumador
TA 155/95
CT 250; HDL 42
Elisendo
Grado 2
Enf CV RC=15 %
51 años
AP HTA; AF NoFumadoraTA 145/95CT 250; HDL42
RC=6 %
Elena
El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia, creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento
urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.
Modificación de estilos de vida simultáneasal inicio del tratamiento farmacológico
Enfermedad CV,microalbuminuria,
HVI,retinopatía III/IV
SI
NO≥ 10 %
< 10 %
Evaluación anual:repetir el estudio inicial salvo el FO. El ECG en caso
de alteración en el previo
Modificación de estilos de vida
El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia, creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento
urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.
Modificación de estilos de vida simultáneasal inicio del tratamiento farmacológico
Enfermedad CV,microalbuminuria,
HVI,retinopatía III/IV
SI
NO≥ 10 %
< 10 %
Evaluación anual:repetir el estudio inicial salvo el FO. El ECG en caso
de alteración en el previo
Modificación de estilos de vida
El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia, creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento
urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.
Modificación de estilos de vida simultáneasal inicio del tratamiento farmacológico
Enfermedad CV,microalbuminuria,
HVI,retinopatía III/IV
SI
NO≥ 10 %
< 10 %
Evaluación anual:repetir el estudio inicial salvo el FO. El ECG en caso
de alteración en el previo
Modificación de estilos de vida
El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia, creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento
urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.
Modificación de estilos de vida simultáneasal inicio del tratamiento farmacológico
Enfermedad CV,microalbuminuria,
HVI,retinopatía III/IV
SI
NO≥ 10 %
< 10 %
Evaluación anual:repetir el estudio inicial salvo el FO. El ECG en caso
de alteración en el previo
Modificación de estilos de vida
El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia, creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento
urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.
Modificación de estilos de vida simultáneasal inicio del tratamiento farmacológico
Enfermedad CV,microalbuminuria,
HVI,retinopatía III/IV
SI
NO≥ 10 %
< 10 %
Evaluación anual:repetir el estudio inicial salvo el FO. El ECG en caso
de alteración en el previo
Modificación de estilos de vida
El estudio inicial:exploración física cardiovascular,analítica (glucemia, creatinina, sodio, potasio, ácido úrico, colesterol, HDL, TGC, LDL, sedimento
urinario, cociente albúmina/creatinina), fondo de ojo y ECG.
Modificación de estilos de vida simultáneasal inicio del tratamiento farmacológico
Enfermedad CV,microalbuminuria,
HVI,retinopatía III/IV
SI
NO≥ 10 %
< 10 %
Evaluación anual:repetir el estudio inicial salvo el FO. El ECG en caso
de alteración en el previo
Modificación de estilos de vida
Población general
Tiazidas dosis baja
IECA, antagonistas del calcio y ARA II
BB salvo si indicación específica
Resumen de la evidencia
1++ Los BB previenen la morbilidad cardiovascular frente a placebo pero no disminuyen la mortalidad total (116).
1+ En un metanálisis realizado en función de la edad los BB se mostraron superiores a placebo en la reducción en la variable agregada (muerte, IAM no fatal y ACV no fatal) sólo en menores de 60 años (113).
1++ Los BB no se muestran superiores al resto de familias de antihipertensivos en prevencion de la morbimortalidad cardiovascular. Además son inferiores a los diuréticos en la prevención de enfermedad coronaria en mayores de 65 años; a los antagonistas del calcio en la mortalidad, ACV y ECV, e inferiores a los IECA/ARA II en la prevención de ACV (116).
Recomendación
A No se recomienda utilizar los betabloqueantes como fármacos de primera línea en el tratamiento inicial de la HTA no complicada.
2007
Betabloqueantes en la HTA
Nº Fármacos/paciente
56%32%
10% 2%
1 fco 2 fcos 3 fcos 4 fcos
Elegir uno de los cuatro grupos de fármacos según las indicaciones de la GPC en cuanto a comorbilidad y
afectación de órganos diana
Si es necesario, combinar cualquier fármaco de la 1ª columna con cualquiera de la 2ª
Los fármacos de la misma columna combinarlos sólo en caso de indicación específica o necesidad de 3er fármaco
Diuréticos IECAARA 2
Antagonistasdel calcio
BB*
Terapia combinada
* Sólo en caso de necesitar un 4º fármaco o intolerancia a los demás grupos
Sólo DHP