presentación de powerpoint - labclin2017.es · xi congreso nacional del laboratorio clínico...

XI Congreso Nacional del Laboratorio Clínico

ESPECIFICACIONES DE LA CALIDAD DE LA FASE

EXTRAANALÍTICA Andrea Caballero Garralda

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017


ÍNDICE

• CONFERENCIA MILÁN: Defining analytical performance specifications 15 years

after the Stockholm conference (2014)

• LA HERENCIA DE LA CONFERENCIA: TASK AND FINISH GROUP on Performance

Specifications for the Extra-Analytical Phases (TFG-PSEP)

• Programa de Garantía Externa de la Calidad Preanalítica SEQC-ML

(Especificaciones de la calidad)



OBJETIVO CONFERENCIA

• Revisar el consenso sobre las especificaciones de la calidad analítica en el laboratorio clínico de la Conferencia de Estocolmo de 1999

• Se simplificó la jerarquía para establecer las especificaciones de la calidad en el manejo clínico (De 5 a 3 modelos)

Laboratory Medicine at a glance

Medicina de Laboratorio de un vistazo

VOL.5 ISSN 2444-8699

ESPECIFICACIONES DE CALIDAD ANALÍTICA.

El Consenso de Milán 2014

ANALYTICAL PERFORMANCE SPECIFICATIONS.

The Milan 2014 Consensus

En Abril de 1999 más de 100 expertos

procedentes de 27 países participaron en la conocida

como Conferencia de Estocolmo (strategies to set

global analytical quality specifications in laboratory

medicine), con el objetivo de definir estrategias para

establecer especificaciones globales de calidad en el

laboratorio clínico. El principal logro de la conferencia

fue la propuesta de una jerarquía de especificaciones

de calidad basada en 5 modelos, considerando al

modelo 1 (de clara orientación clínica) como el

In order to proclaim strategies to set global

quality specifications in laboratory medicine over 100

experts from 27 countries contributed to the Stockholm

conference held in April of 1999. The main outcome of

the consensus conference was agreement that a

hierarchy of five models should be applied to set

analytical quality specifications, from model 1 (clinical

orientation) as the optimum approach to model 5 (state

of technology). These models includes1,2:

Autores Daniel Pineda-Tenor1

Enrique Prada de Medio1,2

Santiago Prieto Menchero1

Filiación 1Comité de Calidad, Gestión,

Seguridad y Evidencia

(CCGSE) de la AEBM-ML. 2Comité de Expertos

Interdisciplinar sobre

Especificaciones de la Calidad

en el Laboratorio Clínico

(CEIEC)

Fecha de publicación 30 abril 2017

Páginas Páginas 3-7



OBJETIVO 2: ESPECIFICACIONES DE CALIDAD EN LA FASE

EXTRAANALÍTICA DEL TTP*

Proceso de seleccionar y pedir los tests apropiados, la toma, identificación, etiquetaje, manejo y transporte correcto de las muestras biológicas

Proceso de aceptar las muestras por el laboratorio, centrifugación, alicuotación, dilución y clasificación de las muestras biológicas

Medida

Informe

Interpretación de los resultados

• Para el cuidado del

paciente EL OBJETIVO

FINAL es la calidad de

todo el proceso

• FASES PRE-ANALÍTICA Y

POST-ANALÍTICA

Deberían seguir el mismo

modelo jerárquico



INDICADORES DE CALIDAD

SE ESTABAN USANDO EN TODO EL MUNDO EN PROGRAMAS EXTERNOS DE LA CALIDAD EA

• EE.UU

• AUSTRALIA

• BRASIL

• ESPAÑA

Pero usando diferentes aproximaciones y medidas de calidad

Sociedad Brasileña de

Patología Clínica

2008: la IFCC lanzó un WG Laboratory errors and patient safety OBETIVOS: Identificación y evaluación de QI de confianza y especificaciones de calidad dirigidas a todos los pasos del TTP

SE CREÓ:

• Lista QI armonizados

• Sistema para recoger los datos e informe para

permitir la comparación de los datos entre

laboratorios



RESULTADOS PRELIMINARES QI 2009-2013

doi: 10.1515/cclm-2014-0142

doi: 10.1515/cclm-2012-0582



ESPECIFICACIONES DE LA CALIDAD

El consenso alcanzado en la lista de QI armonizados era el paso preliminar para otros pasos: la identificación de las especificaciones de calidad alcanzables y realistas

PROPUESTA

Para cada QI las especificaciones de la calidad se clasificaron según tres niveles

• Resultados de un QI <p25 de la distribución de valores: ÓPTIMA

• Resultados QI entre p25-p75 de la distribución de valores: ACEPTABLE

• Resultados QI >p75 de la distribución de valores: MÍNIMA

01/12/14

19

To set quality specifications for pre-analytical variables according to the proposal by Fraser CG et al. (Ann Clin Biochem 1997) to classify them into three levels: optimum, desirable and minimum.

Percentage

Quality Indicators

25th

percent

ile

Median

75th

percent

ile

Quality Specifications

M isidentification errors 0 0.010 0.040

Optimum = 0

Desirable = 0.010

Minimum = 0.040

Test transcription errors (added

tests) 0 0.070 0.240

Optimum = 0

Desirable = 0.070

Minimum = 0.240

Sample haemolyzed 0.120 0.440 0.852

Optimum = 0.120

Desirable = 0.440

Minimum = 0.852



ÍNDICE









TFG on Performance Specifications for the Extra-Analytical Phases (TFG-PSEP)

• Se creó para llegar a una propuesta general de cómo generar las especificaciones de la calidad de la fase EA (pre y post analítica)

https://www.eflm.eu/site/page/a/1083


https://www.eflm.eu/site/page/a/1083)










ARMONIZACIÓN

• 28 QI PA

WG-LEPS de la IFCC + EFLM WG-PRE revisaron el esquema original de los QI

Proponiendo un nuevo conjunto de 28 QI para la calidad PA (Padova, 2016 Harmonization of quality indicators in Laboratory Medicine: 2 years later)

• SOFTWARE

Para armonizar la recogida de datos y facilitar la comparación

DOI 10.1515/cclm-2017-0412 DOI 10.1515/cclm-2016-113



ESPECIFICACIONES DE LA CALIDAD

• Las especificaciones de calidad para la fase EA debería seguir mismo modelo jerárquico estado del arte más fácil y práctico (modelo 3)

• Al final de cada año los QI procesados y analizados permitiendo la actualización de los p25 y p75 que se usarán el siguiente año, pero solo si se mejora

Especificaciones de los 59 laboratorios que participaron

en el proyecto MQI

DOI 10.1515/cclm-2016-0929



MEDIANTE UNA ENCUESTA INTERNACIONAL: VALORACIÓN

EL USO DE LOS QI DE LA FASE EA

• 98,7% creían que los QI y las especificaciones de la calidad deberían implementarse en su laboratorio pero un 90,1% estaba midiendo realmente uno o más QIs EA y solo 17,5% los desarrollados por el proyecto IFCC WG-LEPS

• 97,4% consciente que los QIs están incluidos en la ISO 15189 solo el 52% conocía el modelo de QI lanzado por la IFCC WG-LEPS y disponible en: http://www.ifcc-com

• La principal dificultad para la implementación era la falta de un SIL para la recogida de datos

Top 10 QI 1. Muestras hemolizadas (82,4%) 2. Muestras mal identificadas (81,5%) 3. Tipo de muestra incorrecta (80,9%) 4. Errores de identificación del paciente

(78,3%) 5. Llenado incorrecto de los tubos (75%) 6. Muestras coaguladas (73,6%) 7. TAT fuera de las dianas (70%) 8. Muestras no aptas por problemas en

el transporte y almacenamiento (67%)

9. Informes de laboratorio incorrectos (61%)

10. Errores de transcripción (53%)

DOI 10.1515/cclm-2016-0770


http://www.ifcc-com/









ÍNDICE









ÍNDICE

Programa de Garantía

Externa de la Calidad

Preanalítica

• INTRODUCCIÓN

• RESULTADOS

• CONCLUSIONES

GOLDENCIRCLE



íNDICE

• WHY? RELEVANCIA FASE PA

Mayoría de errores del TTP en fase PA (70%)

60-70% decisiones clínicas basadas en datos de laboratorio

Errores en esta fase pueden tener una implicación relevante en la seguridad del paciente

• HOW? 2014: NUEVO PROGRAMA

• WHAT? RESULTADOS

• SEQC-ML en 1998 programa piloto para la garantía de la calidad de la fase PA que se consolidó en 2001

• El principal objetivo del programa era ofrecer una herramienta sencilla para detectar los errores más frecuentes de la fase PA, promover la comparación entre laboratorios y así la mejora continua



2014: NUEVO PROGRAMA

Febrero 2017 COM-EXT-17/002

Página 1 de 5

WEB

El programa de Preanalítica funciona a través de la web www.contcal.org. Para acceder a los datos

específicos de su laboratorio, escriba su dirección electrónica y contraseña, y seleccione Login.

Recuerde que para visualizar correctamente la web debe utilizar el navegador Internet Explorer

(versión 7.0 o posterior). Si necesita información sobre el funcionamiento de la página, puede

consultar el Manual de usuario (disponible en el apartado Documentación de la misma web).

DOCUMENTACIÓN

En la página www.contcal.org (apartado Documentación) podrá consultar información adicional relativa a los Programas:

▪ Información del programa de Preanalítica: Calendario de envío de resultados, información

sobre los Informes de resultados trimestrales, etc.

▪ Información general: Normativa del funcionamiento de los Programas, Compromiso Ético de

la organización, etc.

▪ Manual de usuario de la web

CALENDARIO DEL PROGRAMA

La recogida de datos se realizará durante los siguientes periodos:

▪ Envío 1 / 2017: Marzo ▪ Envío 2 / 2017: Mayo ▪ Envío 3 / 2017: Septiembre ▪ Envío 4 / 2017: Noviembre

Unos días antes de cada envío, recibirá un correo electrónico, informándole del inicio de un nuevo periodo de recogida de datos y de la fecha límite para enviar los resultados.

El plazo de envío de resultados finalizará a los 15 días de haber terminado la recogida de los datos:

Nº envío Periodo de recogida de datos Periodo de envío de resultados

1 Marzo 1 - 15 de Abril

2 Mayo 1 - 15 de Junio

3 Septiembre 1 - 15 de Octubre

4 Noviembre 1 - 15 de Diciembre

IMPORTANTE: No es posible enviar resultados una vez realizados los cálculos estadísticos, por lo que se recomienda prestar especial atención a los plazos de entrega de los resultados.

RECOGIDA DE DATOS

Durante los meses indicados, los participantes deben contabilizar los datos de actividad y de rechazos

que se indican en el Anexo I.

Debido a las diferencias que presentan los laboratorios de rutina y de urgencias en cuanto a las

características de la fase preanalítica:

Únicamente deben contabilizarse los datos de actividad y de rechazos correspondientes al laboratorio de rutina (no de urgencias).

PREANALÍTICA 2017

INSTRUCCIONES DE PARTICIPACIÓN

www.contcal.org



INSTRUCCIONES

• Participantes deben registrar los rechazos de especímenes y sus principales causas durante un mes, 4 veces/año

• Anexo: DATOS DE ACTIVIDAD Y RECHAZOS* A CONTABILIZAR POR EL LABORATORIO (rutina)


Página 1 de 5

WEB






DOCUMENTACIÓN




▪ Información general: Normativa del funcionamiento de los Programas, Compromiso Ético de

la organización, etc.












IMPORTANTE: No es posible enviar resultados una vez realizados los cálculos estadísticos, por lo

que se recomienda prestar especial atención a los plazos de entrega de los resultados.

RECOGIDA DE DATOS






PREANALÍTICA 2017



Página 1 de 5

WEB






DOCUMENTACIÓN




▪ Información general: Normativa del funcionamiento de los Programas, Compromiso Ético de la organización, etc.












IMPORTANTE: No es posible enviar resultados una vez realizados los cálculos estadísticos, por lo que se recomienda prestar especial atención a los plazos de entrega de los resultados.

RECOGIDA DE DATOS






PREANALÍTICA 2017


ANEXO I: DATOS DE ACTIVIDAD Y RECHAZOS A CONTABILIZAR POR EL LABORATORIO

1. Número total de peticiones: Número de solicitudes analíticas atendidas por el laboratorio

durante el mes del ensayo.

2. Número de rechazos por muestras sin etiqueta de identificación

3. Número de rechazos por discrepancias entre la identificación del paciente, petición y/o

muestra Ejemplo: No concuerda el número de la petición con el de la muestra; en la

validación facultativa el delta check sugiere que la muestra pertenece a otro paciente (por el

grupo sanguíneo, anticuerpos, pruebas genéticas), etc.

4. Número de determinaciones de Creatinina

5. Número de Hemogramas

6. Número de determinaciones de Tiempo de Protrombina

7. No tubos de Suero con índice hemolítico ≥ 0.5 g/L

8. No tubos de Suero donde se determinan los índices hemolíticos

9. Número de rechazos por muestras de Suero no recibidas

10. Número de rechazos por muestras de Suero hemolizadas

11. Número de rechazos por muestras de Suero insuficientes

12. Número de rechazos por muestras de Sangre total-EDTA no recibidas

13. Número de rechazos por muestras de Sangre total-EDTA insuficientes

14. Número de rechazos por muestras de Sangre total-EDTA coaguladas

15. Número de rechazos por muestras de Plasma Citrato-coagulación no recibidas

16. Número de rechazos por muestras de Plasma Citrato-coagulación mal enrasadas

(insuficientes)

17. Número de rechazos por muestras de Plasma Citrato-coagulación coaguladas

18. Número de rechazos por muestras de Plasma Citrato-coagulación hemolizadas

19. Número de rechazos por muestras de Orina reciente no recibidas



ENVÍO DE RESULTADOS


Página 2 de 5

ENVÍO DE RESPUESTAS A TRAVÉS DE LA PÀGINA www.contcal.org

Tras recoger los datos indicados anteriormente, debe realizar los siguientes pasos:

1. Datos del centro

- Si ya participaba en años anteriores, acceda a Datos del Centro y verifique que la

información que consta es correcta. En caso contrario, haga los cambios oportunos y

Guarde la información.

- Si participa por primera vez, antes de enviar los resultados del primer ensayo, acceda al

apartado Datos del Centro y complete la información sobre el tipo de centro, su titularidad y

el número de peticiones anuales. Esta información es imprescindible para poder evaluar sus

resultados:

- Si durante el año se produce algún cambio en las características del centro, actualice la

información y Guarde los cambios.

2. Datos del participante

Acceda a Datos del Participante y verifique que la información que consta es correcta. En

caso contrario, haga los cambios oportunos y Guarde la información.

3. Envío de resultados

Una vez realizados los pasos anteriores, ya puede introducir los datos de actividad y de

rechazos. Para hacerlo, seleccione la columna Resultados para el Programa de Preanalítica:

y de los cuatro envíos que aparecen en pantalla, seleccione la columna Resultados del

ensayo que desee responder:

A continuación, introduzca los resultados de este envío y Guarde los datos.



RECEPCIÓN DE INFORMES DE RESULTADOS

Elaborado: Coordinadora Técnica de Programas de Garantía Externa de la Calidad

Revisado y Aprobado: Responsable Área Extraanalítica del Comité de Programas Externos de la Calidad

Mª.Carmen González

Dra. Mª Antonia Llopis


Página 3 de 5

A TENER EN CUENTA: DEFINICIONES

Rechazo: Cuando para una o varias de las determinaciones solicitadas, no se puede entregar el

resultado al clínico debido a causas imputables a errores preanalíticos.

Nota:

- No se considerarán errores preanalíticos la lipemia ni la ictericia.

- No se considerará un rechazo cuando el laboratorio disponga de una alícuota de otro tubo con

el mismo tipo de muestra, que le permita realizar la determinación.

- Cuando en una misma muestra coexistan diferentes motivos de rechazo, todos los rechazos

se registrarán como si fueran muestras diferentes.

RECEPCIÓN DE INFORMES DE RESULTADOS

Tras realizar el procesado informático y las revisiones correspondientes, nuestra organización le

enviará el Informe de Resultados a través del correo electrónico. Los indicadores evaluados en el

Informe se detallan en el Anexo II.

CONSULTAS

Si tiene cualquier duda sobre el funcionamiento del Programa puede contactar con nosotros a través

del Formulario de Contacto de la página web.

Recuerde que únicamente deben contabilizarse los datos de actividad y de rechazos correspondientes al laboratorio de rutina (no de urgencias).

ANEXO II: INDICADORES EVALUADOS EN EL INFORME DE RESULTADOS

1. No total de rechazos / No total de peticiones (%)

2. No de rechazos por muestras sin etiqueta de identificación / No total de peticiones (%)

3. No de rechazos por discrepancias en la identificación del paciente, petición y/o muestra / No total

de peticiones (%)

4. No total de rechazos de Suero / No det. Creatinina (%)

5. No de rechazos por muestras de Suero no recibidas / No det. Creatinina (%)

6. No de rechazos por muestras de Suero hemolizadas / No det. Creatinina (%)

7. No de rechazos por muestras de Suero insuficientes / No det. Creatinina (%)

8. No total de rechazos de Sangre total-EDTA / No det. Hemograma (%)

9. No de rechazos por muestras de Sangre total-EDTA no recibidas / No det. Hemograma (%)

10. No de rechazos por muestras de Sangre total-EDTA insuficientes / No det. Hemograma (%)

11. No de rechazos por muestras de Sangre total-EDTA coaguladas / No det. Hemograma (%)

12. No total de rechazos de Plasma Citrato-coagulación / No det. Tiempo de Protrombina (%)

13. No de rechazos por muestras de Plasma Citrato-coagulación no recibidas / No det. Tiempo de

Protrombina (%)

14. No de rechazos por muestras de Plasma Citrato-coagulación mal enrasadas (insuficientes) / No

det. Tiempo de Protrombina (%)

15. No de rechazos por muestras de Plasma Citrato-coagulación coaguladas / No det. Tiempo de

Protrombina (%)

16. No de rechazos por muestras de Plasma Citrato-coagulación hemolizadas / No det. Tiempo de

Protrombina (%)

17. No total de rechazos por muestras de Orina reciente no recibidas / No total de peticiones (%)

18. No tubos de Suero con índice hemolítico ≥ 0.5 g/L / No det. Creatinina (%)

19. No tubos de Suero con índice hemolítico ≥ 0.5 g/L / No tubos de Suero donde se determinan los


Indicadores generales

Nº total rechazos / Nº total peticiones (%)

Nº rechazos por muestras sin etiqueta de identificación / Nº total peticiones (%)

Nº rechazos por discrepancias en la identificación del paciente, petición y/o muestra / Nº total peticiones (%)

Indicadores suero

Nº total rechazos de suero / Nº creatininas (%)

Nº rechazos por muestras de suero no recibidas / Nº creatininas (%)

Nº rechazos por muestras de suero hemolizadas / Nº creatininas (%)

Nº rechazos por muestras de suero insuficientes / Nº creatininas (%)

Denominador: Nº total peticiones

Denominador: Nº creatininas

XI Congreso Nacional del Laboratorio Clínico Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

Indicadores sangre total - EDTA

Nº total rechazos de sangre total - EDTA / Nº hemogramas (%)

Nº rechazos por muestras de sangre total - EDTA no recibidas / Nº hemogramas (%)

Nº rechazos por muestras de sangre total - EDTA insuficientes / Nº hemogramas (%)

Nº rechazos por muestras de sangre total - EDTA coaguladas / Nº hemogramas (%)

Indicadores plasma citrato - coagulación

Nº total rechazos de plasma citrato – coagulación / Nº tiempos de protrombina (%)

Nº rechazos por muestras de plasma citrato – coagulación no recibidas / Nº tiempos de protrombina (%)

Nº rechazos por muestras de plasma citrato – coagulación mal enrasadas / Nº tiempos de protrombina (%)

Nº rechazos por muestras de plasma citrato – coagulación coaguladas / Nº tiempos de protrombina (%)

Nº rechazos por muestras de plasma citrato – coagulación hemolizadas / Nº tiempos de protrombina (%)

Denominador: Nº hemogramas

Denominador: Nº tiempos de protrombina


Indicadores orina

Nº total rechazos por muestras de orina reciente no recibidas / Nº total peticiones (%)

Indicadores hemólisis

Nº tubos suero con índice hemolítico ≥ 0,5 g/L / Nº creatininas (%)

Nº tubos suero con índice hemolítico ≥ 0,5 g/L / Nº tubos suero donde se determinan los índices hemolíticos (%)

Denominador: Nº total peticiones

Denominador: ¿?



WHAT: RESULTADOS


Indicador

Tabla con

los

valores

p10, p25,

p50, p75 y

p90

Diagramas

de cajas

Leyenda

Resultado del

laboratorio

Gráfica de

evolución



ESPECIFICACIONES CALIDAD PA

A partir de los resultados de los laboratorios se calculan los percentiles (p25, p50, p75) La media de los percentiles obtenidas en los 3 últimos años (2014-2016) se establece como las especificaciones de la calidad:

• p25: óptima

• p50: deseable

• p75: mínima

Promediop75

Promediop50

Promediop25

DATOS

2014:Envíos1,2,3y4

2015:Envíos1,2,3y4

2016:Envíos1,2,3y4

Mínimo

Deseable

Óptimo



ESPECIFICACIONES DE LA CALIDAD PA

ÓPTIMO DESEABLE MÍNIMO

p25 p50 p75

PRE-01 Nº total de rechazos / Nº total de peticiones (%) 1,399 2,208 3,165

PRE-02 Nº de rechazos por muestras sin etiqueta de identificación / Nº total de peticiones (%) 0,000 0,007 0,039

PRE-03 Nº de rechazos por discrepancias en la identificación del paciente, petición y/o muestra / Nº total de peticiones (%) 0,001 0,010 0,032

PRE-04 Nº total de rechazos de Suero / Nº det. Creatinina (%) 0,448 1,064 2,097

PRE-05 Nº de rechazos por muestras de Suero no recibidas / Nº det. Creatinina (%) 0,090 0,179 0,328

PRE-06 Nº de rechazos por muestras de Suero hemolizadas / Nº det. Creatinina (%) 0,218 0,732 1,673

PRE-07 Nº de rechazos por muestras de Suero insuficientes / Nº det. Creatinina (%) 0,005 0,035 0,098

PRE-08 Nº total de rechazos de Sangre total-EDTA / Nº det. Hemograma (%) 0,281 0,481 0,757

PRE-09 Nº de rechazos por muestras de Sangre total-EDTA no recibidas / Nº det. Hemograma (%) 0,127 0,247 0,407

PRE-10 Nº de rechazos por muestras de Sangre total-EDTA insuficientes / Nº det. Hemograma (%) 0,005 0,026 0,069

PRE-11 Nº de rechazos por muestras de Sangre total-EDTA coaguladas / Nº det. Hemograma (%) 0,072 0,150 0,253

PRE-12 Nº total de rechazos de Plasma Citrato-coagulación / Nº det. Tiempo de Protrombina (%) 0,768 1,699 2,739

PRE-13 Nº de rechazos por muestras de Plasma Citrato-coagulación no recibidas / Nº det. Tiempo de Protrombina (%) 0,378 0,885 1,553

PRE-14 Nº de rechazos por muestras de Plasma Citrato-coagulación mal enrasadas (insuficientes) / Nº det. Tiempo de Protrombina (%) 0,082 0,394 0,970

PRE-15 Nº de rechazos por muestras de Plasma Citrato-coagulación coaguladas / Nº det. Tiempo de Protrombina (%) 0,005 0,125 0,359

PRE-16 Nº de rechazos por muestras de Plasma Citrato-coagulación hemolizadas / Nº det. Tiempo de Protrombina (%) 0,000 0,000 0,075

PRE-17 Nº total de rechazos por muestras de Orina reciente no recibidas / Nº det. Urianálisis (%) 1,848 3,106 5,012

PRE-18 Nº total de rechazos por muestras de Orina reciente no recibidas / Nº total de peticiones (%) 0,342 0,825 1,351

PRE-18' Nº tubos de suero con índice hemolítico > o = 0.5 g/L / Nº det. Creatinina (%) 1,044 1,851 3,459

PRE-19 Nº tubos de suero con índice hemolítico > o = 0.5 g/L / Nº tubos de suero donde se determinan los índices hemolíticos (%) 1,048 1,795 3,296

INDICADORDECALIDAD



WHY?

• El Programa de calidad externo de la fase PA permite la definición de las especificaciones de la calidad basados en el estado del arte

• Ayuda a identificar los errores en la fase PA y reducirlos promoviendo acciones correctivas

GOLDENCIRCLE



ES MUY GUAY TENER UN WHY

¡MUCHAS GRACIAS!

ANDREA CABALLERO GARRALDA [email protected]


presentación de powerpoint - labclin2017.es · xi congreso nacional del laboratorio clínico...

Documents