1. Pre test 2. Conferencia "Interpretación e indicaciones de la uroflujometría libre y estandarización de la terminología de la Sociedad Internacional de Continencia" Dr. Camilo Orjuela 3. Conferencia "Disfunción de la vejiga y el colon" Dr. Jaime Pérez 4. Indicaciones e interpretación de la Urodinamia en pediatría. Casos clínicos. Drs. Orjuela y Pérez 5. Conferencia: "Indicaciones actuales de la cistografía miccional". Dr. Camilo Orjuela

Dr. Camilo Orjuela

Urólogo

Urología Pediátrica

Indicaciones actuales de la cistografía miccional

Pediatr Nephrol. 2005; 20: 1449-1452

• Evaluar la frecuencia de IVU sintomática después de uretrocistografía miccional

• 421 cistografías: 321 estudio de IVU 72 evaluación de hidronefrosis • Pacientes en profilaxis antibiótica Cefalexina 20 mg/kg con

aumento de la dosis desde el día anterior y hasta el día después de la cistografía 50 mg/kg/día dividida en 3 dosis

• 41% de los estudios fueron ANORMALES • 7 (1.7%) presentaron IVU sintomática, 4 de ellos por Pseudomona

aeruginosa • Mayor riesgo en pacientes con reflujo de alto grado

International Braz J Urol. 2007; 33:532-535

J Urol. 2010; 183: 2137-2142

Estudio Dosis efectiva mSv Equivalencia en # Rx tórax

Rx Tórax 2 proyecciones 0.02 1

Cistografía fluoroscópica 0.33 16 – 30

Cistografía nuclear 0.18 9

TAC abdomen 5.0 250

Renograma (adulto) 1.8 – 3.3 90-165

Urografía (adulto) 3 150

Pediatr Radiol. 2013; 43: 846-850

0-1 años 2-5 años 6-10 años 11-15 años

Uretrocistografía

DTPA

DMSA

MAG 3

Literatura Literatura Literatura Literatura Auditado Auditado Auditado Auditado

Pediatr Radiol. 2013; 43: 846-850

0-1 años 2-5 años 6-10 años 11-15 años

Uretrocistografía

DTPA

DMSA

MAG 3

Literatura Literatura Literatura Literatura Auditado Auditado Auditado Auditado

10

50

100

65

Equivalencia en # Rx tórax

Pediatr Nephrol. 2014; 29: 885-91

• Taiwan • 31.908 menores de 18 años a quienes se realizó uretrocistografìa

miccional entre 1997 y 2008 • Cohorte sin cistografìa escogida aleatoriamente • “El riesgo total de cáncer de la cohorte con cistografía es 1.92

veces (95% IC= 1.34 – 2.74) más alto que el de la cohorte de no cistografía con significancia estadística. El riesgo de cáncer genital y de cáncer del sistema urinario de la cohorte de cistografía es repectivamente 6.19 veces (95% IC= 1.37 – 28.0) y 5.8 veces (95% IC= 1.54-21.9) más alto que el de la cohorte sin cistografía con significancia estadística”

Pediatr Radiol. 2014; Artículo en prensa

• Lista de chequeo para diminuir la dosis de radiación durante estudios con fluoroscopia pulsada

• Cercanía del intensificador al paciente, apertura del colimador, evitar magnificación, menor número de cuadros por segundo etc.

• “Documentación de los hallazgos de la uretrocistografía miccional varía significativamente, con reportes más completos cuando el estudio es realizado en centros pediátricos y con el concurso de un radiólogo pediátrico.”

• Cistografía incompleta puede llevar a más radiación ionizante (necesidad de repetir el estudio)

• Detalles de técnica y de interpretación que solo da la experiencia

• Comunicación con el grupo de Radiología

Escenarios clínicos

• Hidronefrosis antenatal (HAN)

• Infección vías urinarias (IVU) febril

• Seguimiento reflujo vésico ureteral (RVU)

• Tamización para reflujo en hermanos de pacientes con reflujo

• Hidronefrosis por estrechez de la UPU

• Displasia renal multiquística

Hidronefrosis antenatal (HAN)

Recomendaciones SFU 2010 para realización de uretrocistografía miccional después de ecografía renal para la evaluación de hidronefrosis antenatal (HAN) Entre 2 a 4 semanas • HAN unilateral LEVE con hidronefrosis posnatal MODERADA a SEVERA unilateral (grado

3 ó 4) • HAN unilateral MODERADA con hidronefrosis postnatal desde LEVE HASTA

SEVERA(grados 1 a 4) • HAN unilateral SEVERA con resolución posnatal (grado 0) o con hidronefrosis desde

LEVE HASTA SEVERA (grados 1 a 4) Entre 1 y 7 días • HAN moderada a severa • Anormalidades de vejiga y/o uretra: Divertículo, enogrosamiento de la pared vesical,

ureterocele, dilatación de la uretra posterior, uréter dilatado • Líquido amniótico disminuido

J Pediatr Urol. 2010; 6: 212 - 231

J Urol. 2010; 184: 1134 - 1144

“….. cistouretrografía miccional es recomendada para niños con hidronefrosis de alto grado (3 y 4 SFU), hidrouréter o una vejiga anormal en US prenatal tardío o post natal), o en aquellos quines desarrollan una IVU estando en observación.”

“Para niños con hidronefrosis detectada prenatalmente (1 y 2 SFU) un abordaje observacional sin tamización para reflujo puede ser indicado. En esta situación, un episodio de IVU demandará su tratamiento seguido por la uretrocistografía miccional para descartar reflujo vésicoureteral.”

Eur Urol. 2012; 62: 534 - 542

“El uso de uretrocistografía miccional es recomendada en pacientes con hallazgos ultrasonográficos de hidronefrosis bilateral de alto grado, doble sistema con hidronefrosis, ureterocele, dilatación ureteral, y vejigas anormales, porque la probabilidad de reflujo es mucho mayor.”

“En pacientes con condiciones diferentes, el uso de la uretrocistografía miccional para detectar reflujo es opcional. Cuando lactantes quienes fueron diagnosticados con hidronefrosis antenatal se hacen sintomáticos con IVU, la evaluación con uretrocistografía miccional debe ser considerada.”

J Urol. 2014; 192: 640-641

• ¿Cúales son los reales beneficios de diagnosticar RVU en un paciente asintomático?

• ¿Cuántos de los pacientes diagnosticados tendrán un RVU clínicamente significativo?

• No todos los reflujos son iguales y no todos los pacientes portadores de RVU son iguales

• Ni la presencia ni el grado de la hidronefrosis en la ecografía posnatal son buenos predictores de RVU

• Sobre evaluación, sobre diagnóstico , sobre tratamiento

J Urol. 2014; 192: 640-641

• Gran cantidad de uretrocistografías miccionales normales con todas las implicaciones del estudio (infección, radiación ionizante, estrés etc)

• Gran cantidad de diagnósticos de RVU clínicamente no significativo

• Bola de nieve: Exposición crónica a antibióticos, repetición de estudios imagenológicos ( al menos otra cistografía), visitas múltiples a urólogo y nefrólogo, ansiedad para los padres y para el paciente

• Solución: Lograr identificar a aquellos pacientes que puedan tener en el futuro secuelas del RVU

• ¿Qué pacientes realmente se benefician de la uretrocistografía miccional? Esa es la pregunta

6/87 pacientes 6.9% IVU (3 después de cateterización de la uretra) J Urol. 2013; 190: 1456 - 1461

Etiología post natal después de hidronefrosis antenatal por grado (SFU) (Unidades renales)

Etiología según grado de Hidronefrosis No. No. IVU (Unidades renales) (Pacientes) SFU grado 3 y 4 Transitoria – Fisiológica – Extrarrenal 9 1 Obstrucción pielo ureteral 21 4 RVU 4 0 SFU grado 1 y 2 Transitoria – Fisiológica – Extrarrenal 98 1 Obstrucción pielo ureteral 5 0 RVU 4 0

87 pacientes 145 unidades renales 52 cistografías

J Urol. 2014; 192: 640-641

• Prevalencia de reflujo puede alcanzar el 9% en pacientes sanos

• No infección urinaria en hidronefrosis grado ¼ SFU • 3.52 infecciones por 100 pacientes año en

hidronefrosis de bajo grado (1 y 2 SFU) • 11.1 infecciones por 100 pacientes año en

hidronefrosis de alto grado (3 y 4 SFU) • “Nuestros datos sugieren que pacientes con

hidronefrosis de bajo grado y sin otras alteraciones renales o de la vejiga no se benefician de uretrocistografía miccional”

J Ped Urol. 2014; Artículo en prensa

• 1511 pacientes con HAN 1998 – 2010 • Hidronefrosis persistente leve (grado 1 y 2 SFU) Ecografía entre 2

semanas y 3 meses • No otras alteraciones ecográficas (dilatación ureteral, duplicación,

alteraciones de vejiga) • 760 pacientes • 608 (80%) Hombres 225 (30%) Hidronefrosis bilateral • 475 (63%) Uretrocistografía miccional • 13 pacientes (1.7%) RVU • 692 pacientes con seguimiento 23 ( 3.3%) IVU febril • 12 de ellos cistografía inicial negativa (7 con cisto nuclear negativa),

4 no se reevaluaron porque IVU fue 2ria a cistografía • 11 pacientes sin cistografía inicial, 3 de ellos con evidencia de RVU

J Ped Urol. 2014; Artículo en prensa

• Incidencia de RVU en pacientes con hidronefrosis grado 1 y 2 SFU baja 1.7%

• Incidencia de IVU febril 3.3% • Uretrocistografía miccional de rutina no está justificada • Administración de antibiótico profiláctico no está

justificada • Evaluación para RVU en niños con HAN leve debe ser

reservada para aquellos que presente IVU febril en el seguimiento

Urology. 2014; 83: 909-14

Uso de uretrocistografía miccional en Canadá Encuesta Nefrólogos y Urólogos Pediátricos • HAN unilateral de bajo grado Nefrólogos pediátricos 31.0 % Urólogos pediátricos 7.7 % • HAN unilateral de alto grado Nefrólogos pediátricos 96.6 % Urólogos pediátricos 69.2 % • HAN bilateral de bajo o alto grado Sin diferencia estadísticamente significativa

p<0.01

p 0.02

Urology. 2014; 83: 909-14

Urology. 2014; 83: 1135-8

Distribución de cistouretrografías miccionales por grado de hidronefrosis (SFU) e institución Uretrocistografía miccional Máximo grado SFU NO % SI % Sitio A (n=89) University of Virginia Hospital Grado 1 17 81% 4 19%

Grado 2 25 78% 7 22% Grado 3 11 58% 8 42% Grado 4 11 65% 6 35%

Sitio B (n=125) Rady Children’ s Hospital Grado 1 55 82% 12 18%

Grado 2 21 84% 4 16%

Grado 3 13 93% 1 7% Grado 4 14 74% 5 26%

Sitio C (n=27) Children’s Hospital Colorado Grado 1 0 - 2 100%

Grado 2 0 - 9 100%

Grado 3 2 22% 7 78% Grado 4 1 14% 6 76%

J Urol. 2014; 192: 914-918

Hallazgos ecográficos que pueden ser predictores de RVU (cualquiera de los 3) • Hidrouréter: Culaquier grado de dilatación del uréter tanto proximal como

distal • Dismorfismo renal: Riñón ecogénico o hipotrófico (3 cm de longitud o menos) • Duplicidad: dilatación asimétrica, puente de parénquima

J Urol. 2014; 192: 914-918

262 pacientes con HAN: Ecografía + cistografìa 47 (18%) +RVU Ecografía fue positiva en: 24/29 pacientes con RVU de alto grado (83%) 12/18 pacientes con RVU de bajo grado (67%) Si ecografía muestra cualquiera de los hallazgos OR detección de RVU 8.07 (95% IC

3.86, 16.87)

De los 47 pacientes con RVU, eco sin ninguno de los 3 hallazgos (falso negativo) en 5/29 de alto grado (17%) 6/18 de bajo grado (33%) VPP 35% VPN 95% 11 casos con falso negativo: 8 con resolución espontánea del reflujo, ninguno con IVU febril Usando estos criterios 165/262 cistografías (63%) pudo haber sido evitada

Infección vías urinarias

(IVU) febril

Esquema abordaje Abajo – Arriba (“Bottom-Up”)

IVU febril

Uretrocistografía + ecografía renal

DMSA No DMSA

AAP, 1999

Clin Pediatr. 2012; 51: 23 - 30

Resumen de evaluación con imágenes Guía NICE Diagnóstico de IVU Edad Imagen Respuesta normal IVU atípica IVU Recurrente al tratamiento(48h) < 6 meses Eco durante infección aguda No Si Si Eco primeras 6 semanas Si No No DMSA No Si Si Uretrocistografía miccional No Si Si 6 meses a 3 Eco durante infección aguda No Si No años Eco primeras 6 semanas No No Si DMSA No Si Si Uretrocistografía miccional No No No > 3 años Eco durante infección aguda No Si No Eco primeras 6 semanas No No Si DMSA No No Si Uretrocistografía miccional No No No

J Pediatr 2007; 151: 581 - 4

• Menores de 1 año • 1er episodio de IVU febril • Eco y DMSA tempranos • Uretrocistografía 2 meses • 290 pacientes • 52 pacientes con RVU • 27 grado III o mayor • 26/27 tenían DMSA anormal • Sensibilidad para reflujo grado III o mayor 96% • DMSA normal en paciente con primera IVU febril hace

innecesaria la cistografía radiológica como parte de la evaluación

Conclusiones “Niños con una gamagrafía renal con DMSA normal durante su primer episodio de infección urinaria raramente tienen RVU y casi nunca tienen RVU de alto grado. Evitando la cistouretrografía miccional en niños con DMSA negativo, se puede reducir significativamente el uso de este test potencialmente traumático.”

J Pediatr. 2007; 150: 96-99

Esquema abordaje Arriba – Abajo (“Top-Down”)

IVU febril

DMSA +/- Eco renal

Defecto renal No Defecto renal

Cistografía miccional NO Cistografía miccional

Clin Pediatr. 2012; 51: 23 - 30

J Urol. 2010; 184: 1703-1709

• 1er episodio de IVU febril • Criterio de exclusión: anomalía génito urinaria • Gamagrafía renal con DMSA en la fase aguda (1 a 7 días) y a los 6

meses si la inicial era anormal • Ecografía de vías urinarias y cistografía radiológica • Después del tratamiento de la IVU, diagnóstico y tratamiento de

disfunción del tracto urinario inferior • Profilaxis antibiótica por 6 meses • Seguimiento a 5 años • IVU recurrente con o sin profilaxis

J Urol. 2010; 184: 1703-1709

• 121 pacientes • Edad promedio 3.6 años (2 meses a 11 años) • 33 niños 88 niñas (1:3) • DMSA: 73% Pielonefritis aguda • Cistografía mostró reflujo en 64% de los pacientes Grado I 7% Grado II 26% Grado III 30% Grado IV 31% Grado V 6% • DMSA tardío 6 meses 21.5% con cicatrices 54% RVU + 46% RVU -

J Urol. 2010; 184: 1703-1709

• IVU recurrente: 26.5% ( 32 pacientes) • De ellos el 85% tenían DMSA anormal en la fase aguda • DMSA en fase aguda Sensibilidad 96% Especificidad 72% VPP 83% VPN 92% para RVU clínicamente significativo

• Falsos negativos: 5 pacientes con DMSA negativo y RVU + Grado II y III. 4 resolución espontánea 1 Grado II Inyectables por preferencia parental • Si solo se realiza DMSA en fase tardía 47 pacientes falsos negativos 38 con RVU Grado III a V 29 casos clínicamente significativos Sensibilidad 26% • Pielonefritis aguda: verdadero determinante de riesgo

renal y de RVU clínicamente significativo

J Urol. 2010; 184: 1703-1709

IVU febril

DMSA fase aguda

Diagnóstico y tratamiento de disfunción de la eliminación

No Cistografía Cistografía

Tratamiento médico vs Qx RVU IVU febril recurrente

+

+

-

-

J Urol. 2010; 184: 1703-1709

Pediatrics. 2011; 128: e 169-e 179

• Sensibilidad y especificidad del DMSA en fase aguda para detectar RVU dilatante (grado III a V)

• Análisis basado en pacientes Sensibilidad 79% Especificidad 53% • Análisis basado en unidades renales Sensibilidad 60% Especificidad 65% • ¿Cuáles son las consecuencias de no identificar pacientes con

reflujo dilatante por tener DMSA normal en la fase aguda? • Si la gran mayoría de esos pacientes no tienen IVU febril y/o

presentan resolución espontánea sin complicaciones, podría ser el DMSA una herramiento útil (con sus propias limitantes)

J Urol. 2011; 185: 258-263

• Cohorte retrospectiva • Menores de 3 años • Ecografía, cistografía y DMSA (3 meses después del

episodio de IVU) • Eventos de interés: RVU y RVU de alto grado • 533 pacientes • RVU + 246 pacientes (46.2%) • RVU de alto grado (III-V) 146 pacientes (27%) • Ecografía anormal 271 pacientes (51%) • DMSA anormal 242 pacientes (45.4%)

J Urol. 2011; 185: 258-263

• Solo 9 pacientes (6.3%) con reflujo dilatante tenían ambos estudios normales

Estudio Sensibilidad VPN OR

Ecografía 83.3% 90.8% 7.9

DMSA 83.3% 91.7% 10.9

Ambos (paralelo) 97.0% 97.0% 25.3

Evaluación de ecografía y DMSA para el diagnóstico de RVU grado III-IV-V

“Uretrocistografía no debe ser rutinariamente realizada después de la primera infección urinaria febril; esta indicada si la ecografía renal y de la vejiga revela hidronefrosis, cicatrices u otros hallazgos que pudieran sugerir reflujo de alto grado o uropatía obstructiva…” Calidad de la Evidencia B; recomendación “Evaluación adicional debe ser realizada si hay infección urinaria febril recurrente.” Calidad de la Evidencia X; recomendación

Pediatrics. 2011; 128: 595-610

“Varios estudios han sugerido que la profilaxis no confiere el beneficio deseado de prevenir infección recurrente febril del tracto urinario. Si la profilaxis no es beneficiosa y la presencia de RVU no es requerida para el desarrollo de pielonefritis, entonces el razonamiento para realizar uretrocistografía miccional después de una infección urinaria febril (1er episodio) debe ser cuestionado.”

Pediatrics. 2011; 128: 595-610

Recurrencias de IVU febril/Pielonefritis en lactantes de 2 a 24 meses de edad con y sin profilaxis antibiótica, en relación al grado del reflujo vésico ureteral

Grado del reflujo

Profilaxis No Profilaxis

No. de recurrencias

No. de recurrencias

Total n Total n

Sin reflujo

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

p

Pediatrics. 2011; 128: 595-610

Tasa de RVU de acuerdo al grado en una cohorte hipotética de lactantes después de primer episodio de IVU febril y después de recurrencia

Tasa (%)

Después de 1ª IVU

N=100

Después de recurrencia

N=10

No RVU 65 26 RVU Grado I-III 29 56 RVU Grado IV 5 12 RVU Grado V 1 6

10%

0%

50%

40%

60%

70%

30%

20%

1 2 5 4

1

3

No. de Infecciones urinarias

Rie

sgo

de

cica

tric

es r

enal

es

Relación entre cicatrices renales y número de episodios de pielonefritis. Adaptado de Jodal.

Pediatrics. 2012; 129: e 1051 - e 1053

• Eco de vías urinarias en evaluación de IVU febril SI • Recomendación que la cistografía no sea realizada de

manera rutinaria NO

• Conclusiones inadecuadas sobre utilidad de profilaxis • Estudio Sueco de Reflujo: profilaxis antibiótica disminuye

significativamente la tasa de recurrencia de IVU febril en niñas con reflujo grado III o grado IV y adicionalmente la presencia de lesión renal nueva es 3 veces mayor en el grupo de no tratamiento que en el grupo de profilaxis.

• Frecuencia de cicatriz renal se duplica después del segundo episodio de IVU febril.

Pediatrics. 2012; 129: e 1051 - e 1053

• Disminuir el número de cistografías realizadas aumenta el riesgo de tener lesión renal

• Conclusión inadecuada que el manejo quirúrgico del reflujo no ofrece beneficio clínico. Cirugía antireflujo reduce la IVU recurrente en RVU grado III y IV.

• Retardar diagnóstico retarda el manejo • Realmente es la primera infección la primera qué se

diagnostica? • Responsabilidad del diagnóstico de la segunda infección

Urology. 2012; 80: 503-508

Use cuando: • Pielonefritis • Menores de 4 años • Cicatrices renales • Reserva renal limitada • Infectividad antibiótica • Niñas • Niños no circuncidados • Preferencia parental

Use cuando: • Cistitis • Bacteriuria asintomática • Mayores de 4 años • Dx tamización de hermanos • Hidronefrosis antenatal • Varones circuncidados • Preferencia parental

Antibióticos

Manejo endoscópico

Cirugía abierta

Observación

No haga diagnóstico

Abordaje CURATIVO

Abordaje OBSERVACIONAL

J Urol. 2013; 190: 1505-1510

• Completo acuerdo en realizar eco de vías urinarias en el estudio de primer episodio de IVU febril en niños de 2 a 24 meses (más de un tercio tendrán ecografía anormal)

• A pesar de una ecografía normal el paciente puede presentar: -. Pielonefritis recurrente -. Reflujo de alto grado -. Reflujo clínicamente significativo que pueda requerir manejo quirúrgico • “Si la cistouretrografía miccional es diferida, familias deben tener

consejería sobre el riesgo de pielonefritis recurrente y la necesidad potencial de intervención urológica.”

J Urol. 2013; 190: 1505-1510

Grado V

Grado IV

Grado III

Grado II

Grado I

Normal

Otra anormalidad

Frecuencia

24% con RVU dilatante

Resultados de la cistografía en pacientes con ecografía de vías urinarias normal después del primer diagnóstico de pielonefritis.

J Urol. 2013; 190: 1505-1510

Urology. 2013; 82:905-909

Anormal

Normal

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V

0

18

3 5 4

46 41

10

27 4

Ecografía de vías urinarias inicial estratificada por el grado de reflujo vésico ureteral

Urology. 2013; 82:905-909

La ecografía de vías urinarias tiene una pobre sensibilidad y VPN para detectar reflujo de alto grado en pacientes menores de 2 años quienes presentan IVU febril. Un número significativo de pacientes quienes fueron diagnosticados con reflujo de alto grado, cicatrices renales o a quienes se realizó manejo quirúrgico del reflujo tenían una ecografía de tamización negativa.

Ecografía Normal

Ecografía Anormal

DMSA Normal

DMSA Anormal

Falla diagnóstica (%)

Impacto de la Guía AAP 2011 en diagnóstico de reflujo (RVU) en niños de 2 – 24 meses con primera infección febril del tracto urinario y ultrasonido renal y vesical normal

RVU de alto grado 17.2 RVU grado III o mayor 62.1 RVU grado III o mayor (niñas) 65.4 Alteración renal en DMSA 17.2

Guía Ecografía Uretrocistografía DMSA tardío

NICE < 6 meses ≥ 6 meses

Si Si IVU atípica

Si ecografía + y/o IVU atípica Si hay factores de riesgo

Si IVU atípica Si IVU atípica

TDA No Si DMSA agudo + Si DMSA agudo +

AAP Yes Si ecografía + No

Infección urinaria atípica: paciente seriamente enfermo, pobre flujo urinario, masa vesical o abdominal, creatinina elevada, septicemia, respuesta inadecuada al tratamiento antibiótico en las primeras 48 horas o infección con germen diferente a E coli Factores de riesgo: dilatación enla ecografía, pobre flujo urinario, infección con gemren difrente a E coli o historia familiar de RVU

Pediatrics. 2013; 131; e665 - 71

Pediatrics. 2013; 131; e665 - 71

• 304 niños • 2-36 meses de dad • 1er episodio de IVU • Ecografía + cistouretrografía + DMSA temprano y

tardío • RVU fue identifcado en 66 pacientes (22%) • Cicatrices renales 45 (15%) • Evaluación simulada siguiendo 6 protocolos • Solo analizo información correspondiente a guías

NICE, “Top and down approach” (TDA) y AAP

Pediatrics. 2013; 131; e665 - 71

Todos los tests realizados

NICE TDA AAP

Costo total € 75696 26838 52268 28457

Costo/paciente € 249 88 172 94

Radiación total, mSv 608 156 624 42

Radiación/paciente, mSv 2 0.5 2.05 0.14

Costo económico y radiación de las recomendaciones de evaluación imagenológica de 3 de las guías evaluadas en este artículo

Guías Reflujo detectado Grado I-V

n% Sensibilidad Especificidad

NICE 19/66 (29) 29 (18 – 40) 91 (88 – 95)

TDA 47/66 (76) 76 (65 – 86) 54 (47 – 60)

AAP 18/66 (27) 27 (17 – 38) 90 (86 – 94)

Habilidad diagnóstica de 3 de las guías evaluadas en este artículo como predictor de RVU Grado I-V basada en la cistografía

Pediatrics. 2013; 131; e665 - 71

• “Top and down approach” (TDA) Detección de reflujo (47/66) Sensibilidad 76% y cicatrices (45/45) Sensibilidad 100% Alto costo económico y altas dosis de radiación (€ 52268 624 mSv) • NICE y AAP alta especificidad para reflujo 90% • NICE menos costosa € 26838 • AAP menor exposición a radiación (42 mSv)

J Pediatr. 2009; 155: 875 - 881

Conclusiones “En niños con IVU demostrada con cultivo, un valor de procalcitonina sérica > 0.5 ng/ml predice rasonablemente la presencia de compromiso del parénquima renal, como es evidenciado en el DMSA. Procalcitonina puede ayudar en la identificación de niños con IVU que necesitan una evaluación y manejo más intenso.”

J Pediatr 2011; 159; 644 - 51

Metaanálisis 12 estudios 1ª IVU febril Procalcitonina y DMSA temprano (≤ 7 días) Analisis basado en 526 pacientes Media edad 13 meses (4.4 – 18) 184 varones 35%

J Pediatr 2011; 159; 644 - 51

• Dilatación del tracto urinario por ecografía 79 pacientes 15%

• Lesiones en el DMSA temprano 322 pacientes (61%)

• RVU fue diagnosticado en 132 pacientes (25%) Alto grado ≥ Grado III en 53 pacientes (10%)

• Habilidad de Procalcitonina ≥ 0.5 ng/ml como predictor de RVU de alto grado

-.Sensibilidad 83% -.Especificidad 43% -.VPP 15% -.VPN 96%

Peditr Infec Dis J 2013; 32: e 348- e 354

• Niños ≤ 2 años • 1era IVU febril • Evaluación prospectiva • Eco de vías urinarias, PCT, DMSA y

uretrocistografía • Reflujo dilatante: Grado III o mayor • 272 pacientes (168 niños – 104 niñas) • Media de edad 5 meses

Peditr Infec Dis J 2013; 32: e 348- e 354

• 169 pacientes (62.1%) Pielonefritis aguda • RVU demostrado 97 pacientes (35.7%) • RVU dilatante 70 pacientes (25.7%) • PCT con línea de corte ≥ 1.0 ng/ml • Sensibilidad para detectar RVU dilatante

94.3% • VPN para reflujo dilatante 95.4%

Peditr Infec Dis J 2013; 32: e 348- e 354

• PCT con línea de corte ≥ 1.0 ng/ml + Ecografía • Sensibilidad para RVU dilatante 97.1% • VPN para RVU dilatante 97.8% • Uretrocistografía miccional está indicada

solamente en niños con PCT ≥ 1.0 ng/ml y/o anormalidades encontradas en la ecografía

Peditr Nephrol 2014; 29: 1567 - 1574

Peditr Nephrol 2014; 29: 1567 - 1574

John Duckett Memorial Lecture: Pediatric Pyelonephritis and Renal Scarring: Current Concepts on Pathogenesis and Reflections on the AAP and NICE Guidelines H. Gil Rushton Jr. ,M.D. Conferencia presentada en Congreso AUA Orlando, Mayo 2014

Seguimiento reflujo vésico ureteral (RVU)

I II III

IV V

• Seguimiento después de diagnosticado el reflujo por primera vez

• Seguimiento después de manejo quirúrgico endoscópico o abierto

J Urol. 2010; 184: 1134 - 1144

Recomendación: “Cistografía miccional ( con radionúcleos o fluoroscópica con baja dosis) es recomendada cada 12 a 24 meses con intervalos largos entre estudios de seguimiento en pacientes en quienes la evidencia soporta bajas tasas de resolución espontánea (p.e. aquellos con reflujos de alto grado (grados III-V), disfunción de la eliminación y niños mayores).”

Opción: “Cistografía miccional de seguimiento puede ser hecha después de un año en pacientes con RVU grado I-II; estos pacientes tienden a tener una tasa alta de resolución espontánea y tienen un bajo riesgo de IVU recurrente.”

J Urol. 2010; 184: 1093 - 1099

J Urol. 2000; 163: 269-273

J Urol. 2005; 174: 1587 - 1589

J Pediatr Urol. 2005; 5: 383 - 388

J Urol. 2010; 184: 1134 - 1144

Recomendación “La Cistografía miccional posoperatoria después de inyección endoscópica de agentes abultantes es recomendada.”

Opción “Cistografía miccional posoperatoria puede ser realizada después de reimplante ureteral abierto. ”

Tasa de éxito 50-92%

Tasa de éxito 98%

J Urol. 1997; 158: 1229-1231

• Tasa de éxito del 98.6% • Los reflujos persistentes resuelven de manera espontánea

J Pediatr Urol. 2013; 9: 503-508

• Tasa de éxito del 99.0%

J Pediatr Urol. 2012; 8: 297 - 303

Definiendo éxito en el manejo del reflujo 2004 – 2008 336 pacientes 296 niñas 40 niños Dextranómero/Ácido hialurónico Doble HIT Éxito radiológico inicial 90% (302/336) De ellos: 19 (6%) presentaron IVU febril en el seguimiento 12 (4%) presentaron recurrencia del reflujo 8 segunda inyección 5 (2%) requirieron cirugía abierta

J Pediatr Urol. 2012; 8: 297 - 303

100

95

90

85

90

80

75

70

65

60

92

86

82*

95

89 91*

88

*Pacientes sin seguimiento (8) definidos como falla clínica

J Pediatr Urol. 2012; 8: 297 - 303

Conclusiones:

“Es importante llegar a un acuerdo sobre una definición

universal del éxito para las intervenciones del RVU para

compararlo a través de estudios y a través de las

diferentes terapias. El éxito clínico es más significativo

para el paciente, y el éxito radiográfico inicial puede ser

seguido por una infección urinaria siendo necesaria

intervención adicional. Nosotros cuestionamos la

necesidad de cistografía posoperatoria de rutina.”

Tamización hermanos de pacientes con reflujo

J Urol. 2010; 184: 1134 - 1144

• Prevalencia de reflujo en hermanos 27.4% • Tasa de alteración renal en hermanos asintomáticos (sin IVU) 14.4% • Tasa de alteración renal en hermanos sintomáticos 22.8% • Daño renal prevenible? • No hay estudios prospectivos que comparen desenlaces • Se recomienda tamización en casos de riesgo: • * Cualquier evidencia de cicatriz renal o asimetría del tamaño renal en la

ecografía • * Historia de infección urinaria • Realización de uretrocistografía miccional en ese grupo de pacientes • En hermanos aisntomáticos, un abordaje observacional sin tamización con un

pronto tratamiento de cualqueir infección aguda del tracto urinario y la evaluación subsecuente para reflujo es la recomendación de la guía de la AUA.

Eur Urol. 2012; 62: 534 - 542

• Tamización temprana pudiera ser más efectiva que la tardía para prevenir daño renal futuro por el diagnóstico y el tratamiento temprano

• “La carencia de estudios clínicos aleatorizados … para evaluar los desenlaces clínicos hace difícil dar recomendaciones basadas en la evidencia sobre la tamización para reflujo”

• Información a los padres • Tamización con eco renal • Cistografía: alteración en ecografía o historia de IVU • En niños mayores continentes, la tamización del reflujo no tiene

valor

Hidronefrosis por estrechez de la unión pielo-ureteral

World J Urol. 2013; 31: 683-687

• Estrechez de la unión pielo ureteral y RVU concomitante

• Reportes en la literatura 14 – 18% • En este estudio multicéntrico 7.3% • Dilatación ureteral en la ecografía e historia de IVU

recurrente tienen un valor predictivo positivo (VPP) para RVU concomitante

• Observación importante: el RVU puede ser un distractor que retarda el manejo de la patología obstructiva

Displasia Renal Multiquística (DRMQ)

Hollowell JG, Kogan B.

J Urol. 2011; 186: 785 - 786

• RVU contralateral puede ser encontrado en un tercio de los pacientes con DRMQ

• Inusal presencia de IVU febril • Reflujo clínicamente no significativo • Tamización con VCUG de los pacientes con DRMQ podría

resultar en la prevención de IVU inicial en el 1.8% de los pacientes (NO JUSTIFICABLE)

J Pediatr. 2005; 146: 759-763

• Anomalías urológicas en riñón contralateral • Serie de 76 pacientes • 25% con anomalía del riñón contralateral (19 pacientes) 16 (21%) RVU 2 (3%) Estrechez de la UPU 1 (1%) Doble sistema colector • 61 pacientes (80%) tenían 2 ecografía sucesivas normales (72 horas y 1

mes), 4 de ellos demostraron RVU de bajo grado que resolvió de manera espontánea

• CONCLUSIÓN: “En lactantes con diagnóstico antenatal de DRMQ, 2 ecografías renales sucesivas normales descartan anomalías clínicamente significativas del riñón contralateral, haciendo innecesaria la realización de uretrocistografía miccional”

J Urol. 2004; 172: 1630-1634

• Cohorte retrospectiva • 75 pacientes con DRMQ • RVU contralateral 19 pacientes (26.45%) • Grado I 1 paciente Grado II 8 pacientes Grado III 8 pacientes Grado IV 2 pacientes Grado V 0 pacientes • No compromiso del crecimiento renal • Resolución espontánea 70% de los casos 53 meses de

seguimiento

La lucha contra el reflujo

Nefropatía congénita del reflujo

Más frecuentemente

Menos frecuentemente

IVU Febril

Abajo Arriba Arriba Abajo

Cistografía, US DMSA

DMSA No estudios

adicionales

Normal VUR

PNF

Cistografía

IVU febril recurrente

Evaluación de disfunción vesical e intestinal

Tratamiento médico o quirúrgico del RVU

Esquema abordaje Abajo – Arriba (“Bottom-Up”) vs Arriba – Abajo (“Top-Down”) para el estudio de la IVU febril

J Pediatr Urol. 2010; 6: 212 - 231

J Pediatr Urol. 2010; 6: 212 - 231