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Caso clínicoSesión 1 Introducción a los inhibidores de integrasa
Aurelio Orta-Reséndiz, MDInstituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición Salvador Zubirán
30 de Agosto 2018. Ciudad de México, México
Caso clínico:
• Hombre.
• 30 añosGenerales
• 17/Abril/2007
• 11 años.Diagnóstico
• No co-infecciones, no tratamientos concomitantes.
Antecedentes
• TDF+DRV/r+RAL en falla (5to esquema)*Tratamiento
* Historia de adherencia estimada ≥95%.
Falla múltiple:Guía Mexicana
• 2.4 Tratamiento de rescate de la falla al control viral tras múltiples esquemas y/o con infección por virus resistentes a medicamentos de varias clases de antirretrovirales.
• El objetivo de un esquema de rescate avanzado es lograr que la persona mantenga mediciones de cargas virales por debajo del nivel de cuantificación de manera permanente.
• Dada la complejidad del manejo, es recomendable que la falla en la persona multiexperimentada sea evaluada y resuelta mediante la consulta y el apoyo por especialistas de alguno de los comités institucionales.
Historia de tratamiento ARV
Fecha de
Inicio
Fecha de
suspensiónTratamiento
Causa de
Suspensión
Fecha de
toma
CV RNA de VIH-1
c/mL
CD4
cel/mm3
16/01/2008 750,000 106
02/03/2008 30/05/2008 3TC/ZDV+SQV/r Desconoce
31/05/2008 28/02/2012 ABC/3TC+ATV/r Falla 12/08/2008 339,000 171
14/05/2009 102,000 209
09/12/2010 94,178 42
21/09/2011 220,096 30
01/03/2012 28/09/2014 ddI+TDF+EFV Falla
31/07/2014 91,873 11
29/09/2014 13/04/2016 TDF/FTC+LPV/r Falla 27/11/2014 1,470 98
11/03/2015 58,100 48
29/09/2015 23,877 28
19/01/2016 34,114 25
16/02/2016 44,834 29
14/04/2016 28/09/2017 DRV/r+RAL+TDF Falla 11/08/2016 4,350 165
27/01/2017 1,007,356 445
27/09/2017 567,000 38
Prueba de resistencia: 2012+2014+2017
ARVs NRTI NNRTI PI
MutationsM41L, K70KNRS,
M184V, T215Y
K101P, V108I,
G190S
M46I, I50V, V82A, N88S, L90M, L10F,
K20T, F53L, Q58E, G73S, L89IV
High level resistance
Intermediate
resistance
Low level resistance
Potential low level
resistance
Susceptible
ATV/r
DRV/r
LPV/rEFVETV
NVP
TDF
FTC 3TC
ABC ZDV
HIVdb version 8.6.1 (2018-07-18) hivdb.stanford.edu
IP, Caso clínico:
1. Bastante exposición a inhibidores de proteasa:• SQV/r, ATV/r, LPV/r, DRV/r.
2. DRV menos mutaciones y compromiso que otro:• Mejor barrera genética y robustez.
• Duplicar la dosis en pacientes adultos experimentados (600/100 mg BID).
Resistencia en la integrasa
INSTI
Mutations Y143R, T97A, L74M
High level
resistance
Intermediate
resistance
Low level
resistance
Potential low
level resistance
Susceptible
RAL
DTG
EVG
BIC
VIKING-3: respuesta a DTG (50 mg BID) en pacientes con resistencia en la integrasa a las 24 y 48 semanas.
VIKING-3: respuesta a DTG en pacientes con resistencia en la integrasa a las 24 y 48 semanas.
Castagna A, et al. J Infect Dis 2014
VIKING-3: respuesta a DTG en pacientes con resistencia en la integrasa a las 24 y 48 semanas.
Castagna A, et al. J Infect Dis 2014
¿Tercer componente?
a) Resistencia: alto compromiso de todas las clases de antirretrovirales.
b) Médico solicita estudio de tropismo viral:• Tropismo: R5 (Candidato a usar MVC).
Recomendación
DRV/r(600/100) BID
DTG(50) BID
MVC(150) QD
Parcial Parcial “Completa”
Dosis reforzada Dosis reforzada
¿Interacciones farmacológicas?
a) Paciente sin medicamentos concomitantes.
b) Revisar interacción entre antirretrovirales:• Interaction checker (University of Liverpool)
Reducción de dosis de MVC
An open, randomised, 2-way crossover study to investigate the effect of darunavir/ritonavir on the pharmacokinetics of maraviroc
in healthy subjects. Abel S, et al. 8th International Workshop on Clinical Pharmacology of HIV Therapy, Budapest, April 2007,
abstract 55.
• El ABC y la Cmax de maraviroc
incrementaron 4-fold y 2.3-fold,
respectivamente en presencia de
darunavir/ritonavir.
• Se debe reducir la dosis de
Maraviroc a 150 mg dos veces al día
al co-administrarse con
darunavir/ritonavir.
Recomendación
DRV/r(600/100) BID
DTG(50) BID
MVC(150) QD
Parcial Parcial “Completa”
Dosis reforzada Dosis reforzadaQD por co-administración
con DRV/r
VL at 6 months: <20 c/mL
Conclusiones
• Identificar falla de forma temprana.• Evitar emergencia de mutaciones en la integrasa.
• Realizar abordaje integral de casos de falla múltiple.
• Solicitar prueba de resistencia a integrasa ante falla a INSTIs.
• Resistencia cruzada entre inhibidores de integrasa:• Será factible secuenciar RAL con DTG en la mayoría de los
casos.
• Revisar interacciones entre medicamentos.