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HLA PRE YPOST TX, RECEPTORES EN LISTA DE ESPERA Y CRITERIOS DE

ASIGNACION DE ÓRGANOSLAB. DE INMUNOGENETICA E LAB. DE INMUNOGENETICA E

HISTOCOMPATIBILIDADHISTOCOMPATIBILIDAD

INSTITUTO NACIONAL DE DONACIÓN Y INSTITUTO NACIONAL DE DONACIÓN Y TRASPLANTETRASPLANTE

DE CELULAS, TEJIDOS Y ORGANOSDE CELULAS, TEJIDOS Y ORGANOS

ESTUDIOS PRE TRASPLANTEESTUDIOS PRE TRASPLANTE

• Tipificación ABO receptor y donante

• Tipificación HLA receptor y donante

• Detección de Anticuerpos contra panel (PRA)

• Detección de Anticuerpos específicos contra las células “donantes” (Prueba Cruzada)

• Genotipificación KIR, Ag. menores

ESTUDIOS PESTUDIOS POSTOST TRASPLANTE TRASPLANTE

• Detección de Anticuerpos

• Análisis de especificidad de anticuerpos

• Análisis de quimerismo

• Genotipificación de citoquinas

• EL SISTEMA DE TRASPLANTE EN URUGUAY:

• Tiene programas autorizados para trasplante renal,renopancreatico,cardíaco hepatico y pulmonar con listas de espera, serotecas y criterios de asignacion únicos para cada órgano

• NUESTRO MODELO DE ASIGNACION DE ORGANOS CONSIDERA LA COMPATIBILIDAD EN SISTEMA DE ANTIGENOS ABO Y PRUEBA CRUZADA ANTILINFOCITARIA NEGATIVA,LA CUAL SIRVE PARA EVITAR EL RECHAZO HIPERAGUDO

Modelo de Asignación

Listas de espera únicaListas de espera únicaElaborada por el INDTElaborada por el INDT

Seroteca centralizadaSeroteca centralizada

Criterios de Asignación Criterios de Asignación únicosúnicos

Sistema MixtoSistema Mixto

Algoritmo de flujo y puntajeAlgoritmo de flujo y puntaje

Software de adjudicaciónSoftware de adjudicación

EL LABORATORIO DEL INDT

ES EL ENCARGADO DE:

– Confecciónar las Listas de Espera únicas nacionales para cada órgano.

– Adjudicar el órgano al receptor, de acuerdo a los criterios previamente consensuados entre el INDT y los equipos de trasplante.

LISTAS DE ESPERAÓrgano Sólido Personas Corazón 22 Riñón 408 Pulmón 3 Hígado 21 Reno-Páncreas 25 Hepato-Renal 2 Cardiorenal Intestino CombinacionesMédula Ósea

LISTAS DE ESPERA ÚNICAS NACIONALES

Trasplante Cardíaco

Trasplante Renal Cadavérico

Trasplante Pulmonar

Trasplante Hepático

Trasplante Renopancreático

Trasplante Renohepático

INGRESO A LISTA DE ESPERA

FORMULARIO F DE PEDIDO DE ORGANO RESUMEN DE HIST. CLINICA FIRMADO

POR INTEGRANTE DE EQUIPO DE TX CONSENTIMIENTO INFORMADO

DATOS FILIATORIOS ANTROPOMETRIA(PESO,TALLA) DETERMINACION DE G SANGUINEO ABO TIPIFICACION HLA CLASE I Y II (RIÑON)

SEROTECA VIGENTE

CRITERIOS DE ADJUDICACIÓN Y ASIGNACIÓN

Adopción de criterios que redunden en :

– la disminución de los tiempos en lista de espera.

– la mayor posibilidad de éxito en el resultado de los trasplantes.

– permitir acceder a dicha alternativa terapéutica a todos los pacientes en igualdad de condiciones.

• el sistema de distribución : desarrollado en principios buenos y eficientes

• los órganos disponibles para trasplante se deben distribuir entre la lista de receptores en base a criterios imparciales que equilibren el éxito del trasplante, el tiempo de espera el grado de urgencia.

• sistema debe estar continuamente controlado, vigilado y reevaluado.

• sistema de distribución de órganos debe ser conocido por médicos, pacientes y público.

Limitada oferta de órganos

TRASPLANTE CARDÍACO

• PRIORIDAD CLÍNICA.

• DATOS ANTROPOMÉTRICOS.

• GRUPO SANGUÍNEO (ABO).

• PRUEBA CRUZADA NEGATIVA.

• COMPATIBILIDAD HLA.

Criterios de adjudicaciónCriterios de adjudicación

PRIORIDAD CLÍNICA:categorías en Tx cardíaco

Emergencia.Urgencia.Electivo A.Electivo B.

Retrasplante.

EMERGENCIATx Cardíaco

• Asistencia respiratoria mecánica.

• Balón de contrapulsión intraaórtico torácico.

• Asistencia ventricular izquierda y/o derecha.

URGENCIATx cardíaco

• Inestabilidad hemodinámica y/ o eléctrica

• Internados con drogas inotrópicas y o antiarrítmicas intravenosas.

• Todos los receptores menores de 6 meses de edad

ELECTIVO ATx Cardíaco

• Taquicardia ventricular documentada.

• Paciente asistido con desfibrilador.

ELECTIVO B

PACIENTES QUE CUMPLAN CON LA CONDICION DE :

• Insuficiencia cardíaca irreversible.

• Insuficiencia cardíaca y pulmonar irreversible.

• Capacidad funcional menor al 20%.

RETRASPLANTE

• Ingresa a la categoría de prioridad determinada por su estado clínico.

1. La emergencia se mantiene por un período de 7 días.

2. La urgencia se mantiene por un período de 7 días salvo los menores de 6 meses que permanecen en dicha categoría.

3. La permanencia en cada categoría debe ser documentada por escrito por parte del equipo de trasplante.

En caso de empate en criterios de adjudicación

1. Prioridad el Tx cardiopulmonar.

2. Prioridad por antigüedad en lista.

TRASPLANTE PULMONAR

• PRIORIDAD CLÍNICA.


• DATOS ANTROPOMÉTRICOS.


Criterios de adjudicaciónCriterios de adjudicación

TRASPLANTE PULMONAR

• Emergencia

• Urgencia

• Electivo A

• Electivo B

Prioridad clínica

EMERGENCIA TX PULMONAR

1)ARM, pac intubado o con membrana oxigenadora extracorporea

2)Enf.Fibroquistica con ventilacion no invasiva

3)HT. Pulmonar idiopatica CF4 con necesidad

de inotropicos o VD MAS UNA de las siguientes variables:

A) derrame pericardico B insuficiencia de fx Sistolica Vent. Derecha (a definir por eco cardio) C)auricula derecha con pres. Media >20mmhg.

EMERGENCIA TX PULMONAR

4)Enfermedad vascular primaria (HT pulm. Idiopatica) sin rta. al tto medico

• El criterio de emergencia se mantiene por 7 días

URGENCIA TX PULMONAR

2.1 Enf.Fibroquistica CF 4 con mas de una de las siguientes variables:

----Pres.Pulmonar Sistolica >70mmhg ----Hipercapnia >70mmhg

2.2 fibrosis pulonar mas ---Presion pulmonar sistolica >70mmhg ----Hipercapnia >70mmhg

URGENCIA TX PULMONAR

2.3 Ht.pulmonar idiopatica CF 4 con tratamiento vasodilatador maximizado con prostanoides

2.4 EPOC con ventilacion no

invasiva(vni)

El criterio de urgencia se mantiene por 7 días

ELECTIVO

• SE CONSIDERARAN EN ESTA CATEGORIA TODAS LAS DEMAS SITUACIONES CLINICAS

ELECTIVO ATx Pulmonar

• Oxígeno dependiente con hipercapnia.

Hasta un mes luego del egreso del criterio de urgencia

ELECTIVO B Pacientes que cumplan la condición de :

• Insuficiencia pulmonar severa irreversible.

• Expectativa de vida menor a los dos años.

• Potencial de rehabilitación.

• Soporte emocional y psicosocial.

• Estado nutricional aceptable.

• Limitaciones sustanciales en las actividades diarias y en ausencia de otra enfermedad mayor

CRITERIOS DE ASIGNACION

• EN LA PROVENIENTE DE DONANTES CADAVERICOS SE REALIZARA:

• 1)SEGÚN CATEGORIZACION CLINICA EMERGENCIA,URGENCIA,ELECTIVO

• A IGUAL CONDICION CLINICA DESEMPATA EL MAS ANTIGUO EN LISTA DE ESPERA.

1. En igual categoría tiene prioridad el bloque cardiopulmonar sobre el trasplante uni o bipulmonar.

2. En electivo A y B, Tx. con isogrupo sanguíneo.

3. En las categorías de emergencia o urgencia, el equipo clínico podrá optar por compatibilidad ABO.

4. Empate en otros criterios de adjudicación prioridad por antigüedad en lista.

CRIT.ASIGNACION TX PULM II TX BIPULMONAR: A TODOS LOS RECEPTORES CON

PROCESOS SUPURATIVOS ( POR ENFERMEDAD FIBROQUISTICA O BRONQUIECTASIAS) .

COMPATIBILIDAD ANTROPOMETRICA EL DONANTE CON RESPECTO AL

RECEPTOR DEBERA TENER UN RANGO DE MAS MENOS 30% DE ALGUNA DE ESTAS MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:

PERIMETRO XIFOIDEO,LONGITUD ESTERNAL, ALTURA

CRITERIOS ASIGNACION TX PULMONAR III

GRUPO SANGUINEO COMPATIBLE PRUEBA CRUZADA NEGATIVA O

BIEN ULTIMO P.R.A.NEGATIVO SI LAS DISTANCIAS NO

PERMITIERAN REALIZAR UNA PRUEBA CRUZADA AL MOMENTO DE ASIGNAR EL PULMON

TRASPLANTE RENOPANCREÁTICO

CRITERIOS DE ADJUDICACIÓN

GRUPO SANGUÍNEO (ABO).GRUPO SANGUÍNEO (ABO).

PRUEBA CRUZADA NEGATIVA.PRUEBA CRUZADA NEGATIVA.

ANTIGÜEDAD EN LISTAANTIGÜEDAD EN LISTA

COMPATIBILIDAD COMPATIBILIDAD HLA.HLA.

Donante Multiorgánico o Donante Renopancreático.Donante Multiorgánico o Donante Renopancreático.

Tipificación del grupo sanguíneo.Tipificación del grupo sanguíneo.

Hay receptor Hay receptor reno-pancreáticoreno-pancreático

isogrupoisogrupo

No hay receptor No hay receptor reno-pancreáticoreno-pancreático

isogrupoisogrupo

TrasplanteTrasplanterenal solamenterenal solamente

Tipificación HLATipificación HLA

TIPIFICACIÓN HLATIPIFICACIÓN HLA

Si en el pool receptores Si en el pool receptores de riñón hay alguno de riñón hay alguno con:con:

Tx. Renal Tx. Renal (o Renopancreático)(o Renopancreático)

•0 MM HLA DR, B, A.0 MM HLA DR, B, A.

•1 MM HLA DR, B, A.1 MM HLA DR, B, A.

•2 MM HLA A.2 MM HLA A.

Si en el pool no hay 2 Si en el pool no hay 2 receptores en situación de receptores en situación de compatibilidad HLA del compatibilidad HLA del cuadrocuadro

9/10 Riñones9/10 RiñonesTx RenalTx Renal

1/10 Riñones1/10 RiñonesTx RPTx RP

CriteriosCriterios11º.GRUPO SANG ABOº.GRUPO SANG ABO2)ANTIGÜEDAD EN 2)ANTIGÜEDAD EN LISTA.LISTA.3)PCDE3)PCDE4)COMPATIBILIDAD 4)COMPATIBILIDAD HLAHLA

TRASPLANTE RENAL



• COMPATIBILIDAD HLA.

• SITUACIÓN INMUNOLÓGICA. (P.R.A.)

• RETRASPLANTE.

• EDAD.

• TIEMPO EN LISTA DE ESPERA.

• TIEMPO EN DIÁLISIS.

SOBREVIDA DEL TRASPLANTE SOBREVIDA DEL TRASPLANTE RENAL CADAVÉRICORENAL CADAVÉRICO

TerasakiTerasaki

ALGORITMO DE ADJUDICACIÓN

TX RENAL

Combina: Combina: Diagrama de flujoDiagrama de flujo

Sistema de puntajeSistema de puntaje

DIAGRAMA DE FLUJO DE ADJUDICACIÓN RENAL

ISOGRUPO SANGUISOGRUPO SANGUÍÍNEONEO

O INCOMPATIBILIDAD:O INCOMPATIBILIDAD: DR, B, A IdénticosDR, B, A Idénticos

No más de 1 split diferente.No más de 1 split diferente.

No más de 1 split – broad diferenteNo más de 1 split – broad diferente

HIPERINMUNIZADO (más de 80% de P.R.A.)HIPERINMUNIZADO (más de 80% de P.R.A.)

Carencia de accesos vasculares (Emergencia)Carencia de accesos vasculares (Emergencia)

PUNTAJE DE ADJUDICACION

INCOMPATI-INCOMPATI-BILIDADESBILIDADES

HLA HLA hasta 7.5 puntoshasta 7.5 puntos

URGENCIA CLINICAURGENCIA CLINICACarencia A. VCarencia A. Vaascular scular

0.125 puntos0.125 puntos

TIEMPO EN LISTA DE TIEMPO EN LISTA DE ESPERAESPERA

Adultos hasta 1.5 Adultos hasta 1.5 puntospuntos

Niños hasta 3 puntosNiños hasta 3 puntos

RECEPTOR RECEPTOR PEDIATRICOPEDIATRICO (<= 14 años) (<= 14 años)


INMUNIZACION INMUNIZACION entre 20 y 79 %entre 20 y 79 %


2º TRASPLANTE2º TRASPLANTE1º. Tx nunca funciono 1º. Tx nunca funciono

o 1º Tx intervivoo 1º Tx intervivo0.125 puntos0.125 puntos

Diabético I VidenteDiabético I Vidente0.5 puntos0.5 puntos

• EEn caso de empate se ordenan por fecha de ingreso a lista.n caso de empate se ordenan por fecha de ingreso a lista.

PUNTAJE POR TIEMPO EN LISTA DE ESPERA

• 5 AÑOS 0.5 puntos






< 5 años no puntea por tiempo en lista.< 5 años no puntea por tiempo en lista.

AAdultosdultos







PUNTAJE POR TIEMPO EN LISTA DE ESPERA

NiñosNiños

PUNTAJE POR SENSIBILIZACION

• Se punteará 0.125 el estado de sensibilización (20% a 80% P.R.A).

P.R.A – Anticuerpos reactivos contra panel celular.P.R.A – Anticuerpos reactivos contra panel celular.

Expresa el % de células contra las cuales el suero es Expresa el % de células contra las cuales el suero es reactivo.reactivo.

URGENCIA CLÍNICA

• Carencia de acceso vascular comunicada por el Equipo Clínico

– puntea 0,125.

PUNTAJE POR RETRASPLANTE

Para el 2º Tx puntea 0.125 si:

• El 1º nunca funcionó.

• El 1º fue Tx intervivo.

Tx Pediátrico con donante adulto

• Receptor pediátrico (< o = 14 años)

puntea 1.5

Diabético tipo I vidente

• Puntea 0.500.

EDAD DEL DONANTE:

Donante hasta 60 años - Corren receptores Donante hasta 60 años - Corren receptores hasta 64 años.hasta 64 años.

Donante 60-65 años - Corren receptores Donante 60-65 años - Corren receptores mayores de 60.mayores de 60.

Donante mayor de 65 años - Corren los Donante mayor de 65 años - Corren los receptores de más de 65 años.receptores de más de 65 años.

Donante menor de 14 años. Tienen prioridad Donante menor de 14 años. Tienen prioridad en la adjudicaciónlos menores de 14 años en la adjudicaciónlos menores de 14 años del mismo grupo con PC Negativa.del mismo grupo con PC Negativa.

DATOS DE RECEPTORES EN LISTA DE ESPERA PARA

TRASPLANTE RENAL• Tiempo en lista de espera:

– Promedio: 3,8 años

– Mediana: 3 años

• Edad :– Promedio: 45 años

– Mediana: 45 años

• Años en diálisis:– Promedio: 6,6 años

– Mediana: 5,5

Selección de receptores renales

Software de selección

Ingreso del Donante

Selección por Diagrama de Flujo

Adjudicación por puntaje

Donante expandido renal

• Es un donante no optimo .• Se utiliza en determinadas

circunstancias con buen suceso en la sobrevida del injerto.

FACTORES A TENER EN CUENTAEN DONACION EXPANDIDA EN ADJUDICACION DE RECEPTOR

• 1)EDAD DEL DONANTE• 2)CREATININEMIA• 3)FACTORES DE RIESGO :• DIABETES SIN PROTEINURIA• HTA• MUERTE POR STROKE• EVALUACION MACROSCOPICA RENAL

Tipo de Donante STD NO STD1 NO STD2 NO STD3 NOSTD4

Edad (AÑOS) HASTA 65 HASTA65 DE66A70 DE71 A85 HASTA65

Creatinina HASTA1.3 HASTA1.3 HASTA1.3 HASTA1.3 >1.3<1.5

Nº factores de riesgo

0 O 1 2 O 3 HASTA2 0 O 1 1 O 2

Diabetes sin proteinuria

SI/NO Si/NO SI/NO SI/NO SI/NO

HTA SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO

Muerte por Stroke

ENCEFALICO

SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO

Tiempo de isquemia

MAX 18HORAS

MAX 12 HRS MAX 12 HRS MAX 12 HRS MAX 12 HRS

Adjudicación R<65A R ENT 55Y70 R >60Y<70 R>70A(PESO R >60Y<70

SI D>60 EXCLUIR REC NIÑOS

O R<65 AÑOSSI R LO CONSIENTE

DISCORDANCIA> 20% EN PESO SE HARA TX DOBLE

DONANTE RENAL EXCLUIDO

EDAD CUALQUIERA >65 AÑOS CUALQUIERA

CREATININA >1.5 > 1.3 <1.5

FACT.RIESGO >NRO FACTORESRIESGO QUE LOS ACEPTADOS PARA LA FRANJA DE EDAD

TRASPLANTE HEPATICO

• GRUPO SANGUINEO ABO• ANTROPOMETRIA• URGENCIA CLINICA• MELD O PELD• PRUEBA CRUZADA• COMPATIBILIDAD HLA

TRASPLANTE HEPATORENAL

• GRUPO SANGUINEO ABO• ANTROPOMETRIA• URGENCIA CLINICA• MELD O PELD• TIEMPO EN LISTA DE ESPERA• PRUEBA CRUZADA• COMPATIBILIDAD HLA

Gracias...

CRITERIOS DE SELECCION DEL DONANTE PULMONAR

• EDAD MENOR DE 65 AÑOS• PAFI MAYOR DE 300• TIEMPO DE ARM MENOR A 7 DIAS• AUSENCIA DE FOCOS INFECCIOSOS EN TX

DE TORAX• SIN HISTORIA PREVIA DE ASPIRACION• SI CORRESPONDE,GASOMETRIA ADECUADA

Y FIBROBRONCOSCOPIA NORMAL• CUMPLIR CON TODAS LAS CONDICIONES

CLINICAS Y LEGALES DE UN DONANTE DE ORGANOS

EMERGENCIATx PULMONAR(VIEJO)

• Internados en CTI.• Asistencia respiratoria mecánica (pac.

Intubado).• Ingresado en programa de

rehabilitación respiratoria por más de 2 meses.

El criterio de emergencia se mantiene por 7 días.

URGENCIATx Pulmonar(VIEJA)

• Internados con asistencia respiratoria, oxígeno dependiente.

• Hemoptisis en pacientes que se encontraban en otra categoría.

El criterio de urgencia se mantiene por 7 días

ADJUDICACION INICIAL DE DONANTE EXPANDIDO

• EN NUESTRA REALIDAD HEMOS ADJUDICADO COMO EXPANDIDO A LOS RIÑONES DE DONANTES MAYORES DE 60 AÑOS A RECEPTORES DE SIMILAR EDAD

DONANTE EXCLUIDO PARA TX RENAL

• CREATININA A PARTIR DE CIERTO LIMITE

• NUMERO DE FACTORES DE RIESGO:• MAYOR A 4

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