presentación celiaquía
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Rol del médico Clínico en el diagnóstico y seguimiento del paciente con enfermedad celiacaTRANSCRIPT
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Enfermedad Celíaca
Dra Lucía Trevisanello
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CASO CLÍNICO:
Marcela es una mujer de 53 años de edad con antecedentes de:
- Hipotiroidismo- HTA- 4G 2C 0P 2A espontáneos- Perimenopáusica- Colecistectomía Laparoscópica
Medicación Habitual:
- Levotiroxina 75 mg día- Enalapril 5 mg día
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CASO CLÍNICO:
Motivo de Consulta: le comenta que a su hija de 21 años le diagnosticaron recientemente enfermedad celiaca y le pregunta si es necesario que también ella realice estudios diagnósticos
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CASO CLÍNICO:
TA 130/80mmHg Fc 87x’ FR 16x’ BMI: 22.3
Examen físico sin datos relevantes
Niega síntomas gastrointestinales habituales
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¿Se debería rastrear a la paciente?
Si es así, ¿Como deberíamos hacerlo?
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ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac DiseaseAm J Gastroenterol 2013; 108:656-676; doi:10.1038/ajg.2013.79; published online 16 April 2013
Se debería estudiar a: Todo paciente con signos y síntomas sugestivos de malabsorción (diarrea crónica
con pérdida de peso, esteatorrea, dolor abdominal postprandial, distensión abdominal). (Recomendación Fuerte, Alto nivel de evidencia)
Todo paciente con signos y síntomas de anemia ferropénica, déficit de folato y Vit B12, aumento persistente de transaminasas, baja estatura, menarca tardía, aborto recurrente, BPN, neuropatía periférica idiopática, que no se explique por otra causa. (Recomendación Fuerte, Alto nivel de evidencia)
Todo paciente sintomático con familiar de 1er grado, DBT1, Osteoporosis y Sme de Down (Recomendación Fuerte, Alto nivel de evidencia)
Pacientes asintomáticos con familiar de 1er grado con dx de celiaquía (Recomendación Opcional, Alto nivel de evidencia)
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ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac DiseaseAm J Gastroenterol 2013; 108:656-676; doi:10.1038/ajg.2013.79; published online 16 April 2013
Se debe pedir:
1) Pacientes con alta probabilidad:
• IgA anti-transglutaminasa• IgA totalOpcional:
IgA anti gliadinaIgG anti gliadina
• VEDA
2) Pacientes con baja probabilidad:
• Dosaje de IgA Total
• IgA anti-transglutaminasa
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Alta Probabilidad
Baja Probabilidad
Biopsia e IgA antitransglutaminasa
(ATG)
IgA ATG y Nivel de IgA
Ambos negativos
Ambos positivos Discordancia
HLA DQ 2/8Nivel de IgA bajo, solicitar IgG ATG/ anti gliadinaOtra Causa
Descarto EC
ATG (+)
+ ATG (-)IgA bajo
ATG (-)IgA Normal
IgG ATGIgG DGP
Enf. poco Probable
(-)
ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac DiseaseAm J Gastroenterol 2013; 108:656-676; doi:10.1038/ajg.2013.79; published online 16 April 2013
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CASO CLÍNICO:• Solicitó serología para EC cuyos resultados fueron:
1) IgA ATG = 23 U (<20 -, >30+)
2) IgG ATG = 1/20 (VN 1)
3) IgA anti endomisio = 1/40 (VN 1)
4) IgA anti gliadina = 30 U (<20 - ; >30 +)
5) IgG anti gliadina = 1/40 (VN 1)
6) Dosaje de IgA = 450 mg/dl (70-400 mg/dl)
• Reinterroga a la paciente y persiste asintomática
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¿Está de acuerdo con los estudios solicitados?
¿Cree necesario realizar una VEDA?
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Diagnosis and Management of Adult Coeliac disease: guidelines from the British Society of of Gastroenterology
Ludvigsson JF, et al. Gut 2014;0:1-20. doi:10.1136/gutjnl-2013-306578
Para obtener un diagnóstico certero SIEMPRE se debe realizar la Endoscopía
Tomar múltiples
muestras del duodeno.
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CASO CLÍNICO:
Conversa con la paciente las opciones diagnósticas y ella le manifiesta que su preferencia es realizar la endoscopia digestiva alta por lo cual Ud decide solicitar dicho estudio.
Concurre un mes después con los resultados…
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VEDA
Gentileza del Dr Estanislao Gómez (Gastroenterología - HA)
Disminución del tamaño y de los pliegues duodenales, con mosaico y peinado
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ANATOMÍA PATOLÓGICA:
Atrofia vellositaria marcada. Lámina propia con denso infiltrado linfoplasmocitario y fenómenos de exocitosis intraepitelial linfocitaria. Clasificación de Marsh 3b
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Tipo Marsh IEL/100 enterocitos -
yeyuno
IEL/100 enterocitos -
duodeno
Hiperplasia de Criptas
Vellosidades
0 <40 <30 Normal Normal
1 >40 >30 Normal Normal
2 >40 >30 Incrementado Normal
3a >40 >30 Incrementado Atrofia leve
3b >40 >30 Incrementado Marcada atrofia
3c >40 >30 Incrementado Atrofia completa
Clasificación de Marsh Modificada de Hallazgos Histológicos en la Enfermedad Celíaca (Oberhuber)
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¿En pacientes asintomáticos con diagnóstico de EC deberíamos
indicar DLG?
¿Que consejos deberíamos darle a nuestra paciente?
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Ud decide indicar…
Dieta Libre de Gluten
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NIH Public Access: The Oslo definitions for Coeliac disease and related terms
Gut.2013 January ; 62(1): 43-52. doi:10.1136/gutjnl-2011-301346
CLASIFICACIÓN:
Clásica: atrofia de vellosidades, síntomas malabsortivos (esteatorrea, disminución de peso, deficiencias nutricionales), serología + y resolución de las lesiones en mucosa y sintomatología al realizar DLG.
Atípica: Serología +, Biopsia +. Predominan síntomas no gastrointestinales como anemia, artritis, hepatograma alterado, síntomas neurológicos, infertilidad
Asintomática: Serología +, Biopsia +
Latente: Asintomáticos. Sin lesiones en mucosa.
- Enfermedad previa resuelta- Biopsia precoz s/p con dieta normal→ Desarrollo posterior de la Enfermedad
TODOS LOS TIPOS DE CELIAQUÍA SE BENEFICIAN CON DIETA LIBRE DE GLUTEN
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Evitar:
Comidas con trigo, cebada, centeno o avena
Cerveza Vinagre o café de malta Lactosa → ojo!!!
Agregar:
Frutas y Verduras Carnes rojas, pollo, pescado Puede bebidas alcohólicas destiladas,
Vino y vinagre Copos y galletas de arroz, frutos secos Café, Té, Mate Leche, harinas sin TAC
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Siendo Ud médico de atención primaria, ¿cómo seguiría a un
paciente con diagnóstico de EC?
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UpToDate
SEGUIMIENTO:
Citar al paciente una vez cada 4-6 semanas luego de comenzar la dieta
I. HemogramaII. HepatogramaIII. Folato y Vit B12IV. Ferritina, Ferremia, TransferrinaV. Serología (IgA anti transglutaminasa, IgA/IgG anti gliadina)
Una vez lograda la negativización de los AC, se sugiere control anual
RECORDAR:En toda consulta se
debe asesorar y educar al paciente
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ALGUNOS TIPS A TENER EN CUENTA:
La vida media de los Ac. es de 6-8 semanas y los títulos serológicos deberían descender al ppio; de lo contrario, sugieren mala adherencia dietaria → REFORZAR en la consulta
Valores serológicos normales se alcanzan entre los 1eros 3 a 12 meses
Con negativización de Ac. no es necesaria la confirmación histológica
Importante:
Con niveles bajos de Ac. al momento del dx: se sugiere control histológico Se surgiere realizar estudios en un mismo laboratorio (mejor interpretación) La serología no es indicador de la ingesta ocasional de gluten
UpToDate
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Conclusiones:
Dieta Libre de Gluten
Educación
Adherencia a la Dieta
Tratamiento de las deficiencias nutricionales
Acceso a un grupo terapéutico Asociación Celíaca Argentina. http://www.celiaco.org.ar/ Seguimiento a largo plazo en forma interdisciplinaria
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Discusión:
Se resaltó el rol del Clínico en el diagnóstico y seguimiento de los enfermos celíacos
Ninguna duda sobre estudiar y tratar a los pacientes sintomáticos
Dudas sobre la utilidad en asintomáticos con familiares de primer grado con diagnóstico de EC
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Gracias