presentación de powerpointtemprano y riesgo de recurrencia intermedio. •período de estudio 1 de...

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Análisis coste-utilidad del test multigénico Oncotype DX© en el Sistema Vasco de Salud mediante un modelo de simulación de eventos discretos.

Autores: Oliver Ibarrondo; Fred Freundlich; Isabel Álvarez; Severina Domínguez; Purificación Martínez del Prado; Arrate Plazaola; Javier Mar

7 de septiembre de 2017

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Introducción.

Metodología.

Resultados.

Conclusiones.

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2

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3

Introducción.

Metodología.

Resultados.

Conclusiones.

1

2

3

4

Cáncer de mama – Estadio IA Cáncer de mama – Estadio IB

O

Tumor ≤ 2cm

2 cm

Ganglios linfáticos

Acumulo de células cancerígenas en

ganglios linfáticos



Tumor ≤ 2cm

2 cm

Cáncer de mama – Estadio IIIA Cáncer de mama – Estadio IIIB

O O

Tamaño ≥0

5 cm 5 cm

Esternón Ganglios linfáticos

4-9 ganglios axilares afectados o junto al

esternón

Tumor ≥ 5cm Tumor ≥ 5cm

1-3 ganglios axilares afectados o junto al

esternón


Esternón Ganglios linfáticos



Tumor

Musculo

Costillas

Pared torácica

Tejido adiposo


Tumor

Cáncer de mama inflamatorio

4

Cáncer de mama en estadio Temprano.

Tratamiento adyuvante.

•Estadio ≤ IIA. •<T2. •Tipo Luminal A y B. •HER2/neu negativo •RE y/o RP positivos. •Ki-67 positivo. •pN0-3.

•Hormonoterapia.

•Quimioterapia + Hormonoterapia.

?

Cáncer de mama Inflamatorio.

Tratamiento adyuvante.

•Estadio ≥ IIB. •≥T2. •Tipo Luminal o HER2/neu positivo. •RE y/o RP positivos. •Ki-67 positivo. •pN0-3.

•Quimioterapia.

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Riesgo de recurrencia

Histoquímico

Criterios utilizados:

• Receptores hormonales. • Ki-67. • Tamaño tumor. • Características histológicas. • …

Riesgo de recurrencia

Oncotype Dx©

Criterios utilizados:

•Proliferación: Ki67, TK15, Survivin, CCNB1(cyclin B1), MYBL2.

•Invasión: MMP11 (stromolysin 3), CTSL2 (cathepsin L2). •HER2/neu: GRB7, HER2. •Hormonas: ER, PGR, BCL2, SCUBE2. •Otros: GSTM1, CD68, BAG1, ACTB (b-actin), GAPDH,

RPLPO, GUS, TFRC.

Bajo Hormonoterapia

Riesgo Recurrencia Largo Plazo

Alto Quimioterapia + Hormonoterapia

Bajo RS<18 Hormonoterapia


Alto RS≥31

Quimioterapia + Hormonoterapia

Intermedio 18≤RS<31


Criterios actuales

Bajo RS≤25 Hormonoterapia


Alto RS>25


Nuevos criterios

O

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Introducción.

Metodología.

Resultados.

Conclusiones.

1

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3

4

7

Hospitales participantes: HUA, HUB,HUC (Osakidetza) y Onkologikoa.

CARACTERÍSTICAS

•Los 3 centros de Osakidetza cubren el 61% de la población vasca.

•401 pacientes con cáncer de mama en estadio temprano y riesgo de recurrencia intermedio.

•Período de estudio 1 de septiembre 2012 – 30 de septiembre2015.

•Estudio aprobado por CEIC-Euskadi. (Resolución Diciembre 2015).

1 2

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Cambio de criterios

Criterios Generales: CM localizado, ER+, HER2 -, N0-N1mi

Criterios específicos: ≥ Septiembre 2012

T1b Si cumple 2 de las condiciones:

GIII

Ki67 ≥ 14%

Infiltración vasculo-linfática.

T1c Todos, excepto: GI

Ki67 ≥ 14%

T2 Todos, excepto: GIII

Criterios implantados en septiembre de 2012

y vigentes en la actualidad

Criterios previos a septiembre de

2012

1 2

9 1 2

METODOLOGÍA

Modelo probabilístico en Simulación de eventos discretos.

Programación en Arena.

• Análisis determinista.

• Análisis probabilístico.

• Plano coste-efectividad.

• Curva de aceptabilidad.

• Valor esperado de la información perfecta.

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Evaluación de muestras de

biopsias

¿Riesgo de recurrenci

a a LP?

Hormonoterapia adyuvante

Quimioterapia adyuvante

Recuperación de la utilidad

Recurrencia

Fin de la vida por recurrencia

Muerte por otras causas

Medio / Alto Bajo

Historia Natural del Cáncer de Mama en Estadio Temprano.

1 2

Relación de modelos establecidos.

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Modelos desarrollados para el análisis coste-efectividad.

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Mod. I Perspectiva sanitaria. Comparación entre Criterios Histoquímicos / Oncotype Dx©, Quimio si RS≥18 (vigentes)

Mod. II Perspectiva social. Comparación entre Criterios Histoquímicos / Oncotype Dx©, Quimio si RS≥18 (vigentes)

Mod. III Perspectiva sanitaria. Comparación entre Criterios Histoquímicos / Oncotype Dx©, Quimio si RS≥25 (nuevo)

Mod. IV Perspectiva social. Comparación entre Criterios Histoquímicos / Oncotype Dx©, Quimio si RS≥18 (nuevo)

Mod. V Perspectiva sanitaria. Comparación entre criterios vigente y nuevos de Oncotype Dx©

Mod. VI Perspectiva social. Comparación entre criterios vigente y nuevos de Oncotype Dx©

CD En el análisis se aplica descuento

SD En el análisis no se aplica descuento

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Costes considerados.

Consumo de recursos

Coste unitario

Evaluación RS

Test multigénico 1 2.620,00 € / test

Quimioterapia

TAC 6 2.185,29 € / 6 ciclos

FEC 6 2.251,05 € / 6 ciclos

FEC-Docetaxel 3+3 2.161,20 € / 3+3 ciclos

EC-Paclitaxel 4+12 3.694,49 € / 4+12 ciclos

TC 4 1.535,93 € / 4 ciclos

AC 4 1.489,01 € / 4 ciclos

AC-Paclitaxel 4+12 3.596,73 € / 4+12 ciclos

AC-Docetaxel 4+4 2.572,53 € / 4+4 ciclos

G-CSF 1 78,00 € / ciclo de

quimio Ingresos por toxicidad 1 1.620,81 € / ingreso

Hormonoterapia

Tamoxifeno 1 0,27 € / dosis diaria

Inhibidores de la aromatasas 1 3,09 € / dosis diaria

Costes de seguimiento 1 129,19 € / consulta

Coste final de la vida 1 17.879,00 € / proceso

fin de vida

Productividad 1 1.881,30 € / mes de

baja 1 2

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Parámetros considerados.

Media Distribución Fuente Menopausia * Binomial Datos de campo

pre-menopausia 35% post-menopausia 65%

Edad Beta Datos de campo pre-menopausia 47

post-menopausia 62 Estadio* Binomial Datos de campo

0 – I 78% IIA 22%

Toxicidad* Binomial Datos de campo Sin ingresos 85%

Con ingresos 15% G-CSF* Binomial Datos de campo

Requiere G-CSF 31% No requiere G-CSF 69%

Distribución regimenes* Dirichlet Datos de campo TAC 13% FEC 8%

FEC-Docetaxel 6% EC-Paclitaxel 1%

TC 30% AC 7%

AC-Paclitaxel 33% AC-Docetaxel 2%

Distribución riesgo recurrencia* Dirichlet Datos de campo RS-Bajo 55%

RS-Intermedio 38% RS-Alto 7%

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Parámetros considerados.

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Media Distribución Fuente Quimio C.Histoquím NA Datos de campo

Quimio a los casos RS Bajo 53% Quimio a los casos RS Intermedio 54%

Quimio a los casos RS Alto 85% Prob. de reclasificación con TMG NA Datos de campo

Casos RS Bajo de HT a QT 0% Casos RS Bajo de QT a HT 100%

Casos RS Intermedio de HT a QT 7% Casos RS Intermedio de QT a HT 24%

Casos RS Alto de HT a QT 15 Casos RS Alto de QT a HT 0%

Recurrencia a los 10 años NA Paik et al. (2006) RS Bajo – hormona 3,2%

RS Intermedio – hormona 9,1% RS Alto – hormona 39,5%

RS Bajo – citotóxicos/hormona 4,4% RS Intermedio – citotóxicos/horm. 10,9%

RS Alto - citotóxicos + hormona 11,9% T. entre ciclos de quimio, C. largo 21 días NA Breast cancer 104 y 105 / Practica clínica T. entre ciclos de quimio, C. corto 7 días NA Breast cancer 104 y 105 / Práctica clínica T. con hormonoterapia 5 años/dosis diaria NA Breast cancer 81 T. Recuperación utilidad, hormon 2 años NA Stout et al. (2006) T. seguimiento tras el tratamiento 1 año NA Práctica clínica

Supervivencia, población general α=5,4006exp-6

β=0,112 Gompertz EUSTAT

Supervivencia, meatastados - Tablas de supervivencia

por grupo (Vilaprinyo, Rué, Marcos-Gragera, &

Martínez-Alonso, 2009)

1 2

15

Utilidades por grupo de edad.

Sano Sin toxicidad a la

quimioterapia Con toxicidad a la

quimioterapia Hormonoterapia

16-44 0,9226 0,8303 0,7058 0,7473 45-64 0,8241 0,7417 0,6304 0,6675 65-74 0,7701 0,6931 0,5891 0,6238 75-84 0,6823 0,6141 0,5220 0,5527 >=85 0,5628 0,5065 0,4305 0,4559

1 2

Fuente: Stout et al. (2006);…

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(Paik et. al 2006)

Tratados solo con Hormonoterapia

Probabilidades para validación de la recurrencia a largo plazo.

Riesgo Bajo Riesgo Medio Riesgo Alto

Probabilidad de recurrencia Total 0,0467 0,1346 0,5821

Probabilidad de recurrencia 10 años 0,032 0,091 0,395

Tratados con Quimioterapia + Hormonoterapia

Probabilidades para validación de la recurrencia a largo plazo.

Riesgo Bajo Riesgo Medio Riesgo Alto

Probabilidad de recurrencia Total 0,0643 0,1613 0,174

Probabilidad de recurrencia 10 años 0,044 0,109 0,119

1 2

Validación realizada mediante ajuste de regresión.

Validación del modelo

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Análisis EVPI Factores clínicos.

•Distribución de la menopausia. •Edad. •Estadio.

Riesgo de recurrencia.

•Distribución del riesgo por paciente.

Costes.

•Distribución del régimen de quimioterapia. •Toxicidad a la quimioterapia. •Tratamiento concomitante, GCSF.

Grupos de variación

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Introducción.

Metodología.

Resultados.

Conclusiones.

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4

Análisis coste efectividad determinista

Comparación entre criterios Histoquímicos y Oncotype Dx© (RS≥18).

ΔCostes ΔCostes

Descuento ΔQALYs

ΔQALYs Descuento

ICER ICER

Descuento Enfoque sanitario (Clasificación Oncotype Dx© vigente)

1.565,58 1.619,31 0,197 0,113 7.934,62 14.389,88

Enfoque social (Clasificación Oncotype Dx© vigente)

-972,38 -9.18,65 0,197 0,113 Dominante Dominante

Enfoque sanitario (Clasificación Oncotype Dx© nueva)

1057,86 1160,81 0,434 0,243 2.437,81 4.784,52

Enfoque social (Clasificación Oncotype Dx© nueva)

-2.143,83 -2.040,88 0,434 0,243 Dominante Dominante

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Análisis coste efectividad determinista

Comparación entre los dos criterios de clasificación de Oncotype Dx© (RS≥18 o RS≥25).

ΔCostes ΔCostes

Descuento ΔQALYs

ΔQALYs Descuento

ICER ICER

Descuento

Enfoque sanitario -824,92 -725,01 0,440 0,250 Dominante Dominante

Enfoque social -1.549,75 -1.449,84 0,445 0,248 Dominante Dominante

1 2 3

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Análisis de variación probabilística. Perspectiva sanitaria y RS≥18.

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Análisis de variación probabilística. Perspectiva social y RS≥18.

1 2 3

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Mod. I Perspectiva sanitaria y RS≥18 (vigentes) Mod. II Perspectiva social y RS≥18 (vigentes) Mod. III Perspectiva sanitaria y RS≥25 (nuevos) Mod. IV Perspectiva social y RS≥ 25(nuevos CD Aplicando descuento SD Sin aplicar de descuento.

Capacidad de predicción conjunta

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Análisis de variación probabilística. Perspectiva sanitaria, RS≥18 y RS≥25.

Curva de aceptabilidad

1 2 3

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Análisis del Valor Esperado de la Información Perfecta (EVPI).

Perspectiva sanitaria, RS≥18 y RS≥25

Perspectiva sanitaria y RS≥18

Perspectiva sanitaria y RS≥25

1 2 3

Variación Factores Clínicos Variación Clasificación RS Variación Costes

Variación Factores Clínicos Variación Clasificación RS Variación Costes

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Introducción.

Metodología.

Resultados.

Conclusiones.

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2

3

4

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CONCLUSIONES

• Evaluación económica de Oncotype Dx©: • La inclusión de la tecnología es coste efectivo bajo los actuales criterios de clasificación

(RS≥18). • La comparación entre los dos criterios de clasificación del test es coste-efectiva (RS≥18 y RS

≥25). • La inclusión de gastos sociales conduce a la dominancia de test genético. • El análisis de sensibilidad probabilística establece no altera los resultados determinísticos. • El umbral para la obtención de beneficio es inferior a los 14,000 €/QALY para el conjunto de

variaciones del test. • El resultado del análisis se ve influido principalmente por la variabilidad de clasificación de

pacientes.

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MOLTES GRÀCIES ESKERRIK ASKO

THANK YOU MUCHAS GRACIAS

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