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IRRADIACIÓN PARCIAL ACELERADA DE LA MAMA CON BRAQUITERAPIA
Definición de TARGET y
órganos de riesgo
Susana Pérez Echagüen Sº de Oncología Radioterápica
CIBIR-San Pedro Logroño, 27 de Octubre de2017
Evolución del tratamiento cáncer de mama estadio inicial
Los ya clásicos trabajos de Holland en 1985
posteriormente de Faverly en 2001
En pT1 células residuales a más de 2 cm no sobrepasa el 12-18%; en casos muy seleccionados la extirpación del tumor y un margen de 2 cm va a dejar pocas células residuales causa de recidiva
células tumorales viables en piezas de mastectomia disminuía a medida que aumenta la distancia .......pero encontró células viables a 2 cm en un 39% y a 3 cm en un 22%
DE LA MASTECTOMÍA A CIRUGIA CONSERVADORA +RADIOTERAPIADE TODA LA MAMA
2001
Evolución del tratamiento conservador cáncer de mama estadio inicial
DE LA CIRUGIACONSERVADORA Y RADIOTERAPIA DE TODA LA MAMA DE TODA LA MAMA
A LA IRRADIACIÓN PACIAL DE LA MAMA
2016
Definición de TARGET y
órganos de riesgo EN APBI CON BRAQUITERAPIA
MULTICATETER
TARGET:=Volumen de tratamiento Lecho tumoral + márgenes de seguridad
¿DEFINICION DE TARGET:VOLUMEN DE TRATAMIENTO EN APBI?
¿Qué CONSIDERAMOS
ÓRGANOS DE RIESGO EN APBI?
PTV-CTV
ORGANOS DE RIESG0
APBI
WBI
LECHO QUIRURGICO POST IMPLANTE
GRAN VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR E INTRAOBSEVADOR
LECHO QUIRURGICO PREIMPLANTE
Volumen de tratamiento: Lecho tumoral + márgenes de seguridad
Definición de TARGET
PRIMER PROBLEMA LOCALIZAR EN LECHO TUMORAL es: Visualización de la cavidad Quirúrgica
0: SEROMA NO VISIBLE
2: SEROMA IDENTIFICABLE CIERTAS INCERTIDUMBRES
3. SEROMA IDENTIFICABLE POCAS INCERTIDUMBRE
4: SEROMA IDENTIFICABLE FACILMENTE HOMOGENEO
5.SEROMA MUY BIEN IDENTIFICABLE
CIRUGÍAS DE CAVIDAD ABIERTA CIRUGÍAS DE CAVIDAD CERRADA/ONCOPLASTICAS
Closed cavity Surgery
Open Cavity Surgery
CAVITY VISUALIZATION SCORE (CVS) Landis et al. IJRadiat Oncol Biol Phys 2007. 67:5 (CVS) 1-5
CVS O
CVS 1
CVS 2
CVS 3
CVS 4
0: SEROMA NO VISIBLE
CVS 5
1: LIGERA MARCA DE CICATRIZ
Definición de TARGET
Puntuación de a visibilidad de la cavidad(CVS)
British Columbia CancerAgency SeromaClarityScale . IJRadiat Oncol Biol Phys 2007
Importante conocer tipo de cirugía protocolo quirúrgico
diálogo con el cirujano
Definición de TARGET y Delimitación del TARGET
Definición de TARGET y Delimitación del TARGET
Paso a seguir previos a definir /delimitar TARGET:
1.-Información completa sobre tumor:
1.1- Imágenes preoperatoria
- mamografías
- RM de mama
- Ecografía
1. 2- Detallada exploración mamaria pre quirúrgica : mama y cuadrante afecto, detalle de otras cicatrices existente en la mama si existiesen
1.3.-Datos de cirugía:
- Protocolo quirúrgico: tipo de cirugía(mastectomía segmentaria, tumorectomía, clips quirúrgico SI remodelación mamaria ……)
- Mamografía de pieza quirúrgica con arpón si existiese
4- Informe detallado de anatomía patologíca : márgenes tamaño de la pieza, tamaño tumoral
Definición de TARGET y Delimitación del TARGET en cavidad abierta
1.-Información completa sobre tumor.
2.- DELIMITAR Lecho quirúrgico:
2.1- Seroma
2.2 - clips
(lecho tumoral, cavidad tumoral )
2.3 – lecho tumoral tumor
2.4- Márgenes libre en cada dirección
3. CTV =PTV: margen de seguridad alrededor de la lecho quirúrgico
MARGEN DE RESECCIÓN+ MARGEN DE SEGURIDAD = 2 CM, dependiendo de la distancia de cada margen de resección libre se aplicará el adecuado margen de seguridad asimétricos generalmente
La ampliación del margen de seguridad debe estár a 5 mm de:
-Piel
-Pectoral
-Pared costal
CVS:>3
Definición de TARGET y Delimitación del TARGET en cavidad cerrada
(cirugía reconstructora)
1.- LOCALIZAR Y DELIMITAR Lecho tumoral se precisa:
1.1-Indispensablesestudiós preoperatorios de imagen
1.2 – Exploracion física preoperatoria
1.3- Información de cirugía:
LECHO QUIRUGICO CON PEOR VISIBILIDAD: CVS<3
mamografias Ecografía resonancia
Protocolo quirúrgico Informe Antomía Patologica
Mamografias pieza quirúrgica
Cicatris localizacion ; otras cicatrices
Definición de TARGET y Delimitación del TARGET en cavidad cerrada
(cirugía reconstructora)
1.4. CICATRIZ EN PIEL : Aporta la información de entrada/Acceso quirúrgico al lecho quirúrgico pudiendo estar lejos del lecho tumoral
CSE MI
CICATRIZ EN PIEL información de acceso quirúrgico NO
del lecho tumoral
CVS:<3
Definición de TARGET y Delimitación del TARGET en cavidad cerrada
(cirugía reconstructora)
1.5 CLIPS QUIRUGICOS en localización de lecho tumoral- lecho quirurgico:
LECHO QUIRURGICO NO LECHO TUMORAL
NO LECHO TUMORAL
Se excluyen para delimitar CTV
SI LECHO TUMORAL
Útiles para delimitar CTV
IMPORTANTE:
-Indicarán lecho quirúrgico
- Cambian de posición en el post operatorio - Colocación dependiente de la mano del cirujano
Definición de TARGET y Delimitación del TARGET en cavidad cerrada
(cirugía reconstructora)
1.6 delimitar cicatriz de LECHO QUIRÚGICO
INFORMACIÓN: -Tamaño del tumor - Localización en cuadrante - Distancia entre piel y pared torácica PRECAUCIÓN
-Compresión del tejido mamario en la mamografía
al trasladarlo al TAC hay que mantener esa relación relación distancia piel-tumor/tumor-pared torácica
L
1.7 ImTV: localizar la imagen en mamografía que nos ayude a localizar nuestro TARGET en TAC
Definición de TARGET y Delimitación del TARGET en cavidad cerrada
(cirugía reconstructora)
1.6 delimitar con toda la información estimación del lecho tumoral(ETB): la parte de lecho quirúrgico en relación con la localización del TUMOR EN LA MAMA y debería incluir aquellos clips excepto esos de pared torácica
2 DELIMITACIÓN DE CTV : margen de seguridad alrededor de la lecho TUMORAL(ETB)
MARGEN DE RESECCIÓN+ MARGEN DE SEGURIDAD = 2 CM, dependiendo de la distancia de cada margen de resección libre se aplicará el adecuado margen de seguridad asimétricos generalmente
La ampliación del margen de seguridad debe estar a 5 mm de:-Piel-Pectoral -Pared costal
3. DELIMITACIÓN DE PTV : margen de seguridad alrededor del CTV por incertidumbres
MARGEN DE RESECCIÓN+ MARGEN DE SEGURIDAD = 2 CM CTV, si existe gran incertidumbre en alguna dirección se puede añadir un margen de 10-5 mm excepto en direcciones de Piel, Pectoral, Pared costalPTV recomendando no volúmenes >200cc al PTV
L
Definición de TARGET y Delimitación del TARGET en cavidad cerrada
cirugía oncoplástica
DELIMITACIÓN CTV y PTV en cirugía oncoplastica CVS 0/1
EL CTV es definido como la suma del área de clips + MARGEN DE SEGURIDAD = 2 CM CTV,
EL PTV Un margen añadido de 1 cm en todas las direcciones
d
D
CVS O
CVS 1
Si existe una remodelación y no tenemos referencias de cavidad tumoral ¿está contraindicada APBI con braquiterapia multicateter???
Conclusiones:
Para definición de TARGET en APBI con braquiterapia multicateter se precisará:
• Información detallada de imágenes preoperatoria: MAMOGRAFÍA, ECOGRAFÍA RESONANCIA
• Comunicación muy estrecha con Cirujanos Oncológicos o Ginecólogos oncológicos sobre: – técnica quirúrgica, tipo de cirugía, clips localización orientación de la pieza y distinguir
bien los extremos
• Comunicación estrecha con el Servicio de Anatomía Patologica para una descripción detallada de tumor y bordes libres.
• Seguimiento de las Guías ya descritas tanto para definición TARGET diferenciando Cirugía de cavidad abierta y cerrada
Definición y delimitación de de órganos de riesgo en APBI
Necesidad de definir Órganos de riesgo en APBI
Objetivo: Evitar o disminuir toxicidades indeseables en tejidos normales, al realizar con APBI con Braquiterapia multicateter tales como: -Telangiectasias -Necrosis -Hiperpigmentación -Fibrosis Que con llevan : Hipersensibilidad, dolor, mal resultado cosmético, se recomienda
Recomendaciones de límites de dosis a tejido normales que aplicamos en Nuestro Servicio
1) Dosis fracción no superiores a 4,3Gy¿ fraccionamientos hiperacelerados?
2) Dosis total 50Gy EQD2 HDR 7x4,3Gy; 8X4Gy; 9x 3,8Gy 10 x3,4Gy
3) Dosis superficie piel <35 Gy EQD2; Dosis en vasos piel<40 Gy EQD2-3Gy
4) Volúmenes de implantes V100 <200cc; V150<50-70 ccV200< 15-20Gy
5) Índices de Calidad: V100>90-95; D90>100% DNR<30DHI>0.70
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? SECCIÓN DE CONSENSO
Servicio de Oncología Radioterápica Servicio de Radiofísica y PR
CIBIR– Rioja Salud Logroño
XXI Reunión de Consenso del Grupo Español de Braquiterapia GEB:
APBI DE LA MAMA con braquiterapia 27 de Octubre de 2017
SEDE CIBIR-SAN PEDRO LOGROÑO