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Diciembre 2018
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CASO CLÍNICO:
“REABSORCIÓN DENTINARIA INTERNA. UN DESAFÍO EN LA PRÁCTICA ENDODÓNTICA”
Dr. Gonzalo GarcíaOdontólogo, Facultad de Odontologia Universidad de Buenos Aires (1991)
Especialista en Endodoncia, Sociedad Argentina de Endodoncia de la Asociación
Odontológica Argentina (2001)
Profesor Adjunto de la Cátedra de Endodoncia de la Facultad de Odontología de
la Universidad de Buenos Aires
IntroducciónLas reabsorciones dentinarias internas (RDI) son una condición patológica relativamente rara, y su
etiología y patogénesis no están completamente claras (1). La RDI se define como una destrucción
progresiva de la dentina intrarradicular y los túbulos dentinarios a lo largo de los tercios coronal,
medio y apical de las paredes del conducto radicular, como resultado de actividades clásticas (2).
La RDI fue reportada por primera vez por Bell en 1830 (3) y también ha sido denominada como el
diente rosa por Mummery en 1920 (4), debido a la presencia de una decoloración rosada en la
corona. La RDI puede ser categorizada de acuerdo al tipo o causa de la reabsorción como,
transitoria, progresiva, de reemplazo e inflamatoria (5). Generalmente es más frecuente en hombres
que en mujeres (6)
La reabsorción interna inflamatoria es la más frecuente y se produce después de una infección
bacteriana o trauma, donde hay daño en la predentina (4). Se caracteriza por una pérdida progresiva
de sustancia radicular sin depósito de tejido duro en la cavidad de reabsorción. La progresión de la
reabsorción inflamatoria depende de la interacción entre el tejido vital de la pulpa y el tejido
necrótico (7). Generalmente son asintomáticas y suelen ser diagnosticadas durante una exploración
radiográfica de rutina.
En cuanto a la localización, la reabsorción interna puede ocurrir en cualquier región de la cavidad
pulpar que presente pulpa vital. Aunque generalmente se encuentra en el área media o apical de la
raíz (8).
La RDI inflamatoria se observa radiográficamente como una radio lucidez de forma redonda a
ovalada contenida dentro del conducto radicular junto con el ensanchamiento simétrico del espacio
pulpar. La descripción radiográfica clásica de la reabsorción dentinaria interna fue informada por
Gartner y col en 1976 (9).
El diagnóstico diferencial con la reabsorción dentinaria externa (RDE) se realiza clínica y
radiográficamente. En la clínica utilizamos el localizador apical para determinar la presencia/ausencia
de comunicación entre el espacio radicular y la zona periodontal. Las imágenes radiográficas, con
distintas angulaciones, permite observar la posición de la lesión. Si, en las diferentes incidencias,
esta no se desplaza del interior del conducto estamos en presencia de una RDI. La misma se verá
con su forma clásica. Por el contrario la imagen radiolúcida de la RDE se observa excéntrica al
conducto radicular. Los bordes en una RDI son uniformes con márgenes lisos y bien definidos,
generalmente simétrica, mientras que la RDE tiene un borde irregular con una alteración en el hueso
adyacente, y el canal a menudo puede visualizarse a través de la zona radiolúcida, permanece
inalterado y son asimétricas (10).
Una vez que se ha diagnosticado la RDI, se debe realizar una evaluación del pronóstico de la pieza
dentaria.
Con el objetivo de establecer un plan de tratamiento y pronóstico correctos las reabsorciones
internas se han dividido en perforantes y no perforantes.
Si hubiese comunicación entre la pulpa y el tejido adyacente, el pronóstico será menos favorable, ya
que se trata de una reabsorción donde hay comunicación con el tejido periodontal.
Por otra parte, la reabsorción no perforante, puede resultar de progreso lento, rápido o
intermitentemente, con período de actividad y pausa. Ya que su evolución no es previsible, el
tratamiento debe ser iniciado inmediatamente después del diagnóstico. (10).
Caso ClínicoPaciente de sexo femenino derivada para ser atendida en la Carrera de Especialización en Endodoncia
de la Cátedra de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires. Se
debía realizar un tratamiento endodóntico en un primer premolar inferior izquierdo. Su historia
médica no presentaba datos relevantes con respecto a antecedentes sistémicos. La paciente refirió
no haber tenido un dolor previo en dicha pieza dentaria. Al realizar el examen clínico se observa una
cavidad de caries en la zona coronal, leve dolor a la percusión vertical, las pruebas al frío y al calor
fueron negativas. El examen radiográfico mostró una imagen radiolúcida coronal, una imagen
radiolúcida de forma ovalada, de importantes dimensiones, dentro del conducto radicular compatible
con un diagnóstico de reabsorción dentinaria interna (RDI) con ensanchamiento del ligamento
periodontal y lesión periapical (Fig. 1). En la imagen radiográfica preoperatoria se determinó,
estimativamente, las distancias existentes desde la porción apical al inicio de la reabsorción, el tamaño
de la RDI de apical a coronal y finalmente desde la reabsorción a la entrada del conducto radicular.
Se procedió a realizar las maniobras convencionales de anestesia y aislación antes de ingresar al
conducto radicular. Una vez realizada la preparación de accesos se determinó la longitud de trabajo,
la cual se obtuvo, primero, de manera electrónica, mediante el uso del localizador apical Propex Pixi
(Dentsply - Sirona) y a continuación su correspondiente confirmación radiográfica (Fig. 2 y 3). El uso
del localizador apical, además, permitió determinar que la RDI no era perforante.
Una vez establecida la longitud de trabajo, se realizó la limpieza del tercio apical con limas K
precurvada # 10 – 15 – 20 – 25 (Ready Steel, Dentsply - Sirona). Para la preparación quirúrgica total se
utilizó una lima Medium del sistema Wave One Gold. Los procedimientos de irrigación se llevaron a
cabo con hipoclorito de sodio (NaOC) al 5.25% (Tedequim S.R.L. Industria Argentina) activado con el
dispositivo sónico Endoactivator (Dentsply – Sirona), para una mejor desinfección de la zona de la
reabsorción dentinaria interna. Luego se secaron los conductos con conos de papel absorbentes (Meta
Biomed). El conducto fue obturado con el sellador a base de resina, AH Plus (Dentsply – Sirona). El
procedimiento de obturación se realizó por etapas. Primero se selló el tercio apical con un cono Wave
One Gold y compactación lateral (Fig. 4). Los conos fueron cortados a nivel de la RDI condensadores
digitales Machtou Plugger (Dentsply - Maillefer) realizando posteriormente compactación vertical.
En la segunda etapa, la zona de la reabsorción dentinaria interna y el tercio coronario del conducto
radicular fueron obturados con una técnica de gutapercha termoplastizada por inyección mediante el
uso del dispositivo Calamus Dual (Dentsply - Sirona) (Fig. 5 - 6).
La cavidad coronaria se selló con una torunda de teflón en el piso de la cámara pulpar y cemento de
ionómero vítreo tipo II restauración (ChemFil Superior – Dentsply - Sirona) y se procedió a la toma de
una radiografía final. Una vez finalizado el tratamiento la paciente fue derivada para completar la
reconstrucción post-endodóntica.
Figura 1 Figura 2 Figura 3
Referencias
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7.- Andreasen JO. Andreasen FM. Text book and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. St Louis: Moshy, 1994.
8.- Andreasen JO. Andreasen FM. Text book and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. St Louis: Moshy, 1994.
9.- Gartner A. H, T. Mack, R. G. Somerlott, and L. C. Walsh, “Differential diagnosis of internal and external root resorption,” Journal of
Endodontics, vol. 2, no. 11, pp. 329–334, 1976.
10.- Trope M., “Root resorption due to dental trauma, “Endodontic Topics”, vol.1, no.1, pp.79–100,2002.
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12.- Yelton C, Walker MP, Lee C, Dryden JA, Kulild JC. Assessment of a thermoplasticized gutta-percha delivery system to effectively
obturate canals with varying preparation dimensions. J Endod. 2007 Feb;33(2):156-9. Epub 2006 Nov22.
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experimental internal resorptive cavities. Int Endod J 2008; 41:836–42.
14.- Agarwal M, Rajkumar K & Lakshminarayan L. Obturation of internal resorption cavities with 4 different techniques: An in - vitro
comparative study. Endodontology 2002; 14 (1):3-8.
ConclusiónLos dientes con reabsorción dentinaria interna (RDI) son un reto en la práctica endodóntica, lo que
exige un manejo diferente del tratamiento endodóntico convencional. Se deben implementar
estrategias adecuadas para poder llevar a cabo, con éxito, los procedimientos de limpieza y
conformación, así como una obturación tridimensional. Si logramos esos objetivos el tratamiento de la
RDI es un procedimiento viable, que permitirá resultados predecibles y favorables.
Figura 4
Figura 5
Figura 6
ProPex Pixi™
Pequeño en tamaño…
grande en beneficios
CASO CLÍNICO:
“Celtra Press: creado para marcar la diferencia”
Dr. Fidel Sotelo VergaraEgresado de la Escuela superior de Odontología de la UAGRO. México 2001.
Diplomado de oclusión y adhesión en la UANL en México, 2005.
Profesor invitado para la clínica de odontología Integral en la UAGRO en 2006 a
2009
Especialidad en Rehabilitación Oral estética en Barcelona España en 2017.
IntroducciónLa cerámica ha sido utilizada por el hombre desde muchos siglos atrás. Fue desarrollada por las
civilizaciones antiguas las cuales le confirieron rasgos muy particulares de color y forma. (Salvat,
1997). Sin embargo, la introducción de la porcelana en la odontología no fue hasta que Alexis
Duchateau (1714-1792) intentó desarrollar sus propias prótesis de porcelana.
Desde sus inicios hasta esta era moderna la cerámica dental ha sido utilizada para intentar rehabilitar
de manera funcional y estética la estructura y morfología de los órganos dentarios, y aunque el fin de
este artículo no es el hablar de la historia de la cerámica, es pertinente mencionar la gran evolución
que ha tenido este material a lo largo de las últimas décadas en las que se ha podido clasificar a las
cerámicas dentales según su naturaleza química en:
Cerámicas FELDESPATICAS: De las cuales se distinguen dos subcategorías, la cerámica feldespática
clásica (destinada para recubrir de manera estética las aleaciones metálicas, ejemplo Ceramco 3)
fig.1,2. Y la cerámica feldespática con alto contenido de leucita elaborada para recubrir cerámicas
vítreas o zirconiosas (ejemplo Celtra Ceram. ) fig.3.
Figura 1 Figura 2 Figura 3
Cerámicas Aluminosas: Que surgen en la década de los 60s a las cuales se les agrega grandes
cantidades de óxido de aluminio, ejemplo (In- Ceram de Vita).
Cerámicas Zirconiosas: Dentro de este grupo encontramos las cerámicas de óxido de zirconio
estabilizado con itrio. (como p.e. Cercon HT Dentsply Sirona) figura 4
Así hasta llegar a los modernos materiales llamados Vitrocerámicas o cerámicas de vidrio estas
cerámicas son de origen no metálico y tienen como principal característica la dureza, rigidez,
transparencia que todo profesional dedicado a la rehabilitación desea en un material protésico. En el
mercado actual se distinguen dos tipos de Vitrocerámicas de diferente naturaleza química tales
como las de Disilicato de litio LS2(E-Max) y Silicato de Litio reforzado con óxido de zirconio ZLS
(Celtra).
Estas cerámicas también entran en la clasificación de cerámicas grabables ya que por contener sílice
en su composición son susceptibles al grabado ácido y así poder usar una técnica de cementación
adhesiva, este material puede tener diferentes presentaciones tales como los bloques presinterisados
para la técnica de CAD CAM (Celtra Dúo) figura 5.
En este grupo también se encuentran las cerámicas prensables o aquellas que para su elaboración es
necesario un sistema de termo inyección, este es el sistema en el cual centraremos nuestra atención ya
que durante algunos años quienes han dominado el mercado dental en este ámbito han sido las
restauraciones de Disilicato de litio LS2. Sin embargo y a pesar de sus grandes aportes a la
odontología estética, presenta algunas complicaciones en su elaboración que son de vital interés
entenderlos debido a que de no hacerlo disminuiríamos el tiempo de vida de estas restauraciones.
Dentro de los principales problemas que encontramos en las restauraciones de LS2 es la capa de
reacción que genera el material después de ser inyectado, esto se debe a la composición química del
mismo material ya que para que exista esta capa de reacción deben de presentarse tres elementos los
cuales son TIEMPO – TEMPERATURA – FRICCIÓN.
Esto significa que a mayor temperatura de inyectado, menor capacidad de fluidez muestre la pastilla a
inyectar y mayor sea el tiempo del proceso, más será la capa de reacción en la restauración. Fig. 6.
Figura 4 Figura 5 Figura 6
Esta capa resulta un gran problema tanto para el protésico como para el clínico, ya que el técnico
tendrá que emplear ácido fluorhídrico 1% para ayudar a disolver esta capa y después arenar con óxido
de aluminio para tratar de eliminarla por completo, este proceso resulta en mucho tiempo invertido y
el riesgo de crear micro-fisuras en la superficie interna y externa de la restauración lo que genera una
disminución del tiempo de vida de nuestra restauración.
Es necesario para el odontólogo saber que, si no se retira por completo esta capa de la superficie
interna repercutirá en el proceso de adhesión ya que el ácido y el silano no estarían en contacto
completo con la cerámica y no se podrá lograr una adhesión óptima. Fig.7
Otro punto interesante, es que el sistema de Disilicato de Litio fue pensado para elaborar
restauraciones grandes y con un poco de agregado de cerámica de recubrimiento, la cual tiene un
valor cromático bajo sin embargo, por su estructura molecular resulta difícil para el técnico lograr un
pulido y un brillo natural entre los dos sustratos diferentes así que se ha optado por hacer estructuras
pequeñas y recubrirlas con cerámica, pero esto disminuye su resistencia a la flexión de 400 Mp hasta
110 Mp ya que la resistencia estaría dada por la cerámica de recubrimiento y no por la estructura del
Disilicato, además si no se cuida bien el proceso de estratificación tenemos restauraciones grisáceas
debido a su bajo valor cromático.
Hasta este punto se tenía que batallar con estos inconvenientes hasta que DENTSPLY SIRONA
lanzó al mercado CELTRA PRESS Y CELTRA CERAM que es una cerámica de silicato de litio reforzada
con óxido de zirconio (ZLS) y constituye una nueva generación de cerámicas vítreas.
La microestructura única del ZLS ofrece
propiedades físicas espectaculares, una belleza
exquisita, resistencia y rapidez en el proceso.
Pensado en no presentar los mismos
inconvenientes que tienen los demás sistemas
de cerámicas vítreas, Celtra se diseñó buscando
emular la naturaleza dental, teniendo grandes
ventajas debido al equilibrio optimizado de
translucidez y opalescencia natural integrada en
la pastilla, la cual no se pierde aun después de
varias cocciones,, el resultado es un efecto
camaleón haciendo que la restauración no se
distinga en boca. Fig.8Figura 7
DENTSPLY SIRONA conoce cuales son las exigencias estéticas que los dentistas y los protésicos
necesitan, es por eso que desarrollo este sistema que cumple con el máximo de nuestras necesidades
ya que podemos emular la compleja estructura dental. Fig. 9.
Y buscando minimizar los procesos de laboratorio al no presentar capa de reacción de esta manera se
pueden mantener las formas anatómicas exactas que se realizan desde el encerado hasta la
cementación. Fig.10
Figura 8
Figura 10 Figura 11
Figura 9
Figura 12
Los prensados son completamente limpios y no es
necesario usar oxidó de aluminio para rescatarlas
debido a que no hay necesidad de retirar más que el
material de revestimiento, se puede rescatar con perlas
de vidrio, entonces podemos estar seguros de que las
superficies de nuestras restauraciones no han sufrido
daño alguno, si a esto sumamos la cocción de power
fire tendremos una estructura de 500 Mp de resistencia
a la flexión con translucidez y opalescencia desde la
estructura.
Óxido de aluminio que genera
daño estructural en las
restauraciones
Perlas de vidrio no generan
daño en las restauraciones
Caso ClínicoEl caso clínico que presentamos a continuación ilustra perfectamente el proceso de elaboración
mencionado anteriormente.
El Paciente tenia la necesidad de mejorar el aspecto de su sonrisa es por ello que después del
diagnostico se decidió la elaboración de coronas y carillas en el sector anterosuperior.
Una guía de silicón palatina
nos permitirá la colocación
de las masas cerámicas de
manera eficaz y así permitir
que los efectos incisales
resulten estar en el lugar
correcto logrando mayor
estética en las
restauraciones.
El Paciente tenia la necesidad de mejorar
el aspecto de su sonrisa es por ello que
después del diagnostico se decidió la
elaboración de coronas y carillas en el
sector anterosuperior.
Basado en el encerado de diagnóstico se
duplica el diseño para la elaboración de las
estructuras Celtra Press. Fig 13
La mínima capa de reacción permite que el
ajuste sea asombrosamente rápida y
precisa. Figura 14
Figura 13 Figura 14
ConclusionesCeltra te permite la capacidad de lograr alta estética con un proceso de elaboración practico y
sencillo de tal manera que el protésico es capaz de cubrir prácticamente el 100 % de las
necesidades estéticas de sus pacientes.
Sistema Celtra®La estructura marca la diferencia
Celtra® es una cerámica de silicato de litio reforzada con
óxido de zirconio (ZLS) y constituye la nueva generación de
cerámicas vítreas de alta resistencia.
• Excelente estética
• Máxima fidelidad de color
• Fácil de manipular
• Resultados fiables y reproducibles
CASO CLÍNICO:
“Restauración Clase II en piezas con tratamiento endodóntico: nuevos desafíos de estética y adhesión”
Dr. Pablo PasseroDocente de la Cátedra de Integral Adultos de la Facultad de Odontología de la Universidad de
Buenos Aires, Argentina
Dr. Sergio Kohen – Dr. Sebastián CostaProfesores Adjuntos de la Cátedra de Integral Adultos de la Facultad de Odontología de la
Universidad de Buenos Aires, Argentina
El uso creciente de restauraciones de resina compuesta en sectores posteriores produce algunas
dificultades en la reproducción exacta de la morfología oclusal y especialmente el punto de
contacto. Un incorrecto contacto proximal o forma inadecuada de la restauración generan
frecuentemente fracturas, compactación de alimentos que produce inflamación periodontal,
pérdida ósea y caries recurrentes. (1)
Los avances en técnicas y materiales permiten una reproducción rápida y precisa de la morfología
oclusal con la mínima destrucción cariosa del esmalte oclusal de las piezas dentales posteriores y
una correcta reproducción del punto de contacto. (2)
Resulta fundamental un correcto diagnostico preoperatorio de la morfología oclusal, del
diagnóstico pulpar, gingival y del tratamiento endodóntico realizado en caso de piezas “no vitales”
Los nuevos conceptos de restauración post-endodontica (Endo-resto) proponen una nueva
mirada de la restauración adhesiva en molares y premolares luego de evaluar las distintas fuerzas
que sobre ellos impactan.
Cuando de fuerzas verticales se trata, los dientes anteriores, con raíces largas y delgadas, tienden a
sufrir movimientos no deseados de impactación y desplazamiento, mientras que los dientes del
sector posterior por poseer varias raíces y abarcar más superficie de contacto, toleran de forma
excelente estas fuerzas de carácter axial. Por el contrario, en fuerzas de carácter lateral, los dientes
anteriores no sufren desplazamiento alguno mientras que la dentición posterior será desplazada de
su posición original. (3,4,6,10)
De esta forma en oclusión de máxima intercuspidación (oclusión habitual) donde existen
mayoritariamente fuerzas de carácter axial. En los casos de fuerzas no axiales originadas por los
movimientos excéntricos se puede identificar con el concepto de oclusión mutuamente protegida.
Por esta razón en las piezas dentarias del sector posterior donde no han perdido más de un tercio
de su estructura y aún conservan un reborde marginal completo con suficiente remanente
dentinario, puede no se indicarse en forma absoluta la necesidad de anclajes interradiculares, ya
que los mismos no aumentarían la resistencia flexural de la pieza ante las cargas axiales, sino que
por el contrario, al realizar en desgaste típico con fresas de peeso y/o largo ( o fresas
personalizadoras del kit de postes ) para la inserción de los postes de resina reforzados con fibra,
adelgazarían aún más esas paredes dentarias , lo que puede producir un debilitamiento y futura
fractura de la pieza. (3,8)
En este Trabajo presentamos un caso clínico de restauración de clase II, con tratamiento
endodóntico anterior utilizando los avances en la Odontología adhesiva como las nuevas resinas
“Bulk Fill” y nuevos sistemas de matrices. (4,7)
Pre operatoria post tratamiento Aislamiento del campo operatorio
Acondicionamiento ácido para el uso de
un adhesivo de grabado independiente
Aplicación de sistema adhesivo y luego
la resina Bulk Fill para levantar la pared
gingival
Adhesivo XP Bond y resina Bulk Fill SureFil
SDR Flow+
Construcción de la pared proximal con
el sistema de matrices Palodent V3
Obturación de la caja oclusal con una
resina Nano híbrida Spectra Smart
Conformación de la anatomía oclusal Chequeo del pasaje del hilo dental para
asegurar un optimo punto de contacto
Post operatorio con el control oclusal en
oclusión habitual y movimientos
excéntricos
RX post operatoria donde se observa el
ajuste marginal de la restauración
Resumen y Conclusiones:
A la luz de las nuevas investigaciones y desarrollos de la tecnología adhesiva aplicada a la a
odontología restauradora actual se muestra un caso clínico con tratamiento endodóntico previo
donde la restauración adhesiva con resinas Bulk fill ( Surefil SDR Flow + ) y los nuevos sistemas de
matrices como el Palodent V3 permiten lograr una restauración mecánicamente adecuada con una
excelente estética y gran predictibilidad.
Bibliografía:
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Direct Resin.
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la evidencia. Endodoncia, vol 19, núm. 3, julio-septiembre 2001.
Spectra Smart
La elección inteligente para una estética
sorprendente
SOCIALES
Nuestra Misión: Acompañar a los profesionales a crear el
futuro de la salud dental
Equipo Dentsply Sirona en Congreso
FDI, Buenos Aires
Workshop ENDO con el Dr. Gonzalo
García en Congreso FDI, Buenos Aires
Workshop ENDO con el Dr. Gonzalo
Garcia en Congreso FDI, Buenos Aires
Workshop RESTO con la Dra. Claudia
Bonnin en Congreso FDI, Buenos Aires
Workshop RESTO con la Dra. Claudia
Bonnin en Congreso FDI, Buenos Aires
SOCIALES
La Asignatura de Endodoncia “B” de la Universidad Nacional de La Plata ingresó
al programa mundial “Grant Program Dentsply Sirona”, agradecemos a la Dra.
Georgina Santangelo, por elegirnos para construir juntos con los estudiantes sus
prácticas clínicas futuras.
Conferencia Dr. Julian Webber en el
Ateneo de la Cátedra de Endodoncia
de la USAL/AOA, Buenos Aires
Dentsply Sirona presente en las XIX
Jornadas Odontológicas en
Olavarría, Pcia. De Buenos Aires
SOCIALES
Conferencia Dr. Sergio Kohen en el Colegio Odontológico de Gral. Roca, Río
Negro
Workshop “ProGlider & ProTaper
Gold” de la Dra. Carolina Chaves
en el Hospital Ramón Carrillo,
Octubre, Buenos Aires
Matriz Adhesión Reconstrucción Alta Estética Pulido
Palodent V3 XP Bond™ SureFil SDR Flow+ Spectra Smart Enhance
La solución completa para Clase IIOptimizando cada paso del procedimiento para un resultado
predecible y exitoso