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1. Pre test 2. Conferencia "Interpretación e indicaciones de la uroflujometría libre y estandarización de la terminología de la Sociedad Internacional de Continencia" Dr. Camilo Orjuela 3. Conferencia "Disfunción de la vejiga y el colon" Dr. Jaime Pérez 4. Indicaciones e interpretación de la Urodinamia en pediatría. Casos clínicos. Drs. Orjuela y Pérez 5. Conferencia: "Indicaciones actuales de la cistografía miccional". Dr. Camilo Orjuela
Interpretación e indicaciones de la uroflujometría libre
Dr. Camilo Orjuela
Urólogo
Urología Pediátrica
Disfunción de vejiga e intestino
Disfunción del tracto urinario inferior
≥ 5 años
Disfunción intestinal ≥ 4 años
Definiciones
• Frecuencia urinaria elevada
≥ 8 micciones en el día
• Frecuencia urinaria disminuida
≤ 3 micciones en el día
(Necesario el registro en un diario miccional)
• Urgencia: deseo súbito e inesperado de micción
• Nocturia: necesidad de levantarse en la noche a miccionar (común en edad escolar)
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
Definiciones
Síntomas miccionales
• Vacilación: dificultad para el inicio de la micción
• Pujo: Incremento de la presión intra abdominal para iniciar o mantener la micción
• Chorro débil
• Intermitencia: micción no continua con interrupciones
• Disuria
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
Definiciones Otros síntomas
• Maniobras retentivas: estrategias usadas para posponer la micción o suprimir la urgencia en pacientes con hiperactividad del detrusor
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
Definiciones
Otros síntomas
• Sensación de vaciamiento incompleto
• Retención urinaria
• Goteo post miccional
• Chorro urinario disperso: en regadera
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
Incontinencia urinaria
Continua Intermitente
Diurna Enuresis
Mono-sintomática No mono-sintomática
Primaria Secundaria Primaria Secundaria
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
Herramientas de investigación
Evaluar y documentar:
1. Incontinencia (presencia o ausencia y frecuencia de presentación)
2. Frecuencia miccional
3. Volúmenes miccionados
4. Ingesta de líquidos
J Urol 2006; 176: 314-324
Herramientas de investigación
• Diario vesical y de hábito intestinal
• Uroflujometría
• Uroflujometría + EMG
• Medición de residuo post miccional (eco)
• Urodinamia
• Video-urodinamia
J Urol 2006; 176: 314-324
Uroflujometría
El estudio de Uroflujometría consiste en la
medición del flujo urinario,
volumen(ml)/tiempo(sg) del volumen miccionado, el tiempo de micción
y la evaluación del patrón del flujo durante la
micción realizada en un uroflujómetro
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
Flujometría ideal
• Buen estado de hidratación
• Volumen mayor del 50% de la capacidad vesical esperada, sin ser mayor que el 115% de la misma
• Capacidad vesical esperada (CVE)=
CVE = [edad (años) + 1] x 30 ml (4 a 12 años)
• Obtener más de 1 curva para mejorar exactitud, confiabilidad e interpretación de la prueba
• Idealmente con registro de actividad del piso pélvico (EMG)
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
Flujo Q (mL/sg)
Flujo máximo (Qmax)
Volumen miccionado
Tiempo para el flujo máximo
Tiempo de flujo
Tiempo (sg)
Flujo promedio (Qavg)
•Flujometría y medición de residuo en pacientes asintomáticos
•4.5 ± 1.0 año
•Valorados en 2 oportunidades
•Sobre distensión: volumen ≥ 115%
•Con sobre distensión:
1. Curva de flujo anormal
2. Incremento del residuo post miccional
Residuo post miccional (RPM) Medido menos de 5 minutos después de micción Niños de 4-6 años: RPM medido una vez > 30 ml ó >21% de la capacidad vesical (CV) donde CV= Volumen miccionado + RPM Un RPM repetido >20 ml ó >10% de la CV es considerado significativamente elevado Niños de 7-12 años: RPM medido una vez >20 ml o 15% de la CV, o un RPM repetido >10 ml ó 6% de la CV es considerado elevado
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
Uroflujometría con EMG
EMG Lag time
Condiciones diurnas
• Vejiga hiperactiva • Micción disfuncional • “Posponedor” miccional • Vejiga hipoactiva • Obstrucción del tracto urinario inferior • Disfunción del cuello vesical • Disfunción severa Vejiga e intestino • Incontinencia de esfuerzo • Reflujo vaginal • Incontinencia de la risa “Giggle”
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
Vejiga hiperactiva
• Urgencia miccional
• Frecuencia y nocturia
• Con o sin incontinencia urinaria
• En ausencia de IVU u otra patología evidente
• Usualmente detrusor hiperactivo (hallazgo urodinámico)
• Incontinencia de urgencia
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
Curva en forma de campana Curva en forma de torre
• Paciente sano • Sugestiva de detrusor hiperactivo • Curva alta y corta • Micción explosiva en relación a
una contracción no inhibida
Uroflujometría con EMG
EMG Lag time
Detrusor hiperactivo: EVIDENCIA URODINÁMICA
J Urol. 2013; 189: 2282-6
J Urol. 2013; 189: 2282-6
Micción disfuncional
• Contracción habitual del esfínter externo o del piso pélvico durante la micción
• Pacientes sin alteración neurológica evidente
• Dissinergia detrusor esfínter en pacientes con patología neurológica
• Flujometría en “Staccato”
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
Curva en “staccato”
• Flujo irregular y fluctuante • Continuo (nunca alcanza el 0) • Incoordinación de la vejiga y el piso pélvico (micción
disfuncional) • Fluctuaciones deben ser mayores que la √ del Q máx
Si hicieramos urodinamia:
“Posponedor” miccional
• Niños que habitualmente posponen la micción usando maniobras retentivas
• Comportamiento usualmente asociado a una baja frecuencia urinaria
• Sensación de urgenciay en ocasiones incontinencia relacionada con vejiga sobredistendida
• Restringen ingesta de líquidos para disminuir incontinencia
• Comorbilidades psicológicas o trastornos del comportamiento (Trastorno de oposición desafiante)
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
Vejiga hipoactiva
• Niños que necesitan aumentar la presión intrabdominal para iniciar, mantener o completar la micción
• Baja frecuencia urinaria o en ocasiones elevada frecuencia urinaria por vaciamiento incompleto de la vejiga y nuevo llenado rápido
• Detrusor hipoactivo en la urodinamia • Clínica obliga a descartar obstrucción urinaria
baja • Flujo Interrumpido
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
Curva interrumpida
• A diferencia del staccato el flujo es fluctuante pero alcanza el 0 (cero)
• Sugiere detrusor hipoactivo con micción con prensa abdominal • También se puede ver en incoordinación vejiga – piso pélvico
(micción disfuncional)
J Ped Urol 2014;10: 517-21
• Diferencia entre vejiga hipoactiva, posponedor miccional y vejiga “sub-utilizada”
• Grupo de pacientes que difieren o posponen voluntariamente la micción de manera crónica o episódica
• Aumento de la capacidad vesical > 125% de la CVE • Estasis urinaria lleva a IVU en el 50% de los casos • Urgencia con o sin incontinencia por sobredistensión vesical • No historia de pujo miccional como el paciente con detrusor
hipoactivo • No evidencia de hipcontractilidad de la vejiga en estudios invasivos • No alteraciones psicológicas como en el posponedor miccional
Obstrucción del tracto urinario inferior
• Impedimento del flujo urinario durante la micción
• Mecánica: válvulas de la uretra posterior
• Funcional: micción disfuncional, estreñimiento severo
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
Curva en “plateau”
• Curva de flujo prolongada y de baja amplitud (aplanada) sugestiva de obstrucción del tracto urinario inferior
• Obstrucción anatómica o dinámica • También se puede ver en incoordinación detrusor – piso
pélvico y en detrusor hipoactivo con contracción abdominal sostenida
Disfunción severa Vejiga - Intestino
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
• Es caracterizada por la presencia de alteración del tracto urinario inferior y del intestino vista en pacientes con condiciones neurológicas pero sin que haya una anormalidad neurológica identificable o reconocible
• Puede resultar en cambios del tracto urinario superior como hidronefrosis y/o reflujo vésico ureteral
• Sinónimo de términos históricos que no se deben usar:
-. Síndrome de Hinman -. Vejiga nuerogénica no neurogénica
Disfunción del cuello vesical
• Hace referencia a la incapacidad o retardo de la apertura del cuello de la vejiga durante la micción que resulta en un flujo urinario disminuido a pesar de una adecuada e inclusive incrementada contracción del detrusor
• Vacilación para el inicio de la micción, pujo miccional
• Retardo para el inicio de la micción a pesar de relajación adecuada del esfínter externo
• Dx usual por estudios invasivos (video urodinamia)
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
J Urol 2005; 173: 207-211
Importancia de la EMG
Flujometría
Volumen miccionado
Flujometría
Volumen miccionado
EMG
Micción disfuncional con curva típica en “staccato”
Micción disfuncional con curva interrumpida
Flujometría
Volumen miccionado
EMG
Volumen miccionado
Flujometría
Micción disfuncional con flujo mixto “staccato” e interrumpido
EMG
Volumen miccionado
Flujometría
Micción disfuncional con flujo mixto “staccato” e interrumpido
Flujometría
Volumen miccionado
Micción disfuncional con flujo en campana pero bajo
Flujometría
Volumen miccionado
EMG
Patrones de flujo en micción disfuncional
• “Staccato” 58%
• Interrumpido 19%
• Mixto (“staccato” + interrumpido) 10%
• Campana o deprimido “plateau” 14%
Uretra en trompo
• Dilatación de la uretra proximal en pacientes femeninas
• Evidente especialmente en 2 escenarios clínicos
• Pacientes con micción disfuncional o en pacientes con vejiga/detrusor hiperactivo en relación al uso de maniobras retentivas para evitar la micción
J Urol. 2014; 191: 1863 - 1865
Conclusiones
• Herramienta útil
• Debe ser realizada con registro de la actividad del piso pélvico
• Al menos realizar 2 registros
• Flujometría ideal
• Paciente neurológicamente integro no debería evaluarse con urodinamia o videourodinamia salvo en situaciones “desesperadas”