Instituto Nacional de Salud / Ministerio de

Salud

Tema 2:

EL DESAFÍO DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES, CON ÉNFASIS EN LA

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSAS NO TRADICIONALES Y EL CÁNCER

EN LOS PAÍSES DE CENTROAMÉRICA Y REPÚBLICA DOMINICANA

Presentación 3:

SITUACIÓN ACTUAL DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN

LAS COMUNIDADES AGRÍCOLAS DE CENTROAMÉRICA (ELS)

Ponente:

Dr. Carlos Manuel Orantes Navarro,

Coordinador de Investigaciones, INS/MINSAL

doktorantes@salud.gob.sv

XXX RESSCAD,

El Salvador, 17 y 18 de octubre de 2014

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

• Por el número creciente de casos,

• El rezago en la atención

• Los elevados costos,

• La alta mortalidad y

• Los recursos limitados, que requiere una razonada aplicación financiera.

Emergente

• El crecimiento anual de pacientes con esta enfermedad es superior a 9% y el gasto se ha incrementa en 14%

Catastrófica

Health care financing research report-end stage renal disease (1992), del Departamento de Salud y

Servicios Humanos del gobierno de Estados Unidos de Norteamérica,

RETOS Y DESAFIOS DE LA ERC DE LAS COMUNIDADES AGRICOLAS EN

CENTROAMERICA.

1. ¿Se tiene una caracterización epidemiológica de la ERC en cuanto a su

frecuencia, distribución y los factores de riesgo asociados?

2. ¿Se tiene una caracterización clínica de la ERC desde el punto de vista

semiológico, fisiopatológico, histopatológico, toxicológico y de las

comorbilidades asociadas?

3. ¿Se tienen estudiados los factores de riesgo ambientales y ocupacionales y

toxico-epidemiológicos?

4. ¿Se cuenta con una organización de los servicios de salud que posibilite el

diagnóstico temprano de los enfermos para poder implementar su prevención,

tratamiento clínico y terapias de reemplazo renal (diálisis y trasplante renal) ?

5. ¿Se dispone de los recursos humanos capacitados para abordar

integralmente este problema de salud pública

6. ¿Se dispone de los recursos financieros y de la intersectorialidad para enfrentar

este problema de salud pública?

7. ¿Tienen los países de la región una percepción a través de sus sistemas de

vigilancia sanitaria de la magnitud de este problema de salud?

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSAS TRADICIONALES

La enfermedad renal crónica

(ERC) a escala internacional

tiene un patrón tradicional:

Es causada predominantemente

por enfermedades como: Diabetes Mellitus (30-40%),

Hipertensión Arterial (25-30%), Asociado al estilo de vida y al envejecimiento poblacional

(personas mayores de 60 años)

Esta realidad afecta a la region

Centroamericana igual que al resto del mundo.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: CAUSAS NO TRADICIONALES

Los factores toxico-ambientales y ocupacionales que constituyen un reconocido riesgo para la ERC incluyen:

• Las exposiciones a metales pesados (plomo, cadmio, arsénico, mercurio y uranio) Ernesto Sabath et al. Nefrologia 2012;32(3):279-86

• A los productos agroquímicos Wanigasuriya et al., 2007 ; Peiris-John et al., 2006 ;

Siddharth et al., 2012; M.A.C.S. Jayasumana et al. 2013, Sara Mostafalou et al 2013

•

• Ácido aristolóquico asociado a la nefropatía endémica de los Balcanes y hallado en la fruta carambola (Averrhoa carambola L.) o “fruta estrella” y algunos remedios herbolarios chinos. Vladisav Stefanovic ́ 2009

• Otros factores de riesgo descritos para la ERC son: daño renal agudo persistente y el uso de medicamentos nefrotóxicos: antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

Nomenclatura

Diferentes términos se han utilizado para etiquetar ERC de las comunidades

agrícolas en la literatura médica:

1. Enfermedad renal crónica de origen desconocido;

2. Enfermedad renal crónica de origen incierto;

3. Enfermedad renal crónica de etiología desconocida.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE LAS COMUNIDADES AGRICOLAS

DE CENTROAMERICA. SITUACIÓN ACTUAL

En algunos casos, es el nombre de la región o país en el que aparece:

4. Nefropatía Centroamericana;

5. Nefropatía Agrícola Salvadoreña;

6. Nefropatia endémica mesoamericana;

7. Enfermedad renal crónica de causas no tradicionales (declaratoria)

8. Enfermedad renal tubulointersticial crónica de Centroamérica;

9. Nefropatía endémica Udhanam (India);

10. Nefropatía agrícola de Sri Lanka.

Diferencias entre ERC de Causas Tradicionales y ERC de Causas No-Tradicionales

ERC

DE CAUSAS TRADICIONALES

ERC

DE CAUSAS NO TRADICIONALES

A QUIÉNES AFECTA Edades avanzadas

ambos sexos

(Hombres y Mujeres)

Predominante en hombres jóvenes,

trabajadores agrícolas.

CAUSAS Diabetes Mellitus

Hipertensión Arterial Enfermedades

renales primarias

(Glomerulopatías primarias)

No es debido a causas tradicionales.

Causa no conocida.

Hipótesis: causas tóxicas, isquémicas

(deshidratación).

FACTORES DE RIESGO Diabetes Mellitus

Hipertensión Arterial

Obesidad

Trabajos agrícolas, labores

extenuantes, vivir en áreas endémicas,

exposición a tóxicos ocupacionales y

ambientales (agroquímicos y metales

pesados), determinantes sociales

(pobreza, baja educación, malas

condiciones de vida, pobre acceso a

los servicios de salud..)

PROTEÍNAS (ALBÚMINA) EN

ORINA Alta Baja

ESTRUCTURA DEL RIÑÓN

AFECTADA Glomérulos Túbulos e intersticio

DISTRIBUCIÓN MUNDIAL Global América Central, Sur de México, Sri

Lanka, India, Vietnam, Nepal, Egipto,

¿Epidemia global o de causas locales?

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA INICIATIVAS REGIONALES

1.Jesus dominguez, Carmen Moya Perez, Josep Maria Jánsa, Análisis de prevalencia y determinantes de la insuficiencia renal crónica en la costa del océano pacifico: sur de México, Guatemala, el Salvador y Honduras. Agencia Municipal de Salud publica, Barcelona, Sept 2003.

2. Cuadra SN, Jakobsson K, Hogstedt C, Wesseling C. Enfermedad Renal Crónica: Evaluación del conocimiento actual y la viabilidad para la colaboración de su investigación a nivel regional en América Central. Heredia: SALTRA:IRE-UNA; 2006. p. 76.

3. Primer Taller Internacional de Investigación de la Nefropatía endémica

Mesoamericana (MEN), organizado por SALTRA (2012), se realizó en la ciudad de

San José Costa Rica

4. Declaratoria MeN y creación de un Consorcio de la Epidemia de la Nefropatía en

Centroamérica y México (CENCAM)

5.“Conferencia Científica Internacional de Enfermedad Renal Crónica de Causas

No Tradicionales en Centro América y Reunión de Alto Nivel de Ministros de

Salud de COMISCA”. San Salvador el 24, 25 y 26 de abril de 2013.

1. Declaración de San Salvador, (SECOMISCA) que contiene un marco de acciones

que se pueden implementar desde la salud pública para enfrentar el serio problema de

salud que representa la ERCnT a nivel regional.

30 de mayo de 2014, en San Salvador, la Revista Científica MEDICC Review en coordinación

con la OPS, Instituto Nacional de Salud del Ministerio de Salud de El Salvador, realizaron el

lanzamiento de la edición impresa Chronic Kidney Disease Hits Agricultural Communities”,

que reúne las principales publicaciones sobre la epidemia de la ERCnT de autores de Sri

Lanka, Nicaragua, El Salvador, Cuba, México, Italia y Estados Unidos de América.

Instituto Nacional de Salud / Ministerio de

Salud

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSAS NO TRADICIONALES Reportada en Comunidades agrícolas de Centroamérica, Sri Lanka, Egipto, India, Nepal

REPORTES MUNDIALES DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

DE LAS COMUNIDADES AGRÍCOLAS

“Srilanka Agricultural Nephropathy”

Etiología multifactorial:

Arsénico.

Cadmium.

Residuos de pesticidas.

Agua dura + tipo de suelo.

“Intercambio Srilanka-El

Salvador”.

San Salvador. Noviembre

2012.

CHIAPAS, MEXICO

ESCUINTLA, GUATEMALA

LEÓN, CHINANDEGA, CHICHIGALPA NICARAGUA

CHOLUTECA Y VALLE, HONDURAS

GUANACASTE, COSTA RICA

COCLÉ, PANAMÁ

AHUACHAPAN, LA PAZ, USULUTAN, SAN MIGUEL,

EL SALVADOR

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

DE CAUSA NO TRADICIONALES • Constituye un importante problema de salud, por

su elevada morbilidad y mortalidad.

• Se ubica dentro de las primeras causas de muerte.

• Su comportamiento clínico y epidemiológico tiene patrones diferentes a lo reportado internacionalmente.

• En una alta proporción de pacientes sus causas no son explicadas por los factores de riesgo tradicionales

http://www.medicc.org/mediccreview/index.php?issue=18&id=221&a=vahtml

ERCnT en Nicaragua

Mortalidad elevada.

Chinandega y León.

Periodo 2001- 2011.

>95 x 100 000 habitantes.

Estudio de base poblacional en 1096 personas en 5

villas Noroeste.

Prevalencia creatinina elevada en hombres

agricultores: 25%

• Estratificando ocupación agrícola por villas:

- minería/subsistencia agricultura: 41%

- banana/caña de azúcar: 25%

- café: 7.5%

- pescadores: 13%

Según la altitud:

100-300 m sobre el mar (minería/banana/caña):

agricultores ambos sexos elevada prevalencia Crs.

1 villa nivel del mar (pescadores) y 1 a 700 m

(café): no elevada prevalencia Crs.

Hipótesis comentadas: altas temperaturas,

sudoración profusa, deshidratación, mayor consumo

de agua, contaminación agua, exposición tóxica

ocupacional y ambiental.

Am J Kidney Dis. 2012;59(4):481-484

ERC causas no tradicionales en Costa Rica

Kidney Int 2005: 97; S31-S33

Predominio en hombres.

20 - 40 años.

Trabajadores de la caña de azúcar

con

y vinculados durante muchos años a

esa actividad.

Cuadro clínico y anatomopatológico

compatible con un nefritis intersticial

crónica.

Hipótesis: Cuál de las actividades

diarias cotidianas de esos

trabajadores determinan un riesgo

incrementado para la ERC.

Antecedentes de IRC:

• Causa principal

Antecedentes:

Epidemia de ERC de causa

no conocida en Guanacaste

al norte del país.

ERCnT en El Salvador

Estudio de base hospitalaria en 205

pacientes nuevos en diálisis.

67% de causa desconocida.

Predominante en hombres agricultores.

Residentes en comunidades agricolas.

Hipotesis causal: contactos con

agroquimicos.

Estudio de base poblacional en 775

personas, 3 comunidades rurales del Bajo

Lempa.

Prevalencia ERC: 17.9%

Prevalencia IRC: 9.8%

57% de causa desconocida.

Predominante en hombres agricultores.

Hipotesis causal: multifactorial, exposicion

agentes toxicos laborales y ambientales y

determinantes sociales.

Estadísticas nacionales

del MINSAL.

ERC: 5ta causa de

muerte en el país.

ERC: 2da causa de

muerte en el sexo

masculino.

Rev Panam Salud Pública 2002: 12 (3); 202-205, Medicc Review 2011: 12, (4): 14-22

Informe de Labores, Ministerio de Salud, El Salvador.

INVESTIGACIONES EN SALUD RENAL 2009-2013

Estudio Epidemiológico (2009-2012)

Estudio Clínico multidisciplinario (Febrero-abril 2013)

Conferencia Internacional y Reunión

de Alto Nivel sobre Enfermedad Renal

Crónica de Causas No Tradicionales en Centro

América

(24-25 y 26 abril de 2013)

ENCUESTA NACIONAL

Manejo de agroquímicos, determinación de contaminantes en el medio ambiente, y

Determinación de la concentración, composición, e impurezas de agroquímicos mas

utilizados en las comunidades agrícolas estudiadas en El Salvador.

(2013-2015)

INVESTIGACIONES EN SALUD AMBIENTAL Y OCUPACIONAL (2009-2013)

NEFROSALVA El Salvador

15.4 - 21.1

8.8 - 13

NHANES USA

EPIRCE España

NEORICA Reino Unido

ISYS Cuba

Enfermedad Renal Crónica

ERC

13.1 9.1 7.9 9.4

Insuficiencia Renal Crónica

IRC

6.1 6.8 4.9 3.1

Causas tradicionales: Diabetes mellitus,

Hipertensión Arterial

Sin diferencias entre sexos.

50% no es

debida a DM

ni a HTA

Prevalencia de Enfermedad Renal Crónica e Insuficiencia Renal Crónica (%)

Volcán de Chichontepeque, San Vicente, El Salvador

INSUFICIENCIA RENAL

CRÓNICA (IRC)

ESTADIO 4

ESTADIO 5

ESTADIO 2

ESTADIO 1

ESTADIO 3

EXPUESTOS

A RIESGOS

APARENTEMEN

TE SANOS

Diabetes Mellitus, hipertensión

arterial, obesidad, Dislipidemia

FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES

Tipo de ocupación laboral y

factores tóxicos ambientales

FACTORES DE RIESGO NO TRADICIONALES

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

doble carga de factores causales y de progresión

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

(ERC)

15-25%*

8.8-13 %*

• Hasta el momento, no existe un consenso sobre

una definición caso. El diagnóstico se realiza por

exclusión.

• En general el diagnóstico de ERC de causas no

tradicionales se presume cuando se cumplen con

las criterios internacionales de ERC, sin evidencia

que es debido a diabetes mellitus, la hipertensión

arterial, enfermedad glomerular proteinúrica,

riñones poliquísticos, uropatía obstructiva u otra

causa reconocida.

DEFINICIÓN DE CASO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

DE LAS COMUNIDADES AGRICOLAS DE CENTROAMERICA

IMPACTO EN LA SALUD PÚBLICA

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

152.a SESIÓN DEL COM ITÉ EJECUTIVO

Washington, D.C., EUA, del 17 al 21 de junio del 2013

Punto 4.7 del orden del día provisional CE152/25 (Esp.)

17 de junio del 2013

ORIGINAL: ESPAÑOL

LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE LAS COMUNIDADES AGRICOLAS DE CENTROAMÉRICA

Documento conceptual

Introducción

1. En las dos últimas décadas en la subregión de Centroamérica se han notificado

un creciente número de casos de personas que sufren de enfermedad renal crónica

(ERC) y fallecen por esa causa. Entre esos casos se ha reportado un tipo de ERC cuya

etiología no está relacionada con las causas más frecuentes de la ERC, como son la

diabetes mellitus y la hipertensión arterial. Este tipo de ERC presenta una frecuencia

mayor a la observada en la Región de las Américas y tiene una tendencia creciente. La

enfermedad predomina en hombres jóvenes y trabajadores del campo, que viven en

comunidades agrícolas —en condiciones de desventaja social— y que se concentran en

la franja del pacífico centroamericano y se ha asociado a diversos factores entre los que

se destacan los tóxico-ambientales (probablemente agroquímicos) y ocupacionales

(inadecuada higiene laboral en condiciones de altas temperaturas e insuficiente ingestión

de agua) y también hábitos nocivos como la ingesta de medicamentos nefrotóxicos,

especialmente de antiinflamatorios no esteroideos. En este contexto, este tipo de

enfermedad renal crónica es un problema apremiante y grave de salud pública, tomando

en consideración su alta incidencia, prevalencia y mortalidad así como la demanda

insatisfecha de atención de salud, y la carga para las propias familias, comunidades, los

sistemas de salud y la sociedad en general.

2. En el marco de la “Reunión de Alto Nivel sobre Enfermedad Renal Crónica de

Causas no Tradicionales en Centroamérica” (ERCnT) en abril del 2013, los Estados

Miembros de Centroamérica y República Dominicana que forman parte del Sistema de

la Integración Centroamericana (SICA) y la Comisión de Ministros de Salud de

Centroamérica y República Dominicana (COMISCA) a través de la “Declaración de San

Salvador” reconocen que la enfermedad renal crónica es un problema de salud pública

importante en Centroamérica y requiere de una acción urgente.

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

152º SESIÓN DEL COMITE EJECUTIVO Washington, DC del 17 al 21 de Junio de 2013

SECOMISCA DECLATRATORIA DE SAN SALVADOR

SAN SALVADOR, 26 DE ABRIL DE 2013

Alcances: Reconocimiento de la ERC de las comunidades agricolas de Centroamerica por el Consejo

Directivo de la OPS/OMS; problema de salud priorizado por el MINSAL

Dificultades: Complejidad de los Determinantes sociales de la ERC ; Nivel de organización de los servicios

de salud para el abordaje integral de esta enfermedad; El personal de la salud no tiene

información actualizada de cómo abordar este problema de salud; Nivel de participación

intersectorial

Valoraciones y/o Recomendaciones: • Es recomendable realizar intervenciones preventivas en el sector salud e intersectoriales

sobre aquellos factores de riesgo tradicionales y no tradicionales ocupacionales y ambientales que pueden estar contribuyendo al origen y desarrollo de la enfermedad.

• NO HAY QUE ESPERAR A CONOCER LA(S) CAUSA(S) PARA INICIAR LAS INTERVENCIONES

INDIVIDUALES Y POBLACIONALES.

Acuerdo No. 7

GUT XXIX RESSCAD: Enfermedad Renal Crónica (ERC) de causa no tradicional

• Fortalecer la participación activa de todo el Sector Salud, en particular de

los Ministerio de Salud y las Instituciones de Seguridad Social en el

manejo integral (promoción de la salud, prevención, detección y atención

temprana y oportuna) de la ERCnT.

• Promover acciones intersectoriales del Sector Salud con entidades de

agua y saneamiento, y ministerios de trabajo, agricultura y medio

ambiente, en la aplicación de las medidas de control de calidad y

evaluación de la contaminación en las fuentes, aplicación de las normas

de higiene del trabajo y salud ocupacional a nivel regional, en particular

el control de plaguicidas.

• Sobre la base de la experiencia de compra conjunta de medicamentos,

explorar opciones de compra de insumos para la atención de los

pacientes con ERC, con controles altos de calidad y a costos más bajos.

• Realizar diseños de investigaciones a nivel Regional (con protocolos y

definiciones homologadas y estandarizadas) que generen evidencia

sobre la causalidad de la enfermedad renal crónica de causas no

tradicionales.

RECOMENDACIONES XXX RESSCAD: DESAFÍO DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES, CON

ÉNFASIS EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSAS NO TRADICIONALES EN LOS PAÍSES DE

CENTROAMÉRICA Y REPÚBLICA DOMINICANA

XXXIX Reunión de Consejo de Ministros de Salud de

Centroamérica y República Dominicana. SECOMISCA, en la

cual

Se aprobó en la resolución de la reunión, que la subcomisión

creada para el abordaje regional de la ERC en la región del SICA,

sea coordinada por el Instituto Nacional de Salud del

Ministerio de Salud de EL Salvador INS-MINSAL, con la

cooperación de OPS-CDC-SECOMISCA,

Como reconocimiento al trabajo desarrollado por el INS-MINSAL

a través del liderazgo investigativo y a través de la abogacía de la

ERC como problema de salud pública de la región,

particularmente en las comunidades agrícolas de Centroamérica.