MacroprolactinomaA propósito de un caso clínico

Enrique Fabián MolinaBioquímico residente

M.P. 1476

Hospital Alfredo I. Perrupato

Hombre de 65 años que refiere un episodio brusco de cefalea

intensa, holocraneana, a predominio frontal, asociada a vómitos.

También refiere disminución de la líbido días antes del episodio.

Consultó en guardia donde le realizaron estudios por imágenes, y

al evidenciar tumor se le indica Fenitoína y Prednisona.

En Estudios posteriores por RMN se evidencia formación

expansiva sólida, algo lobulada, de baja señal en T1 y con realce

heterogéneo con contraste que ocupa seno esfenoidal y región

selar. Mide 3 x 3,5 x 3,5 cm.

Lesiones hiperintensas en sustancia blanca paraventricular.

Diagnóstico: Macroprolactinoma

Clínicos:

• Asma

• HPB?

• Cardiopatía isquémica

• HTA

Quirurgicos:

• Colecistectomía

• Cirugía ocular por miopia

• Cirugía menor de rodilla

Alérgico a Dipirona

Antecedentes del paciente

El prolactinoma es usualmente un tumor benigno que aparece

como resultado de una expansión monoclonal de células

lactotropas de la adenohipófisis, probablemente debido a

mutaciones somáticas.

Es el más común de los tumores pituitarios (~50%)

Se lo denomina macroprolactinoma cuando su tamaño es superior

a 10mm.

Macroprolactinoma, generalidades

En la población adulta, los prolactinomas ocurren más

frecuentemente en mujeres (>70%), mayormente en la forma de

microprolactinomas. (Relación mujer:hombre 20:1).

Por el contrario, los macroprolactinomas son más frecuentes en

hombres, siendo la relación macro:microprolactinoma 5:1.

Más del 60% de los macroprolactinomas se diagnostican antes de

los 40 años.

Perturbaciones visuales.

Dolor de cabeza (en ocasiones repentino)

(Síntomas relacionados a los efectos compresivos del tumor).

Hipogonadismo: combinación de hiperprolactinemia y

compresión de células gonadotropas.

Disminución de la líbido.

Macroprolactinoma, características clínicas

Hipopituitarismo parcial o total al momento del diagnóstico

(78%)

Siendo los ejes más afectados:

Gonadal (74%)

Somatotropo (31%)

Tirotropo (25%)

Córticotropo (23%)

Anemia frecuente (40–45%) leve, normocítica, normocrómica,

generalmente asociada a hipogonadismo o hipopituitarismo.

Suele mejorar tras normalizar los niveles de prolactina y

mejorar la función gonadotropa.

En mujeres, los principales síntomas clínicos de prolactinoma

están generalmente asociados a desórdenes hormonales que

debido al efecto compresor de la masa tumoral (~70%)

• Amenorrea

• galactorrea

En niños y adolescentes se manifiesta más comunmente con la

sintomatología antes mencionada (problemas de visión y

cefalea).

Se puede retrasar la pubertad debido a la inhibición del eje

gonadotropo.

El diagnóstico de prolactinoma se confirma en base a:

Morfología: la RMN es el método de elección tanto en el

diagnóstico como en el seguimiento.

Tamaño del tumor.

Compromiso de estructuras adyacentes y vías

neurooftalmológicas.

Endocrinología: el grado de hiperprolactinema normalmente se

correlaciona con el tamaño del prolactinoma.

• Son comunes valores de PRL > 250ng/mL

(v.r. 3 – 20ng/mL hombres 4 – 27 ng/mL mujeres).

• Valores > 500 ng/mL practicamente confirman el

diagnóstico.

• Existen casos con valores normales o ligeramente elevados

(Siempre tener en cuenta el efecto “hook”).

Macroprolactinoma, Diagnóstico

El tratamiento inicial de elección en prolactinomas son los

agonistas de dopamina,

Reducción de los niveles de prolactina

Restauración de la función gonadal

Reducción del tamaño del tumor

Dentro de este grupo farmacológico, la cabergolina es la droga

de elección

Mayor eficacia terapéutica

Mejor tolerancia (mayor adherencia al tratamiento)

Forma de administración más conveniente

Macroprolactinoma, Tratamiento

El paciente se encontraba en tratamiento con:

o Amiodarona 200ug/24hs

o Carvedilol 12,5ug

o Atorvastatina 10mg/24hs

o Montelukast 10ug/día

o Fluticasona/Salbutol (puff)

o Enalapril 10ug/12hs

o AAS 100mg/día

Se continuó con el tratamiento con prednisona iniciado en

guardia, lo que luego se cambió a hidrocortisona.

Se comenzó tratamiento con Cabergolina 2ug/semana.

Previo al inicio del tratamiento con cabergolina, se indico dosaje

de testosterona, hormonas tiroideas y curva de supresión de GH

(por sospechar tumor cosecretor de GH).

PRL >> 1500 ng/mL (v.r. 3 – 20 ng/mL)

TSH 4,17µUI/mL (v.r. 0,35 – 4,5 µUI/mL)

T4L 0,89 ng/dL (v.r. 0,71 – 1,85 ng/dL)

IGF-1 423ng/mL (v.r. 75 – 212 ng/mL) 61 – 65 años

No se pudo determinar testosterona ni realizar la curva

de supresión de GH debido a falta de reactivo.

Dos meses más tarde se determinó GH basal y testosterona,

arrojando los siguientes valores:

GH 0,80 ng/mL (v.r. Hasta 3 ng/mL)

TO 1,93ng/mL (v.r. 2.40 – 18,40 ng/mL)

Tras un mes de tratamiento con Cabergolina se volvió a indicar

una analítica de control, donde se obtuvieron los siguientes

resultados:

PRL 587 ng/mL (anterior >>1500)

GH 0,79ng/mL (v.r. Hasta 3 ng/mL)

IGF-1 146,00 ng/mL (v.r. 75 – 212 ng/mL) ant. 423ng/mL

LH 2,7 µUI/mL (v.r. 1,8 – 8,6 µUI/mL)

FSH 3,11 mUI/mL (v.r. 1,5 – 11,5 mUI/mL)

TO 1,87ng/mL (v.r. 2,40 – 18,40 ng/mL)

A los tres meses de tratamiento con Cabergolina y luego de haber

suspendido la hidrocortisona se realizó nuevamente un control.

PRL 201ng/mL (v.r. 3 – 20 ng/mL) ant. 587

GH 0,79ng/mL (v.r. Hasta 3 ng/mL)

IGF-1 172,00 ng/mL (v.r. 75 – 212 ng/mL) ant. 146ng/mL

LH 2,3 uUI/mL (v.r. 1,8 – 8,6 µUI/mL)

FSH 3,12 mUI/mL (v.r. 1,5 – 11,5 mUI/mL)

TO 2,57ng/mL (v.r. 2,40 – 18,40 ng/mL)

Cortisol 11,20µg/dL (v.r. 5,0 – 25 µg/dL)

Habiendo suspendido la corticoterapia, se pudo indicar una

prueba de estimulación con ACTH (test de Synacthen), a pesar de

haber obtenido un valor de cortisol dentro de parámatros

normales en la última analítica de control.

El test de synacthen es una prueba para evaluar el

funcionamiento de las glándulas suprarrenales. Consiste en

determinar los niveles basales de ACTH y cortisol, y luego

administrar ACTH sintética, determinando nuevamente los niveles

séricos de cortisol a los 30 y 60 minutos tras la inyección

Test de Synacthen

Test de Synacthen

Test de Synacthen

La prueba se interpreta de la siguiente manera:

Insuficiencia renal primaria:

ACTH basal: elevada o en la parte superior del rango

Cortisol basal: disminuido

Cortisol 60’: no duplica (aumento discreto)

Insuficiencia renal secundaria:

ACTH basal: disminuida o en la parte inferior del rango

Cortisol basal: disminuido

Cortisol 60’: triplica o cuadruplica su valor

Glándula funcional:

ACTH basal: dentro de parámetros normales

Cortisol basal: dentro de parámetros normales

Cortisol 60’: duplica valor basal

Test de Synacthen

En nuestro paciente se obtuvo el siguiente resultado.

ACTH basal: 27,30 pg/mL (v.r. hasta 46 pg/mL)

Cortisol basal: 11,50 µg/dL (v.r. 5 – 25 µg/dL)

Cortisol 30 minutos: 20,50 µg/dL

Cortisol 60 minutos: 22,70 µg/dL

Evolución

Al inicio del tratamiento el paciente presentaba:

Macroprolactinoma de más de 3cm con prolactina sérica muy elevada,

>>1500 ng/mL, con compromiso del eje gonadotropo aunque sin

aparente compromiso de los demás ejes (tirotropo, córticotropo) ni del

quiasma óptico.

Se sospechó tumor coproductor de hormona del crecimiento, aunque no

se realizó la prueba de inhibición de GH, y los valores séricos elevados de

IGF-1 disminuyeron tras la supresión del tratamiento con corticoides.

Evolución

El paciente respondió muy favorablemente al tratamiento con

Cabergolina, disminuyendo los valores de prolactina sérica tras 6

meses de tratamiento (201ng/mL) y verificándose reducción del

tamaño del tumor.

Se comprobó que el eje córticotropo no estaba afectado mediante la

prueba de Synacthen, y la función gonadal mejoró discretamente tras la

reducción del tamaño de la masa tumoral.

Se espera volver a tener contacto con el paciente para

realizar nuevos controles.

¡MUCHAS GRACIAS!