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kegdindAp3

“ Bowtie, un modelo proactivo, basado en Barreras, que activa la Comprensión y Comunicación de los Riesgos

contribuyendo en: la Cultura y los Valores de Seguridad, la facilitación de la Gestión Dinámica del Riesgo y la

Continuidad del Negocio ”

Evento Crítico

Peligro

Barreras que Protegen

Barreras que Eliminan

Amenaza 1



Amenaza n

Barrera del Factor de

Degradación

Factor de Degragación

de la Barrera

Barreras que controlan

Barreras que Mitigan

Consequencia 1



Consequencia m


Degradación


de la Barrera

Roberto Burgos L.LatinoamericaCGE Risk Management Solutions

Email: [email protected]: +56 9 92431121

mailto:[email protected]

Copyright © CGE Risk Management Solutions B.V. 2018Roberto Burgos Larenas

Temas a Tratar

1. CGE Risk Management Solutions

2. La experiencia de Holanda en la gestión del riesgo

3. Modelo BowTie. Campo aplicativo

4. La nueva generación de la administración del riesgo. Gestión dinámica

5. BowTie Server. Soporte a un SMS

La empresa líder mundial desarrolladora de soluciones para la gestión dinámica e integral del riesgo basadas en Barreras

4

Líder del

mercadoEn 20 industrias

Fundada

en 2004

20-30%Crecimiento anual en los

últimos 6 años

3500+clientes en 150 países

200+ Socios

Estratégicospor todo el mundo

110+

Eventoscada año (Centro de

Innovación)

Creamos

herramientas

basadas en

barreraspara el análisis y

gestión

del riesgo.

16 - Learning From Incidents 5

Casa Matriz en Holanda, oficinas en Inglaterra, Australia, Estados Unidos y Chile


Actividades e interacciones de CGE Risk

Clientes

Software, soporte y proyectosespeciales

Consultoría, software,

entrenamiento

Software y entrenamiento

Investigación & Desarrollo del software

Industria & Academia

Copyright © CGE Risk Management Solutions B.V. 2018

20 sectores o Industrias que atendemos incluídosalgunos Reguladores


Algunos de nuestros clientes

Copyright © CGE Risk Management Solutions B.V. 2018ISO 31000

Nueva ISO 31000Implementación y soporte de un SMS

100% compliance con la Nueva ISO 31000

(ISO 45000, ISO 14001, ISO 9001)


Nueva ISO 31000

100% compliance con la Nueva ISO 31000

(ISO 45000, ISO 14001, ISO 9001)

Implementación y soporte de un SMS

La Experiencia de Holanda

12


La bandera del Reino de los Países Bajos (de vlag van het Koninkrijk der

Nederlanden: rood-wit-blauw). La independencia (onafhankelijkheid) del

Imperio Español: es declarada en 1581 (cf. Guerra de Flandes = Guerra de

los 80 años: 1568-1648 (Tachtigjarige Oorlog), pero solo reconocida en

1648 (Tratado de Münster = Paz de Westfalia (de Vrede van Münster - de

Vrede van Westfalen). Cf. los tercios españoles en Alatristre.


Holanda, un País lleno de contrastes


Su tamaño

31


Holanda, el País experto en protegerse de inundaciones

• Tiene 17.500 kilómetros de diques y dunas para protegerse de las inundaciones

• Alrededor del 18% del territorio holandés ha sido ganado al mar, es lo que se conoce como

'polders’

• Alrededor del 60% de la superficie del país, incluyendo el 26% situado bajo el nivel del mar,

presenta "riesgos de inundación".

• Más de la mitad de los 17 millones de holandeses viven en esas zonas, donde se genera el 70%

del PIB.

Cuenta con cientos de 'terps', que son montículos

artificiales en los que se construyeron granjas e incluso

pueblos enteros.


Dique En el norte de Holanda se encuentra el Afsluitdijk, un dique de 32 kilómetros de largo, que terminó de construirse en1932


El 1º de febrero 1953

Activó el ”Plan Delta a 30

años” basado en BARRERAS

• Stormvloedkering Hollandse IJssel (1958)

• Zandkreekdam (1960)

• Veerse Gatdam (1961)

• Grevelingendam (1965)

• Volkerakdam (1969)

• Haringvlietdam (1971)

• Brouwersdam (1971)

• Markiezaatskade (1983)

• Oosterscheldekering (1986)

• Oesterdam (1987)

• Philipsdam (1987)

• Bathse spuisluis (1987)

• Maeslantkering (1997)


Transformó la forma de protegerse mejorando la ingenieríade sus estructuras

¿Qué nos permite Aprender?

20


Que la respuesta al Peligro se consigue según la actuaciónde las Barreras de Control


Sin embargo….La Actuación de las Barreras de Control dependen del Estado de su Desempeño

Barreras efectivas

Barreras No confiables

Barreras transgredidas

Barreras inadecuadas

Barreras ausentes


El modelo del queso suizo lo explica

Peligro

Accidente

La cultura de seguridad es esencialmente "la forma en que entendemos y hacemos las cosas “

(el aporte de BowTie)

24


Amenazas ConsecuenciasEvento crítico

“La forma en que entendemos y hacemos las cosas”(¿cómo entendemos los incidentes/accidentes?)

ORGANIZACION


1. ¿Entendemos lo que puede salir mal?

Estrategias de REDUCCION: – Control en la fuenteEliminacion de amenazas o causas de los riesgos– Control del riesgo• Disminucion probabilidad de ocurrencia • Disminucion de la exposicion

Amenaza

Evento Top

Consequencia

Falta de control Pérdida de control Exposición de la energía

Condición normal

Faseinicial

Fase final (desarrollo)

Fasedaños

EventoNo Deseado(incidente)

Evento Iniciador(amenazas/causas)

Consecuencia(Evento no deseado)

ProtecciónPrevención

Secuencia de un Incidente

Secuencia de un incidente (Riesgo inherente)

Peligro

Eventocrítico

(incidente)


Secuencia de un Incidente (Riesgo residual)

Secuencia de un Incidente

Barreras preventivas

Barreras reactivas

Eventocrítico

(incidente)


BowTie : facilita la gestión y la comunicación de los riesgos

Management System

Evento TOP

Peligro

Barrera preventiva

Barrera preventiva

Amenaza 1

Barrera preventiva

Barrera preventiva

Amenaza 2

Barrera del factor de

degradación

Factor de degradación

Barrera de mitigación


Consecuencia 1



Consecuencia 2

Barrera del factor de

degradación

Factor de degradación

Efectividad Cargos ControlesCriticos

Acciones

DesempeñoTipo barrera

ActividadesDocumentos

FactoresHumanos

Sistema de Gestión

!

VS

Lo que no pueden informar los registros en Excel

Riesgo Amenazas Consecuencias BarrerasNivel de

Riesgo

Conducción de un vehículo /

Pérdida de control del vehículo

- Conductor embriagado

- Condiciones de la ruta resbaladiza

- Pobre visibilidad

- Choque con otro auto u objeto en

movimiento

- Conductor impacta internamente

- Volcamiento del vehículo

- Airbag

- Diseño contra deformaciones

- Procedimiento conducción a la defensiva

-Sistema de advertencia de colisión frontal

- Ajuste adecuado de la altura del descanso de

la cabeza

- Protección contra volcamientos

- Cinturon de seguridad

- Competencias para recuperar deslizamientos

del vehículo

Medio

Tiempo de Software (BowTieXP)

30

Campo Aplicativo de BowTie

31


Riesgos críticos y potenciales de fatalidad en la Industria


Riesgos de Fallas mayores de Equipos o Sistemas

Riesgos de Mantenimiento inadecuado (ej. en paradas de planta, reparaciones generals)

Riesgos de Almacenamiento Sustancias Peligrosas(ej. estanques, bodegas)

Riesgos de Continuidad Operacional

Riesgos de Actividades o Tareas Críticas


Riesgos de Huelgas – Bloqueos de Acceso a Faena

Riesgos de Incendios

Riesgos de Explosiones


Riesgos Operacionales

Riesgos de Ciberseguridad

Riesgos de Seguridad Operación Aérea

Riesgo Operacional


Riesgos de Respuesta a los Desastres de la Naturaleza

Riesgos Ambientales

Riesgos de procesos


Riesgos Cuantitativo LOPA

Demostración ALARP

38

Estado de una Barrera basada en Sistemas.

Integración con sistemas, partes y componentes

(conexión con sistemas de mantenimiento)

39

SistemasBarrera

Sistemas

Partes

40

SistemasBarrera

Sistemas

Partes

La nueva Generación de la Administración de la Seguridad. La facilitación de su gestión, comunicación y efectividad para hacerla

comprensible e integrada en todos los niveles organizacionales

41

Gestión Dinámica del Riesgo

1 2 3

4

SMS


“BowTie : Comprender la naturaleza de los Riesgos, lo que puede salir mal y saber con qué Sistemas cuenta la Organizacion para Gestionarlos proactivamente ”

Evento Crítico

Peligro



Amenaza 1



Amenaza n


Degradación


de la Barrera



Consequencia 1



Consequencia m


Degradación


de la Barrera

AmenazasBarreras preventivas Barreras de Mitigación Consecuencias

Evento Superior(Incidente/Accidente)

Factor de degradaciónde la Barrera

Control del Factorde degradación

de la Barrera

Control del Factorde degradación

de la Barrera

Factor de degradaciónde la Barrera

1


Nueva ISO 31000



Análisis de Incidentes. Aprender de losaccidentes, constituir historia para trazarel desempeño de las barreras)

2


Nueva ISO 31000

Vigilancia y Revisiónreactiva del SMS


BSCAT Tripod Beta

Análisis de los fallos de las barreras

Análisis de las causas principales


Incidente críticoIncidente no crítico

5-Por qué

SCAT

RCA

BSCAT-BFA-ICAM

Tripod-Beta

Diversos métodos y herramientas de análisis causalque se aplican según el grado de severidad del Incidente


Los análisis causales se focalizan Análisis de Fallas de las Barreras

1. ¿Qué?2. ¿Cómo?3. ¿Porqué?


Conseguir entender la ruta de un Riesgo y porqué se desarrolló


Aprender de los accidentes (incidentes)

Evaluación de riesgo BowTie

Lecciones aprendidas

Análisis del incidente

Facilitación del análisis


El análisis causal de incidentes nos da información del desempeño pasado de la barrera (vigilancia reactiva)


Análisis Causal en 7 pasos (100% digital)

1. Recopilación de datos

2. Encadenamiento de eventos/Identificación a tres bandas

3. Identificación de barreras

4. Evaluación del estado de las barreras

5. Análisis de la causalidad

6. Recomendaciones

7. Informes


Un Incidente (accidente) reconstituído visualmente

Tiempo de Software (IncidentXP)

55


Auditoría de las Barreras nos dainformación del desempeñoproactivo de la barrera. Sudisponibilidad e integridad

3


Nueva ISO 31000

Vigilancia y Revisiónproactive del SMS

Planta 1

Planta 2

Huatulco

Planta n

Casa Matriz (Procesamiento)

Internet

Reporting e Indicadores de cumplimiento

Planta 3

Planta 4

Planta 5

Planta 6

Planta 7

Resultados Instantáneos sobre lospuntos de Trabajo Auditados (auditorías

del desempeño de las barreras)


La auditoria de barreras nos da información actual y futuradel desempeño de un control (vigilancia proactiva)


Auditoría basada en Barreras

• Fácil de detectar los puntos débiles

• Pantalla intuitiva

• Resultados centran en los riesgos, no en categorías

Tiempo de Software (AuditXP)

61


Integración de las 3 herramientas:

- Gestión dinámica sobre las barreras de control.

- Sistema de gestion de Seguridad (SMS)

1 2 3+ +


¡¡ Big data !!

¡¡ Big data !!

BowTies de cada uno de los Megariesgos de Seguridad


Full reportabilidadTOTAL RIESGOS DEL PROYECTO

Alta 41 20 89 96 91 Alto 296

Media 8 0 68 270 0 Medio 338

Baja 4 0 118 0 0 Bajo 118

Insignificante 2 0 0 0 0 752

Insignificante 1 Baja 3 Media 5 Alta 7

CONSTRUCCION Y MONTAJE

Alta 41 0 61 27 24 Alto 112

Media 8 0 33 100 0 Medio 133

Baja 4 0 75 0 0 Bajo 75



PUESTA EN SERVICIO

Alta 41 0 16 15 14 Alto 45

Media 8 0 8 36 0 Medio 44

Baja 4 0 8 0 0 Bajo 8



OPERACIONES

Alta 41 1 6 19 10 Alto 36

Media 8 0 7 40 0 Medio 47

Baja 4 0 5 0 0 Bajo 5



MANTENIMIENTO

Alta 41 19 6 35 43 Alto 103

Media 8 0 20 94 0 Medio 114

Baja 4 0 30 0 0 Bajo 30



Consecuencia

Probabilidad

Consecuencia

Probabilidad

Probabilidad

Consecuencia

Probabilidad

Consecuencia

Probabilidad

Consecuencia

Tiempo de Software (integración)

65


- Centraliza la información - Monitorea el desempeño de las barreras- Incorpora a la gestión nuevos riesgos- Mayor conciencia del contexto - Gestión de Hallazgos o Incidentes

Gestionando todos los riesgos

4


Necesidad de automatizar la gestión de cientos de BowTies(miles barreras) distribuídos geográficamente


Nueva ISO 31000



1. Almacenamiento centralizado de los BowTies

2. Análisis de datos 3. Desempeño de la Barrera

4. Aplicaciones

- Mapas organizacionales- Registro de los Bowties - Historia de las Barreras

- Información de Auditorías

- Información de Incidentes

- Información de Mantenimiento

- Perfiles de acceso- Módulo HAZID - Generación de

BowTies

- Acciones de seguimiento por ej. de hallazgos

- Wiki documents

Módulos

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Documents