presentaciÓ scmimc roger sordé 15.12.2011 · 2011-12-17 · utilització actual i potencial de la...

Utilització actual i potencial de la detecció urinària de l’Antigen de

Pneumococ en pacients que ingressen per Pneumònia Adquirida a la

Comunitat

Sessió SCMIMC, 15/12/2011

Roger Sordé [email protected]

Servei de Malalties InfecciosesHospital Universitari Vall d’Hebron

Magnitud del problemaPatologia amb una alta incidència a nivell mundial

Primera causa de mort dins el grup de les malalties d’etiologia infecciosa

Més de 4 milions morts/any (~50% nens < 5 anys)

Incidència a l’estat espanyol: 160-180 casos/100.000 habitants/any

20-40% requereixen ingrés hospitalari

15.000-40.000 hospitalitzacions/any

The Top Ten Causes of Death. WHO Fact Sheet 2008;310:1-5

NORMATIVAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (SEPAR). Arch Bronconeumol 2005;41:272–89

Guies de pràctica clínica

Però està globalment acceptat...

Tractament empíric de les PAC...

Les mateixes guies recomanen...

Limitacions tests clàssics....

Dificultat per obtenir mostres d’esput de qualitat

Valor incert dels resultats del seu cultiu (infecció vs colonització)

Baixa sensibilitat del hemocultius

Administració d’antibiòtics abans de la recollida de les mostres

Buscant solucions....Tests basats en la detecció d’antígens bacterians i tècniques d’amplificació d’àcids nucleics

La mostra clínica s’obté de forma fàcil (orina / frotis)

El procediment es realitza de forma simple

Resultat de la prova disponible en un període de temps curt

Aquest resultat no s’afecta, o s’afecta poc, per la presa prèvia d’antibiòtics

Detecció d’antígen pneumocòccic a l’orina...

BinaxNOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test® (Binax, Portland, ME, USA)

Immunocromatografia de membrana que permet detectar l’antigen soluble del polisacàrid C d’Streptococcus pneumoniae

Resultats en 15 minuts aproximadament

Fiabilitat del test.....

Sensibilitat → 50 - 85%

Especificitat → > 90%

En població pediàtrica → Especificitat < 70%

Colonització nasofaríngia en 30-40%

Pocs estudis sobre utilitat clínica

o Conclou que l’antigenúria de pneumococ permetel tractament dirigit de les PAC lleus

o En pacients joves i immunocompetents o En règim ambulatori

o No constata diferències entre les dues estratègiesen termes de resultats clínics ni en termes econòmics

o Observen recidiva clínica en alguns pacients amb AgPn positiva i tractament dirigit (infeccions potencialment mixtes)o Limitacions: n petita (22 amb AgPn +), temps perllongat amb antibioticoteràpia empírica d’ampli espectre

Pocs estudis sobre utilitat clínica

Recomanacions actuals poc clares...

Objectius de l’estudiAvaluar la utilitat clínica de la detecció d’antigen pneumocòccic a l’orina (AgPn):

Valorar la seva utilització actual en pacients adults hospitalitzats amb pneumònia adquirida a la comunitat (PAC) i la contribució de dita prova al diagnòstic etiològic d’aquestes PACValorar la fiabilitat diagnòstica de l’AgPn calculant-ne sensibilitat, especificitat, valors predictius positiu i negatiu, i raons de versemblança positiva i negativa Valorar l’adequació del tractament antibiòtic que actualment fan els facultatius en funció dels resultats de l’AgPn i la que potencialment se’n podria derivar Valorar l’evolució clínica dels malalts que van rebre aquestes adequacions del tractament antimicrobià

Disseny de l’estudiEstudi observacional prospectiu de tots els casos de pneumònia adquirida a la comunitat (PAC) que van ingressar a l’Hospital General de la Vall d’Hebron, de Febrer de 2007 a Gener de 2008

Pacients identificats a urgències en base als criteris clínics/radiològics clàssics

S’exclouen els pacients donats d’alta des d’urgències i els hospitalitzats en altres centres

També s’exclouen: TBC pulmonar, pneumònia per Pneumocystis jirovecii, neoplàsia pulmonar o pneumònia organitzada criptogenètica

De cada pacient se’n recollien dades sociodemogràfiques, patologia de base, escales de valoració pronòstica, resultats microbiològics, tractament antibiòtic i evolució final als 30 dies.

Estudi fiabilitat diagnòstica de l’antigenúria de pneumococ calculant:

SENSIBILITATESPECIFICITATVALORS PREDICTIUS POSITIU I NEGATIURAONS DE VERSEMBLANÇA POSITIVA I NEGATIVA

Les Raons de Versemblança no es modifiquen per la prevalença de la patologia avaluada i reflecteixen la utilitat inherent del testPermet la comparació entre diferents tests

Disseny de l’estudi

Pels càlculs de Sensibilitat i Valors Predictius s’empren tres grups de referència diferents

PAC pneumocòcciques (PAC Pn) amb diagnòstic definitiu (aïllament S. pneumoniae en fluids estèrils)

PAC Pn amb diagnòstic probable (Gram i cultiu d’esput)

Globalment totes les PAC Pn (amb diagnòstic definitiu o probable)



Pels càlculs d’Especificitat es van utilitzar com a grup control

Pneumònies No Pneumocòcciques

Diagnòstic definitiu o probable diferent d’S. pneumoniaeExcloses: aspiracions, PAC mixtes amb pneumococ, PAC d’etiologia desconeguda

Les modificacions sobre l’antibioticoteràpia a partir dels resultats de l’AgPn es classifiquen en:

Optimització: reducció de l’espectre antibiòtic a penicil·lina o amoxicil·lina exclusivament

Millora: retirada del macròlid el pacients que inicialment havien rebut bioteràpia o disminució subòptima de l’espectre antibiòtic

Modificació inapropiada

No canvis


Resultats

Descripció bàsica

474 episodis de Pneumònia d’adquisició comunitària (PAC), en un total de 464 pacients

Homes 317 (67%), dones 157 (33%)

Edat mitjana: 64 anys → 23%, > 80 anys

Mortalitat

Evolució final Èxitus

49 pacients (el 10.3% del total)45 d’aquests han mort als 30 dies (9.5% del total)

Durant les 1eres 48 hores, 15 (30.6%)

Per tant, gairebé una tercera part dels malalts que moren un ho fan durant les primeres 48 hores d’hospitalització

Anàlisi de l’esput: Tinció de Gram

Esput recollit només en 229 pacients (48.3%)

Gram disponible a Urgències en 104 (45.4%)

36 (15.7%) amb grau 4 o 5 de Murray-Washington:

cocs grampositius suggestius de Streptococcus pneumoniae → 18 (50%)bacils gramnegatius → 2 (5.6%)cocs grampositius suggestius de Staphylococcus → 1 (2.8%)polimicrobià → 12 (33.3%)absència de micoorganismes → 3 (8.3%)

Hemocultius

Realitzats en 382 pacients (80.6%)

Negatius................................... 314 (82%)Pneumococ............................... 53 (13.8%)Haemophilus............................... 2 (0.5%)Pseudomonas............................... 3 (0.7%)S. Aureus..................................... 2 (0.5%)BGN................................................ 4 (1%)Polimicrobià................................. 1 (0.3%)Altres........................................... 3 (0.7%)

No realitzats en 92 pacients (19.4%)

Positius en un 17.8% dels casos

Etiologia de les pneumònies...

Les pneumònies pneumocòcciques

Susceptibilitat dels Pneumococs

Susceptibilitat dels PneumococsValorant l’antibiograma de 78 pneumococs aïllats per hemocultiu (50) o cultiu d’esput (28)

Penicil·linaSensibles........................................................................63Sensibilitat Intermitja................................................. 15Resistents....................................................................... 0

Cefalosporines de 3ª generacióSensibles.......................................................................75Sensibilitat Intermitja...................................................3Resistents...................................................................... 0

MacròlidsSensibles.......................................................................68Resistents....................................................................... 8 Dels 2 pneumococs restants no es disposa dels macròlids a l’antibiograma

Susceptibilitat dels Pneumococs

Utilització i rendiment de l’antigenúria

L’antigenúria de pneumococ es va sol·licitar en 383 casos (80.8%) i va ser positiva en 136 (35.5%)

Dins del grup de les PAC pneumocòcciques, es va sol·licitar en 153 de 171 casos (89.5%) i va ser positiva en 130 (85%)

Els altres 6 resultats positius:3 en PAC polimicrobianes amb presència de pneumococ1 en PAC atribuïda a aspiració2 en PAC atribuïdes a Escherichia coli

ELS DOS ÚNICS FALSOS POSITIUS...

oPneumònia atribuïda a E. coli aïllada als hemocultiusd’una pacient amb N. pulmonar extensa i tractament QT

oPneumònia atribuïda a E. coli per ser l’únic patogen aïllat en una mostra d’esput de Grau 5, amb un BGN com a únic microorganisme observat al Gram. Era un pacient amb SIDA evolucionada

FIABILITAT DEL TEST

Contribució de l’AgPn al diagnòstic etiològic de les PAC...

o Globalment, l’AgPn permet augmentar de 194 (40.9%) a 269 (56.7%) les PAC amb diagnòstic etiològic

Ajustament del tractament antibiòtic en funció de l’antigenúria de pneumococ

Efecte del resultat positiu de l’Ag de pneumococ

De les 171 pneumònies pneumocòcciques, en 41 (24%) es va produir una millora del tractament antibiòtic EXCLUSIVAMENT per la positivitat de l’Ag de pneumococ:

Millores: retirada del macròlid en pacients que inicialment havien rebut biteràpia o disminució subòptima de l’espectre antibiòtic

18/41 (44%)

Optimitzacions: reducció òptima de l’espectre antibiòtic a penicil·lina o amoxicil·lina exclusivament

23/41 (56%)


Aquestes 41 pneumònies però, representen només el 8.6% del total

Sabent que l’AgPn va ser positiva en 130 de les 171 PAC pneumocòcciques:

En 89 casos (un 52% de les PAC pneumocòcciques; un 18.7% del total), malgrat tenir una AgPn positiva, no es va modificar el tractament antibiòtic.


Mediana de temps fins la modificació

En les millores: 1 dia (RIC 1, p25 1, p75 2)

En les optimitzacions: 3 dies (RIC 3, p25 2, p75 5)

Globalment: 2 dies (RIC 2.5, p25 1, p75 3.5)

Característiques d’aquests pacients

5 (12.2%) eren pacients ingressats a UCI

24 (58.5%) tenien una o més comorbiditatssignificatives

20 (48.8%) tenien un PSI score que elsatribuïa alt risc de mortalitat

Evolució d’aquests pacients

La PAC es va curar en els 41 pacients

Només va morir una pacient oncològica, perprogressió de la seva malaltia, en el 18è diad’ingrés

Empíricament havia rebut piperacil.lina - tazobactam + azitromicina i es canvià, per l’Ag Pn positiva, a amoxicil·lina - clavulanat

Utilització potencial de l’antigenúria

Potencialment, aquesta optimització del tractamentantibiòtic s’hagués pogut aplicar a les 75 PAC(15.8%) diagnosticades exclusivament per l’AgPn

També s’hagués pogut emprar en les 130 PACpneumocòcciques (27.4%) on l’AgPn havia resultatpositiva

Aquest test proporciona resultats amb mésrapidesa que els tests convencionals

Acceptabilitat de l’antigenúria de pneumococ

Rapidesa en l’obtenció de resultats (15-30 minuts)

Molts pocs falsos positius en població adulta (2 de 51 malalts)

El seu valor predictiu positiu és, en totes les situacions, del 90% o superior

La seva raó de versemblança positiva és, en totes les situacions, superior a 10

Prova amb clar potencial diagnòstic en cas d’absència (molt freqüent) de gram/cultiu d'esput o en cas d’hemocultius negatius.

Potencial ajustament del tractament, tant parenteral com oral, amb bon resultat clínic pels pacients.

Limitacions de l’estudiNo es va estudiar el temps que roman positiva l’AgPn

Segons estudis previs, 50-70% de les AgPn segueixen positives a les 4-6 setmanes de la inicialEn el nostre estudi, els 10 pacients amb més d’un episodi de PAC els van tenir amb més de 3 mesos de separació.

La sol·licitud de tests microbiològics es feia per part dels clínics (estudi observacional), per lo que no tots els pacients disposaven d’una informació microbiològica completa.

El biaix és petit doncs els test a avaluar es va fer en més del 80% dels casos i els pacients amb informació microbiològica incompleta no s'incloïen als càlculs de fiabilitat diagnòstica.

ConclusionsPer la seva alta especificitat, valor predictiu positiu i raó de versemblança positiva, l’AgPn és un test diagnòstic útil en el diagnòstic etiològic de les PAC

Quan el seu resultat és positiu, permet als clínics la optimització del tractament antibiòtic amb bons resultats evolutius

Aquest test s’hauria d’incorporar a les guies de pràctica clínica, al mateix nivell de les proves microbiològiques clàssiques

Moltes gràcies…

presentaciÓ scmimc roger sordé 15.12.2011 · 2011-12-17 · utilització actual i potencial de la...

Documents