prescripción nutricia en la atención médica
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Memorias 2013 - 5a Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico - Programa de Nutrición en Enfermedades Crónicas - Prescripción nutricia en la atención médica * Dra. Adriana Hernández AlarcónTRANSCRIPT
PRESCRIPCIÓN NUTRICIA EN LA ATENCIÓN MÉDICA
Dra. Adriana Hernández Alarcón
Medicina Interna – Nutrición Clínica
OBJETIVOS
• Mostrar la relevancia de las medidas no farmacológicas en el tratamiento de las enfermedades crónicas
• Integrar el tratamiento nutricio al tratamiento que imparte el clínico
• Incrementar y promover el estudio de la nutrición clínica como parte de la formación médica
FAO, 1999:legislar para garantizar el derecho
FELANPE 2008: terapianutricional para enfermos
DERECHO A LA ALIMENTACION
CLASIFICACION DE LA DESNUTRICION
J Parenter Enteral Nutr 2011; 35: 16-24
GUIA PARA ESCRUTINIO NUTRICIOESPEN 2002 (NRS 2002)
J. KONDRUP, S. P. ALLISON, M. ELIA, B.VELLAS, M. PLAUTH
Objetivo general: detectar a los pacientes malnutridos y a los pacientes con riesgo nutricio
- 44 herramientas J Hum Nutr Dietet 2002;15: 59–71
-Análisis retrospectivo de128 estudios clínicos controlados
- Pacientes ambulatorios, hospitalizados, ancianos
Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421
ESCRUTINIO INICIAL
MALNUTRIDORIESGO NUTRICIO
• Gravedad de la enfermedad
• Ha reducido su ingesta en la ultima semana
• Pérdida de peso en los últimos 3 meses clínicamente significativa
• Índice de masa corporal por debajo de 20.5 kg/m2
¿CUAL ES SU CONDICION ACTUAL?
Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421
Herramientas de tamizaje
Clin Nutr 2003; 22: 415-21.
Nutritional Risk Screening (NRS)
Validación posterior
1085 pacientes fueron evaluados, 120 con calificación mayor de 5
Nutrition. 2012 Oct;28(10):1022-7
• Paciente con calificación mayo a 5 puntos de acuerdo a la NRS 2002
• Programa de nutrición preoperatoria
• Complicaciones • 25.6% versus 50.6%,
– p = 0.008
• Días de estancia intrahospitalaria
– 13.7 ± 7.9 versus 17.9 ± 11.3 d
– P = 0.018
Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk.
Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Zhu SN, Yu K, Kondrup J.
1085 pacientes fueron evaluados, 120 con calificación mayor de 5
Nutrition. 2012 Oct;28(10):1022-7
• Paciente con calificación mayo a 5 puntos de acuerdo a la NRS 2002
• Programa de nutrición preoperatoria
• Complicaciones • 25.6% versus 50.6%,
– p = 0.008
• Días de estancia intrahospitalaria – 13.7 ± 7.9 versus
17.9 ± 11.3 días
P = 0.018
¿CUANDO UN PACIENTE REQUIERE APOYO NUTRICIO?
• Cuando su enfermedad de base tiene implicaciones sobre la ingestión, la digestión y la absorción
• Cuando su enfermedad interfiera con el metabolismo
• Cuando la enfermedad tiene
un costo energético mayor a la ingestión
• Mejorar y atenuar el deterioro del funcionamiento físico y mental
• Disminuir el numero y gravedad de complicaciones
• Acelerar la recuperación y disminuir la convalecencia
• Disminuir los costos de la atención médica
OBJETIVOS PARTICULARES
Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421
PREHIPERTENSIÓN HIPERTENSION INSUFICIENCIA CAQUEXIA MUERTE ARTERIAL CARDIACA
PRESCRIPCION NUTRICIA Y SOBRE EL ESTILO DE VIDA
PREDIABETES DIABETES MELLITUS NEFROPATIA NECROBIOSIS
SOBREPESO OBESIDAD OBESIDAD MORBIDA
DIABETES MELLITUS 2
• Desde la aparición de los resultados del UKPDS (1991), se demostró cuales son los factores que intervienen en el control de la DM2 para que no alcancen las metas
» p1
Ejercicio
Dieta Reducción peso Combinadas
¿Cuál es la evidencia? El problema fundamental es traducir estos factores en recomendaciones clínicas
El sostenimiento a largo plazo es incierto: Falta de re-embolso Falta de tiempo o habilidad del clínico Compleja interacción entre conciencia, motivación, acción
Autoestima, proyección a largo plazo, resolver las
Dificultades del apego, persistente, asertivo
Cardona-Morrell et al. BMC Public Health 2010, 10:653 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/10/653
Estudio DPPDiabetes Prevention Program (2002)El estudio más grande en este tema3,234 participantes con Intolerancia a Glucosa (IGT)3 brazos de tx:
Intervención intensiva en el estilo de vida Consejo estándar + MTF Consejo estándar + placebo
Reduction In The Incidence Of Type 2 Diabetes With Lifestyle Intervention Or Metformin Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med, Vol. 346, No. 6.
Sensibilización y enseñanza de un currículum de 16 lecciones de dieta, ejercicio y modificación de conductas UNA A UNA.
50% lograron meta de pérdida peso (7%)
74% cumplió con la meta de 150 min de ejercicio / semana (58% en la última visita)
Reducción de ingesta kcal: 249 (placebo), 296 (MTF) y 450 (CEV)
Reduction In The Incidence Of Type 2 Diabetes With Lifestyle Intervention Or Metformin Diabetes Preventionprogram Research Group. N Engl J Med, Vol. 346, No. 6.
NNT para lograr prevenir 1 caso de progresión a DM2:
6.9 para cambio intensivo en el estilo de vida
13.9 para Metformina
Knowler WC, Barret- Connor. Reduction In the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med, 2002,346;(6):393-403
Desde que se diagnóstica la DM2
¿A partir de cuando debe prevenirse el daño renal en los
pacientes con DM 2?
ENSANUT 2012
Insuficiencia renal
Cuando la dieta requiere menos de 0.6 g/kg
• Con una filtración glomerular menor a 6O ml / min
• Disminuir a 0.8 g de proteínas por Kilogramo de peso al día
• AGREGAR CETOANALOGOS 100 mg/Kilogramo / día
• KETOSTERIL 630mg• KETOLOG 680 mg• 100 PASTILLAS
$500.00• 8 pastillas para un sujeto
de 50 Kg
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Revisión Sistemática de Cochrane, Nov 2011
Independiente de la TA, influye en dañoendotelial, estrés oxidativo, proteinuria,inflamaciónInt J Nephrology, 2012;720429
MAL APEGO - SUBESTIMAR SU EFECTOSODIO URINARIO.
• 75% comida empaquetada, comida de restaurantes
• 12% fuente natural de los alimentos
• 11% del salero
Origen de la sal en los alimentos
CONSERVAR AROMAS Y SABORES
Cocer al vapor o empapeladosNutrimentos inteligentes, empresa mexicana
SENZASALE
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
Copenhagen City Heart Study
Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jan 1;173(1):79-83
1,898 pacientes – promedio 7 años
Body mass, fat-free body mass, and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
Cochrame Database Syst Rev
Diciembre, 2012
• Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease
• 17 estudios (n:632)• Por lo menos 2 semanas
Promueve una ganancia de peso mejora en el índice de masa libre
de grasa
• Calidad de vida– Prueba de caminata 6 min
• Fuerza de contracción de los músculos
– Mejorar la presión inspiratoria y espiratoria máxima
• Dieta fraccionada en 5 ó 7 comidas
• Con restricción de hidratos de carbono simples
• Aporte de 1 a 1.5 g proteínas por Kg de peso
Prescripción nutricia en EPOC
INSUFICIENCIA HEPATICAMalnutrición y Clasificación Child Puig
Estudio Multicéntrico Italiano (1994) AA BB CC
Total (n=1043)Total (n=1043) 525525 370370 148148
MalnutriciónMalnutrición
(AMMB <5 percentila)(AMMB <5 percentila)
19.1%19.1% 39.6%39.6% 54.1%54.1%
Journal of Hepatology,1994;21:317-25
TIEMPO DE ESPERA PARA EL TRASPLANTE HEPATICO
PARAMETROS
RC en ayuno RC en ayuno 0.74 +/- 0.02 vs 0.85 +/- 0.74 +/- 0.02 vs 0.85 +/- 0.02) (p<0.05). 0.02) (p<0.05).
Owen, 1983Owen, 1983
Porcentaje de Porcentaje de oxidación de oxidación de
sustratos.sustratos.
Lípidos: 54.7 +/- 4.2 vs. Lípidos: 54.7 +/- 4.2 vs. 30.4 +/- 2.5, Hidratos de 30.4 +/- 2.5, Hidratos de
carbono de 33.2 +/- 4.2 vs. carbono de 33.2 +/- 4.2 vs. 55.4 +/- 2.8355.4 +/- 2.83
Miwa, 2000Miwa, 2000
Captación de Captación de glucosa corporalglucosa corporal
22.4 +/- 3.2 vs 44.5 +/- 7.6 22.4 +/- 3.2 vs 44.5 +/- 7.6 mmol/kg/minmmol/kg/min
Greco, 1998Greco, 1998
Disposición no Disposición no oxidativa de oxidativa de
glucosaglucosa
13.9 +/- 3.2 vs. 22.0 +/- 5.5 13.9 +/- 3.2 vs. 22.0 +/- 5.5 mmol/kg/minmmol/kg/min
Greco, 1998Greco, 1998
Recomendaciones ESPEN 1997
Condición clínicaCondición clínica Energía no proteica Energía no proteica (Kcal/kg)(Kcal/kg)
Proteínas Proteínas (g/kg)(g/kg)
CompensadosCompensados 25-3525-35 1.2-1.01.2-1.0
Complicados Complicados MalnutriciónMalnutrición
35-4035-40 1.51.5
Complicados Complicados Encefalopatía I - IIEncefalopatía I - II 25-3525-35
0.5-1.50.5-1.5
Complicados Complicados Encefalopatía III – IV Encefalopatía III – IV 25-3525-35
0.50.5
Clinical Nutrition 1997;16:43-55
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL 19 estudios- 2609 pacientes
+grasas saturadas, monoinsaturadas- fibras y frutas
Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature
Am J Gastroenterol. 2011 Apr;106(4):563-73
BALANCE DE INGESTIÓNCALCULO DE REQUERIMIENTOS
Estudio del paciente con Perdida de peso
Obesidad, Enteritis por radiación,esteatosis,
enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca,
fistulas entero cutáneas, litiasis renoureteral,piloroplastías, reflujo gastroesofágico,
enfermedad ácido péptica, intestino corto, dislipidemias, migraña, crisis convulsivas de difícil control,
intestino irritable, gota, constipación, VIHalergias alimentarias, intolerancia a la lactosa, colectomías,
vejez frágil, etc.
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION……