Prescripción

del ejercicio físico

Dr. Antonio Pérez

Servicio Endocrinología

Hospital Sant Pau

Barcelona

aperez@santpau.cat

Ejercicio físico y diabetes

Importante o esencial, pero…

Extrema baja utilización en la diabetes Adherencia dieta y ejercicio: < 30%

Abandono a los 12 meses: 30 - 50%

< 50% pacientes reciben consejo y educación, para aumentar la actividad física

¿Por qué?

Ejercicio como elemento terapéutico

Personal sanitario

Paciente

Ejercicio físico y diabetes

Elemento terapéutico para: Hiperglucemia

Obesidad, dislipemia, HTA

Esencial para la Prevención: Diabetes tipo 2

Síndrome metabólico

Enfermedades cardiovasculares

Costo de salvar una vida

Exercise Vs Lipid Lowering. Cost to save one life

10

36

190

0

50

100

150

200

Exercise Secondary Primary

£'000

•Ejercicio (<1 milla vs >2 millas)

NNT = 11

•Hipolipemiantes (todos los ensayos)

•Prevención Primaria: NNT= 107

•Prevención Secondaria: NNT= 20

NNT (todas muertes 5 años)

Ejercicio ¿es factible?

Acumular al menos

30 minutos de actividad

física de moderada

intensidad durante al

menos 4, preferiblemente

todos, los dias de la

semana.

Ejercicio físico y diabetes

Personal sanitario

Baja prescripción

Percepción de baja utilidad

Escasa formación

Baja adherencia

No marketing

Falta de tiempo

No registro en historia clínica

Menor dedicación educación/motivación

Inicio de la actividad fisica

Información/ Promoción

Prescripción

Motivación

¿ Modelo de atención?

No puedo, no puedo, no puedo Puedo, puedo, puedo

Cambiar actitud

Prescripción: ¿se puede mejorar?

Utilizar las evidencias científicas para aumentar beneficios/riesgos:

Evaluación clínica

Seleccionar el tipo de ejercicio

Establecer la cantidad y progresión

Adaptación del resto de medidas terapéuticas

Si, por supuesto

Evaluación previa a un programa de ejercicio físico

Antes de iniciar un programa de ejercicio físico se deberán identificar aquellas patologías que puedan condicionar la prescripción del ejercicio:

Complicaciones de la diabetes

Identificar pacientes con riesgo cardiovascular: - Edad superior a 35 años - Edad superior a 25 años y

DM2 de más de 10 años de evolución DM1 de más de 15 años de evolución

- Presencia de algún factor de riesgo de patología coronaria - Presencia de enfermedad microvascular (retinopatía proliferativa o nefropatía, incluida microalbuminuria) - Enfermedad vascular periférica - Neuropatía autonómica

Lesiones musculoesqueléticas

Historia Clínica y examen físico ECG en reposo

Síntomas CV ECG anormal

Asintomático ECG normal

Riesgo cardiovascular elevado

Ejercicio de intensidad moderada-elevada

Test esfuerzo (1)

Riesgo cardiovascular bajo Ejercicio físico de intensidad baja (<60% FC max)

Inicio programa ejercicio físico

(1) En su ausencia prescribir actividad física de intensidad baja

Valoración

cardiología

Ejercicio físico: Evaluación cardiovascular

Seleccionar el tipo de ejercicio

En auencia de contraindicaciones específicas, el que desee el paciente

Tener en cuenta

Aeróbico vs anaeróbico

No recomendables

Contraindicados

Ejercicios no recomendados

Elevado impacto que causan malestar

Alta intensidad y muy prolongados

Deportes de contacto

Elevado riesgo en caso de hipoglucemia

Prescripción Ejercicio

F – Frecuencia

I - Intensidad

T – Tiempo

T- Tipo

H- Horario

-3-5 dias/semana

- 60-80% Fcmax

- 30-60 min/día

- Adaptado individualmente

- Factible

Frecuencia del Ejercicio

Recomendación General : 3 a 5 veces a semana.

Recomendación para reducción del peso: 5+ veces/semana durante

45-60 minutos/sesión.

Frecuencia Ideal : 6-7 dias a la semana

durante 30-60 minutos.

Intensidad de la actividad física

Intensidad

FC max (%) (1)

VO2 max o

RFC(2) (%)

EEP (3)

Muy ligera

< 35

< 20

< 10

Ligera

35-54

20-39

10-11

Moderada

55-69

40-59

12-13

Elevada

70-89

60-84

14-16

Muy

elevada

> 90

> 85

17-19

Máxima

100

100

20

(1) FC max en test esfuerzo o 220-edad; (2) RFC= (FC max – FC reposo) + FC reposo; (3) Basado en escala de Borg (descripción verbal)

Capaz de

decir algunas

sílabas

Duración del Ejercicio

Recomendación General : 30-60 minutos continuos

o 10 minutos, 3 veces al día.

Recomendación perdida de peso 60 minutos con

moderada intensidad o 30 minutos a elevada intensdad.

La duración se basa en la intensidad.

Fases del ejercicio

Reposo Calenta-

miento

Ejercicio Enfriamiento Recuperación

5

min..

20

min..

5

min..

Fre

cuen

cia

card

iaca

160

140

120

100

80

60

Área de entrenamiento

Progresión. Fase inicial

En general 4 semanas de duración

Estiramientos, aeróbicos de baja/moderada intensidad

Tasa de progresión lenta Incrementar primero la duración, seguido de

pequeños incrementos en la intensidad

40-60% RFC, 15-20min sem-1 y progresión hasta 30min en 4 semanas, 3-4 dias/sem

Programa de ejercicio

Lunes

19h

Martes

10h

Miércoles

10h

Jueves

10h

Viernes

19h

Calentamiento 5min caminar

suave

5 min

estiramientos

15 min

estiramientos

5min bicicleta

suave

5 min

estiramientos

15 min

estiramientos

5min caminar

suave

5 min

estiramientos

Resistencia

cardiorrespiratoria

50min

caminar

110-125

lat/min

30min

bicicleta

110-125

lat/min

50min

caminar

110-125

lat/min

Fuerza-resistencia

muscular

3 series 12 rep

- Pecho

- Brazos

- Piernas

3 series 12 rep

- Espalda

- Hombros

- Abdominal

Enfriamiento 5min caminar

suave

5 min

estiramientos

5min bicicleta

suave

5 min

estiramientos

5min caminar

suave

5 min

estiramientos

Riesgos

Lesión

Complicaciones pre-existentes Retinopatía proliferativa

Pie diabético

Neuropatía autonómica

Cardiopatía isquémica

Hiperglucemia

Hipoglucemia

Ejercicios con bajo impacto

Retinopatía Polineuropatía N. autonómica

Ejercicio y complicaciones de la diabetes

Complicación Recomendaciones Contraindicaciones Precauciones

Enfermedad

cardiovascular

•Actividades aeróbicas de bajo impacto:

•Caminar •Bicicleta •Natación •cinta rodante.

•Sesiones supervisadas para incrementar la intensidad del ejercicio

•IAM reciente < 6 semanas •Actividades hipertensivas:

•levanter pesos importantes •elevada intensidad

•Incrementar la frecuencia cardiaca gradualmente

Enfermedad

Vascular

Periférica

Actividades aeróbicas de bajo impacto:

•Caminar •Bicicleta •Natación •cinta rodante.

•Actividades anaeróbicas

•Reposo, si dolor •Revisión e higiene diaria de los pies. •Calzado adecuado.

Ejercicio y complicaciones de la diabetes

Complicación Recomendaciones Contraindicaciones Precauciones

Neuropatía periférica

•Natación, ciclismo, ejercicios en la silla, ejercicios de brazos •todos aquellos que no requieran la utilización de los pies.

•Caminatas prolongadas, correr, cinta de andar, cinta rodante, •Cualquier actividad que conlleve saltar •No realizar ejercicio si existe úlceras o pie de Charcot activo.

•Evaluación pre-ejercicio de la sensibilidad •Calzado adecuado •Revisión e higiene diaria de los pies.

Neuropatía autonómica

•Ejercicios poco intensos y que no modifiquen la presión arterial:

• actividades acuáticas • bicicleta estática • ejercicios sentado

•Elevada intensidad •Cambios bruscos de la posición corporal

•Test para detectar la presencia de enfermedad coronaria •Mantener la presión arterial para evitar el ortostatismo. •Evitar hacer ejercicio en ambientes muy fríos o muy calurosos y mantener hidratación adecuada. •Monitorizar la glicemia.

Ejercicio y complicaciones de la diabetes

Complicación Recomendaciones Contraindicaciones Precauciones

Retinopatía Proliferativa

Ejercicios aeróbicos de baja intensidad: • bicicleta estática • caminar • natación • cinta rodante

•No realizar actividad física en presencia de retinopatía proliferativa activa (hemorragia vítrea, tracción fibrosa) y tras fotocoagulación o cirugía recientes •Evitar ejercicios que aumenten la presión arterial bruscamente (actividades físicas violentas, maniobras de Valsalva, levantamiento de pesos), aquellos que conlleven movimientos bruscos o de bajar la cabeza (gimnasia, yoga) y de contacto (boxeo, artes marciales, etc)..

•Aumento gradual en la intensidad •Evitar durante el ejercicio presión arterial sistólica >170 mmHg

Nefropatía Actividades aeróbicas de baja intensidad

•Evitar ejercicios que aumenten la presión arterial bruscamente:

•actividades físicas violentas •maniobras de Valsalva •levantamiento de pesos

•Particular énfasis en la hidratación y control de la presión arterial

Prevención Hiperglucemia

Ejercicio no recomendado si glucemia >240 mg/dL

Ejercicio contraindicado si cetosis

Adaptación de los tratamientos al ejercicio físico

Pacientes tratados con dieta sola o dieta + fármacos no hipoglucemiantes (metformina, glitazonas, incretinas o inhibidores α-glucosidasa)

No se requieren ajustes del tratamiento

Pacientes tratados con sulfunilureas, meglinidas o insulina basal

Riesgo de hipoglucemias bajo

Modificar el tratamiento cuando el ejercicio sea de media o larga

duración: dieta

-

Ejercicio Físico en la diabetes con insulina Prevención de los cambios glucémicos

Planteamiento: Esquema general Experiencia individual

Modificaciones:

No modificaciones: Ejercicio baja intensidad y corta duración ( <20-30') Final efecto insulina.

Glucemias capilares: Pre, durante y post ejercicio.

Cambio zona de inyección: No recomendable

Dieta

Sujetos delgados. Ejercicios no programados y/o esporádicos Bajo efecto insulina intermedia.

Insulina

Sujetos obesos. Ejercicios programados y regulares. Bajo efecto insulina rápida.

Perfiles de Insulina según la Pauta de Insulina

8 h 14 h 21 h 8 h 8 h 14 h 21 h 8 h

Horario del ejercicio Riesgo alto de hipoglucemia

AR AR AR

Horario del ejercicio Riesgo bajo de hipoglucemia

AR AR AR