preeclamcia jose eduardo r.m

PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

Alumno: José Eduardo Reyes Alumno: José Eduardo Reyes Martínez.Martínez.

4º año grupo “C” 4º año grupo “C” FACULTAD DE MEDICINA Y FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA DE LA U.A.B.J.OCIRUGIA DE LA U.A.B.J.O..

PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA Definición Definición

La preeclampsia es una La preeclampsia es una enfermedad especifica enfermedad especifica del embarazo, aparece del embarazo, aparece en el 5-10% de los en el 5-10% de los embarazos y se embarazos y se manifiesta después de la manifiesta después de la 20 semana de gestación. 20 semana de gestación. A menudo cerca del A menudo cerca del final de la misma. Es final de la misma. Es una alteración propia de una alteración propia de la especia humana.la especia humana.

PREECLAMPSIAPREECLAMPSIADefiniciónDefinición

Se caracteriza por la presencia de Se caracteriza por la presencia de hipertensiónhipertensión proteinuria y/o edemaproteinuria y/o edema. . Aunque algunos autores dudan de la Aunque algunos autores dudan de la inclusión del edema, considerando inclusión del edema, considerando como imprescindible a la hipertensión. como imprescindible a la hipertensión.

La proteinuria no obstante para ser La proteinuria no obstante para ser patológica debe sobrepasar los 0.3 g/L patológica debe sobrepasar los 0.3 g/L x 24 Hrs. o 1g/L en una muestra x 24 Hrs. o 1g/L en una muestra tomada aisladamente. tomada aisladamente.

PREECLAMPSIAPREECLAMPSIADefinición.Definición.

Es una de las Es una de las principales causas de principales causas de morbilidad y morbilidad y mortalidad materna y mortalidad materna y neonatal. neonatal.

En la actualidad el En la actualidad el único tratamiento único tratamiento definitivo es la definitivo es la finalización de la finalización de la gestación. gestación.

PREECLAMPSIAPREECLAMPSIADefinición.Definición.

Cualquier medida preventiva en Cualquier medida preventiva en medicina pretende que un proceso medicina pretende que un proceso patológico se inicie (prevención patológico se inicie (prevención primaria), o bien revertir, primaria), o bien revertir, contrarrestar o enlentecer los contrarrestar o enlentecer los mecanismos fisiopatológicos antes mecanismos fisiopatológicos antes de que la enfermedad sea de que la enfermedad sea clínicamente aparente (prevención clínicamente aparente (prevención secundaria) secundaria)

PREECLAMPSIAPREECLAMPSIAEpidemiología Epidemiología

Suele afectar generalmente a primigravidas Suele afectar generalmente a primigravidas jóvenes o añosas (más de 35 años)jóvenes o añosas (más de 35 años)

Entre los factores de riesgo caben destacar:Entre los factores de riesgo caben destacar:

.- Antecedentes familiares de .- Antecedentes familiares de peeclampsia/eclampsia.peeclampsia/eclampsia.

.- Gestación múltiple..- Gestación múltiple.

.- Patología hipertensiva y/o renal .- Patología hipertensiva y/o renal preexistente.preexistente.

.- Diabetes. .- Diabetes.

PREECLAMPSIAPREECLAMPSIAEtiologíaEtiología

Aunque actualmente la etiología es Aunque actualmente la etiología es desconocida se han formulado múltiples desconocida se han formulado múltiples teorías teorías

1.- Alteración en la implantación 1.- Alteración en la implantación placentaria.placentaria.

2.- Alteración endotelial.2.- Alteración endotelial.

3.- Alteración del sistema prostaglandínico.3.- Alteración del sistema prostaglandínico.

4.- Factores inmunológicos.4.- Factores inmunológicos.

5.- Factores genéticos.5.- Factores genéticos.


Otros factores de riesgo que se consideran Otros factores de riesgo que se consideran en la etiología de la preeclampsia es la en la etiología de la preeclampsia es la raza. Las mujeres de raza negra tienen un raza. Las mujeres de raza negra tienen un riesgo 2 veces superior a las de raza riesgo 2 veces superior a las de raza blanca de presentar hipertensión y blanca de presentar hipertensión y preeclampsia.preeclampsia.

La nuliparidad se considera un factor con La nuliparidad se considera un factor con mayor predisposición a esta complicación. mayor predisposición a esta complicación.


El embarazo múltiple también se El embarazo múltiple también se considera un factor de considera un factor de predisposición así como el predisposición así como el antecedente de embarazo en el que antecedente de embarazo en el que la gestante haya sufrido la gestante haya sufrido preeclampsia. preeclampsia.


Se ha asociado la hipertensión y la Se ha asociado la hipertensión y la preeclampsia con el aumento de preeclampsia con el aumento de peso durante la gestación. Así pues, peso durante la gestación. Así pues, índices de masa corporal al inicio de índices de masa corporal al inicio de la gestación mayores a 25 Kg./m2 se la gestación mayores a 25 Kg./m2 se asocia a una mayor frecuencia de asocia a una mayor frecuencia de trastornos tensiónales durante la trastornos tensiónales durante la gestación. gestación.


La diabetes preexistente es un factor La diabetes preexistente es un factor de riesgo en especial cuando existe de riesgo en especial cuando existe una nefropatía diabética en donde una nefropatía diabética en donde las posibilidades de presentar un las posibilidades de presentar un estado hípertensivo asociado o estado hípertensivo asociado o inducido por el embarazo llega a inducido por el embarazo llega a alcanzar un 66% en estas pacientes. alcanzar un 66% en estas pacientes.


En la actualidad En la actualidad parece aceptarse que parece aceptarse que el factor el factor desencadenante es la desencadenante es la isquemia isquemia uteroplacentaria que uteroplacentaria que se produce se produce probablemente a probablemente a consecuencia de consecuencia de anomalías en la anomalías en la placentación. placentación.


Tras la invasión secundaria Tras la invasión secundaria a las arterias espirales en a las arterias espirales en el miometrio, todo ello el miometrio, todo ello ligado a una serie de ligado a una serie de polimorfismos genéticos polimorfismos genéticos anómalos (trombofilicos), anómalos (trombofilicos), intolerancia inmunológica. intolerancia inmunológica. Activación de las células Activación de las células del endotelio vascular y del endotelio vascular y exageración de un proceso exageración de un proceso inflamatorio sistémico. que inflamatorio sistémico. que conduce a la implantación conduce a la implantación y desarrollo defectuoso de y desarrollo defectuoso de la placentala placenta


Investigaciones a nivel molecular hace Investigaciones a nivel molecular hace aparecer nuevas teorías. aparecer nuevas teorías.

La activación de sustancias del sistema La activación de sustancias del sistema inflamatorio como citocinas y activación de inflamatorio como citocinas y activación de neutrofilos, anomalías en la actividad de neutrofilos, anomalías en la actividad de monocitos produciendo citocinas y TNFmonocitos produciendo citocinas y TNFαα, , dan alteraciones en la angiogenesis, dan alteraciones en la angiogenesis, rechazo inmunológico e isquemia rechazo inmunológico e isquemia placentaria, dando asi mismo hipertensión, placentaria, dando asi mismo hipertensión, proteinuria trombocitopenia y alteraciones proteinuria trombocitopenia y alteraciones renales renales


El vasoespasmo es lo que dará lugar a la El vasoespasmo es lo que dará lugar a la hipertensión inducida por el embarazo.hipertensión inducida por el embarazo.

Produce un efecto nocivo sobre el mismo Produce un efecto nocivo sobre el mismo vaso en las células endoteliales.vaso en las células endoteliales.

Se producen pequeños depositos de Se producen pequeños depositos de componentes de la sangre como componentes de la sangre como plaquetas y fibrinógeno en zonas plaquetas y fibrinógeno en zonas subendoteliales por lesión en las uniones subendoteliales por lesión en las uniones celulares del endotelio.celulares del endotelio.


El endotelio El endotelio glomerular es mas glomerular es mas sensible a estos daños, sensible a estos daños, y explica una y explica una proteinuria además de proteinuria además de una aparición de un una aparición de un daño histopatológico daño histopatológico característico de este característico de este proceso, la endoteliosis proceso, la endoteliosis glomerular. glomerular.


Se ha observado aumento de una Se ha observado aumento de una proteína angiogénica circulante (fms- proteína angiogénica circulante (fms- like tirosine kinase I) en pacientes con like tirosine kinase I) en pacientes con preeclampsiapreeclampsia

El cual se adhiere al factor de El cual se adhiere al factor de crecimiento placentario (PIGF) y la crecimiento placentario (PIGF) y la factor de crecimiento vascular factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF).endotelial (VEGF).

Induciendo una disfunción endotelial. Induciendo una disfunción endotelial.


Esta disfunción del endotelio Esta disfunción del endotelio explica la sensibilidad de las explica la sensibilidad de las células a la angiotensina II, que células a la angiotensina II, que les inducirá contraerse. Cuando les inducirá contraerse. Cuando normalmente en la gestación normalmente en la gestación las células son refractarias a las células son refractarias a esta sustancia.esta sustancia.

En el embarazo normal las En el embarazo normal las células endoteliales producen células endoteliales producen mas prostaglandinas mas prostaglandinas vasodilatadoras y en el vasodilatadoras y en el embarazo con hipertensión o embarazo con hipertensión o preeclampsia de preeclampsia de prostaglandinas prostaglandinas vasoconstrictoras. vasoconstrictoras.


Sirve también de referencia el Sirve también de referencia el aumento de tromboxano A2, que se aumento de tromboxano A2, que se correlaciona con los niveles de correlaciona con los niveles de hipertensión.hipertensión.

Al disminuir la ciclooxigenasa II Al disminuir la ciclooxigenasa II (COX II) disminuimos la producción (COX II) disminuimos la producción de prostaciclinas en los vasos de prostaciclinas en los vasos placentarios, alterando la placentarios, alterando la correlación con el tromboxano A2correlación con el tromboxano A2


El estrés oxidativo es otro de los El estrés oxidativo es otro de los trastornos fisiopatológicos importantes, trastornos fisiopatológicos importantes, los radicales libres de oxigeno se los radicales libres de oxigeno se producen en todo proceso metabolico producen en todo proceso metabolico normalmente. normalmente.

En el embarazo se incrementan con la En el embarazo se incrementan con la actividad de la gestacion.actividad de la gestacion.

En la preeclampsia se nota un aumento En la preeclampsia se nota un aumento en los marcadores bioquimicos de este, y en los marcadores bioquimicos de este, y una disminucion de los componentes una disminucion de los componentes antioxidantes antioxidantes


Así pues un aumento en Así pues un aumento en suero de peroxidos en suero de peroxidos en comparación con mujeres comparación con mujeres normotensas podría en un normotensas podría en un futuro llegar a convertirse futuro llegar a convertirse en un marcador precoz en un marcador precoz para la mujer que puede para la mujer que puede desarrollar un estado desarrollar un estado hipertensivo durante el hipertensivo durante el embarazo. embarazo.


Sistema nervioso Sistema nervioso centralcentral::

La preeclampsia en el La preeclampsia en el SNC suele manifestarse SNC suele manifestarse principalmente por principalmente por convulsiones y/o sus convulsiones y/o sus signos prodrómicos signos prodrómicos como son:como son:

- CefaleaCefalea- EscotomasEscotomas- Hiperrefexia Hiperrefexia


La etiología de las La etiología de las convulsiones aun no esta convulsiones aun no esta clara, ya que mientras clara, ya que mientras algunos autores la algunos autores la atribuyen al edema atribuyen al edema cerebral estudios recientes cerebral estudios recientes de TAC, resonancia de TAC, resonancia magnética y angiografía magnética y angiografía cerebral revelan que el cerebral revelan que el mecanismo fisiopatológico mecanismo fisiopatológico esencial es la isquemia esencial es la isquemia vasoespástica.vasoespástica.

La mayor parte de La mayor parte de pacientes preeclámticas no pacientes preeclámticas no presentan disfuncion presentan disfuncion nerviosa central nerviosa central


Sistema hepáticoSistema hepático En la preeclampsia la En la preeclampsia la

afección hepática suele afección hepática suele manifestarse con dolor en manifestarse con dolor en el epigastrio o hipocondrio el epigastrio o hipocondrio derecho.derecho.

Así como alteraciones en Así como alteraciones en el test de función hepática.el test de función hepática.

La gravedad depende de la La gravedad depende de la severidad del daño.severidad del daño.


Salvo en el síndrome de HELLP, en Salvo en el síndrome de HELLP, en preeclampsia la alteración preeclampsia la alteración bioquímica será moderada. Con:bioquímica será moderada. Con:

- Discreta elevación de - Discreta elevación de aminotrasnferasas y bilirrubina. aminotrasnferasas y bilirrubina.

La lesión histopatológica resultante La lesión histopatológica resultante de la isquemia vasoespástica se debe de la isquemia vasoespástica se debe a los trombos de fibrina en los a los trombos de fibrina en los sinusoides de la región periportal y/o sinusoides de la región periportal y/o hemorragias periportales.hemorragias periportales.


Unidad fetoplacentariaUnidad fetoplacentaria En la preeclampsia existe En la preeclampsia existe

una disminución de la una disminución de la perfusión placentaria como perfusión placentaria como consecuencias de anomalías consecuencias de anomalías de la implantación y lesiones de la implantación y lesiones aterósicas en las arterias aterósicas en las arterias espirales.espirales.

La lesión placentaria da La lesión placentaria da origen a microtrombos con origen a microtrombos con aumento de la resistencia aumento de la resistencia vascular que da insuficiencia vascular que da insuficiencia placentaria y puede originar placentaria y puede originar hematoma retroplacentario. hematoma retroplacentario.


Como consecuencia de la insuficiencia Como consecuencia de la insuficiencia placentaria, en la preeclampsia hay placentaria, en la preeclampsia hay mayor incidencia de mayor incidencia de abruptio placentaeabruptio placentae y se acompaña de un sufrimiento fetal y se acompaña de un sufrimiento fetal cronico. Que puede dar:cronico. Que puede dar:

Retraso en el crecimiento fetal Retraso en el crecimiento fetal intrauterino (CIR tipo II).intrauterino (CIR tipo II).

Un aumento en partos prematuros.Un aumento en partos prematuros. Mortalidad perinatal elevada. Mortalidad perinatal elevada.

PREECLAMPSIAPREECLAMPSIAAspectos Clínicos, criterios Aspectos Clínicos, criterios

de la enfermedad.de la enfermedad. Se ha venido categorizando Se ha venido categorizando

tradicionalmente en moderada y tradicionalmente en moderada y severa según las cifras de la TA. Y el severa según las cifras de la TA. Y el grado de proteinuria. grado de proteinuria.

Aunque en el síndrome de HELLP y Aunque en el síndrome de HELLP y en la eclampsia pueden aparecer en la eclampsia pueden aparecer aun sin cifras elevadas.aun sin cifras elevadas.


de la enfermedad.de la enfermedad. En general se aceptan como En general se aceptan como

criterios de gravedad cualquiera de criterios de gravedad cualquiera de los signos y síntomas de la tabla. los signos y síntomas de la tabla.


de la enfermedad.de la enfermedad. La presencia de una preeclampsia La presencia de una preeclampsia

grave y/o de una eclampsia grave y/o de una eclampsia manifiesta puede llegar a determinar manifiesta puede llegar a determinar la interrupción de la gestación la interrupción de la gestación independientemente de la madurez independientemente de la madurez

PREECLAMPSIAPREECLAMPSIATratamiento y terapéutica. Tratamiento y terapéutica.

Como se ha mencionado no hay una Como se ha mencionado no hay una cura para los estados hipertensivos del cura para los estados hipertensivos del embarazo. Pero hay que tomar medidas embarazo. Pero hay que tomar medidas terapéuticas que traten de estabilizar la terapéuticas que traten de estabilizar la presión arterial, que eviten las presión arterial, que eviten las complicaciones preeclampsia, eclampsia complicaciones preeclampsia, eclampsia y/o HELLP. y/o HELLP.

y que preserven al feto de los efectos y que preserven al feto de los efectos nocivos de la hipoperfución placentaria. nocivos de la hipoperfución placentaria.

PREECLAMPSIAPREECLAMPSIATratamiento y terapéuticaTratamiento y terapéutica

El reposo en el hospital El reposo en el hospital o en el domicilio ayuda o en el domicilio ayuda a controlar los estados a controlar los estados de hipertensión, se debe de hipertensión, se debe evitar esfuerzo físico así evitar esfuerzo físico así como los estados de como los estados de angustia materna.angustia materna.

Dieta normosódica Dieta normosódica evitando el consumo evitando el consumo excesivo de sal.excesivo de sal.


Proteinuria cualitativa/24 horas y en Proteinuria cualitativa/24 horas y en orina de 24hrs 1 o dos veces a la orina de 24hrs 1 o dos veces a la semana. semana.

Toma de presión cada 12 horas Toma de presión cada 12 horas


Algunos autores dudan en la administración Algunos autores dudan en la administración de hipotensores, ya que pueden afectar el de hipotensores, ya que pueden afectar el riego sanguíneo uteroplacentario riego sanguíneo uteroplacentario desfavoreciendo una buena perfusión al desfavoreciendo una buena perfusión al feto. Pero algunos mencionan que evitan el feto. Pero algunos mencionan que evitan el progreso a preeclampsia o estados progreso a preeclampsia o estados hipertensivos graves. hipertensivos graves.

Si se administran será en pacientes con Si se administran será en pacientes con vasodilatación para reducir el espasmo vasodilatación para reducir el espasmo vascular y asi aumentar el flujo sanguíneo vascular y asi aumentar el flujo sanguíneo placentario. placentario.


Algunos antihiperensivos de elección son:Algunos antihiperensivos de elección son:- Labetalol: 50 mg./6 Hrs. Que puede seguir Labetalol: 50 mg./6 Hrs. Que puede seguir

aumentando según la TA 50 mg. cada toma.aumentando según la TA 50 mg. cada toma.- Hidralacina 10 m./6 Hrs. Que puede seguir Hidralacina 10 m./6 Hrs. Que puede seguir

aumentando según la TA 10 mg. cada toma.aumentando según la TA 10 mg. cada toma.- Otros: Metildopa 250 mg/12 hrs.; Nifedipina Otros: Metildopa 250 mg/12 hrs.; Nifedipina

10mg/12Hrs.10mg/12Hrs.- Atenolol (contraindicado por restazo de Atenolol (contraindicado por restazo de

crecimiento y alteraciones en el registro crecimiento y alteraciones en el registro cardiotocográfico) cardiotocográfico)


El manejo de la paciente con preeclampsia El manejo de la paciente con preeclampsia grave entre 24 y 34 semanas requiere. grave entre 24 y 34 semanas requiere.

Ingreso hospitalario en un centro de nivel Ingreso hospitalario en un centro de nivel 33

Reposo relativo. Dieta normalReposo relativo. Dieta normal Control de TA/4hrs. Control de TA/4hrs. Proteinuria cualitativa/24hrs.Proteinuria cualitativa/24hrs. Proteinuria en orina 24hrs al menos Proteinuria en orina 24hrs al menos

bisemanalmente. bisemanalmente.


Diuresis horaria y si la situación es Diuresis horaria y si la situación es estable balance hídrico cada 12hrs.estable balance hídrico cada 12hrs.

Control de sintomatología materna y Control de sintomatología materna y reflejos patelares al menos dos veces al reflejos patelares al menos dos veces al día. día.

Monitorización cardiográfica dos veces al Monitorización cardiográfica dos veces al día a partir de la 26-28 semanas. día a partir de la 26-28 semanas.

Ecografía obstétrica: valorar crecimiento Ecografía obstétrica: valorar crecimiento fetal, liquido amniótico y flujometría fetal, liquido amniótico y flujometría Doopler. Doopler.


Tratamiento: Tratamiento: A)-antihipertensivo, hay evidencias de A)-antihipertensivo, hay evidencias de

que el tratamiento antihipertensivo en que el tratamiento antihipertensivo en preeclampsia grave con cifras de PAS preeclampsia grave con cifras de PAS >160 o PAD >110 es beneficioso. >160 o PAD >110 es beneficioso.

El Labetalol por vía endovenosa ha El Labetalol por vía endovenosa ha demostrado tener menos efectos demostrado tener menos efectos secundarios que la Hidralacina secundarios que la Hidralacina endovenosa.endovenosa.


Expansión de volumen plasmático: se Expansión de volumen plasmático: se ha sugerido el huso de soluciones ha sugerido el huso de soluciones cristaloides o coloides para el aumento cristaloides o coloides para el aumento del volumen plasmático materno y la del volumen plasmático materno y la perfusión placentaria. (aunque en la perfusión placentaria. (aunque en la preeclampsia aumenta el riesgo de preeclampsia aumenta el riesgo de edema agudo de pulmón o edema edema agudo de pulmón o edema cerebral aunque no han demostrado cerebral aunque no han demostrado que esta medida mejore el pronostico que esta medida mejore el pronostico materno o fetal)materno o fetal)


Sulfato de magnesio: Sulfato de magnesio: Varios estudios randomizados han Varios estudios randomizados han

demostrado que el tratamiento con sulfato demostrado que el tratamiento con sulfato de magnesio puede prevenir el desarrollo de magnesio puede prevenir el desarrollo de convulsiones en la paciente con de convulsiones en la paciente con preeclampsia grave. Además parece que preeclampsia grave. Además parece que también disminuye la morbilidad materna y también disminuye la morbilidad materna y perinatal en mujeres con preeclampsia perinatal en mujeres con preeclampsia grave, evitando complicaciones. grave, evitando complicaciones. Monitoreandose la magnesemia que debe Monitoreandose la magnesemia que debe estar entre 4.8-9.6 mg/dl.estar entre 4.8-9.6 mg/dl.

Dosis SO4 Mg.Dosis SO4 Mg.

INICIOINICIO MANTENIMIENMANTENIMIENTOTO

PREVENCIONPREVENCION 4gr. bolus EV 4gr. bolus EV en 20 en 20 minutosminutos

1 g/h-1.5 g/h1 g/h-1.5 g/h

TRATAMIENTOTRATAMIENTO 4-6 gr. EV en 4-6 gr. EV en 5-10 min.5-10 min.

2g/h2g/h

PREECLAMPSIAPREECLAMPSIABibliografía Bibliografía

Obstetricia Obstetricia Escrito por Escrito por J González-MerloJ González-Merlo

Tratado de cuidados críticos y Tratado de cuidados críticos y

emergenciasemergencias

Escrito por Escrito por Luís Miguel Torres MoreraLuís Miguel Torres Morera. .

Obstetricia y medicina materno-fetal Obstetricia y medicina materno-fetal Escrito por Escrito por Luís Cabero Roura,D. Luís Cabero Roura,D. Saldivar RodríguezSaldivar Rodríguez

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