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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
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DEFINICION Y PREVALENCIA
Enfermedad Autoinmunitaria en la
que órganos se dañan por adherencia de autoanticuerpos y
complejos inmunitarios
90 % mujeres edad reproductiva
Prevalencia en EUA es de 15 a 50 por 100,000
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PATOGENIA Y CAUSA
Predisposición genética y factores
ambientales
Respuesta inmunitaria anormal
Hiperreaccion e hipersensibilidad de
los LT y LB
Expresión de HLA-D y CD40L
Producción sostenida de AAc y complejos
inmunes
*Secuestro y destrucción cel.*Fijación complemento*Liberación de agentes.
AAC contra: *Complejos DNA/proteina *RNA/proteina*RNA nucleolar*RNA yustosomico
Emigracion de Ag hacia la superficie, vesículas y cambio
fosfolipidos
Ag en superficie activan sistema
inmunitario y producen AAc
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PATOGENIA Y CAUSAAlteración de fagocitosis
y eliminación células apoptosicas
Ag, Aac y Complejos se acumulan , dando enfermedad clínica
SLE es multigenica
Acumulación de variaciones da la
enfermedad
HLA II DR y DQ
HLA III que codifican C2 y C4
1 haplotipo= duplicacion riesgo
2 o mas lo cuadriplican
Deficiencia de proteínas que eliminan células
apoptosicas
Deficiencia de CLq, C2 y C4
Alteración Cromosoma 1
Africanos = FcRIIA
Caucásicos y asiáticos lo llegan a tener
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PATOGENIA Y CAUSA
Sexo femenino elabora mas anticuerpos
Remplazo hormonal duplica riesgo de LES, estradiol se une a Receptores de LT y LB amplificando su activación
Estimulo ambiental intensifica LES
Luz ultravioleta / Infecciones / Epstein Barr
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PATOLOGIAPIEL
*Depósitos de Ig en unión dermoepidermica
*Lesión queratinocitos
*Inflamación alrededor de vasos
RENAL (nefritis lupica)
*Grado I = sin cambios*Grado II = cambios proliferativos mesangio*Grado III = cambios proliferativos penachos*Grado IV = glomerulonefritis proliferativa difusa*Grado V = cambios membranososo*Grado VI = glomerulos fibrosados
OTROS
*Niños Dx es con biopsia renal
*Vasculitis leucocitoclastica
*Ganglios linfáticos presentan inflamación crónica difusa
inespecífica
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DIAGNOSTICO 4 o mas criterios aumentan
probabilidad de LES (95 % especificidad 75% sensibilidad)
ANA positivos en mas del 95% (si es – descarta LES)
• Anti-dsDNA y Anti-Sm positivo ratifican el diagnostico
• Presencia de Aac sin sintomalogia no es dx de LES pero son de alto riesgo a padecerla
ANTICUERPO PREVALENCIA ANTICUERPO PREVALENCIA
ANA 98 % Antihistona 70 %
Anti-dsDNA 70 % Antifosfolipidos 50 %
Anti-Sm 25% Antieritrocito 60 %
Anti-RNP 40 % Antiplaquetario 30 %
Anti-Ro (SS-A) 30 % Antineural 60 %
Anti-La (SS-B) 10 % Antirribosomico P 20 %
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CRITERIOS
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DX
Y TX
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Interpretacion del cuadro clinico
Establecer Dx
Valorar gravedad
Consecuencias de Tx
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Manifestaciones diseminadas
Fatiga Mialgias Artralgias
Fiebre Postración Perdida de peso Anemia
Síntomas generalizados
Enfermedad diseminada grave
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Manifestaciones musculoesqueleticas
Poliartritis intermitente (leve o discapacitante) Edema de tejidos blandos e hipersensibilidad articular
(muñecas, rodillas, manos ).
Sinovitis visible → Enf. diseminada y activa Deformidades articulares (manos y pies) 10% ↑ prevalencia necrosis isquemica de hueso
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Manifestaciones cutaneas
Lupus eritematoso discoide Eritema generalizado Lupus eritematoso cutaneo subagudo OtrosCirculares, bordes eritematosos,
hiperpigmentadas, escamosas, ligeramente
elevados con centros atroficos y despigmentados.
Aplicación local de glucocorticoides
Administracion generalizada de
antipaludicos
Exantema fotosensible
En mejillas y nariz (eritema en mariposa), pabellones
auriculares, menton, region V del cuello
Placas escamosas y
rojizas similares a psoriasis o
crisis de lesiones circulares, con bordes rojos
Muy fotosensibles La mayoria posee anticuerpos
contra Ro (SS-A)
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Manifestaciones renales
Nefritis lupica – manif mas grave Infecciones causa de mortalidad Asintomática → EGO → Clasif. histológica Biopsia → Planear tratamiento 50% desarrolla Sind. Nefrótico e hipertensión Glom. proliferativa → Nefropatía terminal
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Manifestaciones del SNC
Disfunción cognoscitiva (memoria y razonamiento) Cefalagias
– Intensa → Exacerbacion del Lupus– Leve → Migraña y cefalagia tensional ?
Convulsiones Psicosis (Dx dif. Psicosis por glucocorticoides)
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Obstruccion vascular
↑ prevalencia crisis de isquemia transitoria, apoplejía e IAM
Isquemia cerebral
Obstrucción focal, émbolos
de carotida, vegetaciones
fibrinosas
IAM
Manifestación de
ateroesclerosis acelerada
Incidentes vasculares
50 veces > riesgo mujeres con LES <45 @
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Manifestaciones Pulmonares
Pleuritis– Con o sin derrame
Infiltrados pulmonares
Inflamacion intersticial → Fibrosis y hemorragia intraalveolar Manifestación
más peligrosa
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Manifestaciones Cardiacas
Perdicarditis
Miocarditis
Endocarditis fibrinosa de Libman-Sachs Insuficiencia valvular (mitral/aortica) IAM
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Manifestaciones Hematológicas
Anemia (Normocítica, normocrómica) Leucopenia (Linfopenia)
Rec. plaq > 40 000 /µL sin hemorragia no es necesario TX
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Manifestaciones Digestivas
Nauseas, vómito, dolor abdominal difuso por peritonitis autoinmunitaria
Fase activa - ↑ AST y ALT
Vasculitis intestinal– Complicaciones: Perforación, isquemia,
hemorragia y sepsis– Tx: Esquema con glucocorticoides
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Manifestaciones oculares
Sindrome de Sjögren Conjuntivitis inespecífica
Vasculitis retiniana Neuritis optica
Tx con glucocorticoides– Provoca cataratas y glaucoma
Provacar ceguera en dias o semanas
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Análisis de Laboratorio
Objetivos:
1. Establecer o descartar el diagnóstico
2. Vigilar la evolución de la enfermedad
3. Para identificar algún efecto adverso del tratamiento.
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Pruebas de Autoanticuerpos
Anticuerpos antinucleares (ANA):
I. Anticuerpos anti-dsDNA
II. Anticuerpos anti-Ro
III. Anticuerpos anti-Sm
IV. aPL
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Otras pruebas Ac
a) ELISA para anticardiolipina
b) Tiempo de protrombina activada sensible basado en fosfolípidos
c) Anticuerpo contra la glucoproteína β2
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An
ticue
rpo Anti-dsDNA
An
tígen
o r
eco
noci
do DNA (doble hélice)
Util
idad
clín
ica >Concentración
es específica de LES.
Se relaciona con la actividad de la enfermedad.A
ntic
uerp
o Anti-Sm
Ag.
rec
onoc
ido Proteína
formando un complejo con 6 especies de U1 RNA nuclear
Util
idad
clín
ica Específica
de LESAnt
icue
rpo Anti-RNP
Ag.
rec
onoc
ido Proteína
formando un complejo con U1 RNA γ
Util
idad
clín
ica No específica
de LES.
Se puede correlacionar con síndromes parecidos a este.
Ant
icue
rpo Anti-Ro
Ag.
rec
onoc
ido Proteína
formando un complejo con el hγ RNA
Util
idad
clín
ica Síndrome de
Sjögren
LCS
LNN con bloqueo cardíaco congénito.
Ant
icue
rpo Anti-La
Ag.
rec
onoc
ido Proteína formando un complejo con el hγ RNA
Util
idad
clín
ica Menor
riesgo de padecer Nefritis
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Ant
icue
rpo Anti-La
Ag.
rec
onoc
ido Proteína formando un complejo con el hγ RNA
Util
idad
clín
ica Menor
riesgo de padecer Nefritis
Ant
icue
rpo Antihistona
Ag.
rec
onoc
ido Histonas
vínculadas a DNA
Util
idad
clín
ica Mayor
frecuencia en el Lupus medicamentoso
Ant
icue
rpo aPL
Ag.
rec
onoc
ido Fostolípidos,
Cofactor de β2 glucoproteína 1
Protrombina Util
idad
clín
ica Predisposició
n a hipercoagulación, abortos, trombocitopenia
Ant
icue
rpo Antieritrocito
Ag.
rec
onoc
ido Membrana eritrocitaria
Util
idad
clín
ica Medición por
prueba de Coombs directa.
Pequeña proporcion desarrolla hemolisis manifiesta
Ant
icue
rpo Antiplaquetari
o
Ag.
rec
onoc
ido Antígenos
alterados y de superficie plaquetaria
Util
idad
clín
ica No es una
prueba util por pobre sensibilidad y especificidad.
Ant
icue
rpo Antineuronal
Ag.
rec
onoc
ido Antígenos
de superficie neuronales y linfocíticos U
tilid
ad c
línic
a Se ha relacionado con Lupus activo del SNC.
Ant
icue
rpo Antirribosómic
o P
Ag.
rec
onoc
ido Proteínas ribosomales
Util
idad
clín
ica Se ha
relacionado con depresión o psicosis por lupus del SNC
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Pruebas tradicionales
BH
EGO
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Pruebas para vigilar la evolución
Hb Plaquetas EGO Urea o albúmina Ac anti-DNA C3
IL2 Proteína 1
quimiotáctica de los monocitos
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LES y embarazo
Condiciones adversas para el pronóstico de la madre y el feto con LES:
1. Mayor riesgo de aborto (40% en presencia de aPL).
2. Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro.
3. LES neonatal
No compromete fertilidad, pero existe
>morbimortalidad perinatal.
Deterioro durante el
embarazo y el puerperio
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Contraindicaciones específicas para el embarazo en LES
Presencia de daño
renal en los 4 meses previos
Aumento sostenido de la TA sistólica
Tx con fármacos citotóxicos
Evidencia de
miocarditis, endocarditis
y/o HTP
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TRATAMIENTO
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Tratamiento
Evitar el daño orgánico
Suprimir síntomas
Reducir exacerbaciones
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Medicamento Dosis
AINEs, Salicilatos Cercanas al límite superior recomendado
Glucocorticoides tópicos Potencia intermedia para la cara
Filtros solares FPS ≥15
Hidroxicloroquina (quinacrina) 200-400 mg/día (100 mg/día)
DHEA 200 mg/día
Metotrexate 10-25 mg/semana
Glucocorticoides orales Prednisona/prednisolona: 0.5-1 mg/Kg/día 0.07-0.3 mg/Kg/día
Succinato sódico de metilprednisolona
1 g IV diariamente durante 3 días
Ciclofosfamida IV 7-25 mg/kg cada mes x 6.
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Tratamiento para LES no letal
Su objetivo principal es suprimir los síntomas
AINE’s
Artritis o artralgia
> Riesgo de MA, transaminasas
séricas, HTA y Dis, renal
Antipalúdicos
Hidroxicloroquina, cloroquina y quinacrina
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Lupus neonatal
• Bloqueo cardiaco completo
• Anti-Ro • Anti-La
• Trombocitopenia y anemia
• Síntoma más comun.
Rash
Alteraciones
hematológicas
Anomalías cardiacas
Anticuerpos de riesgo
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LES potencialmente letal: VPNF
Metilprednisolona
• 0.5-2 mg/Kg/día V. O.
• 1000 mg I. V. • DURANTE 3 DÍAS
Prednisolona
• 0.5-1 mg/Kg/día
Reducción gradual
• 5-10 mg/día• 10-20 mg c/3er
día
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LES potencialmente letal: VPNF
500 mg/m2• Al mes
durante 6 meses
2 dosis trimestral
es
Azatioprina durante
2 años
Ciclofofamida
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Tratamiento en situaciones especiales
Embarazo
•Prednisolona o metil prednisolona•Menor dosis y por poco tiempo
APS•Anticoagulantes•INR: 3.0
Crisis trombótica Microvascular
•Plasmaféresis
Dermatitis
•Glucocorticoides•Antipalúdicos
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Pronóstico
90-95% a 2 años 71-80% a 10 años
El pronóstico es peor cuando los niveles de creatinina sérica al momento del diagnóstico son >1.4 mg/dL, HTA, síndrome nefrótico y anemia.
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Lupus medicamentoso
ANA positivos Fiebre
Malestar general Artritis
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Tx con ciertos medicamentos o
sustancias biológicas
Más común en raza blanca
+Mujeres que el LES
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Procainamida
Disopiramida IECAs
Bloqueadores β adrenérgicos
Hidralazina
Propiltiouracilo
Clorpromazina y litio
Sulfazalacina
Hidroclorotiazida
Carbamazepina