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DRA. MARÍA DEL MAR BALLESTER TORRENS / EAP Ramón Turro-10B, BarcelonaDRA. REYES RAMÍREZ ARRIZABALAGA, DR. VICENTE MADERO JIMÉNEZ / CS Alameda de Osuna, MadridDRA. GELSY BERMÚDEZ FERRER / CS Párroco Julio Morate, Madrid
Autores
Práctica clínica con Enstilar®
ATENCIÓN PRIMARIA | ENTREGA NÚM. 1
H3
MAT
– 2
47
26
Enstilar®
Contenidos
Caso clínico #01 Psoriasis en placas leve 301. Antecedentes 302. Evolución 403. Discusión 404. Conclusión 6Bibliografía 6
Caso clínico #02 Psoriasis en placas leve 801. Antecedentes 802. Evolución 903. Discusión 1004. Conclusión 11Bibliografía 11Bibliografía recomendada 12
Caso clínico #03 Psoriasis en placa leve 1301. Introducción 1302. Antecedentes 1303. Evolución 1404. Discusión 1505. Conclusión 15Bibliografía 16
Práctica clínica con Enstilar®
ATENCIÓN PRIMARIA | ENTREGA NÚM. 1
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3Práctica clínica con Enstilar®
Caso clínico #01 Psoriasis en placas leve
& DRA. MARÍA DEL MAR BALLESTER TORRENS / EAP Ramón Turro-10B. Barcelona
01. Antecedentes
Mujer de 43 años acude a la consulta del centro de salud por recetas.
� Antecedentes patológicos: fumadora, no otros tóxicos; divorciada hace 6 meses, madre de dos niñas de 5 y 7 años respectivamente. Antecedentes personales: ansie-dad y caspa.
� Antecedentes familiares: madre hipertensa e intervenida de neopla-sia de colon. Padre con trastorno bipolar y problemas dérmicos, no recuerda el diagnóstico.
A raíz de buscar receta, consulta si tene-mos algún champú financiado para la caspa.
A la exploración física destaca placa eritematoescamosa bien delimitada con costras nacaradas distribuidas a nivel retroauricular izquierda (figura 1), no otras lesiones dérmicas ni ungueales. Asociada a picor intenso y algo de dolor (Escala Visual Analógica: 2/10), que en
Figura 1. Placa eritematoescamosa en cuero cabelludo, de <5 % de superficie.
4 Caso clínico #01 Psoriasis en placas leve
ocasiones le altera la calidad del sueño. La puntuación BSA es 2 %, considerándose una psoriasis en placas leve. No asociaba dolor articular de tipo inflamatorio, ni tampoco episodios de dactilitis ni entesitis.
Se aprovecha para realizar una valoración integral. Refiere inicio hace 10 años aproxima-damente, con picor siempre en la misma zona, pensaba que era caspa y solo había rea-lizado tratamiento con champús anticaspa.
Se inició tratamiento con calcipotriol/dipropionato de betametasona (Cal/DB) en espuma cutánea, una vez al día durante 4 semanas hasta la siguiente revisión.
02. Evolución
La revisión a las 4 semanas mostró un aclaramiento de las lesiones (figuras 2 y 3). No refirió efectos secundarios durante el tratamiento. La satisfacción general del paciente y la buena tolerancia del tratamiento motivó a mantener la misma actitud terapéutica en brotes futuros, sin cambios hasta el momento.
03. Discusión
El diagnóstico de la psoriasis empieza por definir el patrón clínico de presentación (en placas, en gotas, eritrodérmica, pustulosa) y la localización de la lesión (cuero cabelludo, uñas, áreas seborreicas, palmas y plantas de los pies, grandes pliegues cutáneos). La
Figuras 2 y 3. La revisión a las 4 semanas mostró un aclaramiento de las lesiones.
5Práctica clínica con Enstilar®
exploración física no se debería de utilizar como única prueba, siendo el estudio de los antecedentes médicos para definir la naturaleza de la enfermedad y determinar un ade-cuado tratamiento.
La anamnesis debe incluir: edad de inicio, antecedentes familiares, curso previo, sínto-mas de prurito, dolor, medicación actual, respuesta a tratamiento previo si fuera el caso, molestias en las articulaciones; infecciones recientes, etc.
En Atención Primaria1,2 solamente trataremos y realizaremos seguimiento en la psoria-sis leve con tratamiento tópico. Para evaluar la gravedad de la psoriasis suelen utilizarse dos índices, el PASI (Psoriasis Area Severity Index)3,4, que mide el grado de eritema, des-camación e infiltración cutánea, y el BSA (Body Surface Area) que se refiere al porcentaje de superficie de piel afectada.
Se considera que un paciente presenta una psoriasis leve cuando la superficie cutá-nea afectada es < 5 % (BSA < 5) y/o el PASI < 7 (según guías, hasta un 10 %). La cali-ficación se aumenta un grado cuando afecta a áreas incapacitantes (cara, palmas y/o plantas, genitales). Junto a estos dos índices, recientemente se ha añadido un tercero que refleja el impacto de una dermatosis sobre la calidad de vida del paciente, el DLQI (Dermatologic Life Severity Index)5, 6.
La guía NICE7 recomienda el control de la psoriasis en Atención Primaria en los casos que puedan tratarse correctamente con tratamiento tópico, como la psoriasis en pla-cas con < 5 % BSA, la que impacta de forma leve o moderada en la calidad de vida y la psoriasis en gotas leve (< 5 % BSA o poco impacto en la calidad de vida). Los pacientes con psoriasis presentan un aumento del riesgo cardiovascular8 y mayor riesgo de varias patologías9. Es importante valorar en consulta los factores de riesgo cardiovascular, ya que cuanto más bajo sea el riesgo cardiovascular, mejor controlada estará la psoriasis. Por otro lado, estudios recientes10 también sugieren que el control óptimo de la artritis psoriásica y las formas graves de psoriasis podrían contribuir a mejorar el riesgo cardio-vascular de estos pacientes.
En Atención Primaria la prevención de enfermedades cardiovasculares constituye una de las actividades habituales de la práctica clínica diaria, por lo que no es sorprendente el planteamiento de estas actividades de prevención también en el paciente con psoria-sis, si bien resulta novedosa en las consultas de Dermatología, y ha sido objeto de múlti-ples publicaciones y documentos de consenso11.
6 Caso clínico #01 Psoriasis en placas leve
Diagnóstico diferencial: con dermatitis seborreica, micosis, eritrasma, liquen simple,
eccema de contacto.
Es importante mejorar el cumplimiento terapéutico, pues hasta un 40 % de las personas con
psoriasis presentan escasa adherencia al tratamiento (EUROPSO)12. Para fomentarlo tene-
mos que crear una relación médico-paciente estrecha, tomar una decisión compartida, ele-
gir el vehículo adecuado y buscar un principio activo que proporcione una mejoría rápida13,14.
Elegir el excipiente adecuado es primordial para que el tratamiento sea eficaz, en
cuero cabelludo usaremos espuma, lociones, geles.
En este caso hemos escogido la combinación Cal/DB15 espuma 1 aplicación al día durante
4 semanas presentando una respuesta tras 1 semana. La eficacia y la seguridad de la
combinación Cal/BD a dosis fijas son superiores a los medicamentos por separado16 y
reducen la cantidad de aplicación de corticoide. Efectos secundarios frecuentes: irritación,
prurito ocasional.
La presentación en espuma ha demostrado ser más eficaz que la misma combinación
en pomada y en gel lipofílico17 con un perfil similar de seguridad18.
04. Conclusión
Cal/DB espuma cutánea puede considerarse una opción eficaz y con buen perfil de
seguridad en el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo.
Bibliografía
1. Naya Ch, Couceiro C, Correa CM, González I. Psoriasis [Internet]. Madrid: Elsevier; 2018. Disponible en: www.fisterra.com/guias2/psoriasis.asp
2. Alcántara PA, Menárguez JF. Psoriasis. AMF. 2012;8:606-16.
3. Gottlieb AB, Chaudhari U, Baker DG, Perate M, Dooley LT. The National Psoriasis Foundation Psoriasis Score (NPF-PS) system versus the Psoriasis Area Severity Index (PASI) and Physician’s Global Assessment (PGA): a comparison. J Drugs Dermatol. 2003;2:260-6.
4. PASI Score Calculator [Internet]. PASI Training; 2008. Disponible en: http://www.pasitrai-ning.com/calculator/step_1.php
7Práctica clínica con Enstilar®
5. Katugampola RP, Lewis VJ, Finlay AY. The Dermatology Life Quality Index: assessing the efficacy of biological therapies for psoriasis. Br J Dermatol. 2007;156:945-50.
6. Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI)--a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol. 1994 May;19(3):210-6. Disponible en: https://www.cardiff.ac.uk/medicine/resources/quality-of-life-questionnaires/dermatology-life-quality-index
7. Psoriasis overview [Internet]. NICE; 2019. Disponible en: http://pathways.nice.org.uk/pathways/psoriasis
8. Carrascosa JM, Rocamora V, Fernández-Torres RM, Jiménez-Puya R, Moreno JC, Coll-Puigserver N, et al. Obesidad y psoriasis: naturaleza inflamatoria de la obesidad, relación entre psoriasis y obesidad e implicaciones terapéuticas. Actas Dermosifiliogr. 2014;105:31-44.
9. From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation: The risk of cardiovascular disease in individuals with psoriasis and the potential impact of current therapies. J Am Acad Dermatol. 2014;70:168-77.
10. Puig L, Strohal R, Husni ME, Tsai T-F, Noppakun N, Szumski A, et al. Cardiometabolic profile, clinical features, quality of life and treatment outcomes in patients with moderate-to-severe psoriasis and psoriatic arthritis. J Dermatol Treat. 2015;26:7-15.
11. Daudén E, Castañeda S, Suárez C, García-Campayo J, Blasco AJ, Aguilar MD, et al. Abordaje integral de la comorbilidad del paciente con psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2012;103:1–64.
12. Puig L, Carrascosa JM, Belinchón I, Fernández-Redondo V, Carretero G, Ruiz-Carrascosa JC, et al. Adherencia y satisfacción del paciente y características organolépticas y de uso de los tratamientos tópicos utilizados para la psoriasis: Consenso Delphi del panel de expertos y miembros del Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología. Actas Dermosifiliogr. 2013;104:488–96.
13. Gillard SE, Finlay AY. Current management of psoriasis in the United Kingdom: patterns of prescribing and resource use in primary care. Int J Clin Pract. 2005;59:1260-7.
14. Pearce DJ, Stealey KH, Balkrishnan R, Fleischer AB Jr, Feldman SR. Psoriasis treatment in the United States at the end of the 20th century. Int J Dermatol. 2006;45:370-4.
15. Segaert S, Shear NH, Chiricozzi A, Thaçi D, Carrascosa JM, Young H, et al. Dermatol Ther (Heidelb). 2017;7:265-79.
16. Mason AR, Mason J, Cork M, Dooley G, Hancock H. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(3):CD005028.
17. Paul C, Stein Gold L, Cambazard F, Kalb RE, Lowson D, Bang B, et al. Calcipotriol plus beta-methasone dipropionate aerosol foam provides superior efficacy vs. gel in patients with psoriasis vulgaris: randomized, controlled PSO-ABLE study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31:119-26.
18. Menter A, Gold LS2, Koo J3, Villumsen J4, Rosén M, Lebwohl M. Fixed-Combination Calcipotriene Plus Betamethasone Dipropionate Aerosol Foam Is Well Tolerated in Patients with Psoriasis Vulgaris: Pooled Data from Three Randomized Controlled Studies. Skinmed. 2017;15:119-24.
8 Caso clínico #02 Psoriasis en placas leve
Caso clínico #02 Psoriasis en placas leve
& DRA. REYES RAMÍREZ ARRIZABALAGA, DR. VICENTE MADERO JIMÉNEZ / CS Alameda de Osuna, Madrid
01. Antecedentes
Acude a la consulta una mujer de 51 años, sin antecedentes personales de interés, que el día anterior había sido dada de alta del Servicio de Urgencias hospitalaria diagnosticada de pro-bable artritis psoriásica. Refería dolor e inflamación en el primer dedo de la mano derecha de una semana de evolución, que no cedía a la analgesia habitual. Había sido valorada ante-riormente por otro servicio médico que, ante sospecha de panadizo a dicho nivel, le pautaron tratamiento antibiótico empírico. Como antecedentes familiares destacan: padre con lesio-nes ungueales sin diagnosticar y tío paterno con psoriasis en placas.
En la exploración física se observó inflamación de la falange distal del primer dedo en la mano derecha, con dolor muy intenso, aumento de temperatura y fluctuación. Punteado en uñas. Analíticamente solo destacaba una leucocitosis de 13.000 sin elevación de reactan-tes de fase aguda. En la radiografía se observaron lesiones en “sacabocados” en la segunda falange del primer dedo, sugestivos de artritis psoriásica. Se drenó el absceso subungueal, se optimizó el tratamiento antibiótico y se ajustó la analgesia para reducir el dolor.
Una vez conocida la historia del paciente, se le preguntó en la consulta de Atención Primaria sobre otras lesiones que le hubieran aparecido acompañando al cuadro clínico actual. La paciente refería que notaba desde hace semanas un picor muy intenso en la nuca que le hacía dificultoso conciliar el sueño, así como la presencia de unas pequeñas manchas blan-quecinas milimétricas en las uñas de ambas manos de varios años de evolución (figura 1).
Refirió también que en otras ocasiones había tenido manchas en piernas, rojizas y prurigi-nosas, siempre en relación con situaciones de estrés. En la exploración física se objetivó una
9Práctica clínica con Enstilar®
gran placa eritematoescamosa bien delimitada en región occipital del cuero cabelludo (figura 2) y otras dos de características similares en ambas regiones pretibiales. Se le realizó una biopsia-punch en consulta de Atención Primaria de la placa de cuero cabelludo para confir-mación del diagnóstico de sospecha de psoriasis: hiperplasia epidérmica regular y uniforme, paraqueratosis y presencia de neutrófilos en la epidermis y en el estrato córneo1.
Se inició por tanto tratamiento con calcipotriol/dipropionato de betametasona (Cal/DB) en espuma cutánea (Enstilar®), una aplicación cada 24 horas durante 4 semanas.
02. Evolución
Tras una revisión de control a las 5 semanas se ha visualizado una clara mejoría de la placa eritematoescamosa del cuero cabelludo donde se originó la sintomatología (figura 3).
Figura 1. Presencia de unas pequeñas manchas blanquecinas milimétricas en las uñas de ambas manos.
Figura 3. Tras el tratamiento de 4 semanas, el paciente acude a revisión de control a las 5 semanas donde se observó una clara mejoría de la placa eritematoescamosa del cuero cabelludo.
Figura 2. Gran placa eritematoescamosa bien delimitada en región occipital del cuero cabelludo.
10 Caso clínico #02 Psoriasis en placas leve
Comparando las lesiones entre ambas fotografías, se aprecia un aclaramiento práctica-mente total, sin haber presentado efecto secundario alguno. Por tanto, y dado la efica-cia y buena tolerancia, se ha continuado con la misma actitud terapéutica en los brotes siguientes hasta el día de hoy.
03. Discusión
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica no contagiosa de etiopatogenia multi-factorial, producto de la interacción entre factores desencadenantes y genéticos1. Se puede presentar clínicamente de diversas formas2. Las lesiones cutáneas más comunes son macu-lopápulas y placas eritematoescamosas rojo oscuras, no confluyentes, con escamas no adherentes blanco-nacaradas y borde bien delimitado3. Suele tener disposición simétrica y las localizaciones más frecuentes son superficies de extensión (codos y rodillas), zona sacra y cuero cabelludo. Las uñas están afectadas en un 20-50 % de los casos, con más frecuen-cia en las manos. La afectación de las mucosas es muy rara. La afectación de las articulacio-nes es más frecuente en la cuarta y quinta décadas y tiene una importante asociación fami-liar. La forma más frecuente (50-70 %) es la oligoarticular asimétrica seronegativa y afecta más frecuentemente a las pequeñas articulaciones de los dedos de las manos, interfalángi-cas proximales y distales. La psoriasis puede manifestarse clínicamente de diversas formas4.
La psoriasis en placas (diagnóstico de esta paciente) es el tipo más frecuente, hasta en un 90 % de los casos1. Se manifiesta como placas simétricas, eritematosas, con bordes bien definidos y descamación blanquecina “nacarada” que pueden llegar a formar gruesas cos-tras. Afecta a cuero cabelludo, zonas de extensión de los miembros (codos, rodillas), región tibial anterior, genitales, región umbilical, lumbosacra, retroauricular o cualquier otra zona.
El diagnóstico de psoriasis es fundamentalmente clínico3. Es necesario un examen físico exhaustivo, prestando especial atención a las zonas más frecuentemente afectadas (áreas de extensión, cuero cabelludo, ombligo, pliegue interglúteo y uñas). El diagnóstico clínico puede ayudarse del raspado metódico de Brocq, raspando paulatinamente con una cucharilla veremos 3 signos característicos:
� Signo de la vela: al raspar se desprenden muchas escamas.
� Membrana de Duncan-Dulckley: si se sigue raspando se desprende una película transparente de epidermis.
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� Rocío hemorrágico de Auspitz: si se continúa el raspado, aparece una dermis con sangrado puntiforme (vasos de las papilas dérmicas). Este signo no se presenta en la psoriasis invertida ni en la pustulosa.
La biopsia cutánea no siempre es necesaria. El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad4,5. Las formas leves se tratan con corticosteroides y derivados de vita-mina D tópicos y las formas moderadas o graves con fototerapia con ultravioleta A o B, inmunosupresores clásicos o fármacos biológicos. En los últimos años se comercializa-ron combinaciones de corticosteroides tópicos con derivados de vitamina D que presen-tan buenos resultados en eficacia y seguridad a largo plazo.
Al encontrarnos ante un caso de psoriasis leve en cuanto al tipo de placa y localización que se refiere, optaremos por el tratamiento de primera línea, siendo este los fármacos tópicos1. Es por tanto una ocasión ideal para iniciar aplicaciones diarias de calcipotriol/dipropionato de betametasona en espuma cutánea una vez al día durante 4 semanas, al ser este vehí-culo el que facilita su fácil extensión sobre áreas de implantación de pelo y zonas corporales. Permite una mayor absorción cutánea, y por tanto, resultados objetivables que desembocan en una adecuada adhesión al tratamiento.
04. Conclusión
El calcipotriol/dipropionato de betametasona en espuma cutánea constituye una opción innovadora, con buen perfil de seguridad y eficaz en el tratamiento de la psoriasis de cuero cabelludo y corporal, al aportar mayor rapidez de acción en la reducción de los sín-tomas. Su aplicación en espuma corporal permite una aplicación cómoda, una vez al día.
Bibliografía
1. Feldman SR. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of psoriasis. [Internet]. En: Dellavalle P, Duffin KC, Ofori O, ed. Waltham (MA): UpToDate; 2019. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-psoriasis
2. Korman NJ. Management of psoriasis as a systemic disease: What is the evidence? Br J Dermatol. 2019 Jun 21.
3. Gladman DD, Ritchlin C. Clinical manifestations and diagnosis of psoriatic arthritis. [Internet]. Sieper J, Romain PL, ed. Waltham (MA): UpToDate; 2019. Disponible en: https://www.upto-date.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-psoriatic-arthritis?search=-
12 Caso clínico #02 Psoriasis en placas leve
Clinical%20manifestations%20and%20diagnosis%20of%20psoriatic%20arthritis&sour-ce=search_result&selectedTitle=1~129&usage_type=default&display_rank=1
4. Mason AR, Mason J, Cork M, Dooley G, Edwards G. Tratamientos tópicos para la psoriasis crónica en placas (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus. 2009. Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: https://www.cochrane.org/es/CD005028/tratamientos-topicos-para-la-psoriasis-cronica-en-placas. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 2 Art no. CD005028. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
5. Conde-Taboada A, López-Bran E. Enfermedades eritematoescamosas: psoriasis. Medicine (Spain). 2018;12(48):2831-2837.
Bibliografía recomendada
• Menter A, Griffiths CE. Current and future management of psoriasis. Lancet. 2007;370:272-84.
• Armstrong AW, Robertson AD, Wu J, Schupp C, Lebwohl MG. Undertreatment, treatment trends, and treatment dissatisfaction among patients with psoriasis and psoriatic arthritis in the United States: findings from the National Psoriasis Foundation surveys, 2003-2011. JAMA Dermatol. 2013;149:1180-5.
• van de Kerkhof PC, Reich K, Kavanaugh A, Bachelez H, Barker J, Girolomoni G, et al. Physician perspectives in the management of psoriasis and psoriatic arthritis: results from the popu-lation-based Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis survey. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29:2002-10.
• Strober BE, Siu K, Menon K. Conventional systemic agents for psoriasis. A systematic review. J Rheumatol. 2006;33:1442-6.
• Lebwohl M. Psoriasis. Lancet. 2003;361:1197-204.
• Schön MP, Boehncke WH. Psoriasis. N Engl J Med. 2005;352:1899-912.
• Feldman SR. Treatment of psoriasis in adults. [Internet]. En: Dellavalle RP, Duffin KC, Ofori AO, ed. Waltham (MA): UpToDate; 2017. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-psoriasis-in-adults.
13Práctica clínica con Enstilar®
Caso clínico #03 Psoriasis en placa leve
& DRA. GELSY BERMÚDEZ FERRER / CS Párroco Julio Morate, Madrid
01. Introducción
La psoriasis en placas es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica que se carac-teriza más comúnmente por placas eritematoescamosas bien delimitadas y está aso-ciada a una variedad de comorbilidades, donde la mayoría de los casos se pueden tra-tar de forma ambulatoria, teniendo como posibilidad terapéutica, y recogida además en ficha técnica, a Enstilar® espuma cutánea, una combinación de calcipotriol monohidrato (análogo sintético de la vitamina D3) y la betametasona dipropionato (corticoide sinté-tico)1. Otras formas clínicas de psoriasis serían la psoriasis guttata, pustular, eritrodér-mica, inversa y ungueal. Para tratar la psoriasis grave existen en la actualidad medica-mentos sistémicos altamente efectivos1.
02. Antecedentes
Se trata de un varón de 68 años con historia de síndrome metabólico (diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial, dislipemia, etc.), hiperuricemia asintomática, y síndrome de apnea obstructiva del sueño. En tratamiento con Zomarist® 50/1.000 mg, Adiro® 100 mg, Coripren® 20/10 mg, alopurinol 100 mg, simvastatina 20 mg y omeprazol 20 mg. Comentaba además episodio previo de lesiones cutáneas en espalda y extremidades que curaban espontáneamente, y que, según refería su esposa, curiosamente mejora-ban con el sol pues pasaban los veranos en Islas Canarias.
En esta última ocasión consulta por la reaparición de dichas lesiones de características similares pero esta vez en el abdomen, muy descamativa al inicio y pruriginosa, había
14 Caso clínico #03 Psoriasis en placa leve
comenzado a utilizar betametasona tópica que tenía por casa sin completa mejoría. Refirió además que a su her-mano le pasaba lo mismo.
Al examen físico, según muestra la figura 1, se observaba placa redondeada eri-tematosa, con patrón más bien inflama-torio más que descamativo, de 3 cm de diámetro en zona cercana al ombligo, generándome incluso cierta duda en comparación con el eccema numular.
Le indico tratamiento con calcipotriol/betametasona espuma cutánea, expli-cándole el modo de utilización (una vez al día pulverizar a 3 cm de distancia
directamente sobre el área de piel afectada y masajearse suavemente, con el poste-rior lavado de manos) y cetirizina de 10 mg hasta dos veces al día en caso de necesi-dad si intenso picor. Así como suspender la crema de betametasona que estaba utili-zando, comentándole que ya este nuevo tratamiento incluía un corticoide. Y le cito en dos semanas para control evolutivo.
03. Evolución
A las dos semanas acude a consulta de revisión refiriendo que la lesión le había mejorado (figura 2) y ya no le picaba.
Claramente al examen físico la lesión estaba mucho mejor. Y al mes de trata-miento casi había desaparecido (solo leve hiperpigmentación postinflamatoria, que fue disminuyendo hasta desaparecer) por lo que le indico descansar y volver a consulta si aparecen nuevas lesiones.
Figura 2. A las dos semanas, la lesión había mejorado.
Figura 1. Placa redondeada eritematosa de 3 cm de diámetro en zona cercana al ombligo.
15Práctica clínica con Enstilar®
04. Discusión
La psoriasis es un trastorno común que afecta a hombres y mujeres por igual. Aunque puede comenzar a cualquier edad, los momentos pico para el inicio de la enfermedad son las edades de 30 a 39 y de 50 a 69 años.
Es una enfermedad inmunomediada compleja. Los factores genéticos juegan un papel importante en la susceptibilidad. El locus de susceptibilidad a la psoriasis (PSORS1) dentro del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) en el cromosoma 6p21 se considera un determinante genético importante de esta enfermedad3,4, pero muchos otros genes juegan un papel importante.
Queda reflejado con este caso su ya mencionada asociación con múltiples comorbilida-des (enfermedades cardiovasculares y sistémicas). Resulta interesante, además, saber que aproximadamente el 30 % de los pacientes tienen artritis psoriásica y que su diag-nóstico es clínico en la gran mayoría de los casos. Ocasionalmente, se necesita una biop-sia de piel para descartar otras afecciones1.
Numerosas terapias tópicas y sistémicas están disponibles para el tratamiento de la psoriasis. Las modalidades de tratamiento se eligen en función de la gravedad de la enfermedad, las comorbilidades relevantes, la preferencia del paciente (incluido el costo y la conveniencia), la eficacia y la evaluación de la respuesta individual del paciente5. La psoriasis también puede tener efectos psicosociales negativos, de ahí la gran importan-cia de un tratamiento oportuno y eficaz.
Como ha ocurrido en nuestro caso, dada la ausencia de mejoría tras tratamiento con corticosteroides tópicos de inicio, y a pesar de tratarse de solo una placa, una buena alternativa con respuesta rápida sería la combinación del tratamiento con vitamina D tópica6-8. La adherencia del paciente puede ser la mayor barrera para el éxito del tra-tamiento con terapias tópicas, por lo que el seguimiento temprano (una-dos semanas después de comenzar el tratamiento) puede mejorar el cumplimiento2.
05. Conclusión
Cal/DB espuma cutánea (Enstilar®) puede considerarse una opción eficaz y con buen perfil de seguridad en el tratamiento de la psoriasis en placas leve.
16 Caso clínico #03 Psoriasis en placa leve
Bibliografía
1. Feldman SR. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of psoriasis. [Internet]. En: Dellavalle P, Ofori O, ed. Waltham (MA): UpToDate; 2019. Disponible en: https://www.upto-date.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-psoriasis
2. Feldman SR. Treatment of psoriasis in adults. [Internet]. En: Dellavalle RP, Duffin KC, Ofori AO, ed. Waltham (MA): UpToDate; 2019. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-psoriasis-in-adults?search=Treatment%20of%20psoriasis%20in%20adults.&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&dis-play_rank=1
3. Trembath RC, Clough RL, Rosbotham JL, Jones AB, Camp RD, Frodsham A, et al. Identification of a major susceptibility locus on chromosome 6p and evidence for further disease loci revealed by a two stage genome-wide search in psoriasis. Hum Mol Genet. 1997;6:813-20.
4. Sagoo GS, Tazi-Ahnini R, Barker JW, Elder JT, Nair RP, Samuelsson L, et al. Meta-analysis of genome-wide studies of psoriasis susceptibility reveals linkage to chromosomes 6p21 and 4q28-q31 in Caucasian and Chinese Hans population. J Invest Dermatol. 2004;122:1401-5.
5. Menter A, Griffiths CE. Current and future management of psoriasis. Lancet. 2007;370:272-84.
6. Mason AR, Mason J, Cork M, Dooley G, Hancock H. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(3):CD005028.
7. Lebwohl M, Tyring S, Bukhalo M, Alonso-Llamazares J, Olesen M, Fixed Combination Aerosol Foam Calcipotriene 0.005% (Cal) Plus Betamethasone Dipropionate 0.064% (BD) is More Efficacious than Cal or BD Aerosol Foam Alone for Psoriasis Vulgaris: A Randomized, Double-blind, Multicenter, Three- arm, Phase 2 Study. J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(2):34-41.
8. Segaert S, Ropke M. The biological rationale for use of vitamin D analogs in combi-nation with corticosteroids for the topical treatment of plaque psoriasis. J Drugs Dermatol.2013;12(8):e129-37.
