potocolos inc definitivo 2011

Repblica de Colombia

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Ministerio de la Proteccin Social Instituto Nacional de Cancerologa

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GLIOBLASTOMA MULTIFORME

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PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCERRepblica de Colombia

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CNCER DE PULMN DE CLULA NO PEQUEA CNCER DE PRSTATAInstituto Nacional de Cancerologa ISBN 978-958-98496-9-9 Prohibida la reproduccin parcial o total bajo cualquier forma. Esta obra es propiedad registrada del Instituto Nacional de Cancerologa. Impreso por Legis S.A. Bogot - Colombia

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PRLOGOEl cncer es un problema universal. Sin contar el cncer de piel (no melanoma), cuatro de cada diez personas en pases desarrollados, y entre una y dos de cada diez personas en naciones en va de desarrollo, tendr este diagnstico antes de llegar a los 75 aos, tanto as, que cada da mueren aproximadamente 20.700 personas por esta enfermedad. Las tendencias del mundo occidental y ahora en los pases con entorno socioeconmico ms desfavorable, en donde las condiciones de vida han generado cambios en los valores sociales y en los hbitos, muestran un incremento notable de este flagelo. Los esfuerzos son innumerables desde la perspectiva de la biologa molecular, la investigacin clnica y la organizacin de los servicios de salud. No obstante, a pesar de los mltiples frentes de trabajo para combatir esta condicin, las cifras son alarmantes. Colombia no est al margen de esta tragedia; predicciones basadas en la incidencia de la enfermedad y en las estructuras poblacionales, indican que para el ao 2030 tendremos alrededor de 125.000 casos nuevos de cncer por ao y 76.000 muertes (excepto piel), lo que representa el doble de la carga actual. El cncer de piel es el diagnstico de tumor maligno mas frecuente; sin embargo, debido a que su baja letalidad (alta prevalencia) dificulta la identificacin de casos nuevos, no tenemos mayores registros del mismo ni en el pas ni el mundo. Entre las restantes neoplasias malignas, Colombia ha observado un incremento importante en el cncer de prstata al punto que hoy es el de mayor incidencia an reuniendo ambos sexos, sin que conozcamos que tanto corresponde a sobrediagnstico. Esta tendencia se presenta para la mayora de tumores y muy pocos como el cncer de estmago o el cncer de cuello uterino muestran un descenso en la incidencia. El hecho de tener mltiples enfermedades caracterizadas por el comportamiento diferencial de acuerdo con el rgano afectado, y por imponer retos distintos como los tienen los tumores slidos y las neoplasias hematolgicas, los tumores en adultos y la enfermedad en nios, entre otros, incrementa de forma sensible la complejidad y la magnitud del problema que nos ocupa. El Instituto Nacional de Cancerologa ha avanzado de forma significativa en la recopilacin de informacin que permite describir en detalle la situacin, y simultneamente ha promovido el desarrollo de acciones desde la perspectiva de la salud pblica para mejorar las acciones de prevencin y de deteccin temprana. Sin embargo, hoy se sabe que la prevencin solo impacta una tercera parte de la carga de enfermedad, lo que implica que la mayora del cncer, segn la evidencia actual, debe ser intervenido desde los servicios de salud, en donde el acceso a un tratamiento adecuado juega un papel crucial para reducir la mortalidad, lo que puede ocurrir hasta en una tercera parte del total de casos si se liga a un diagnstico oportuno, o para favorecer adecuadas condiciones de vida en los sobrevivientes. Nuestra Institucin ha sido durante ms de 75 aos un centro de alta complejidad en el tratamiento de la enfermedad y ha incorporado de manera continua los avances tecnolgicos en

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el tema. Esta condicin lo constituye en punto de referencia no solo en trminos asistenciales sino tambin en el mbito cientfico alrededor del tratamiento del cncer en Colombia. En cumplimiento de nuestra misin, hemos publicado pautas de manejo del paciente con cncer previamente, pero la intensa actividad investigativa y la cada vez mayor complejidad de los tratamientos ameritan un trabajo de mayor vigor tanto en su rigurosidad cientfica como en la frecuencia de las revisiones, con el fin de depurar el enorme volumen de literatura mdica en este campo. El efecto de tales condiciones es claro: los datos sobre la dinmica de los servicios oncolgicos en nuestro pas muestran que no existe relacin consistente de los perfiles epidemiolgicos y las necesidades de los pacientes con los tratamientos suministrados. Tal falta de coherencia se traduce en una ingente inversin de recursos por parte de nuestro sistema de salud, que no encuentra respuesta en las tendencias de mortalidad como ya fue anotado. En medio de tal maremagno se encuentra el equipo clnico en cabeza del mdico especialista en disciplinas oncolgicas, que debe atender y responder a las necesidades del paciente. Como en todas las ciencias de la salud, en el terreno de la oncologa es conocido y aceptado que cada persona constituye un universo en donde se combinan diferentes aspectos de lo biolgico y lo sicosocial, y que como tal, su abordaje adecuado exige la interaccin de mltiples actores y disciplinas; pero adems de la multidisciplinariedad, existen un sinnmero de factores que afectan el juicio teraputico y que tornan todava mas difcil la toma de decisiones. En este escenario resulta imperativa la bsqueda de mecanismos que sin coartar el ejercicio mdico y la individualidad de los pacientes, permitan sustentar el actuar profesional en una base racional y ordenada. Quizs, ante la complejidad del ser humano, de su salud y del fenmeno del cncer, nunca tendremos una toma de decisiones predeterminada y es posible que siempre sea necesaria la combinacin de arte y ciencia, de experiencia y evidencia. Sin embargo, la no menor complejidad de los sistemas de salud y los servicios oncolgicos necesita de una mayor estandarizacin en el abordaje teraputico de las enfermedades neoplsicas que posibilite un uso ms eficiente de los recursos y promueva una mayor equidad para pacientes y familias. Por ello, las conductas mdicas deben ser resultado de procesos de concertacin cientfica y acuerdos entre actores, donde prevalezca la tica mdica. Los protocolos de manejo del paciente con cncer surgen como alternativa acordada a la luz de la evidencia cientfica, de la experiencia de los especialistas en este tema y de la colaboracin de equipos multidisciplinarios. Los protocolos no pretenden entonces ser una camisa de fuerza; por el contrario, se espera constituyan una herramienta que facilite la toma de decisiones poniendo de manifiesto las opciones indicadas y recreando el ambiente acadmico y cientfico desde el cual surgieron. El Instituto Nacional de Cancerologa se complace en poner a disposicin del cuerpo mdico y dems profesionales de la salud comprometidos con la atencin del paciente oncolgico, una nueva versin de los protocolos institucionales para el tratamiento del cncer. En esta opor-

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Prlogo

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tunidad se ha hecho un esfuerzo por presentar un documento gil, con un formato que nos permitir su mejoramiento continuo en la medida en que perfeccionemos las metodologas de elaboracin, surja nueva evidencia, se realicen nuevos ejercicios de revisin y sntesis, o se adelanten evaluaciones de nuevas tecnologas. La connotacin y el impacto de este documento en el desarrollo de la actividad de atencin mdica ganan preponderancia por su figura reguladora, que a su vez facilita la auditora mdica y el seguimiento de buenas prcticas clnicas. Esto, como se expres, no elimina la toma de decisiones basada en consideraciones adicionales por parte del paciente, su cuidador y su ncleo familiar; pero si permitir a nuestros servicios y a todos aquellos que decidan adoptar las recomendaciones, una mayor racionalidad y por ende un mejor uso de los recursos teraputicos en cncer. En esa medida esperamos que esta nueva contribucin constituya un avance significativo en la senda por el control del cncer en Colombia. Carlos Vicente Rada Escobar Director General


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REPBLICA DE COLOMBIA Ministerio de la Proteccin Social Instituto Nacional de Cancerologa

Protocolos de Manejo del Paciente con Cncer

CONTENIDOMetodologa..................................................................................................................................................... Protocolo de manejo del paciente con cncer de mama PMC 1 .................................................. Protocolo de manejo del paciente con cncer de cuello del tero PMC 2................................ 11 31 85

Protocolo de manejo del paciente con cncer de ovario PMC 3 .................................................. 121 Protocolo de manejo del paciente con cncer de pulmn de clula no pequea PMC 4... 165 Protocolo de manejo del paciente con astrocitoma anaplsico / glioblastoma multiforme PMC 5 .......................................................................................................................................... 203 Protocolo de manejo del paciente con cncer de tiroides PMC 6 ................................................ 237 Protocolo de manejo del paciente con melanoma cutneo PMC 7. ............................................ 273 Protocolo de manejo del paciente con cncer de prstata PMC 8 .............................................. 313 Protocolo de manejo del paciente con cncer de estmago PMC 9 ........................................... 351


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MetodologaEl trabajo descrito a continuacin es resultado de la revisin de guas de prctica clnica, la perspectiva de los profesionales y las necesidades institucionales para cumplir requisitos normativos propios de la certificacin, de la habilitacin y de la acreditacin en salud de nuestra institucin. En la elaboracin de los protocolos participaron los grupos asistenciales y la oficina asesora de calidad. El diseo y desarrollo de los protocolos implica su revisin bienal, con participacin de grupos multidisciplinarios de manejo y con la integracin de la Subdireccin de Atencin Mdica y de la Subdireccin de Investigaciones. No obstante, los protocolos podrn ser modificados como producto de ejercicios institucionales sobrevinientes, tales como la elaboracin de guas de prctica clnica o la evaluacin de tecnologas. Los usuarios de los protocolos sern los profesionales de la salud involucrados en la atencin del paciente oncolgico, as como los tomadores de decisiones dentro del sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) y las organizaciones de la sociedad civil. La poblacin blanco sobre la que se aplicarn los protocolos de manejo sern los pacientes con diagnstico oncolgico en el INC y en aquellas instituciones que deseen adoptar nuestras indicaciones. La lgica de atencin en salud a los pacientes oncolgicos de las instituciones de esta ndole deber ajustarse a la ruta descrita en los diagramas de flujo de los protocolos resultantes. El manejo del cncer desarrollado en cada protocolo est relacionado con aspectos tcnico-cientficos de la condicin oncolgica (evidencia cientfica calificada), con las disposiciones descritas en el plan obligatorio de salud (POS) y con el conocimiento, experticia y trayectoria del grupo en cada tema; por ende, los protocolos no abordan aspectos relativos a la economa de la salud, pero el resultado de estudios o evaluaciones tecnolgicas adyacentes podrn alimentar en el futuro los documentos. I. Ruta metodolgica El proceso comienza con la definicin de temas prioritarios, contina con la definicin del grupo elaborador (lder metodolgico, grupo clnico base y grupo multidisciplinario), la revisin de literatura, la construccin de los diagramas de flujo de cada protocolo, la validacin del documento por los expertos extrainstitucionales y la consolidacin del documento. La socializacin de los temas trabajado se realiza mediante de la intranet y el portal de Internet institucional, indicando quines son susceptibles de participar. Los temas seleccionados se asignan al lder metodolgico, quien entrena en aspectos tcnicos del proceso a los integrantes del grupo elaborador que as lo requieran. Cada lder clnico, con su grupo base, plasm los temas o puntos crticos de discusin sobre el tpico designado, evaluando la aplicabilidad de las recomendaciones de las guas revisadas en la prctica clnica tanto en la institucin como en el SGSSS.


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a. grupos participantes en la elaboracin de protocolos Se definieron grupos multidisciplinarios con la participacin de diferentes reas del INC. Fue designado un lder metodolgico, quien dise la estrategia de trabajo y, adems, convoc y asign funciones a cada participante en el proceso de elaboracin documental. En todos los casos el lder clnico correspondi a un mdico especialista en reas oncolgicas considerado cabeza visible en el aspecto temtico relacionado con el protocolo correspondiente. Los lderes clnicos fueron elegidos por los grupos asistenciales y recibieron aprobacin institucional. El lder metodolgico correspondi a un mdico con formacin epidemiolgica y experiencia en la bsqueda de evidencia y elaboracin de protocolos de tratamiento. Alrededor del lder clnico trabajaron los grupos clnicos base, correspondientes a los integrantes de la clnica o del grupo clnico que lidera el tratamiento del tipo de cncer abordado por el protocolo. Estos grupos participaron en reuniones internas (institucionales) deliberativas sobre la construccin del documento. En las reuniones se revisaron todas las guas de prctica clnica halladas, calificndolas con el instrumento AGREE. Las decisiones finales se tomaron por concertacin dentro del grupo. Adicionalmente se conform un grupo multidisciplinario integrado por el grupo clnico base y por representantes de otros grupos clnicos o de servicios institucionales participantes en el tratamiento de los tipos de cncer respectivos. Este grupo particip en ejer-

cicios de concertacin y en la calificacin de evidencia, adems de aportar su experiencia sobre el tema. Para cada protocolo se identific un par temtico extrainstitucional con el fin de tener un proceso permanente de retroalimentacin durante el desarrollo de los protocolos. Tales pares temticos pertenecen a un grupo de reconocidos expertos y fueron seleccionados por el grupo clnico institucional de acuerdo su condicin de liderazgo en el tema del protocolo correspondiente, pero mantenidos en anonimato hasta la aprobacin del documento definitivo. El par temtico externo revis los documentos, evalundolos frente a la evidencia disponible para el tema y verificando si las preguntas definidas para desarrollo del protocolo fueron respondidas en el documento. Adicionalmente, formul preguntas diferentes cuando as lo consider pertinente. Se defini, adems, un grupo revisor externo que particip en un ejercicio de validacin de contenidos en una reunin abierta que utiliz mtodos de consenso. Este grupo tuvo caractersticas igualmente multidisciplinarias, y tambin se busc la participacin de diferentes actores del sistema, como son el Ministerio de la Proteccin Social, empresas promotoras de salud (EPS), instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), facultades de medicina, sociedades cientficas, representantes de los usuarios del INC y otras organizaciones de la sociedad civil. Durante el foro este grupo particip en una discusin activa del documento, y cabe anotar que cada protocolo tuvo una sesin independiente con un grupo especfico de actores determinados segn los requerimientos tcnicos de cada protocolo en particular.


Metodologa

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B. etapas de elaboracin 1. elaboracin y seleccin de preguntas clnicas Se elaboraron preguntas especficas en cada tema oncolgico, que surgieron de la prctica clnica, obtenidas mediante distintas estrategias de encuesta (sondeo telefnico, encuesta electrnica) o aportadas por profesionales de la salud en cada rea de la oncologa o sus afines, de ndole intra o extrainstitucional. As, estas preguntas estn basadas en las dudas o interrogantes que resultan en la prctica clnica oncolgica. Se construy entonces un banco de preguntas que fueron recibidas y consolidadas por el lder metodolgico. ste y el lder clnico del tema identificaron todas las preguntas elaboradas y consideraron la validez de contenido y de constructo de cada una. Todas fueron elaboradas de forma simple y abarcaron aspectos de promocin, clasificacin, diagnstico, estadificacin de la enfermedad, tipos o variantes histolgicas, opciones teraputicas mdicas y quirrgicas, seguimiento y aspectos relacionados con la rehabilitacin y el cuidado paliativo que cada paciente requiere para el manejo de su patologa oncolgica. As la perspectiva global y la denominacin de cada protocolo estn basadas en cada patologa oncolgica. Este proceso tard aproximadamente tres meses. 2. Validacin de preguntas Mediante un taller de grupo focal todas las preguntas elaboradas se llevaron a la discusin y concertacin, luego fueron calificadas y su puntuacin consolidada. Esta evidencia cientfica se almacen para construir los diagramas de flujo de cada protocolo.

Los talleres de grupo focal tuvieron participacin del grupo multidisciplinario de manejo (cirujano onclogo, onclogo clnico, radioterapeuta onclogo, fisiatra, mdico nuclear, radilogo, entre otros) de la patologa oncolgica de cada protocolo, cuyos integrantes debatieron cada pregunta y luego votaron por las posibles opciones de resultado, basados en la mejor evidencia cientfica presentada y en los acuerdos adquiridos durante el taller. La preparacin, ejecucin y consolidacin de cada taller tard aproximadamente tres meses. Las votaciones permitieron agrupar la repuesta del acuerdo para cada pregunta. 3. Construccin de diagramas de flujo La informacin obtenida de la concertacin en cada taller de grupo focal, sirve de fuente para disear cada diagrama. stos son elaborados por el lder metodolgico, el lder clnico y su grupo de base o asistencial institucional, de forma independiente para cada protocolo. Adems, fueron generados a manera de mapas mentales y como diagramas de flujo, en los cuales se inicia la ruta desde el diagnstico (por su sospecha o por impresin diagnstica al ingresar a la institucin), dado que son protocolos de patologas oncolgicas. Estos diagramas son confrontados en varias sesiones de discusin segn la necesidad de cada grupo. Los documentos elaborados por el grupo asistencial institucional de base completo y en pleno son llevados por el lder clnico a un nuevo taller de grupo focal que tiene trascendencia multidisciplinaria. Esta etapa tarda aproximadamente cuatro meses; no obstante. puede ser modificada a lo largo de la construccin de cada protocolo.


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3.1. Soporte de la evidencia cientfica 3.1.1. Bsqueda bibliogrfica La bsqueda de la evidencia cientfica se realiz en Internet a travs de: MedLine, Excerpta Mdica, ndice Mdico Espaol, Cochrane Library y, especialmente, grupos que hacen o compilan guas de prctica clnica y grupos de desarrollo investigativo oncolgico de ndole acadmico o cientfico en particular, adems de la bibliografa opaca (o gris) en buscadores como Google y del intercambio directo de informacin con expertos en el tema. En todos los casos se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusin y exclusin. Criterios de inclusin: 1. Literatura cientfica que incluya protocolos y guas de prctica clnica en cada una de las patologas. Otros tipos de fuentes slo sern para anexos o para el contenido de las generalidades en cada protocolo. Informacin en bases de datos electrnicas. Rango de bsqueda: ltimos cinco aos (o diez aos si no hay literatura de este tipo al respecto). Idiomas: ingls, espaol y francs. Fuentes de informacin: PubMed, MedLine, Excerpta Mdica, ndice Mdico Espaol, Cochrane Library, Science Direct, Nature, Lilacs, Hinary, Ovid., grupos que hacen o compilan guas de prctica clnica y grupos de desarrollo investigativo oncolgico de ndole acadmico o 6.

cientfico. Todas las fuentes fueron de acceso gratuito. Los trminos MeSH de cada patologa oncolgica sern: cncer, el nombre o denominacin de cada patologa o su sustitutivo. Ejemplo: cncer de cuello uterino o de crvix. Segn la etapa del manejo, los otros trminos incluyen: evaluacin, diagnstico, manejo, tratamiento, seguimiento, opciones teraputicas, rehabilitacin, soporte o cuidado paliativo.

Criterios de exclusin: 1. 2. Idiomas distintos al ingls, espaol o francs. Artculos de revisin sistemtica, metanlisis o informes de casos, ensayos clnicos y artculos descriptivos. Artculos sin relevancia en el mbito clnico. Evaluaciones econmicas en salud. Artculos declarados obsoletos por el lder clnico.

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3.1.2. obtencin y evaluacin de la informacin obtenida El lder metodolgico y al menos un investigador en cada grupo asistencial realizan la bsqueda electrnica de forma independiente. Se documenta: fecha de inicio y finalizacin de la recoleccin de la informacin, fecha de publicacin, origen y su calificacin con la plantilla AGREE o la que el grupo considere en su momento. Se verifican ambos resultados y se crea una tabla documental unificada.

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3.1.3. Clasificacin de la evidencia de los protocolos y guas de prctica clnica seleccionadas Se us para cada protocolo de manejo la informacin original de cada fuente, en relacin con el nivel de evidencia y el grado de recomendacin. As como no son homologables las escalas de graduacin de la evidencia de cada fuente, el lector deber tener en cuenta que no siempre son comparables; no obstante, siempre fue usada la evidencia mejor calificada en cada caso. Cuando la indicacin dada no tena referencia en la literatura cientfica de una fuente consultada, se estableci como nivel de referencia el de consenso o recomendacin de expertos, basados en los acuerdos de los consensos institucionales e interinstitucionales. Cada documento fue evaluado por al menos tres calificadores, y los resultados fueron tabulados y consolidados de forma unificada para cada protocolo, donde se describe el nivel de evidencia y el grado de recomendacin de cada juicio, formulacin o recomendacin clnica dada, para ser convertida en indicacin clnica; es decir, en la creacin de cada protocolo. Esta etapa puede durar de tres a seis meses para cada protocolo y vara segn la evidencia obtenida en cada bsqueda. 4. Construccin del diagrama de flujo de manejo La informacin contenida en cada protocolo de evidencia cientfica surgi de las fuentes calificadas e incluidas. En el caso de las guas, aqullas calificadas como recomendada o muy recomendada, o en los protocolos incluidos a conveniencia (lder clnico, metodolgico y su grupo, consenso no formal) o de

otros artculos que alimentaron los conceptos bsicos y las clasificaciones y que sirvieron de fuente de cada protocolo de manejo. En caso de que la recomendacin convertida en indicacin no tenga evidencia cientfica, se us como referencia el acuerdo del consenso realizado institucional o interinstitucionalmente, para lo cual aplic el nivel 4 de evidencia y un grado de recomendacin D. Esto implic, entonces, la perspectiva del acuerdo del grupo a la realidad nacional y al SGSSS. El tiempo estimado de esta revisin y de la entrega de este primer borrador de diagramas de flujo para cada protocolo fue de tres meses, con un margen de prrroga de dos semanas, que fue solicitado va correo electrnica, de forma verbal o por carta fsica, slo en casos justificados por el lder clnico y el lder metodolgico. Este proceso fue simultneo para todos los grupos institucionales que trabajaron en protocolos de manejo, para lo cual los profesionales de la salud programaron de forma peridica esta actividad. 5. Concertacin Institucional. diseo, implementacin y ejecucin de talleres de grupos focales Con el uso de la tcnica de grupo focal, se obtuvo informacin pertinente para elaborar y validar de los diagramas hechos por cada grupo de base con el lder clnico y el lder metodolgico. En esos talleres se concentraron los representantes de cada uno de los grupos clnicos (multidisciplinarios institucionales) que intervinieron en la atencin de cada condicin y se plasmaron acuerdos sobre las conductas de manejo que se describieron en cada protocolo. Este taller para cada protocolo se realiz anualmente y es de ndole multidisciplinaria, pues en este esce-


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nario acadmico se agotaron todas las preguntas o dudas razonables en cada materia. La reunin finaliz con la revisin y aprobacin de cada documento borrador y el informe del grupo focal. Este fue considerado el primer documento borrador institucional elaborado con estructura similar para todos los protocolos, e incluy promocin (si era aplicable), evaluacin, diagnstico (clnico, paraclnico o quirrgico), diferentes opciones teraputicas alopticas, rehabilitacin y soporte paliativo. As, luego de esta reunin cada documento borrador debi contener: ttulo del protocolo, cdigo institucional del consecutivo segn el nmero de protocolos elaborados, versin del protocolo, ao de elaboracin y vigencia, contenido temtico, nombre de participantes en la elaboracin y de otros tipos de participaciones, institucin a la que representa cada participante, rea de trabajo donde se desarrolla. Adems, se incluy la justificacin del protocolo, su poblacin objeto y la poblacin de usuarios, las siglas usadas, la definicin de la condicin oncolgica y la caracterizacin del problema de salud mundialmente (historia natural y epidemiologa), en Colombia y en la institucin. Tambin, el nombre oficial de la patologa, su clasificacin histopatolgica internacional y la clasificacin TNM o la que el grupo considere, adems del cdigo de la clasificacin internacional de patologas oncolgicas (CIE 3 oncolgico) y su nombre en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10). Posteriormente se incluyeron todos los diagramas de flujo enfocados en el proceso de atencin, en relacin con las actividades de evaluacin, diagnstico, tratamiento, se-

guimiento, rehabilitacin, cuidado paliativo y soporte del paciente con cada tipo de cncer del respectivo protocolo. Como anexos se incluyeron apartes propios de cada grupo donde se aclaran algunos conceptos clave en el manejo de la enfermedad o condicin. Luego cada protocolo tiene la declaracin de conflicto de intereses y, por ltimo, la bibliografa que soporta todas las indicaciones contenidas en cada documento. La planeacin y la ejecucin de cada taller de grupo focal (seguidos en fechas) tardaron de tres a cinco meses. 6. Concertacin extrainstitucional. diseo, implementacin y ejecucin de conferencia de consenso o panel de expertos Se convoc a distintas instituciones acadmicas, reguladoras y polticas, entre otras, y se cre un escenario multidisciplinario pblico de discusin de los involucrados. Los expertos temticos externos acudieron luego de la lectura, revisin, anlisis y comentarios del documento, enviado con un mes de antelacin. Estos expertos fueron profesionales de la salud o afines, con trayectoria de relevancia en la prctica clnica en el tema, reconocimiento pblico en la materia y disponibilidad para participar voluntariamente y con eficacia, con pluralidad en su procedencia acadmica, territorial y de gnero. Esta convocatoria fue pblica, y de los candidatos elegibles como posibles expertos particip aquel, con el que acordamos participacin voluntaria para cada protocolo. stos expertos fueron sugeridos por otros similares en esta rea y declararon trabajar con objetividad, independencia, rigor profesional y confidencialidad.


Metodologa

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El panel fue llevado a cabo mediante rondas de preguntas; luego de discutir y acordar sus respuestas se procedi a modificar el borrador de cada protocolo. Se discutieron los temas que mostraban una evidencia dbil; aqullos con evidencia fuerte no fueron cambiados. Luego de concluir el panel se envi a todos sus miembros una copia del informe para ser revisado. En cada panel participaron, adems de los panelistas, el moderador y organizador del panel y el relator. El moderador fue generalmente un experto en el tema, y el relator, una persona independiente del tema tratado. Ambos participaron con la lectura de cada pregunta y el diligenciamiento de cada respuesta, incluso con sus discusiones. Se planearon y ejecutaron paneles por cada tema en bloques de cuatro horas continuas de trabajo por cada protocolo. Dado el nmero de protocolos trabajados, esta concertacin tard una semana. Toda la produccin de esta etapa de trabajo se unific en un solo documento elaborado por el lder metodolgico y revisado tanto por el lder clnico y como por el experto extrainstitucional de cada tema de protocolo. La planeacin y ejecucin de esta etapa tard de tres a cinco meses. 7. evaluacin por comits institucionales Cada documento producto de las dos etapas de concertacin (institucional y extrainstitucional) fue revisado y evaluado por el Comit Editorial, y posteriormente se efectu la co-

rreccin de estilo de cada texto. Dichas evaluaciones fueron realizadas antes de la publicacin definitiva y oficial del documento. Para cada protocolo se requiri el consentimiento del grupo elaborador de cada documento. Esta etapa tard ocho meses. 8. Seguimiento y actualizacin La actualizacin de cada tema ser bienal, siguiendo la misma ruta descrita. Pueden surgir nuevos temas de protocolos segn las necesidades institucionales; en cada actualizacin debern participar los mismos grupos elaboradores. En relacin con el seguimiento de los protocolos, el grupo clnico-asistencial que elabor el protocolo y el grupo de calidad crearon la estrategia para su evaluacin y auditora de historia clnica, para lo cual generaron indicadores de proceso y resultado enfocados en la verificacin de adherencia a los mismos. Se consider que otros aspectos de evaluacin relacionados con la efectividad clnica de los protocolos y con su eficacia, impacto y eficiencia, debern ser evaluados segn las necesidades de investigacin que puedan surgir. El anlisis del comportamiento de esos indicadores creados, permitir al grupo de calidad analizar el impacto en salud que tiene esta herramienta, y sus resultados permitirn disear y ejecutar planes de mejora institucionales. Mara Bernarda Alcal Mercado Lider metodolgico


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Referencias1. Repblica de Colombia. Resolucin 001439 de 2002 (1 de noviembre). Sistema nico de Habilitacin en Salud. Formularios de inscripcin y de novedades para el registro especial de prestadores de servicios de salud, los manuales de estndares y de procedimientos. Suficiencia patrimonial. Anexo tcnico 1. Bogot; 2002, Repblica de Colombia. Resolucin 001043 de 2006 (3 de abril). Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones. Bogot; 2006. Repblica de Colombia. Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin 001445 de 2006 (8 de mayo). Funciones de la entidad acreditadora y estndares de acreditacin. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social; 2006. Repblica de Colombia. Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin 001446 de 2006 (8 de mayo). Por la cual se define el sistema de informacin para la calidad y se adoptan indicadores de monitora al sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin en salud. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social; 2006. Repblica de Colombia. Ministerio de la Proteccin Social. Sistema obligatorio de garanta de la calidad. Guas bsicas para la implementacin de las pautas de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social. Bogot; 2007. Repblica de Colombia. Ministerio de la Proteccin Social. Sistema obligatorio de garanta de la calidad. Pautas de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social; 2007. 7. Repblica de Colombia. Instituto Nacional de Cancerologa. Guas de prctica clnica en enfermedades neoplsicas. Bogot: INC; 2001. Pinto D, Castellanos M. Caracterizacin de los recobros por tutelas y medicamentos no incluidos en los planes obligatorios de salud. Revista Gerencia y Polticas de Salud. 2004;7:4061. Kawamoto K, Houlihan CA, Balas EA, Lobach DF. Improving clinical practice using decision support systems: a systematic review of randomized controlled trials to identify system features critical to success. BMJ 2005;330:765-8. Koppel R, Metlay JP, Cohen A, Abaluck B, Localio AR, Kimmel SE, et al. Role of computerized physician order entry systems in facilitating medication errors. JAMA. 2005; 293:1197-203. Sim I, Gorman P, Greenes RA, Haynes RB, Kaplan B, Lehmann H, et al. Clinical decision support systems for the practice of evidencebased medicine. J Am Med Informatics Assoc. 2001;8:527-34. Royal College of Physicians of Edinburgh. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Edinburgh EH2 1JQ. BMJ. 2001;323:334-6. Saura Llamas J, Saturno Hernndez PJ y Grupo de Evaluacin y Mejora de los Protocolos Clnicos. Protocolos clnicos: cmo se construyen? Propuesta de un modelo para el diseo y elaboracin. Aten Primaria. 1996;18:91-6. Lzaro P. Estandarizacin de la prctica clnica. En: Otero LA (editor). Gestin clnica: desarrollo e instrumentos. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 2006:201-32. Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB, Scout W. Evidence based medicine: What it is and what it isnt. BMJ. 1996;312:71-2.

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Metodologa

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PGINA DE RESERVA PARA ACTUALIZACIONES


METODOLOGA

CNCER DE MAMA


CNCER DE OVARIO



CNCER DE TIROIDES

MELANOMA CUTNEO

CNCER DE PRSTATA

CNCER DE ESTMAGO


CNCER DE MAMA

CNCER DE ESTMAGO

CNCER DE PRSTATA

MELANOMA CUTNEO

CNCER DE TIROIDES



CNCER DE OVARIO


CNCER DE MAMA

METODOLOGA

CNCER DE MAMADiciembre de 2009-Diciembre de 2011. PMC 01 NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con cncer de mama. Versin 1-2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.

JUSTIFICACIN DEL PROTOCOLO: Documento creado para unificar criterios de manejo de sta condicin oncolgica usando diagramas de flujo que orientan, de forma secuencial, lgica y organizada, el abordaje de manejo de esta condicin clnica oncolgica. OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y proveer la ruta crtica de abordaje del cncer de mama en aspectos de evaluacin, diagnstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitacin y cuidado paliativo, a la luz de la evidencia cientfica actual, las condiciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (SGSSS), y de conceptos de expertos temticos de ndole nacional y de pacientes con esta condicin. POBLACIN DE USUARIOS: Mdicos y profesionales especialistas afines al tema, en enGLOSARIO DE SIGLAS:

trenamiento o graduados, de ndole especfica, tomadores de decisin clnica, hacedores de poltica pblica, reguladores de normatividad en esta rea, promotores y proveedores de salud. POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: Pacientes de cualquier gnero o edad, de ubicacin en el territorio colombiano, pertenecientes o no al sistema de seguridad social en salud colombiano, con diagnstico histolgico-patolgico confirmado de cncer de mama. INSTITUCION QUE ELABORA: Instituto Nacional de Cancerologa ESE,Colombia. ENTIDAD FINANCIADORA: Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia.

RE Receptor de estrgenos. RP Receptor de progestgenos. HER2 Receptor del gen Her2/neu. RM Imagen de resonancia magntica o resonancia magntica. PET Tomografa por emisin de positrones. PET/CT Tomografa por emisin de positrones/Tomografa computarizada. R. de trax Radiografa del trax. BACAF Biopsia por aspiracin con aguja fina. LDH Lctico deshidrogenasa. IMRT (ingls) Radioterapia de intensidad modulada. Gy Gray unidad de medida en radiacin. ECOG Escala funcional del paciente oncolgico. Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar. TENS Terapia neural elctrica. GNRH Hormona estimulante gonodatrfica.


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PARTICIPANTESINSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE GRUPO ELABORADOR DEL PROTOCOLO DISCRIMINADO POR ACTIVIDADES CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA Dr. Fernando Perry Perry Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Dr. Carlos Andrs Ossa Gmez Clnica de Seno y Tejidos Blandos, lder clnico Grupo Asesor Calidad, lder metodolgico Especialista en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos Blandos

DISEO Y ELABORACIN DE ESTRUCTURA DEL PROTOCOLO Y LOS DIAGRAMAS DE FLUJO Y PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Calidad, lder metodolgico

CONCERTACIN INSTITUCIONAL-GRUPO FOCAL Dr. Fernando Perry Perry Dr. Javier ngel Aristizabal Dra. Sandra Daz Casas Dr. Carlos Alfonso Duarte Torres Dr. Oscar Armando Garcia Dr. Luis Hernn Guzmn Abi-saab Dra. Mara Claudia Ramirez Dr. Oscar Mesa Botero Dr. Felipe Torres Silva Dra. Martha Luca Dulcey Cuellar Dr. Jess Oswaldo Sanchez Dr. Carlos Hernn Rodrguez Dr. Alejandro Duque Dra. Mara Cristina Lopez Asmus Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Lder clnico, Clnica de Seno y Tejidos Blandos Clnica de Seno y Tejidos Blandos Clnica de Seno y Tejidos Blandos Clnica de Seno y Tejidos Blandos Clnica de Seno y Tejidos Blandos Clnica de Seno y Tejidos Blandos Clnica de Seno y Tejidos Blandos Patologa Radioterapia Rehabilitacin Oncologa Clnica Clnica de Dolor y Cuidado Paliativo Clnica de Ciruga Plstica Oncolgica Clnica de Cirugia Plstica Oncolgica Mdico Nuclear, moderador del grupo focal, lder metodolgico de protocolos de manejo del paciente con cncer, Grupo Asesor de Gestin de la Calidad Relator del grupo focal, especialista en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos Blandos

Dr. Carlos Andrs Ossa Gmez


Cncer de mama

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OTRAS PARTICIPACIONES RADIOTERAPIA Dra. Rosalba Ospino Pea Dra. Martha Cotes Mestre Dra. Clara Ins Serrano Falla Dr. Felipe Torres Silva Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta onclogo Radioterapeuta onclogo Radioterapeuta onclogo Radioterapeuta onclogo Radioterapeuta onclogo

DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO Carlos Hernn Rodrguez Martnez Mara Helena Restrepo Restrepo Claudia Agmez Insignares Juan Carlos Mafla Fabin Arenas Leal Fisiatra, Esp. en dolor y cuidado paliativo, intervencionista del dolor Oncloga clnica, Esp. en dolor y cuidado paliativo Mdico familiar, Esp. en dolor y cuidado paliativo Anestesilogo, Esp. en dolor y cuidado paliativo Esp. en medicina fsica y rehabilitacin

CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL-NACIONAL Dr. Jose Joaquin Caicedo Mallarino Cirujano mastlogo, Clnica del Country, Bogot Presidente de la Asociacin Colombiana de Mastologa Cirujano mastlogo, Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln Cirujano mastlogo, Hospital Universitario, Cartagena Cirujano mastlogo, Hospital Universitario, Neiva Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia

Dr. Fernando Herazo Maya Dr. Luis Fernando Viaa Dr. Justo Pastor Olaya Dr. Fernando Perry Perry Dr. Javier ngel Aristizabal Dra. Sandra Daz Casas Dr. Carlos Alfonso Duarte Torres Dr. Oscar Armando Garca


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Dr. Luis Hernn Guzmn Abi-saab Dra. Mara Claudia Ramirez Dra. Mara Cristina Lpez Asmus

Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia Cirujano plstico, Instituto Nacional de Cancerologia ESE, Colombia

COORDINACIN DE LA CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL -PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico Nuclear, Gestin de la Calidad, lder metodolgico, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia

AGRADECIMIENTOS Dr. Gabriel Bernal Fernndez Dra. Ana Isabel Orduz Galvis Dr. Carlos Andrs Ossa Gmez Dr. Sebastin Quintero C. Dr. Edgar Vergara Dagobeth Dra. Marion Pieros Petersen Esp. en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos Blandos Esp. en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos Blandos Esp. en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos Blandos Esp. en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos Blandos Esp. en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos Blandos Mdico, magster en Salud Pblica, revisin epidemiolgica, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia Mdico, magster en Salud Pblica, Oficina de Gestin de la Calidad, revisin de conceptos del enfoque de calidad, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia

Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar


Cncer de mama

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CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ONCOLGICAS- CIE 3- ONCOLGICO: C50CDIGO CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES - CIE -10: DEFINICIN: El cncer de mama es una enfermedad clonal, hormonodependiente, que se sucede por proliferacion desordenada e incontrolada de las clulas de revestimiento de los ductos o lbulos de la glndula mamaria. EPIDEMIOLOGA (1-5, 8): El cncer de mama es considerado el tumor ms habitual en mujeres en todo el mundo, con 1.383.000 casos nuevos estimados cada ao, lo que corresponde al 23% de todos los cnceres en mujeres, y al 10,8% del total de cncer (1). La incidencia es mayor en pases industrializados, y las tasas de incidencia varan entre 19,3 por 100.000 en frica y 89,9 por 100.000 en Europa. En las Amricas la incidencia por regin es mayor en Norteamrica, con tasas de 76,7 por 100.000 mujeres, pues en Suramrica las tasas de incidencia son de 47 por cada 100.000 mujeres. La tasa de incidencia estimada para Colombia en 2008 fue de 31,2 por 100.000 mujeres, con 6.650 casos nuevos anuales. De acuerdo con la informacin del DANE, en 2006 se reportaron 1.909 defunciones por cncer de mama en Colombia, por lo cual esta afeccin ocupa la segunda causa de mortalidad por cncer en mujeres. Las estadsticas del Instituto Nacional de Cancerologa ESE para el ao 2008 muestran 640 casos nuevos de cncer de mama (4).

Tumor maligno del pezn y la areola mamaria Tumor maligno de la procin central de la mama Tumor maligno del cuadrante superior interno de la mama Tumor maligno del cuadrante inferior interno de la mama Tumor maligno del cuadrante superior externo de la mama Tumor maligno del cuadrante inferior externo de la mama Tumor maligno de la prolongacin axilar de la mama Lesin de sitios contiguos de la mama Tumor maligno de la mama, parte no especficiada Otros carcinomas in situ de la mama Carcinoma in situ de la mama, parte no especificada Tumor de comportamiento incierto o desconocido de la mama Historia personal de tumor maligno de la mama

C500 C501 C502 C503 C504 C505 C506 C508 C509 D057 D059 D486 Z853


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CLASIFICACIN TNM (6): (American Joint Committee on Cancer, 6th edition): TUMOR PRIMARIO (T) TX T0 Tis Tis (DCIS) Tis (LCIS) T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a T4b T4c T4d Tumor primario que no puede ser evaluado Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobulillar in situ Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensin Microinvasion de 0,1 cm o menos en su mayor dimensin Tumor

potocolos inc definitivo 2011

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