Arch Cardiol Mex. 2014;84(4):320---327

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CARTAS CIENTÍFICAS

Estenosis de tronco coronarioposradioterapia

Left main coronary artery stenosis followingradiation therapy

Senor editor:

A continuación presentamos el caso de una mujer de 34 anoscon antecedentes de tabaquismo, dislipidemia y que 5 anosantes había sufrido un linfoepitelioma de nasofaringe conafectación cervical que había sido tratado con radioterapiacervical. Para ello se aplicaron 65 Gy sobre lecho tumoral yprimer lecho ganglionar y 50 Gy sobre niveles ganglionarescervicales inferiores y supraclaviculares.

En esta ocasión acude por angina de esfuerzo de 2 mesesde evolución; con ergometría (prueba de esfuerzo físico)clínica y eléctricamente positiva en forma temprana (esta-dio 1 del protocolo de Bruce) y una fracción de expulsióndel ventrículo izquierdo del 52% con hipocinesia anteriorligera. En el cateterismo cardiaco se aprecia tronco coro-nario izquierdo con imagen sugerente de espasmo peropersistiendo lesión angiográficamente intermedia despuésde la administración de nitroglicerina (fig. 1) y coronariaderecha de escaso calibre, subocluida a nivel proximal; serealiza ecografía intravascular sobre la lesión del troncocoronario, comprobándose estenosis importante de predo-minio fibrótico con área luminal mínima de 3.6 cm2 (fig. 2).Tras discutirse en sesión clínica se opta por revasculariza-ción quirúrgica; sin embargo, estando la paciente ingresadaen espera de la intervención sufre paro cardiorrespiratoriocon asistolia que no respondió a las medidas de reanimacióncardiopulmonar por lo que termina falleciendo.

Desde la introducción de la radioterapia para el tra-tamiento de las enfermedades oncológicas malignas se haconseguido aumentar la supervivencia de estos pacientes;sin embargo, también ha ocurrido la aparición de un nuevopadecimiento dentro del espectro de la enfermedad cardio-vascular y que es la cardiopatía inducida por la radiación1,2.Este hecho se conoce desde la década de 19603. Los pacien-tes que han recibido radioterapia torácica o cervical puedendesarrollar enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca,valvulopatías, afectación pericárdica y muerte súbita. Lostumores más frecuentemente asociados a estas complica-ciones son las neoplasias de mama, esófago y los linfomas4.

En el caso del linfoma con una prevalencia del 10% a 10anos es, incluso, la causa más frecuente de mortalidad siobviamos las causas neoplásicas. Suele haber un periodo delatencia entre la última dosis de radioterapia y la apariciónde los síntomas entre 3 y 29 anos4. En menor grado, se hacomprobado que este periodo puede acortarse hasta meses5.

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de enfer-medad coronaria tras radioterapia se encuentra la dosis deradiación (> 30 Gy), la localización de la misma y haberlarecibido a una edad más joven, así como la presencia defactores de riesgo cardiovascular clásicos como diabetes otabaquismo.

El diámetro de los vasos es menor tras haber sido tratadoscon radioterapia. A nivel vascular se produce un incrementode la permeabilidad vascular capilar, aumento de producciónde radicales libres y una activación de la cascada inflamato-ria con proliferación intimal, depósito de colágeno y fibrosis.Se piensa que la enfermedad coronaria podría estar provo-cada por una mezcla de proliferación intimal, dano en laíntima y lesiones arterioscleróticas. Las lesiones coronariasobservadas suelen ser más largas, proximales, concéntricas ytubulares además de presentar predominio fibroso y menorcontenido lipídico; respecto a la localización, predominanlas lesiones en tronco coronario seguido de ostium de coro-naria derecha y arteria descendente anterior proximal4. Nohay estudios que comparen la revascularización quirúrgicafrente a la percutánea en este contexto. En contra de laopción quirúrgica se argumenta que la afectación vasculartambién ocurre en arterias mamarias internas, siendo estasmás friables y con tejido cicatricial, que no resultan aptaspara usar como puente arterial en más de la mitad de loscasos4,6,7. Al ser pacientes jóvenes, los puentes (bypass) desafena, no serían la mejor opción por su durabilidad. Se reco-mienda previo a la cirugía comprobar mediante angiografíala ausencia de enfermedad en arterias mamarias. Se hademostrado que la cirugía de revascularización miocárdicaen este grupo de población presenta resultados de super-vivencia a un ano aceptables (86%) aunque a 4 anos, notan buenos (46%)8. Recientemente un estudio de cohortescomparó la mortalidad a largo plazo de pacientes con ante-cedentes de radiación que se sometían a cirugía cardiacafrente a pacientes no sometidos a radiación, observando queel grupo con radioterapia previa presentaba un pronósticosignificativamente peor9.

Por otra parte, los stents no farmacoactivos se han rela-cionado con tasas de reestenosis elevadas6,8; no existen

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Figura 1 Espasmo importante de tronco con persistencia, tras nitroglicerina intracoronaria, de estenosis angiográficamenteintermedia con calibre menor de 3 mm.

Figura 2 A la izquierda tronco proximal con placa de predominante contenido fibroso con serio compromiso de la luz arterial(área luminal mínima de 3.6 mm2). A la derecha, tronco medio-distal con menor compromiso luminal; se puede apreciar el escasocalibre del vaso.

datos actuales con stents de nueva generación. Suelen serlesiones atípicas, con poca cantidad de placa, fibrosis yaumento de grosor de pared del vaso que podría condicionarun peor resultado del tratamiento percutáneo. La locali-zación de las lesiones suele ser en tercio proximal de losvasos y en muchas ocasiones afectar al tronco coronario y subifurcación, lo que junto a la corta edad de estos pacientesnos hace cuestionarnos la idoneidad de la revascularizaciónpercutanea10.

Actualmente no disponemos de estudios que demuestrenqué tipo de revascularización es la preferida, por lo que ladecisión suele tomarse de manera individualizada en cadacaso en función de la anatomía coronaria y comorbilidades.

Podríamos concluir que la enfermedad coronaria secun-daria a radioterapia es una forma particular en el espectrode presentación de la cardiopatía isquémica, generalmenteson pacientes jóvenes, con un periodo ventana de variosanos desde la radioterapia hasta el comienzo de los síntomasy afectación proximal coronaria. La peculiaridad de nuestro

caso radica en que, hasta nuestro conocimiento, no se hapublicado asociación entre el linfoepitelioma de nasofaringey la enfermedad coronaria posradioterapia; no obstante, enesta paciente existían varios factores de riesgo para queesta se desarrollara: alta dosis de radiación, extensión cer-vical, edad de exposición a la misma junto con la presenciade factores de riesgo cardiovascular clásicos (tabaquismoy dislipidemia). La confluencia de estos factores junto ala concordancia cronológica en una mujer joven así comola distribución y composición de las lesiones coronarias noshace concluir que se trataba de enfermedad coronaria pos-radioterapia por neoplasia de nasofaringe.

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Alejandro Gutiérrez-Barrios ∗, Santiago Camacho-Freire,Antonio Agarrado-Luna, Miguel Alba-Sánchez, SergioGamaza-Chulián, Javier León-Jiménez, Jesús Oneto-Oteroy Javier Benezet-Mazuecos

Servicio de Cardiología, Hospital de Jerez de la Frontera,

Jerez de la Frontera, Espana

∗ Autor para correspondencia: Calle Barrón n.o 20 (Urbaniza-ción Valdelagrana), Puerto de Santa María (Cádiz), CP 11500,Teléfono: +620 688877.Correo electrónico: aleklos@hotmail.com(A. Gutiérrez-Barrios).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acmx.2014.05.003

Guidewire protection for avalve-in-valve transcatheteraortic valve implantationprocedure with high-riskfor coronary obstruction

Protección coronaria con guía para unprocedimiento de alto riesgo de obstruccióncoronaria tras implantación de válvula aórticatranscatéter

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has emer-ged as an effective option for the treatment of high-riskpatients with native aortic stenosis.1 Furthermore, therehas been a rapid expansion of TAVI toward a larger spec-trum of patients, such as those with degenerative surgicalbioprosthesis.2 While the procedure is successful in mostcases, some life-threatening complications such as coronaryobstruction still remain.3,4 Anatomical factors such as lowlying coronary ostia and shallow sinus of Valsalva have beenassociated with a higher risk for coronary obstruction,3 butno specific preventive measure has been established to datefor this life-threatening complication. To this effect, we des-cribe the case of a patient considered at high surgical riskfor conventional aortic valve replacement in whom TAVI wascarried-out. Due to high-risk features for coronary obstruc-tion we decided to protect the left main coronary arterywith a coronary guidewire prior to valve implantation.

An 80-year-old frail male presented to the ER withrapidly progressive dyspnea (NYHA class III---IV) and chest-pain. He had surgical aortic valve replacement with a23-mm Freestyle stentless bioprosthetic valve performed14 years earlier with concomitant coronary artery bypassgraft (CABG). An echocardiogram showed a mild stenosis of

the bioprosthesis (peak gradient: 35 mmHg; mean gradient:15 mmHg; aortic valve area: 0.96 cm2), severe regurgitationdue to leaflet rupture and reduced left ventricular ejec-tion fraction (currently 35 vs. 50% 6 months earlier). Acoronary angiography showed a severe lesion in the pro-ximal left anterior descending artery (LAD). Due to thehigh-risk profile of the patient (logistic EuroSCORE: 20%;STS-PROM: 10%), the Heart Team opted for TAVI treatment,and the treatment of the LAD stenosis with a drug-elutingstent was successfully performed before the TAVI procedure.Angiographic computed tomography prior to TAVI showeda sinus of Valsalva diameter of 28 mm and height of theRCA and left main (LM) of 10 and 8 mm, respectively(Fig. 1). Taking into consideration these high-risk anatomi-cal characteristics and the presence of a previous stentlessbioprosthesis, we decided to perform the TAVI with left mainguidewire protection.

The TAVI procedure was performed through transfemo-ral approach, under general anesthesia, with fluoroscopyand echocardiographic guidance. Before any maneuver atthe level of the aortic valve, an extra-support Wiggle guide-wire (Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA) was placed inthe distal LAD (Fig. 2). The deployment of a 23-mm SAPIENXT valve (Edwards Lifesciences Inc., Irvine, CA, USA) valvewas performed under rapid pacing with the slow inflationtechnique,5 and with the valve slightly more ventricular(Fig. 2). Immediately after valve deployment the patientpresented ST-segment elevation and severe persistent hypo-tension. Using a DOC extension to the Wiggle guidewire,an Extra BackUP 6Fr guiding catheter was advanced andthe contrast injection showed obstruction of the LM ostium(Fig. 2). A pre-dilatation with a 4.0 × 12 mm balloon (Sprin-ter Legend RX-Medtronic, Minneapolis, MN, USA) restoredthe coronary flow and pressures, followed by a Promus Ele-ment stent (Boston Scientific, Natick, MA, USA) 4.0 × 12 mmimplantation in the LM, partially protruding into the aorta.