Colocación del paciente en la anestesia

DR. EDUARDO PIONRESIDENTE DE 1er AÑO DE ANETESIOLOGIA Y REANIMACIÓN UNIVERSIDAD METROPOLITAN

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BIBLIOGRAFIA

Lydia Cassorla y Jae-Woo LeeCAPITULO 26

5 2 0 1 0 . E lse v ier E spañ a, S.L. R e serv a d o s to d o s lo s d ere ch o s

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Posiciones quirúrgicas

Posiciones QuirúrgicasBásicas

POSICIÓN SUPINADECÚBITO DORSAL

POSICIÓN PRONADECÚBITO VENTRAL

POSICIÓN DE SIMSDECÚBITO LATERAL

POSICIÓN DE FOWLERSENTADO

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Posiciones en anestesia • Los anestesiólogos comparten una

responsabilidad crítica en la colocación adecuada de los pacientes en el quirófano.

• cambios fisiológicos indeseables, como la hipotensión por la alteración del retorno venoso al corazón o la desaturación de oxígeno debida a desequilibrios entre la ventilación y la perfusión.

• lesiones de los nervios periféricos durante la intervención quirúrgica

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Posiciones en anestesia • La colocación adecuada exige la cooperación de anestesiólogos, cirujanos y

profesionales de enfermería

• los pacientes deben colocarse en una posición que tolerarían despiertos.

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Posiciones en anestesia • Se retiran las joyas y ornamentos del cabello.

• El apoyo lumbar y la posición natural de lasarticulaciones deben ser óptimos.

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Posiciones en anestesia • La cabeza debe permanecer en la línea media sin una extensión sustancial ni

flexión siempre que sea posible.

• Nunca debe ejercerse presión sobre los ojos

• El uso de cintas de seguridad y la prevención de las caídas del paciente son fundamentales.

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Consideraciones cardiovasculares• Respuestas fisiológicas arteriales, venosas y cardíacas complejas

para amortiguar los efectos de los cambios de posición sobre la tensión arterial y mantener la perfusión de los órganos vitales.

• A medida que el sujeto se reclina desde una posición erecta a decúbito supino, el retorno venoso aumenta normalmente a medida que la sangre de las extremidades inferiores se redistribuye hacia el corazón.

• La precarga, el volumen de eyección y el gasto cardíaco están aumentados.

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Consideraciones cardiovasculares• presión arterial activa

barorreceptores aferentes de la aorta. A través del nervio vago y dentro de las paredes de los senos carotídeos a través del nervio glosofaríngeo.

• reduce el flujo simpático y aumenta los impulsos parasimpáticos al nódulo sinoauricular.

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• Resultado es una reducción compensadora de la frecuencia cardíaca, el volumen de eyección y el gasto cardíaco.

• Los mecanorreceptores de las aurículas y el ventrículo también se activan para reducir el flujo simpático al músculo

»Primer tiempo: ↑retorno venoso, ↑ trabajo cardiaco, ↑FC, ↑ligero PA.

»Segundo tiempo: se normaliza PA por barorreceptores

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Regulación nerviosa simpática

Renina plasmática

Pétido natriurético auricular

Activación de reflejos auriculares

Arginina Vasopresina

PA

Cambios fisiológicos en

pte sin anestesiar

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Consideraciones cardiovasculares

• En anestesia raquídea o epidural causa una simpatectomía significativa en todos los dermatomas afetados

• lo que reduce la precarga y puede amortiguar la respuesta cardíaca si se afecta el flujo simpático al corazón

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Posición decúbito supino El paciente se coloca de espalda, la

cabeza alineada con el resto del cuerpo Los brazos y manos alineados al lado del

cuerpo Apoyabrazos en un ángulo de 90 ˚ con

respecto al cuerpo Colocar brazaderas de seguridad para

evitar la caída del brazo y luxación.

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Posición decúbito supino

Una almohadilla bajo la cabeza que permita la relajación de los músculos

del cuello Una almohadilla bajo la zona lumbar

para dar mejor apoyo a la espalda y evitar lumbalgias

Una Almohadilla bajo la rodilla para flexionarla.

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Cirugías Intervenciones: Abdominales Ginecológicas Urológicas Cara y cuello Tórax hombro vasculares y ortopédicas.

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TRENDELEMBURG

TRENDELEMBURG INVERTIDO

LITOTOMÍA

MESA ORTOPÉDICA

Variaciones de la Posición Supina

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Decúbito Supino: Cambios Cardiovasculares

• Trendelenburg y Fowler:

• En Fowler: Las piernas están debajo del nivel del corazón, la sangre se acumula en vasos de capacitancia.

Retorno venoso y gasto cardiaco

La presión arterial cambia 2 mmHg por cada 2,5 cm de altura con respecto al corazón.

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Posición de Trendelenburg

El paciente descansa sobre la mesa de operación en posición dorsal

La mesa se eleva para dejar la cabeza más baja que el tronco

La faja de sujetación se pone sobre las rodillas.

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Decúbito supino: Cambios CardiovascularesTrendelenburg: • Aumento del volumen de sangre en el cuello y en la cabeza: cefalea,

congestión de mucosas, edema cerebral, empeoramiento de hipertensión endocraneana.

• Control de hipotensión?

La activación de los barorreceptores generó

vasodilatación y mas hipotensión en algunos

pacientes.

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Cirugía Operación de abdomen inferior o de la pelvis , en la que se desea tener mejor

exposición del contenido pelviano , permitiendo que los órganos abdominales caigan en dirección cefálica .

No debe permanecer en esta posición por largos períodos.

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Posición de Trendelenburg invertido:

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Cirugías Se utiliza para la cirugía de cabeza y cuello. Procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior,

ya que, permite que el contenido abdominal descienda en dirección caudal (hacia los pies)

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Posición de litotomía

Nalgas sobresalen 3 cm del borde de la mesa. Piernas suspendidas, protegidas con un cojín – metal.Elevar las piernas lentamente – cambio brusco de postura desequilibrio de la presión sanguínea. Evitar Luxación. Indicaciones:Cirugía vaginal, perineal, urológica y rectal.

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Posición de litotomía. Las caderas se flexionan 80 - 100 grados con las piernas paralelas al cuerpo. Los brazos están sobre el reposabrazos alejados del punto de bisagra de la sección del pie.

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Posición de litotomía con soportes en bastón de caramelo.

Posición inadecua da de los brazos en la posición de litotomía con los de dos en riesgo de compresión cuando la sección inferior de la cama se levante.

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Lesión frecuente del nervio peroneo, por compresión entre la superficie del soporte

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POSICION DE LITOTOMIA: SINDROME COMPARTIMENTAL

• Complicación grave, se encontró en procedimientos superiores a 7 horas.

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POSICION LATERAL

Artroplastia total de caderacirugía de riñón, uréteresToracotomía.Protección de nervio cubital y radial: Más frecuentemente lesionados. Rollos : torácico y axilar.

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Posición lateral

• Mayor área de accesibilidad en el tórax.

• Protección del plexo braquial inferior, principalmente: rollo torácico.

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• Es la posición quizás más difícil de lograr con seguridad.

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Posición lateral oblicua

• Usada para neurocirugía en fosa posterior

• Cirugía de cuello , abordaje posterior.

• Protección de plexo braquial: Rollo Torácico

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Posición prona

Evaluación previa de arcos de movimiento cervicales y de extremidades.

Indicaciones:Cirugías de tórax, columna, cóccix, extremidades inferiores y de cráneo.

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Posición prona

El paciente en decúbito supino (anestesiado) se voltea sobre el abdomen – lentitud y cuidado VR permeables. Bajo el tórax - cojines - buena expansión pulmonar. Pies y tobillos – cojín - evitar presión sobre los dedos. Correa de seguridad sobre MMIIs. Cabeza - se ladea descansándola en una almohada Brazos - en apoya brazos - evitar hiperextensiones y caídas. Evitar presiones en Mamas de Mujeres y en Ap. Gen. Masculina.

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LAMINECTOMÍA

KRASKE

CRANEOTOMIA

VARIACIONES DE LA POSICIÓN PRONA

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Posición pronoZonas especiales:• Ojos• Nariz• orejas.

Neuropatía óptica isquémica

Riesgo de obstrucción de tubo endotraqueal.Considerar manejo de secreciones

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Perdida de la visión total o parcial en el posoperatorio

• Isquemia del nervio óptico.

1:60.000 1: 125.000

• Oclusión de la vena retiniana central.

• Ceguera cortical

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Posiciones en cirugía ortopédica

• Posición en silla de barbero, ( sentado).

• Clave: posición de la cabeza para evitar lesión del plexo braquial y extubación accidental..

CIRUGIA DE HOMBRO

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Posiciones en cirugía ortopédica• Fracturas del cuello femoral y

diafisiarias.

• La mesa de “ fracturas de ortopedia” consta de una parte fija y dos soportes de extremidades.

• El soporte vertical puede generar lesión del nervio pudendo.

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Posición sentado

Posición de «sedestación» con clavos de Mayfield en la cabeza. • Posición reclinada modificada que mantiene

las piernas lo más altas posibles para favorecer el retorno venoso.

• Los brazos deben apoyarse para evitar la tracción del hombro

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Posibles problemas:

Embolismo aéreo

Inestabilidad hemodinámica secundaria a manipulación del tallo cerebral.

Obstrucción de la vía aérea.

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Embolismo aéreo venoso en neurocirugía

El embolismo aéreo venoso es una complicación de neurocirugía que puede llegar a ser potencialmente seria.

Todos los procedimientos neuroquirúrgicos tienen riesgo de presentarlo

las posiciones sentada y semisentada las que mayor riesgo conllevan.

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El embolismo aéreo venoso (EAV) es una complicación potencialmente seria en neurocirugía. Su incidencia varía entre el 16 y el 86%

La mayoría de las veces no tiene manifestaciones clínicas relevantes

Se ha descrito hasta en un 45% de los casos. Puede también presentarse con el paciente en decúbito lateral, supino o prono

Procedimientos más relacionados

Craneotomía [P. sentado]

Cx fosa posterior

Reparación de craneosinostosis

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El embolismo aéreo se presenta

Diferencia de presiones 

2 sitios diferentes del sistema venoso

Genera un gradiente de presión negativo o subatmosférico entre la aurícula derecha y los senos venosos craneanos

En humanos, la dosis letal de embolismo aéreo es de 3-4 ml/kg

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100 ml de aire en el adultoPuede desencadenar manifestaciones clínicas

Una vez que el aire ingresa en el sistema circulatorio se ubica entre la vena cava superior y la aurícula derecha.

Puede pasar a través de la válvula tricúspide y llegar a la arteria pulmonar.Cantidad de aire es pequeña los capilares pulmonares pueden filtrarla

Volumen de aire es mayor, el aire pasa a los capilares pulmonares causando vasoconstricción y alteraciones en la relación de la ventilación y la perfusión pulmonarEste aire puede causar obstrucción del flujo de la arteria pulmonar llevando a una disminución del gasto cardíaco

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CapnografíaUna reducción súbita en el nivel de CO2 espirado asociada a hipotensión arterial, es altamente sugestiva de embolismo aéreo.

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CRACIAS….