posicionamiento terapéutico en oncología ana clopés estela curso selección medicamentos...

Posicionamiento Posicionamiento terapéutico en Oncologíaterapéutico en Oncología

Ana Clopés EstelaAna Clopés Estela

Curso Selección Medicamentos Curso Selección Medicamentos

6-8/05/086-8/05/08

Necesidad de Necesidad de posicionamiento en posicionamiento en Oncología?Oncología?

Agencia reguladora

Prácticaclínica?Selección

ÍndiceÍndice Concepto posicionamientoConcepto posicionamiento Presentación experienciaPresentación experiencia Posición del fármaco en terapéuticaPosición del fármaco en terapéutica

– Selección por indicaciónSelección por indicación– Análisis de subgruposAnálisis de subgrupos– Guías Práctica ClínicaGuías Práctica Clínica

Validación y seguimiento: Validación y seguimiento: herramientasherramientas

Posicionamiento: Posicionamiento: ConceptoConcepto EspontáneoEspontáneo

Una vez aprobado el fármaco para su Una vez aprobado el fármaco para su utilización el lugar vendrá determinado por utilización el lugar vendrá determinado por el curso natural de los acontecimientosel curso natural de los acontecimientos

TerapéuticoTerapéutico La posición del fármaco, principalmente en La posición del fármaco, principalmente en

situaciones de eficacia, seguridad y/o situaciones de eficacia, seguridad y/o coste relativo, debe ser decidida de coste relativo, debe ser decidida de manera institucionalmanera institucional

““El El posicionamiento de posicionamiento de medicamentosmedicamentos en en oncohematologíaoncohematología no es no es un ejercicio de un ejercicio de austeridad, sino de austeridad, sino de inteligencia clínica y una inteligencia clínica y una necesidad de ética necesidad de ética asistencial”asistencial” “Adaptación”

Presentación Presentación experienciaexperienciaCFT ICOCFT ICO

MulticéntricaMulticéntrica

MonográficaMonográfica

CFT Monográfica en CFT Monográfica en OncologíaOncologíaPuntos fuertesPuntos fuertes

– DebateDebate– Profundidad análisisProfundidad análisis– Cultura de la protocolizaciónCultura de la protocolización– Fácil calculo de pacientes a tratar=impacto Fácil calculo de pacientes a tratar=impacto

económico (Registro de tumores)económico (Registro de tumores)

Puntos débilesPuntos débiles– Dificultad análisis “end points” en oncologíaDificultad análisis “end points” en oncología– Análisis fármacos no oncológicosAnálisis fármacos no oncológicos– Crecimiento actual de los costes en oncologíaCrecimiento actual de los costes en oncología– Inicio utilización por vías no ECInicio utilización por vías no EC

Evaluación experiencia Evaluación experiencia ICO (03/08) (I)ICO (03/08) (I) Indicaciones oncológicas Indicaciones oncológicas

evaluadas: 63evaluadas: 63 Tipos de inclusiónTipos de inclusión

AprobaciónAprobación 10 (16%)10 (16%) Aprobación restringidaAprobación restringida 33 (52%)33 (52%)

– Guias Clinicas –Grupos de trabajoGuias Clinicas –Grupos de trabajo 13 13 (39%)(39%)

– Criterios de utilizaciónCriterios de utilización 20 (61%)20 (61%) Aprobación temporal + restringidaAprobación temporal + restringida 4 (6%)4 (6%) Equivalente TerapéuticoEquivalente Terapéutico 4 (6%)4 (6%) No aprobaciónNo aprobación 12 (19%)12 (19%)

Evaluación (03/07)(II)Evaluación (03/07)(II)

Guías Práctica ClínicaGuías Práctica Clínica– Guía anemia en cáncer y FEEGuía anemia en cáncer y FEE– Guía FEG-G en cáncerGuía FEG-G en cáncer– Guía Infección Fúngica en el paciente con cáncerGuía Infección Fúngica en el paciente con cáncer– Guía profilaxis y tratamiento de náuseas y vómitos Guía profilaxis y tratamiento de náuseas y vómitos

inducidos por quimioterapiainducidos por quimioterapia Grupos Trabajo: condicionesGrupos Trabajo: condiciones

– Prevención acontecimientos óseosPrevención acontecimientos óseos– Mieloma MúltipleMieloma Múltiple– C. MamaC. Mama– C. colonC. colon– C. cabeza y cuelloC. cabeza y cuello– C. hepatocelularC. hepatocelular

Ejemplo:Ejemplo:Grupo Trabajo: Mama /Trastuzumab (I)Grupo Trabajo: Mama /Trastuzumab (I)

Premisa previa: estudio HER2 Premisa previa: estudio HER2 Tratamiento adyuvante con trastuzumabTratamiento adyuvante con trastuzumab

– C. mama resecado que reciba tt adyuvanteC. mama resecado que reciba tt adyuvanteAmplificación HER2: IHC (+++) o FISH+Amplificación HER2: IHC (+++) o FISH+Afectación ganglionar (algoritmo)Afectación ganglionar (algoritmo)Correcta función cardiacaCorrecta función cardiaca

– pN+: si FEVI normalpN+: si FEVI normal– pN0: según edad y FEVIpN0: según edad y FEVI– Contraindicado enfermedad cardíaca activaContraindicado enfermedad cardíaca activa

– Esquema: dentro tt adyuvante secuencial Esquema: dentro tt adyuvante secuencial concomitante con trastuzumabconcomitante con trastuzumab

– Monitorización cardiacaMonitorización cardiaca

Afectación ganglionar

pN+ pN0

>2cm 1-2cm <1cm

Según criterios: si

RHIVLG 3

Si

Si

SiNo

Ejemplo:Ejemplo:Grupo Trabajo: Mama /Trastuzumab Grupo Trabajo: Mama /Trastuzumab (I)(I)

Conclusiones grupoConclusiones grupo–Esquema: asociado con CPT 11 en pacietnes que presenten Esquema: asociado con CPT 11 en pacietnes que presenten recaida a la quimioterapia previa con CPT11 y OXALIPLATINOrecaida a la quimioterapia previa con CPT11 y OXALIPLATINO

–Estudio EFGREstudio EFGR–Seguimiento prospectivo de todos los pacientes (hoja recogida Seguimiento prospectivo de todos los pacientes (hoja recogida de datos)de datos)

–Nueva reunión si nuevas evidenciasNueva reunión si nuevas evidencias MetodologíaMetodología

–Tiempo: 1 añoTiempo: 1 año–ResultadosResultados

EfectividadEfectividad– RespuestaRespuesta– Duración respuestaDuración respuesta– Beneficio clínicoBeneficio clínico

SeguridadSeguridad

Ejemplo: aprobación temporal y Ejemplo: aprobación temporal y restringidarestringidaCETUXIMABCETUXIMAB

Datos demográficos y de tratamientos Datos demográficos y de tratamientos previosprevios–EdadEdad MM 60,4a 60,4a

DEDE 10,5a10,5aMedianaMediana 61,5a61,5a

–PSPS 100%100% 38%38%90%90% 47%47%80%80% 12%12%

–Diagnóstico: 100% CCRMDiagnóstico: 100% CCRM–EFGR:EFGR: ++ 91% 91%

-- 9%9%

–ProtocoloProtocolo Asociación CPT11Asociación CPT11 97% 97% MonoterapiaMonoterapia 3%3%


QT previasQT previas–AdyuvanteAdyuvante 42%42%

MayoMayo 86%86% FOLFIRI (AC)FOLFIRI (AC) 7%7% De Gramont (AC)De Gramont (AC) 7%7%

–MetastásicoMetastásico EnsayoEnsayo 30%30% Línies previesLínies previes

– 33 12%12%– 22 76%76%– 11 12%12%


n=34

RO RC+RP Progresión NA

53% 6% 35% 9%

Duración respuesta

Mediana 9 s M 11,53s DE 8,48s Rango 1-35

Beneficio Clínico Sí 62% No 38%

Finalizados 62%, no finalizados 38%


C+CPT11 (n=218)

C (n=111)

NNT

RO 22,9% 10,8% 8,3 IC95% 5-24

Duración respuesta

5,7m 4,2m

Tiempo progressión

4,1m 1,5m

Supervivencia 8,6 6,9

�Ensayo Pivotal: Cunningham (BOND)


Criterio de inclusión: segunda o consecutiva línea en CCRMPosteriormente se ha publicado estudio canadiense cetuximab vs BS

Datos SeguridadDatos Seguridad

Rash acneiformeRash acneiforme 59%59%

R. HipersensibilidadR. Hipersensibilidad 3%3%

DísneaDísnea 3%3%

R. a administraciónR. a administración 0%0%


POSICIÓN DEL FÁRMACO POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA (I)EN TERAPÉUTICA (I)

Inclusión con Inclusión con Identificar el lugarIdentificar el lugar

restricciónrestricción == en la terapéuticaen la terapéutica

¿CÓMO?¿CÓMO? Evaluación por indicaciónEvaluación por indicación Análisis de SubgruposAnálisis de Subgrupos Guías Práctica ClínicaGuías Práctica Clínica

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (II)(II)

Análisis de subgruposAnálisis de subgrupos

¿A quien aporta beneficio?¿A quien aporta beneficio? En base a diferente:En base a diferente:

eficaciaeficacia seguridad: contraindicaciones, seguridad: contraindicaciones,

interaccionesinteracciones coste-eficacia incrementalcoste-eficacia incremental comodidad/adherenciacomodidad/adherencia

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (III)(III) Análisis de subgrupos: Ejemplo 1Análisis de subgrupos: Ejemplo 1

Diferente beneficioDiferente beneficio Caspofungina

(n=109) Amfotercina B (n=115)

% Diferencia (IC 95% )

Total 81/ 109 (74,3% ) 78/ 115 (67,8% ) 7,5% (-5,4-20,3)

Candidemia No neutropenicos Neutropenicos

67/ 92 (72,8% ) 61/ 78 (78% ) 6/ 14 (43% )

63/ 94 (67% ) 58/ 84 (69% ) 5/ 10 (50% )

7% (-7,0-21,1)

Neutropenicos con enfermedad diseminada

4/ 14 (28,6% ) 3/ 10 (30% )

Mortalidad total 36/ 109 (33% ) 35/ 115 (30,4% )

Mortalidad atribuïble a Candida

4/ 109 (4% ) 7/ 115 (6% )

Mora-Duarte i cols. Comparison of caspofungin and amphotercin B for invasive candidiasis. N Engl J Med 2002; 347: 2020-9.

Análisis de subgrupos: Ejemplo 2Análisis de subgrupos: Ejemplo 2Aprepitant : QT altamenteAprepitant : QT altamenteemetógenaemetógena

Mujeres

Apre Control

Cost/cicle (€) 76,83 20,63

NNT 2,5

CI/cicle (€) +56,02

CEI/cicle (€) + 112,04

Hombres

Apre Control

Coste/ciclo (€) 76,83 20,63

NNT 10,7

CI/ciclo (€) +56,02

CEI/ciclo(€) + 599,4

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (III)(III)

Comparación de costes del tratamiento con el régimen aprepitant y control

Apre Control

Cost/cicle (€) 76,83 20,63

NNT 5

Cost incremental/cicle (€)

+56,02

Cost eficacia incremental/cicle (€)

+ 280,1

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (IV)(IV) Análisis de subgrupos: Ejemplo 3Análisis de subgrupos: Ejemplo 3

Diferente beneficio/diferente coste-eficaciaDiferente beneficio/diferente coste-eficacia

CE Pamidronato Zoledronato NNT Coste por un paciente más para

evitar como mínimo 1 ERE

Paciente con mínimo 1 ERE

en mama i mieloma múltiple

50 6.330€

Paciente con mínimo 1 ERE en CPNCP y

otros tumores sólidos

16 2.025€

Paciente con mínimo 1 ERE en c. prostata

141,49 € (23.541,96

pts)

268,09 € (44.606,42

pts)

9 1.139€

Análisis de subgrupos: PrecaucionesAnálisis de subgrupos: PrecaucionesEl análisis de subgrupos debe estar El análisis de subgrupos debe estar

previsto en el diseño del estudio desde previsto en el diseño del estudio desde el principioel principio

Los análisis post hoc pueden llevar a Los análisis post hoc pueden llevar a conclusiones erróneasconclusiones erróneas

Perdida potencia para detectar diferenciasPerdida potencia para detectar diferencias Características de los pacientes dentro del Características de los pacientes dentro del

subgrupo no homogéneas (randomización subgrupo no homogéneas (randomización no estratificada)no estratificada)

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (V)(V)

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA TERAPÉUTICA ONCOLÓGICA (VI)(VI) Guías de Práctica Clínica:Guías de Práctica Clínica:

Relación con SelecciónRelación con Selección

En evaluación para la selección: la mejor manera de conocer la evidencia

En la definición de criterios de uso: la mejor manera de aplicar criterios de uso

Guías de Práctica Clínica

“conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando

las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud

o una condición clínica específica”.

Field MJ, Lohr KN (editors) Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines: directions for a new program. Washington DC: National Academy Press, 1990.

GPC en oncología:Beneficios potenciales

Para los Pacientes:Para los Pacientes: Mejora de los resultados de salud. Mejora su información y capacidad de elección.

Para Profesionales sanitarios:Para Profesionales sanitarios: Mejora la calidad de las decisiones clínicas.

Para Sistemas Sanitarios:Para Sistemas Sanitarios: Mejora su eficiencia global y sus servicios.

GPC en oncologíaJUSTIFICACIÓN

Equidad terapéutica entre pacientes

Objetivo: Atención basada en la

evidencia.

GPC come herramienta de la asistencia

Reto actual: evaluación con criterios de

eficiencia

GPCNO ES:

Lista de deseos

Libro de texto

Sustituye el juicio clínico

Continuación de la línea de Continuación de la línea de ONCOGUIES de PDO/AATRM/CatSalutONCOGUIES de PDO/AATRM/CatSalut

Desarrollar, difundir, implementar y Desarrollar, difundir, implementar y evaluar resultados de la adecuación de las evaluar resultados de la adecuación de las ONCOGUIES a la realidad del ICO ONCOGUIES a la realidad del ICO (ICOGUIAS): 2007/08(ICOGUIAS): 2007/08

Guía clínica del cáncer de mama Guía clínica del cáncer colorectal Guía clínica del tratamiento del dolor oncológico Guía clínica del linfoma B difuso de célula grande

GPC: ICOGUIASGPC: ICOGUIAS

Justificación y objetivos

Descripción de la condición clínica objetivo de la GPC

Metodología de revisión sistemática de la evidencia científica

(RSEC) y graduación de la evidencia

Síntesis estructurada de la evidencia disponible con

asignación de niveles de evidencia

Recomendaciones para cada intervención con asignación de

la fuerza de cada recomendación

Bibliografía

Propuesta de indicadores para evaluar el seguimiento y los

resultados

Autores

Profesionals a los que va dirigida la GPC

Fecha de edición o de la última actualitzación

Previsión sobre la actualitzación de la GPC

CONTENIDOGPC: ICOGUIASGPC: ICOGUIAS

Constitución grupo elaborador de la GPC

Busqueda y evaluación de evidencia

Redacción del borrador final

Difusión del borrador

Incorporación de sugerencias y correcciones

FASES DEL PROCÉSO DE ELABORACIÓN

Edición de la GPC

Diseminación de la GPC

Revisión externa

Metodología según RSECMetodología según RSEC

Valoración de la guía Valoración de la guía AGREEAGREE

Cronograma Cronograma ))

Revisión por otros actores Revisión por otros actores implicadosimplicados

Disseminación porr:Disseminación porr:

IntranetIntranet

Reunió de presentaciónReunió de presentación

Programa PEA Programa PEA

Multidisciplinar y Multidisciplinar y multicentromulticentro

11

22

33

44

66

55

77

88

Octubre-EneroFebrer-Mar Abril-Mayo Jun

Septiemb

20/09/07

1 1 2,3,4 2,3,4 55

66 7,87,8


REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

Objetivo:Objetivo: obtener toda la evidencia disponible sobre una intervenció

determinada evaluar su potencial aplicabilidad a la condición clínica que se está

considerando evaluar los sesgos potenciales de las diferentes pruebas

(evidencias) disponibles

Metodología:Metodología: Desarrollo de un protocolo de revisión sistemática Formulación de la pregunta de la revisión sistemática Localización y selección de los estudios Evaluación de la calidad de los estudios Extracción de los datos y síntesis de la evidencia Interpretación de los resultados. Niveles de evidencia y elaboración

de recomendaciones Revisión de la calidad de la GPC: Instrumento AGREE

Utilización informes técnicos de evaluación CFT y condiciones de uso definidas

Ex: C. Mama adyuvancia-trastuzumab, taxanos

Instrumento AGREE

• 23 ítems en 6 dimensiones o áreas:– Alcance y objetivos (3)– Implicación de las personas relacionadas (4)– Rigor en el desarrollo (7)– Claridad y presentación (4)– Aplicabilidad (3)– Independencia editorial (2)

• Categorías de respuesta

44 33 22 11Totalmente de acuerdo

Totalmente en desacuerdo

www.agreecollaboration.org

APPRAISAL OF GUIDELINESFOR RESEARCH & EVALUATION

Personas implicadas 2007-2008Personas implicadas 2007-2008 Guia clínica del càncer de mama

Dra. R M Ballester Alabau. Radioteràpia. ICO-Badalona.Dr. J Dorca Ribugent. Oncologia Mèdica. ICO-GironaDra. Arantxa Eraso Urien. Radioteràpia. ICO-DiR.Dr. Miguel Gil Gil. Oncologia Mèdica. ICO-DiR.Dra. Clara Lezcano Rubio. Farmacia. ICO-Badalona.Dra. M Margelí Vila. Oncologia Mèdica. ICO-BadalonaDra. Nuria Quer Margall. Farmàcia. ICO-Girona.Dr. Jorge Vayreda Rubera. Radioteràpia. ICO-Girona.

.

Guia clínica del tractament del dolor crònicDra. Alicia Lozano. Radioteràpia. ICO-DiRDr. Porta. Cures Pal.liatives. ICO-DiR.Dr. Cornella. Cures Pal.litaves. ICO-GironaDra. Planas. Cures Pal.liativesDr. Julià. Cures Pal.liatives. ICO-BadalonaDr. Jesus González. Cures Pal.liatives. ICO-DiRDra. Garzón. Cures Pal.liatives. ICO-DiRDra. Clara Lezcano. Farmacia. ICO-BadalonaDra. Dàvila. Cures Pal.liatives.Dr. Francesc Soler i Rotllant. Farmàcia. ICO-GironaDra. Serrano. Cures Pal.liatives. ICO-DiR Guia clínica del càncer colorrectal

Dra. María Cambray Amenós. Radioteràpia. ICO-DiR.Dr. Eugeni Canals Subirats. Radioteràpia. ICO-Girona.Dra. Mónica Caro Gallarin. Radioteràpia. ICO-Badalona.Dra. Clara Lezcano Rubio. Farmacia. ICO-Badalona.Dr. JL Manzano Mozo. Oncologia Mèdica. ICO-BadalonaDr. Francesc Soler i Rotllant. Farmàcia. ICO-Girona.Dr. B Queralt Merino. Oncologia Mèdica. ICO-Girona.Dr. Ramon Salazar. Oncologia Mèdica. ICO-DiR.

Guia clínica del limfoma B difús de CGDr. Rafael Fuentes Raspall. Radioteràpia. ICO-Girona.Dr. Santiago Gardella Company. Hematologia. ICO-GironaDra. Eva Gonzalez Barca. Hematologia. ICO-DiR.Dra. Clara Lezcano Rubio. Farmacia. ICO-Badalona.Dra. Anna Lucas Calduch. Radioteràpia. ICO-DiR.Dra. Nuria Quer Margall. Farmàcia. ICO-Girona.Dr. Juan Manuel Sancho Cia. Hematologia. ICO-BadalonaDra. Victoria Tuset Bertran. Radioteràpia. ICO-Badalona.

Coordinació: Dra. Montserrat Rey Salido.

Responsables de l’àrea d’evidència: Dr. Lluis Anglada Tor, Dra. Anna Clopés Estela, Dr. Josep Ramón Germà Lluch, Dr. Josep Porta i Dr JM RiberaResponsable Direcció: Dr. Albert Garcia Rodríguez.


Problemas encontrados:

Situaciones clínicas con“exceso” de evidencia

Ex: 1ª línea C mama metastásico

Situaciones clínicas sin evidencia

Ex: Tratamiento C. Recto localmente

avanzado irresecable sin metastasis

Dificultad de introducción de análisis CEI


Validación y seguimiento: Validación y seguimiento: HerramientasHerramientas

Evaluación Evaluación por indicaciónpor indicación

Aplicación GPCAplicación GPC

PosicionamientoPosicionamientoterapéuticaterapéutica

Historia Clínica InformatizadaHistoria Clínica Informatizada/Prescripción Electrónica asistida/Prescripción Electrónica asistida

Evaluación de Evaluación de resultadosresultados

AnálisisAnálisisSubgruposSubgrupos

Validación y seguimiento (II)Validación y seguimiento (II)

Validación y seguimiento (III)Validación y seguimiento (III)

Validación y seguimiento Validación y seguimiento (IV)(IV)

Validación y seguimiento (V)Validación y seguimiento (V)

ConclusionesConclusiones

Selección PrácticaClínica

Guías Clínicas

EVALUACIÓN DE RESULTADOS

posicionamiento terapéutico en oncología ana clopés estela curso selección medicamentos...

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