DATOS DEL RIESGO Y AMPAROS

VALOR ASEGURADO TOTAL: VALOR PRIMA: GASTOS EXPEDICION: IVA: TOTAL A PAGAR:

INTERMEDIARIO COASEGURO CEDIDO NOMBRE COMPAÑIA %PART VALOR ASEGURADO

FIRMA TOMADORFIRMA ASEGURADORDIRECCIÓN NOTIFICACIÓN ASEGURADORA:

GR

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509

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NOMBRE CLAVE %PART

Calle 100 No. 9A-45 Piso 8 y 12 Bogotá

PÓLIZA No:AGENCIA EXPEDIDORA: COD. AGENCIA: RAMO:

ANEXO:

FECHA DE IMPRESIÓN

DIA MES AÑO

TIPO DE MOVIMIENTO: TIPO DE IMPRESIÓN:

DATOS DEL

NOMBRE:: IDENTIFICACIÓN:

DIRECCIÓN:

ASEGURADO:

DATOS DEL ASEGURADO Y BENEFICIARIO

BENEFICIARIO:

IDENTIFICACIÓN:

IDENTIFICACIÓN:

DIRECCIÓN: CIUDAD: TELÉFONO:

VIGENCIA HASTA A LAS

AÑO

VIGENCIA DESDE A LAS

AÑOMESDIA MESDIA HORAS HORAS

DIAS FECHA DE EXPEDICIÓN

DIA MES AÑO

CIUDAD: TELÉFONO:

23:59 23:59

POLIZA SEGURO DE ACCIDENTES ESCOLARES

610VALLEDUPAR

RENOVACION CON COBRO DE PRIMA - ANTI

2

994000000093 15

TOMADOR

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

BALNEARIO HURTADO VIA PATILLAL VALLEDUPAR, CESAR5842297

NIT 892300285-6

ESTUDIANTES DE LA UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

22 2 2010 23 2 2010 13 2 2010 00:00 13 5 2010 00:00 89

$******51,385,500.00 $************0.00 $******51,385,500.00

FREILE BRITTO MADELEINE FRANCISCA 5162 100

$*********48,800,000.00

CARRERA 15 NO. 97 - 60 VALLEDUPAR

CLIENTE

ESTE SEGURO ES DE RENOVACION TRIMESTRAL AUTOMATICA PREVIO PAGO DE LA PRIMA Y HASTA EL DIA 13 DEL MES 8 DE 2010 A LAS 23:59HORAS, MANTENIENDO LAS CONDICIONES TÉCNICAS COMERCIALES IGUALES AL PRIMER MES DE VIGENCIA

REIMPRESION

CATEGORIA: UNICA

AMPAROS SUMA ASEGURAD

INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE 17000000.00DESMEMBRACION 17000000.00GASTOS MEDICOS 7000000.00RIESGO BIOLOGICO 4200000.00GASTOS DE TRSALADO 700000.00AUXILIO EDUCATIVO 1200000.00REHABILITACION INTEGRAL 9000000.00ENFERMEDADES AMPARADAS 7000000.00GASTOS FUNERARIOS 3900000.00ACUMULA M. ACC Y MX C CAUSA 17000000.00TRASLADO ADMINISTRATIVO 700000.00AUXILIO DESEMPLEO PADRES 400000.00AUXILIO MUERTE DOCENTES 500000.00 300000.00

TEXTOS POLIZARENOVACION DE LA POLIZA CON VIGENCIA TRIMESTRAL CON UN NUMERO INICIAL DE 11.419 ASEGURADOS QUE INICIALMENTEINGRESAN A LA POLIZA.

CAMBIO DE INTERMEDIARIO POR SOLICITUD DEL TOMADOR A PARTIR DE LA RENOVACION.

SE CONSERVAN LOS MISMOS AMPAROS Y COBERTURAS DE LA ANTERIOR VIGENCIA.

CBARROS 0

LOS DE LEY

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA PRODUCIRÁ LATERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y DARA DERECHO A ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA, PARA EXIGIREL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO.