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POLINEUROPATÍA DEL PACIENTE CRÍTICO

Dr. Luciano Andrés Recchia1

1 Servicio de Neurología. Hospital Privado de Comunidad. Córdoba4545. (B7602CBM) Mar del Plata. Argentina.E-mail: lrecchia@hotmail.com

INTRODUCCIÓNEl síndrome séptico, ahora llamado síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica (SRIS, SIRS en in-glés), ocurre en un 20-50 % de los pacientes interna-dos en unidades de cuidado intensivo (UCI)1. El mis-mo involucra la falla de varios órganos, tales comopulmón, corazón, cerebro, tracto gastrointestinal y ri-ñón, conduciendo a la falla multiorgánica (FMO)2,3.Además, la sepsis puede causar daño de los nerviosperiféricos y de los músculos esqueléticos, determi-nando condiciones llamadas polineuropatía del pa-ciente crítico (PPC, CIP en inglés) y miopatía del pa-ciente crítico, respectivamente. Ambas pueden ser res-ponsables de la debilidad muscular que ocurre duran-te el cuidado y recuperación de pacientes críticamenteenfermos, conduciendo a demora en el retiro delrespirador e inmovilización prolongada.

Recientemente, esta oposición entre afectación denervio y músculo ha sido vista con escepticismo, dadoque anormalidades en la histología muscular son en-contradas frecuentemente en pacientes con sepsis se-vera o falla multiorgánica (FMO). En los últimos tra-bajos publicados se habla entonces de alteracionesneuromusculares del paciente crítico (ANMPC)4, de-finidas como afectación del nervio periférico, mús-culo o unión neuromuscular que se desarrolla duran-te la estadía en UCI.

DEFINICIONES Y HALLAZGOS CLÍNICOSPPC puede definirse como una neuropatía sensiti-

vomotora axonal aguda, que aparece durante el tra-tamiento de pacientes severamente enfermos, y remiteespontáneamente una vez que la condición crítica seha resuelto5. El curso es monofásico y autolimitado.

La demora en el retiro del respirador no explicadapor causas respiratorias o cardiovasculares es el mo-tivo de consulta neurológica más frecuente en los pa-cientes con PPC. Al examen físico, es característica lapresencia de atrofias musculares y severa tetraparesiafláccida. Puede utilizarse el score del Medical ResearchCouncil 4,6 (MRC) para evaluar fuerza muscular, el cual

la determina a partir de tres funciones motoras decada miembro hasta un total de 60 puntos (15 por cadamiembro). Este score determina claramente el déficitmotor y monitoriza sus cambios a lo largo del tiempocon facilidad.

A la palpación, los músculos impresionan blandosy “pastosos”. Los reflejos osteotendinosos (ROT) ge-neralmente están disminuidos o ausentes, pero pue-den ser normales en un tercio de los pacientes1,5,7,8. Porlo tanto, la presencia de ROT no es argumento en con-tra del diagnóstico de PPC, e incluso pueden estar exa-gerados en caso de compromiso concomitante del sis-tema nervioso central (SNC)5. En los distintos regis-tros de la literatura existen importantes variacionesen cuanto a magnitud y distribución de la debilidad,cambios en los ROT e incidencia de alteraciones sen-sitivas9,10.

El inicio de los síntomas es precoz, dentro de las72 horas del comienzo de la sepsis; a su vez, la PPC esun hallazgo temprano en la FMO11.

EPIDEMIOLOGÍAEn diversos estudios5,12,13, 70 a 80 % de los pa-

cientes con sepsis muestra signos compatibles con PPCal ser sometidos a estudios neurofisiológicos, pero sólola mitad presenta debilidad detectable clínicamente.Estos últimos suelen estar severamente enfermos, conbacteriemia, acidosis e hipoalbuminemia, y la mayo-ría se presentan hipotensos, con afectación de las fun-ciones renal, hepática u otras. Es más, en el subgrupode pacientes con sepsis extremadamente severa y es-tadía prolongada en UCI, la prevalencia puede alcan-zar el 100%12,14.

HALLAZGOS ELECTROMIOGRÁFICOSDado que el examen físico del paciente severamen-

te comprometido durante la fase aguda de la enfer-medad en general no aporta muchos datos, debido enparte a la encefalopatía, la sedación y al mismo esta-do general, la demostración de la existencia de unaneuropatía depende en buena medida del electrodiag-nóstico.

Los hallazgos electromiográficos son consistentescon una polineuropatía sensitivo motora axonal: re-

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ducción de amplitudes sensitivas y motoras; relativapreservación de las velocidades de conducción ylatencias distales; luego de dos a tres semanas del ini-cio del cuadro; signos de denervación (fibrilaciones yondas agudas positivas) en una amplia distribución

Se ha registrado hasta un 40% de pacientes conPPC que presentan una axonopatía motora pura conpreservación de los potenciales de acción sensitivos14,1.Sin embargo, la existencia de una forma motora purade PPC será controversial hasta la realización de es-tudios que examinen histología muscular y excluyanla miopatía del paciente crítico.

En general los pares craneales están respetados,aunque algunos autores documentaron denervaciónen músculos faciales1,5,7,8.

Se ha observado denervación activa en diafragmay otros músculos respiratorios en pacientes con PPCydificultad en el retiro del respirador1,14. El estudioelectrofisiológico puede ser útil en el diagnóstico deCIP. La amplitud del potencial de acción motor com-puesto (PAMC) evocado por estimulación del nerviofrénico está muy reducida o ausente en 50 a 80 % delos casos, y se correlaciona con la presencia de fallaventilatoria. Al mejorar el cuadro clínico, los estudiosde conducción nerviosa muestran recuperación en lasamplitudes de los PAMC y cambios compatibles conreinervación luego de varios meses.

Otros autores4 sostienen que en la práctica, el es-tudio electrofisiológico no es necesario en todo pacien-te crítico con sospecha de compromiso neuromuscu-lar. Manifestaciones clínicas sugestivas, pérdida defuerza en miembros con distribución proximal bila-teral simétrica y evidencia de recuperación en los pri-meros días, aunque sea sutil, serían suficientes parahacer diagnóstico. Sin embargo, la debilidad muscu-lar sin evidencia alguna de recuperación requiereevaluación electrofisiológica para confirmar el diag-nóstico y descartar otras patologías.

PATOGÉNESISEl mecanismo subyacente en la PPC todavía no ha

sido dilucidado, en general es atribuido a la altera-ción inespecífica de la microcirculación relacionadacon la sepsis. Se han postulado varias teorías14:citokinas proinflamatorias, incluyendo factor denecrosis tumoral, serotonina o histamina, son libera-das durante la sepsis, incrementando la permeabili-dad vascular y llevando a la ruptura de la barrera san-gre-nervio, edema endoneural e hipoxia (mecanismomás aceptado); degeneración axonal secundaria adepleción de fosfato inducida por glucosa, asociada anutrición parenteral, con la consiguiente reducciónde fosfatos de alta energía; daño de la microvascula-tura neural debido a los efectos oxidativos de loslípidos administrados vía parenteral; compromiso del

transporte de proteínas axonales o reducción de pro-teínas transmembrana; efecto tóxico de citokinasproinflamatorias.

Ha podido determinarse que la severidad de laPPC se corresponde con la duración de la estadía enUCI y con los niveles de glucosa plasmática14. Un es-tudio prospectivo de cohortes demostró asociaciónentre hiperglucemia y PPC, incluso luego de un ajus-te mediante análisis multivariado para severidad deenfermedad inicial y otros potenciales factores con-fundentes13.

Se ha postulado que, además de la sepsis y la FMO,los esteroides y los bloqueantes neuromusculares po-drían también cumplir un rol en la patogénesis de laPPC. Esto explicaría la presencia de la patología enpacientes tratados con dichas drogas en ausencia desepsis; algunos investigadores14 incluso han llegado aproponer que la sepsis no es condición indispensablepara el desarrollo de la PPC. Otros1, sin embargo, nopudieron encontrar relación estadísticamente signi-ficativa entre el nivel plasmático de bloqueantes neu-romusculares y esteroides, y los estudios electrofisio-lógicos, duración de la ventilación y tiempo de esta-día en UCI.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALAntes de atribuir la debilidad y el fallo en el retiro

del respirador a una PPC, deben tenerse en cuenta unaserie de diagnósticos alternativos5.

En primer lugar, deben considerarse (y descartar-se mediante adecuadas técnicas de neuroimagen) laslesiones cerebrales y espinales, especialmente cuan-do puedan sospecharse a partir del examen físico. Esimportante destacar nuevamente, sin embargo, queel examen neurológico en el paciente crítico no siem-pre es suficiente para hacer diagnóstico. Los ROT pue-den no estar exagerados en el estadío agudo de unaenfermedad del SNC. Es más, la situación puede com-plicarse cuando la neuropatía tiene lugar en un pa-ciente que presenta una patología concomitante delSNC.

En un segundo paso, debe tenerse en cuenta la exis-tencia de patología preexistente de nervios, múscu-los o unión neuromuscular, sobre todo en los casos deinsuficiencia respiratoria de causa no clara. Por lotanto, previo al diagnóstico de CIP debe identificarseclaramente la condición que determinó el ingreso ala UCI (politrauma, sepsis, cirugía mayor, pancreati-tis severa). Además, deben considerarse patologíascomo el síndrome de Guillain-Barré agudo, la crisismiasténica, una descompensación de enfermedadmuscular o de motoneurona (metabólica oinflamatoria), botulismo e intoxicación por organo-fosforados.

Una vez descartada patología previa, debe pen-

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sarse en neuropatías, miopatías y alteraciones neuro-musculares adquiridas en la UCI. Dentro de lasneuropatías, además de la PPC, se encuentra la aso-ciada a quimioterápicos en pacientes transplantados.Menos frecuentemente, la administración de múlti-ples drogas puede desencadenar un ataque en pacien-tes con porfiria aguda intermitente. Se ha postuladotambién (más raro aún) la posibilidad de un síndro-me de Guillain-Barré axonal (variante prevalente enJapón y norte de China), con presencia de anticuerposantigangliósidos15-17.

Debe sospecharse bloqueo neuromuscular en pa-cientes con acidosis metabólica, insuficiencia renal oaltos niveles plasmáticos de magnesio, asociados conadministración de bloqueantes neuromusculares engrandes dosis. A su vez, el efecto de estos agentes pue-de ser potenciado por corticoides, aminoglucósidos,anestésicos halogenados, clindamicina, procainami-da y vancomicina5,18. La evaluación de esta condicióndebe realizarse por medio de estudios de estimulaciónrepetitiva.

La debilidad en un paciente crítico puede tambiénser secundaria a alteraciones en la función o estruc-tura de los músculos esqueléticos, desórdeneselectrolíticos, miopatías tóxico-medicamentosas ymiopatías asociadas a sepsis o SRIS5,19. Además, estaúltima puede aparecer en combinación con la PPC.Desafortunadamente, los estudios electrofisiológicostienen baja sensibilidad para el diagnóstico de estamiopatía, y por otro lado los niveles séricos decreatinkinasa pueden ser normales. Por lo tanto, elmétodo diagnóstico de elección es la biopsia muscu-lar, la que debe considerarse firmemente en caso defunción nerviosa sensitiva normal, amplitudes mo-toras reducidas y actividad espontánea (en forma defibrilaciones) anormalmente baja para la magnitudde la debilidad.

PRONÓSTICOLa neuropatía generalmente mejora en semanas a

meses, junto con la resolución de la sepsis o la FMO.En casos leves a moderados, la recuperación suele sercompleta, mientras que los pacientes severamentecomprometidos habitualmente presentan debilidadresidual, casi siempre permanente14.

En general, al comienzo es difícil predecir la evo-lución de la neuropatía a partir de datos clínicos oelectrofisiológicos. Algunos autores encontraron unafuerte correlación entre recuperación incompleta yestadía prolongada en UCI, mayor duración de la fie-bre (asociada a la sepsis) y magnitud de la pérdida depeso20.

Estudios previos también encontraron relaciónentre severidad de la neuropatía y duración de de-pendencia del respirador, gravedad de la falla

multiorgánica y número de órganos afectados14. Otros,sin embargo, no pudieron demostrar correlación conlas anormalidades electrofisiológicas, duración de laestadía en UCI y tiempo conectado al respirador14,1.

Algunos autores han observado una mortalidadsignificativamente mayor en pacientes con CIP com-parados con pacientes internados en UCI sinneuropatía y similar score APACHE III14,21-23.

Un estudio prospectivo demostró que los pacien-tes con PPC requirieron 12 días más de respirador,permanecieron 19 días más en UCI y 52 días más enel hospital comparados con aquellos sin neuropa-tía14,23. Los factores de riesgo relacionados con PPCluego del análisis multivariado incluyeron hiperos-molaridad, nutrición parenteral y exposición a blo-queantes neuromusculares14,23. En otro estudioprospectivo multicéntrico de pacientes que desper-taban en UCI luego de más de 7 días de respiraciónmecánica, se encontró que 25% de los mismos pre-sentaron debilidad motora severa (score MRC menorde 48) y prolongada (más de 7 días)24.

Los pacientes con reducción de la velocidad deconducción tienen peor pronóstico25.

TRATAMIENTONo existe terapia específica. No obstante, el diag-

nóstico de PPC debe modificar el tratamiento en di-versos aspectos.1. El retiro del respirador en pacientes con denerva-

ción florida fracasará en la mayoría de los casos.2. Deberá planearse cuidadosamente la rotación del

paciente para evitar daño nervioso adicional porcompresión.

3. Relajantes musculares, corticoides y otros agentesque afecten la transmisión neuromuscular debenadministrarse en la menor dosis posible, dado queestas sustancias pueden desencadenar unamiopatía en pacientes críticos5.

4. Se demostró que una terapia agresiva para man-tener la glucemia por debajo de 110 mg/dl redujosustancialmente el riesgo de desarrollar una CIP26.Las inmunoglobulinas policlonales reducen la

mortalidad y son útiles como tratamiento asociadode la sepsis y el shock séptico5,27. Se ha postulado quepodrían prevenir o mitigar el desarrollo de una PPC5,28.

CONCLUSIONESLas manifestaciones clínicas de la PPC incluyen

demora en el retiro del respirador, debilidad muscu-lar y fase de inmovilización prolongada. La recupe-ración es rápida y en general completa en pacientescon neuropatía leve a moderada; en cambio, los so-brevivientes de una sepsis severa con prolongada es-tadía en UCI pueden mostrar recuperación lenta e in-completa y reducción en los scores de calidad de vida.

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Los estudios electrofisiológicos al lado de la cama ayu-darán en el reconocimiento temprano y en monitoreode la PPC. Probablemente, las lesiones axonales y mus-culares coexistan en la mayoría de los pacientes. Hastael momento, el tratamiento es fundamentalmente sin-tomático. La estabilización de la condición crítica sub-yacente y la eliminación de la sepsis son de capitalimportancia para la prevención y recuperación de laneuropatía, lo mismo que un control estricto de laglucemia. Debe comenzarse lo antes posible con larehabilitación neuromuscular. Cuando son necesariosbloqueantes neuromusculares y corticoides, debenadministrarse en la menor dosis posible para no des-encadenar una miopatía.

Sin dudas, esta patología de relativamente recien-te descripción es poco sospechada y, por lo tanto, raravez diagnosticada en nuestra institución.

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