poli traumatism o 2
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Manejo del PacientePolitraumatizado Grave
Dra. Josémily Bravo
DEFINICIÓN – POLITRAUMATIZADO:
Todo sujeto que presente dos o más lesiones traumáticas graves, periféricas, viscerales o mixtas que entrañen una repercusión
circulatoria y/o respiratoria.1
Todo sujeto que presente dos o más lesiones traumáticas, o de una si pone en peligro la supervivencia o existe riesgo de secuelas
graves.2
1. JORGE ALBERTO OSPINA, Manejo inicial del paciente politraumatizado, Director Médico Clínica Country.2. 2. A. CONCHA TORRE, A . MEDINA VILLANUEVA. Protocolos de Urgencias – Primera valoración y
tratamiento inicial del paciente politraumatizado.
CAUSAS:
ALGUNOS DATOS….
CLASIFICACIÓN
A.Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente o transitoria).
B.Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el transcurso de 24-48 hs. de sufrido el accidente.
C.Grave: Paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles.
Manejo del Paciente Politraumatizado
Revisión Primaria
Revisión Secundaria
Revisión Primaria
A. Evaluación del ABCD y Resucitación
B. Auxiliares de la revisión Primaria
Evaluación del ABCD
A (Airway) Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical
B (Breathing) Respiración y Ventilación
C (Circulation) Circulación con control de hemorragias
D (Disability) Déficit Neurológico
E (Exposure/Envirommental) Exposición, control ambiental
A (Airway)
1. Causas de obstrucción de la vía aérea
2. Reconocimiento del problema
3. Manejo del problema
Causas de la obstrucción de la vía aérea en el paciente traumático
• Alteración de la conciencia• Trauma
–Maxilofacial–Laríngeo–Traqueal
• Compresión Extrínseca–Trauma cervical–Neumomediastino
• Aspiración de cuerpos extraños
Traumatismo Maxilofacial
Traumatismo Cervical
Signos de obstrucción de la vía aérea superior en el paciente traumático
• Agitación, estupor (hipoxia-hipercapnia)• Cianosis • Ruidos respiratorios:estridor, gorgoreo, ronquido• Anomalías en la fonación• Aumento del trabajo respiratorio (Taquipnea)• Uso de la musculatura accesoria. Tiraje.
A. MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Sigue una secuencia:Medidas iniciales
Medidas de mantenimientoMedidas Definitivas
1. MEDIDAS INICIALES
Consisten en administrar O2 inmediatamente, la remoción de detritus, vómito, sangre ,
secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea
superior.
La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un
aspirador.
Manejo del Problema
Técnicas de mantenimiento de la vía aérea (Manual)
Apertura BucalRevisión de la cavidad bucal: Aspiración,
eliminación de cuerpos extrañosManiobras para permeabilizar la vía aérea
– Head tilt/ chin lift (Hiperextensión de la cabeza)
– Jaw Thurst
Head Tilt / Chin lift
Jaw Thurst
Manejo del ProblemaTécnicas de mantenimiento de la vía aérea
(Instrumental)Cánula orofaríngea (Guedel o Mayo)Intubación orotraqueal o nasotraquealMascarilla LaríngeaCombitube
Cánula de Guedel
Tubo Endotraqueal
Mascara Laríngea
Combitube
Combitube
Manejo del ProblemaTécnicas de mantenimiento de la vía aérea
(Quirúrgico)
Cricotiroidotomía con agujaCricotiroidotomíaTraqueostomía
Cricotiroidotomía con aguja
Cricotiroidotomía
Traqueotomía
1 2
Traqueotomía3 4
5 6
B (Breathing)
1. Reconocimiento del problema
2. Signos objetivos de ventilación inadecuada
3. Manejo del problema
Signos objetivos de ventilación inadecuada
• Asimetría toráxica • Respiración superficial • Disnea, taquipnea• Disminución de la expansibilidad• Disminución o ausencia de ruidos respiratorios• Tiraje
C (Circulation)
1. Volumen sanguíneo – Gasto cardíacoa. Estado de Conciencia
b. Color de la Piel
c. Pulso
d. Llenado capilar
2. Control Hemorragias externas
3. Valoración del shock
4. Tratamiento
Valoración del Shock
Tensión ArterialFrecuencia CardíacaFrecuencia RespiratoriaNivel de ConcienciaDiuresisCalidad del pulsoLlenado capilar
Tratamiento• Identificar y cohibir la
hemorragia (presión directa, férulas neumáticas)
• Permeabilizar 2 vías venosas de grueso calibre (Nº 14). Si es necesario femoral.
• Extracción de muestras para análisis de laboratorio y tipo de sangre
• Perfusión de líquidos: sobrecarga inicial, con 500cc a 2000cc cristaloides: Ringer Lactato en 5 a 20 minutos
• Restitución de sangre
D (Disability)
A Alerta
V Respuesta a estímulos Verbales
D Respuesta a estímulos Dolorosos
I Inconsciente
O
Escala de Coma de Glasgow
Área Evaluada Puntaje
Apertura ocularEspontáneaAl estímulo VerbalAl dolorNinguna
4321
Respuesta MotoraObedece a órdenesLocaliza el dolorFlexión normal (retiro)Flexión anormal (decorticación)Extensión (descerebración)Ninguna (flacidez)
654321
Respuesta VerbalOrientadaConversación confusaPalabras inapropiadasSonidos incompresiblesNinguna
54321
E (Exposure/Envirommental)
Auxiliares de la revisión primaria
A. Monitorización Electrocardiográfica
B. Catéteres Urinarios Gástricos
C. Monitoreo signos vitales
D. Oximetría de pulso
E. Estudios diagnósticos
Estudios diagnósticos
Radiología lateral de columna cervical Radiología anteroposterior (AP) de tóraxRadiología anteroposterior (AP) de pelvisUltrasonido abdominal Lavado peritoneal
Lavado peritonealIndicaciones
Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, toráxica o esquelética
Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia
Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave a nivel de la pared abdominal
Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico y con huellas de traumatismo múltiple
Lavado peritonealIndicaciones
Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al traumatismo
Lesión grave de la región inferior del tórax Heridas penetrante de un hemitórax por debajo
del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o visceral
Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una inferior.
Ventajas Desventajas
Simplicidad en su ejecución; puede ser practicado por personal júnior y en la misma camilla del paciente
Permite la toma precoz de decisiones en cuanto a practicar laparotomía
Certeza y precisión diagnósticas
Mínima morbilidad Bajo costo
Baja especificidad, aunque muy alta sensibilidad ("supersensiblidad" que puede llevar a algunas laparotomías necesarias: la sensibilidad para sangrado intraperitoneal es del orden de >98%)
Falla en cuanto a detectar lesiones retroperitoneales y del diafragma
Lavado peritoneal y Ultrasonido abdominal
Revisión Secundaria
A. Historia clínica
B. Examen físico
C. Auxiliares de la revisión secundaria
D. Monitoreo – reevaluación
Historia clínica
A Alergias
M Medicamentos tomados habitualmente
P Patología Previa
LI Libaciones y últimos alimentos
A Ambiente y eventos relacionados con el trauma
Ambiente y eventos relacionados con el traumaTipos de lesiones
1) Trauma cerrado
2) Trauma penetrante
3) Lesiones por quemadura o congelamiento
Examen físico
Cabeza
Examen físico
Trauma Maxilofacial
Examen físico
Columna cervical y cuello
Examen físico
Tórax
Examen físico
Abdomen
Examen físico
Periné / Recto / Genitales
Examen físico
Músculo / Esquelético
Examen físico
• Neurológico
Auxiliares de la revisión secundaria
Cirugía de control de dañosParte I: Quirófano
• Control de hemorragias• Control de la
contaminación• Cierre abreviado
Parte II: UCI• Recalentamiento central• Corrección de la
coagulopatía• Estabilización
hemodinámica • Apoyo ventilatorio
Parte III: Quirófano• Identificación de lesiones
desapercibidas• Reparación definitiva• Cierre definitivo de la pared si es
posible
Selección del pacienteCriterios anatómicos
Traumatismo del tronco cerrado o penetrante de alta energíaLesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiplesLesiones en múltiples regiones anatómicas (tórax y abdomen)Hemorragia exsanguinante multifocal o multicavitariaLesiones complejas pancreaticoduodenales
Selección del paciente
Criterios Fisiológicos
Inestabilidad hemodinámica
Reanimación y tiempo operatorio mayor de 90 minutos
Acidosis metabólica grave (pH < 7.30)
Hipotermia (T < 35ºC)
Coagulopatía clínica (60% de la mortalidad).
Etapas del control de daños• Fase I – Operación inicialSe efectúa laparotomía de urgencia, se
aspira el hemoperitoneo y se establece valoración inicial de las lesiones. Su resultado depende de una decisión rápida que incluye:Control de la hemorragiaControl de la contaminaciónCierre abreviado
Etapas del control de daños• Fase II– Operación inicialLa finalidad de esta fase es completar la resucitación,
corregir la hipotermia, la coagulación y la acidosis, preparando al paciente para la cirugía definitiva. En la mayoría el es entre las 24 y las 72 horas. Si durante se detecta sangrado activo o hipertensión intraabdominal se debe trasladar de nuevo al quirófano, aún sin estabilización fisiológica Reintervención no planificada
Etapas del control de daños• Fase III – Reintervención planificada
Se realiza cuando los parámetros fisiológicos (hemodinamia, acidosis, temperatura, coagulación)
Se explora la cavidad: búsqueda de lesiones desapercibidas, reestablecimiento de la continuidad intestinal, reparación de lesiones vasculares y por último retiro del empaquetamiento
Existen casos en que el cierre primario sin tensión no es posible, implementándose la “Bolsa de Bogotá” y procediendo a un cierre definitivo con el fin de disminuir la posibilidad de reacción inflamatoria y fístulas intestinales, al disminuir el edema y la distensión se cierra definitivamente