poblaciÓn objeto servicio al que aplica consulta externa · ritmos de paro identificacion y...

ATENCIÓN AMBULATORIA

PROTOCOLO DE CODIGO AZUL

R-AA-CE-005; V: 01 SEPTIEMBRE 2016

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PROTOCOLO Nº 004

POBLACIÓN OBJETO Población afiliada a los regímenes contributivo, subsidiado y vinculado con diagnóstico de hipertensión arterial

SERVICIO AL QUE APLICA Consulta externa

DEFINICIÓN

El paro cardiorespiratorio se define como detención subita de la acción mecanica del corazón, cese del ciclo respiratorio o presencia de respiración anormal (boqueo agonico) y ausencia de respuesta motora ante los estímulos externos, que sin recibir atencion oportuna, eficaz y eficiente de soporte vital básico, puede generar secuelas funcionales postreanimacion o fallecimiento del individuo. La reanimacion cardiopulmonar se entienden por todas las acciones que se deben realizar en cadena ante la presencia e identificacion de un paro cardiorespertorio, las cuales si son realizadas con oportunidad, y eficiencia, pueden llevar a mejorar la sobrevida y éxito en supervivencia, con o sin ausencia de deficict funcionales, post reanimacion de los individuos que sufren este evento.

ETIOLOGIA

En todo el mundo se registran cada año más de 135 millones de fallecimientos por causas cardiovasculares y la prevalencia de la enfermedad coronaria va en aumento1. A nivel mundial, la incidencia del paro cardíaco extra hospitalario está comprendida entre 20 y 140 por 100 000 personas y la supervivencia oscila entre el 2 % y el 11 %.2 En Estados Unidos, más de 500 000 niños y adultos sufren un paro cardíaco, de los que sobrevive menos del 15 %.3–5 Estas cifras convierten al paro cardíaco en uno de los problemas de salud pública que más vidas se cobra en Estados Unidos, más que el cáncer colorrectal, el cáncer de mama, el cáncer de próstata, la influenza, la neumonía, los accidentes de tráfico, el VIH, las armas de fuego y los incendios domésticos juntos.6

En el 2010 la CRITICAL CARE MEDICINE publica una evaluación de los ritmos deparo intrahospitalario en adultos y sus evolución. Pretendía evaluar la relación entre el ritmo electrocardiográfico durante el paro cardiaco y la supervivencia. Evaluaron un total de 51.159 pacientes en paro cardiaco entre 1999 y 2000. El ritmo de paro documentado en primera instancia durante el paro fue: Taquicardia ventricular 3.810 casos (7%), Fibrilación ventricular 8.718 casos (17%),casos actividad eléctrica sin pulso 19.262 casos (37%),Asistolia 20.129 casos (39%). La supervivencia de los pacientes ante los diferentes ritmos de paro fueron: Actividad eléctrica sin pulso (12%), asistolia (11%), Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular (37%), la supervivencia del paciente es de peor pronóstico cuando el paciente inicialmente con ritmo de paro (asistolia o actividad eléctrica sin pulso), no revierte y cambia a Fibirlacion ventricular o Taquicardia ventricular (7-8%). Asi mismo en JAMA(2006) Nadkarni, Larkin y Carey documentron datos de trascendencia que involucran también a la población pediátrica. Establecieron que la tasa de supervivencia al alta del hospital luego del paro cardiaco fue mayor en niños que en adultos. Entre los años 2000 y 2004, se recogieron casos de 36.902 adultos (mayores de 18 años) y 880 niños (menores e 18 años). La supervivencia en niños fue de un 27%(236 de 880) y de un 18% en adultos (6.485 e 36.902). la prevalencia de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso fue de 14% en niños (120 de 880) y de 23% en adultos (8361 de 36.902), asistolia en niños fue de 40% (350) y en adultos del 35% (13.024), actividad eléctrica sin pulso en niños fue de 24%(213) y en adultos de 32%(11.963).




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SECUENCIAS DE MANEJO EN SITUACIONES DE COLAPSO CEREBROCARDIOPULMONAR. La sobrevida del paro cardiorespiratorio es en el mundo alrededor del 6%. Sin embargo, se han reportado tasas de sobrevida del 49%-74% en los casos de paro presenciado en los que se realiza reanimación inmediata y desfibrilación precoz (primeros 5 minutos de ocurrido el evento). Por cada minuto que pasa sin maniobras de reanimación cardipulmonar una víctima en paro cariorespiratorio pierde de 7-10% de la sobrevida. Las estadísticas muestran que la atención prehospitalariamas eficaz puede llegar a la escena del evento en aproximadamente 6 minutos. De ahí que los reanimadores lego tenga buen entrenamiento en maniobras iniciales de reanimación cardiopulmonar antes de que llegue el equipo de atención médica.

1. PACIENTE QUE COLAPSA SUBITAMENTE.

- Se debe verificar que el área en el que se va a intervenir sea segura.

- Si el área de intervención no es segura se debe trasladar el paciente.

- Evitar la intervención de espontaneos que entorpezcan las maniobras de atención

- Una vez asegurado el sitio de intervención se debe entrar en contacto con el paciente y verificar

si respira normalmente.

2. EL PACIENTE NO RESPIRA NO RESPONDE O ESTA CON BOQUEO AGONICO

- Activar el sistema de emergencias más adecuado según el contexto extrahospitalario, Teléfonos:

Atención prehopitalaria (542569 - 5542027 – 5144000), cruz roja (132), bomberos (119), central

de gobierno (8880238).

- Durante la llamada tener en cuenta:

1. Solicitar la identificación del operador de la línea de emergencia.

2. Identificarse con el operador de la línea de emergencia

3. Se debe describir situación ocurrida, número de víctimas, genero, edad aproximada y manejo

realizado hasta el momento.

4. Dar información especifica, dirección y ubicación donde ocurrio el evento, dando puntos de

referencia.

5. Solicitar una ambulancia con desfibrilador.

6. Al finalizar la llamada preguntar si se puede colgar, porque puede haber faltado información,

se recomienda dar le número de la persona que inicialmente se comunicó para permanecer

en comunicación en caso de necesitarse

- Una vez activado el sistema de emergencias se deben iniciar maniobras de reanimación básica.

3. SECUENCIA DE REANIMACION BASICA CEREBROCARDIOPULMONAR BASICA: (CABD)

- C: CIRCULACION. Se debe verificar si hay pulso carotideo, si es un niño menor de 1 año se debe

buscar el pulso braquial, esto no debe durar mas de 10 segundos, si hay ausencia o duda de si

hay pulso, se deben iniciar las compresiones torácicas.

- Si el reanimador no es del personal de salud se deben aplicar aproximadamente 200

compresiónes o aproximadamente 2 minutos (100 compresiones por minuto), sin ventilaciones. Si

el personal es de salud se darán 30 compresiones por 2 ventilaciones(si cuenta con BVM(bomba,

valvula, mascarilla)), cada 5 ciclos o cada 2 minutos se verifica el pulso, si hay dos reanimadores

del personal de salud, se pueden realizar 15 compresiones por 2 ventilaciones y rotarse.

- CARACTERISTICAS DE LAS COMPRESIONES DE ALTA CALIDAD

1. CANTIDAD: Realizar la cantidad apropiada aproximadamente 100 compresiones torácicas por




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minuto.

2. PROFUNDIA: La profundiad de las compresiones debe de ser de aproximadamente 5cm en

adultos y niños y en lactantes de aproximadamente 4 cm,

3. EXPANSION DE TORAX: recordar que se debe dejar que se reexpanda adecuadamente el

torax

4. EVITAR EL NUMERO DE PAUSAS POSIBLES: si hay dos reanimadores en el caso de

personal de la salud, que sufra fatiga antes de completar los 5 ciclos de 30 compresiones por

2 ventilaciones, se puede hacer el cambio este no debe durar mas de 5 segundos antes de

iniciar nuevamente las compresiones.

- A: VIA AEREA(AIR WAY).Se debe despejar la viaaerea, abrir la boca y verificar que no haya

ningún cuerpo extraño en la via aérea, si existe y si esta la alcanze de las manos del reanimador

se retira, si no hay evidencia de trauma se realiza maniobra (frente-menton) una mano en la frente

se hace extensión de la cabeza y una mano en mentón para abrir via aérea, si hay trauma se

hace maniobra de subluxación mandibular.

- B: VENTILACION (BREATH). Si se cuenta BVM debe realizar ventilaciones después de las 30

cmpresiones torácicas, estas deben ser de un segundo cada una, verificando que se expanda el

torax.

- D : DESFIBRILACION. Apenas se tenga disponibilidad de un DEA (desfibrilador externo

automatico) o un desfibrilador manual, debe ser usado, la descarga a suministrar es de 360 jules,

si es monofásico o de 120-200 jules si es bifásico.




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DIAGNÓSTICO

RITMOS DE PARO IDENTIFICACION Y MANEJO. RITMOS DESFIBRILABLES. FIBRILACION AURICULAR y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO Las taquicardias ventriculares se caracterizan por manejar frecuencias cardiacas mayores de 120lpm, sugieren que puede haber un foco estable de taquicardia. Suele presentarse en pacientes con cardiopatía estructural o con antecedentes de infarto La fibrilación auricular se caracteriza en el trazo electrocardiográfico por tener complejos ventriculares que cambian de frecuencia, forma, y amplitud, suele presentarse con frecuencias mayores de 250 lpm. Entre las causas más probables de estos dos ritmos es el infarto agudo de miocardio. RITMOS NO DEFIBRILABLES ASISTOLIA La asistolia se define como la ausencia completa y mantenida de la actividad eléctrica cardiaca, lo que implica a su vez la ausencia de la actividad circulatoria. Es un ritmo en el que no hay respuesta ventricular, por lo general indica que el paciente a estado en paro cardiorrespiratorio por tiempo prolongado. ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO La actividad eléctrica sin pulso ocurre cuando un paciente tiene una actividad eléctrica organizada pero sin un pulso palpable.La actividad eléctrica sin pulso es comúnmente producida por una condición reversible. CAUSAS: 6H (hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipo o hiperglicemia, hipo o hiperkalemia, hidrogeniones) 6T (trauma, neumotorax a tension, taponamiento cardiaco, toxicos, trombosis coronaria, tromboembolismo pulmonar). IDENTIFICACION DE LA ARRITMIA SI EL DESFIBRILADOR NO LLEGA, USTED ANTE TODO DEBE CONTINUAR CON LAS MANIOBRAS DE RCP, QUE USTED PUEDE REALIZAR, ÚNICAMENTE COMPRESIÓN O COMPRESIONES Y VENTILACIONES Una vez llegue la ambulancia con el desfibrilador, debe ser usado. Al prender el monitor usted debe capturar el ritmo ritmo cardiaco en el cual se encuentra el paciente. Coloque una paleta (marcada como sternum o esternón) inmediatamente debajo de la clavícula derecha y a la derecha inmediata del esternón. La otra paleta ubíquela en el quinto espacio intercostal entre las líneas axilar anterior y media. Esta paleta, marcada usualmente como ápex, se reconoce por tener el botón de cargar.




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ALGORITMO RAPIDO DE INDENTIFICACION.

Mire la primera onda marcada como la onda P, esta corresponde a la despolarización o contracción de las aurículas. Seguido observe el intervalo entre el inicio de la p y el inicio del complejo QRS, se trata del intervalo PR. Este debe medir de 0.12mm a 0.20mm (tres cuadritos). Cada cuadrito equivale a 0.04mm. Mire después el complejo QRS: tiene forma de torrecita de petróleo y puede estar en sentido positivo o negativo, quiere decir hacia arriba o hacia abajo, lo importante es que no sea ANCHO y que mida máximo 0.10 (dos cuadritos y medio). ALGORITMO PREGUNTAS FRENTE AL MONITOR.

1. ¿HAY COMPLEJO QRS NORMAL? ¿SI O NO?




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RECUERDE QUE PUEDE ESTAR HACIA ARRIBA O HACIA ABAJO

1. ENTONCES ESTAMOS FRENTE AL MONITOR Y HEMOS UBICADO LAS PALETAS COMO SE ENSEÑO ANTERIORMENTE, EL MONITOR NOS MUESTRA, EL SIGUIENTE TRAZADO. NOS PREGUNTAMOS, ¿HAY QRS NORMAL, SI O NO?

Usted esta frente a un ritmo de paro no desfibrilable, la asistolia, cuando usted este frente a este ritmo de paro cerebrocardiopulmonar, se debe verificar que si es una asistolia, como se hace esto. PROTOCOLO DE LINEA ISOELECTRICA 1. Verifique la ausencia de pulso, si hay pulso el problemas no es del paciente si no del monitor.




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2. Cambie el sitio de las paletas 3. Asegurese de que los electrodos están bien puestos 4. Aumente la ganancia total del monitor, esto para descartar una Fibrilación Ventricular fina. NUCA DESFIBRILE UNA ASISTOLIA, ESTO NO SOLO NO VA AYUDAR, SI NO QUE PUEDE EMPEORAR EL PRONOSTICO A UN RITMO DE PERFUSION. 2. ENTONCES ESTAMOS FRENTE AL MONITOR Y HEMOS UBICADO LAS PALETAS COMO SE ENSEÑO ANTERIORMENTE, EL MONITOR NOS MUESTRA, EL SIGUIENTE TRAZADO. NOS PREGUNTAMOS, ¿HAY QRS NORMAL, SI O NO?

El ritmo en el monitor observado se llama, actividad eléctrica sin pulso, es un ritmo de paro no defibrilable se carteriza por ser una actividad electrica organizada, que conserva una morfología electrocardiográfica normal, lo único que el paciente no presenta es pulso. Este es un ritmo no desfibrilable 3. ENTONCES ESTAMOS FRENTE AL MONITOR Y HEMOS UBICADO LAS PALETAS COMO SE ENSEÑO ANTERIORMENTE, EL MONITOR NOS MUESTRA, EL SIGUIENTE TRAZADO. NOS PREGUNTAMOS, ¿HAY QRS NORMAL, SI O NO?

Se observa en el monitor el siguiente ritmo, este se llama FIBRILACION VENTRICULAR, usted puede observar que no hay una actividad eléctrica organizada, todo lo contrario es un CAOS TOTAL, no hay QRS normal, no se observa una línea plana, usted esta frente una FIBRILACION VENTRICULAR.




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4. ENTONCES ESTAMOS FRENTE AL MONITOR Y HEMOS UBICADO LAS PALETAS COMO SE ENSEÑO ANTERIORMENTE, EL MONITOR NOS MUESTRA, EL SIGUIENTE TRAZADO. NOS PREGUNTAMOS, ¿HAY QRS NORMAL, SI O NO?

Se observa en el monitor el siguiente ritmo, este se llama TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO, usted puede observar que no se evidencian QRS normales pero los complejos se parecen unos a otros, no existe un caos total, no se observa una linea plana, usted esta frente una TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO.

CUIDADOS BASICOS POST REANIMACION. 1.Verificar que el paciente tiene pulso y respira adecuadamente, si el paciente tiene pulso y no respira adecuadamente, y no tiene forma de realizar intubación orotraquealcontinue ventilaciones con BVM, a razón de 1 ventilacion cada 4 segundos, esto para lograr una ventilación fisiológica comparada a la normal de 15-18 ventilaciones por minuto. Si el paciete respira adecuadamente con maniobras post reanimacio. 2. Evalue los signos vitales del paciente, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura. 3. Evalue el estado neurológico del paciente, escala de Glasgow, reatividad pupilar, signos de focalización de déficit neurológico(no habla bien, tiene torcida la boca, no siente o no mueve una extremidad). 4. Canalizar una vena en caso de ser necesario y suministrar liquidos endovenosos a mantenimiento, siendo el caso que se cuente con fluidoterapia endovenosa. 5. Si el paciente tiene pulso y respira adecuadamente lo que usted debe hacer es ubicar al paciente en posición de recuperación, ubique el paciente en decúbito laterla, utilizando como almohada una de las manos del paciente que ira debajo de la cara del paciente, flexione las piernas y ubíquelas una encima de la otra en decúbito lateral. 6. Acompañe al paciente hasta que llegue la ambulancia medicalilzada que usted a solicitado con anterioridad.




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POSICIONES DE RECUPERACIÓN




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CONCLUSIONES

1. Ante cualquier evento que usted presencie de colapso acompañado de paro

cardiorespiratorio, siempre primaran las compresiones torácicas de alta calidad,

cerebrocardiopulmonar.

2. Recuerde que al hacerse cargo de un paciente que acaba de colapsar requiere de

habilidades y conocimientos básicos y avanzados de reanimación cardiopulmonar,

los cuales si uted no esta preparado, pueden llevar a descenlaces no deseados

evitables.

3. Si usted no decide brindar ventilaciones por que no cuenta con (BVM), no hay

problema, recuerde que priman las compresiones torácicas sobre cualquier otra

maniobra.

4. Preste atención y fijese que es tan importante la seguridad como del paciente como

la del reanimador, no realice maniobras osadas e impertinentes, esto podría

empeorar el estado clínico del paciente y poner en riesgo su seguridad.

5. Si cuenta con un desfibrilador externo automatico (DEA), recuerde que primara la

descarga eléctrica si es un ritmo desfibrilable, por encima de las compresiones

torácicas.

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CÓDIGOS CIE-10

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ELABORO APROBÓ

Dr. Bryan Salcedo Medico de Atención Ambulatoria

Subgerente Científica

http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr60/

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