* Para mayor información sesugiere consultar el PlanNacional de Preparación yRespuesta ante unaPandemia de Influenzawww.dgepi.salud.gob.mx/pandemia/FLU-aviar-INFLUPAN.htm

Octubre de 2007

INSP

1. Definición

El cáncer de mama (adenocarcinoma) es una enfermedad maligna en don-de la proliferación acelerada, desordenada y no controlada de células per-tenecientes a distintos tejidos de la glándula mamaria forman un tumor queinvade los tejidos vecinos y metastatiza a órganos distantes del cuerpo. Comootros tumores malignos, el cáncer de mama es consecuencia de alteracionesen la estructura y función de los genes. Los carcinomas de mama suponenmás de 90% de los tumores malignos.

1.1 Distribución de los tipos histológicos de cáncerde mama

CUADRO 1. TIPO HISTOLÓGICO Y SU DISTRIBUCIÓN

Carcinoma in situ 15-30%

Subtipos histológicos

Carcinoma ductal in situ 80%

Carcinoma lobulillar in situ 20%

Carcinoma invasor 70-85%

Subtipos histológicos

Carcinoma ductal infiltrante 79%

Carcinoma lobulillar infiltrante 10%

Carcinoma tubular / cribiforme infiltrante 6%

Carcinoma coloide (mucinoso) infiltrante 2%

Carcinoma medular infiltrante 2%

Carcinoma papilar infiltrante 1%

Fuente: Cotran R., Kumar V., Collins T. Pathologic Basis of Disease. 1999. 6th Ed; p 1107.

El cáncer de mama es unaenfermedad curable, siempre y cuando

su detección y diagnóstico sean oportunos:objetivo fundamental del primer nivel

de atención.

Cáncer de mama

CONTENIDO1. Definición2. Epidemiología3. Detección oportuna4. Factores de riesgo5. Diagnóstico6. Importancia de la

autoexploración mamaria7. Mastografía8. Etapas clínicas9. Tratamiento10. Glosario

• Referencias bibliográficas

• 2 •

2. Epidemiología

El cáncer de mama es un problema de salud pública mundial. De acuerdo con las estimacionesdel año 2002 se presentaron 1,151,298 casos nuevos de cáncer de mama y 410,712 defun-ciones y más de 4.4 millones de mujeres viven con este tipo cáncer de mama alrededor delmundo.1, 2 En México se diagnosticaron 11,656 casos y se presentaron 3,919 muertes en elaño 2002 y constituye la primera causa de diagnóstico de carcinoma invasor en la mujerseguido por el cáncer cervicouterino.3

En Estados Unidos y otros países desarrollados la incidencia de cáncer de mama ha dismi-nuido debido:a) a los programas de detección oportuna (mastografía).b) disminución en la prescripción de la terapia de reemplazo hormonal.4

El objetivo primario del primer nivel de atención es favorecer programasde detección oportuna a toda la población femenina

a partir de los 40 años de edad.

3. Detección oportuna

Existen tres estrategias que han demostrado ser eficaces en la detección temprana del cán-cer de mama; éstas son: a) la exploración clínica y la detección de los factores de riesgo querealiza el médico, b) la autoexploración mamaria que realiza la mujer en forma sistemática,y c) la toma de la mastografía de escrutinio (tamizaje). Con base en la promoción, educa-ción, diagnóstico y tratamiento oportuno se puede disminuir la tasa de mortalidd de estaenfermedad. Es muy importante que el médico general aliente a toda mujer a realizarse laautoexploración mamaria.5

En la mayoría de las ocasiones la enfermedad es detectada por la paciente (~70%).6 Si laenfermedad se detecta oportunamente puede ser curada hasta en 90% de los casos. 7

3.1 Acciones del personal de salud para ayudar a la prevenciónsecundaria de cáncer de mama.8

El médico general debe:

■ Instruir a todas las mujeres a realizarse la autoexploración mamaria mensual a partir dela menarca.

■ Informar que el examen clínico de la mama y la mastografía son estudioscomplementarios.

■ Solicitar la mastografía de escrutinio a partir de los 40 años de edad.■ Vigilar especialmente a las mujeres de alto riesgo. (Ver factores de riesgo).■ Solicitar ultrasonido mamario en mujeres de alto riesgo menores de 40 años.

• 3 •

4. Factores de riesgo

Como ocurre en otros tipos de cáncer, en el de mama existenfactores que pueden estar solos o en conjunto y favorecer el de-sarrollo de esta neoplasia.9, 10 Pueden estar presentes duranteperiodos largos; algunos de estos factores tienen riesgos relativosmenores. La presencia de dos o más incrementan la posibilidad dedesarrollar esta enfermedad. Los más importantes son:11

● Edad avanzada.● Menstruación a temprana edad (antes de los 12 años).● Edad avanzada al momento del primer parto (34 años) o no

haber dado nunca a luz.● Antecedentes personales de cáncer de mama o de

enfermedad benigna (no cancerosa) de mama (hiperplasiaductal atípica).

● Madre o hermana(s) con cáncer de mama.● Tratamiento con radioterapia dirigida a la mama/pecho 10 a

15 años previos al diagnóstico de cáncer de mama.● Densidad mamaria aumentada en una mastografía.● Terapia de reemplazo hormonal.12

● Consumir bebidas alcohólicas.● Ser de raza blanca.● Alteraciones genéticas (BRCA 1 y BRCA 2 en cáncer

hereditario de mama/ovario, PTEN en el síndrome deCowden, P 53 en el síndrome de Li-Fraumeni, STK11 en elsíndrome de Peutz-Jeghers, CDH1 en el síndrome de cáncergástrico difuso hereditario).13

Otros factores de riesgoEl riesgo de desarrollar un cáncer de mama a 5 años puede ser tanbajo como de 0.4% en una mujer de 40 años sin factores deriesgo, o tan alto como de 6% en mujeres de 49 años con variosfactores de riesgo. Mujeres entre 40 y 49 años de edad que pre-senten cualquiera de los siguientes factores tienen un riesgo ma-yor de padecer esta enfermedad que aquellas mujeres mayoresde 50 años que no los presenten:

■ Dos biopsias previas de la mama.■ Un familiar de primer grado con cáncer y una biopsia previa.■ Diagnóstico previo de cáncer de mama.■ Carcinoma ductal in situ o hiperplasia atípica.■ Historia de radioterapia a la pared torácica.

El riesgo de presentar cáncer invasor de mamapuede estimarse cuantitativamente consultando lapágina web de los Institutos Nacionales de Salud

de los Estados Unidos de Norteamérica— http://brca.nci.nih.gov/brc/q1.htm —

El modelo de Gail toma en consideraciónlos factores de riesgo mencionados previamente.14

5. Diagnóstico

Los signos y síntomas del cáncer de mama dependerán del tama-ño del tumor, los principales son:

■ Tumor en la glándula mamaria, región axilar o supraclavicular(generalmente indoloro).

■ Retracción de la piel o del pezón.■ Asimetría de las glándulas mamarias.■ Exudado a través del pezón.■ Erosión del pezón.■ Enrojecimiento e induración generalizada de la glándula

mamaria.

El cáncer de mama puede presentarseaun en ausencia de factores de riesgo.

Una de cada nueve mujeres puede desarrollarcáncer de mama a lo largo de su vida.

Es prioritario que el médico enfatice la autoexploraciónmamaria y el uso de los métodos de escrutinio.

El diagnóstico se hace por medio de la exploración física, la masto-grafía, el ultrasonido y la biopsia con aguja de corte. En presenciade adenopatías sospechosas, también se solicitará la biopsia conaspiración con aguja fina (BAAF), algunas pacientes también re-querirán de la resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografíapor emisión de positrones (PET).

La mastografía es un estudio muy sensible y específico ya quedetecta alrededor de 90% de los casos de cáncer de mama, peropuede limitarse en presencia de mamas con densidad mamariaaumentada (mujeres jóvenes, mujeres que usan anticonceptivosorales y/o terapia de reemplazo hormonal), en estos casos el ul-trasonido o bien la RMN serán los métodos de elección porquedefinen si el nódulo es quístico o es sólido. En la menopausia lamastografía es el mejor método para diagnosticar lesiones pe-queñas no palpables. Los estudios son complementarios ya queincrementan la sensibilidad diagnóstica. Una vez confirmado eldiagnóstico de cáncer se solicitarán estudios de imagen (radio-grafía de tórax, ultrasonido hepático, gammagrama óseo) y delaboratorio para una mejor estadificación y un tratamiento ade-cuado (TNM).10 Estos estudios se deberán realizar en el tercer ni-vel de atención.

Un número considerable de mujeres no presentan síntomasni signos de enfermedad, es prioritario que el médico en la

atención primaria promueva la mastografía como unaherramienta de diagnóstico temprano en ausencia de

manifestaciones clínicas, cuando las posibilidadesde curación están por arriba de 90%.

• 4 •

6. Importancia de laautoexploración mamaria

El cáncer de mama no puede evitarse, pero es curable si laenfermedad es detectada en una etapa clínica temprana (tu-mor menor de 2 cm).

En cuanto una mujer haya presentado su primer periodomenstrual es importante que el médico general y el

personal de enfermería enseñen y promuevan laautoexploración de la glándula mamaria.

Existen diversas formas de exploración mamaria: 6*

Se realiza cada mes, preferentemente entre el 7º y 10º día delinicio de la menstruación. Las mujeres con histerectomía oposmenopáusicas, podrán realizarlo el primer día de cada meso un día fijo elegido por ellas.

Método de autoexploraciónLa autoexploración debe realizarse en una habitación muy ilu-minada, de pie frente a un espejo con los brazos relajados co-locados en ambos lados del cuerpo. La paciente deberá:

■ Observar la simetría, contornos, aspecto de la piel,coloración, zonas de hundimiento y/o retracción de la pielo del pezón de ambas glándulas mamarias.

■ Repetir los mismos pasos apoyando las manos sobre lascaderas.

■ Palpar sus mamas con la yema de los dedos, puedehacerlo durante la ducha con la piel enjabonada orecostada en la cama.

■ Revisar ambas axilas y el cuello, en estos lugares puedeaparecer crecimiento de ganglios debido a metástasis.

■ Tomar el pezón entre los dedos pulgar e índice y presionarpara comprobar si sale líquido (secreción serosanguinolenta).

Es necesario que el médico general recuerde, a la mujer enconsulta, poner atención en el cuadrante superior externo deambas mamas, ya que aquí se presenta hasta 50% de lasneoplasias.

El médico general siempre debe realizar la exploración de laglándula mamaria, durante la consulta, así como enseñar yalentar a la mujer a realizarla por sí misma una vez al mes.En aquellas mujeres mayores de 40 años, siempre se deberásolicitar estudio de tamizaje (mastografía bilateral).

La mastografía ha demostrado una disminución enla mortalidad por cáncer de mama hasta en 30%.

7. Mastografía

La mastografía es un método de diagnóstico en el que se utili-zan rayos X para obtener imágenes de la glándula mamariaimpresas en película fotográfica. 15 Debe realizarse con un equi-po de rayos X especialmente diseñado para efectuar el estudiode mamas. El principio del escrutinio para cáncer es detectartumores en una etapa de desarrollo en la cual el tratamientogarantice mayores tasas de curación y la paciente tenga unmejor pronóstico.

En pacientes con densidad mamaria aumentada enuna mastografía, existe un alto riesgo de cáncer de

mama, sobretodo en las mujeres que recibenterapia de reemplazo hormonal.14, 15, 16

8. Etapas clínicas

Después de tener el diagnóstico histopatológico de cáncer serealizan estudios de laboratorio y gabinete, encaminados a de-terminar la extensión de la enfermedad.17 El pronóstico y tra-tamiento es individualizado y dependerá de la etapa clínica,ésta se determina dependiendo del tamaño tumoral, la presen-cia o ausencia de metástasis ganglionares y/o a distancia (siste-ma de clasificación TNM). (Ver cuadro 2).

Estas etapas, de manera didáctica, se dividen en enferme-dad temprana, localmente avanzada y metastásica. Es impres-cindible diagnosticarlo en ausencia de síntomas, cuando sutamaño no sea mayor a los 2 cm., ya que de esta forma sepuede curar alrededor de ~90% de las mujeres.

* Las imagenes de los pasos de la autoexploración se puedenencontrar en el boletín de cáncer de mama ICCE:http://www.insp.mx/portal/centros/ciss/nls/boletines/ICCE-05pdf.

• 5 •

9. Tratamiento

El tratamiento es multimodal (cirugía, quimioterapia, hormonoterapia, terapia biológica y ra-dioterapia), el uso de cada una depende de la etapa clínica en la que se encuentre la paciente.La cirugía es la principal modalidad de tratamiento local del cáncer mamario, existen diversosprocedimientos quirúrgicos, considerándose la mastectomía radical modificada (MRM) el tra-tamiento estándar, sin embargo si el cáncer de mama se detecta en una etapa clínica tempra-na, se puede ofrecer un tratamiento conservador (Tumorectomía), en el que la paciente puedeincluso conservar su seno sin comprometer el tratamiento oncológico radical. Dependiendodel tamaño tumoral, el número de ganglios linfáticos con metástasis y de otros factores clíni-cos y patológicos se ofrecerá tratamiento con radioterapia, hormonoterapia y/o quimiotera-pia adyuvante. Estos tratamientos prolongan la supervivencia, el período libre de enfermedady disminuyen el riesgo de recurrencia loco-regional y a distancia. 17

Recientemente la terapia biológica ha demostrado efectos benéficos en el tratamiento decáncer de mama, específicamente el trastuzumab incrementa la supervivencia cuando se admi-nistra como tratamiento adyuvante a mujeres cuyos tumores expresan la oncoproteína Her-2 yasociados a quimioterapia en el cáncer de mama metastásico.18, 19, 20

CUADRO 2. SISTEMA DE CLASIFICACIÓN TNM

ESTADIO TAMAÑO DEL TUMOR GANGLIO LINFÁTICO METÁSTASIS

0 Tis N0 Mo

I T1* N0 Mo

IIA T0 N1 Mo

T1* N1 Mo

T2 N0 Mo

IIB T2 N1 Mo

T3 N0 Mo

IIIA T0 N2 Mo

T1* N2 Mo

T2 N2 Mo

T3 N1 Mo

T3 N2 Mo

IIB T4 N0 Mo

T4 N1 Mo

T4 N2 Mo

IIIC cualquier T N3 M0

IV cualquier T cualquier N M1

* T1 incluye T1 mic [microinvasión (0.1 cm)]

DIRECTORIO

Dr. José Angel Córdova VillalobosSECRETARIO DE SALUD

Dra. Maki Esther Ortiz DomínguezSUBSECRETARIA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD

Dr. Mauricio Hernández ÁvilaSUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN

DE LA SALUD

Dr. Eduardo Pesqueira VillegasDIRECTOR GENERAL DE PLANEACIÓN

Y DESARROLLO DE SALUD

Dr. Mario Henry RodríguezDIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO

NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

Dr. Miguel Ángel González BlockDIRECTOR EJECUTIVO DEL CENTRO DE

INVESTIGACIÓN EN SISTEMAS DE SALUD

Boletín informativo editado por elInstituto Nacional de SaludPública y la Secretaría de SaludAve. Universidad #655, Cuernavaca,C.P. 62508, Morelos, México

El NLS es un programa decolaboración entre el INSP y la SSA.

http://www.insp.mx/nls/bpme

COMITÉ EDITORIAL

Dra. Gladys Faba Beaumont • INSPLic. Lizbeth Evoli Goya • INSP

Diseño • Arroyo + Cerda, S.C.Producción • Sentido y Significado,S.A. de C.V.

• 6 •

AUTOR

Dr. Jorge Luis Martínez Tlahuel • INCan*

RevisoresDr. Alfonso Dueñas González • INCan**Dr. Jorge Martínez Cedillo • INCan***

Dra. Lesbia María Rivera Rubí • INCan****

Referencias bibliográficas

1 Ferlay J, Bray F, Pisan P, Parkin DM. Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. Globocan2002. IARC Cancer Base No 5, version 2.0. IARC Press: Lyon, 2004.

2 Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Annals of Oncology 2005; 16: 481-88.3 Secretaría de Salud, Compendio de cáncer. Registro histopatológico de neoplasias malignas. 2002.4 Ravdin PM, Cronin KA, Howlander N, Berg CD, Chlebowski RT Feuer EJ et al. The Decrease in Breast-

Cancer Incidence in 2003 in the United States. New England Journal of Medicine. 2007; 356(16): 1670-74.5 Sánchez C., Sánchez E., Gerson R. Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria. 2003. p: 159-166.6 DiSaia PJ and Creasman WT. Clinical Gynecologic Oncology. 5th Ed. 1997: 385-917 http://www.cancerhelp.org.uk/help/default.asp?page=3317.8 Lazcano-Ponce E., Tovar-Guzman V., Alonso-de Ruíz P., Romieu I., Lopez-Carrillo L. Cáncer de mama. Un

hilo conductor histórico, presente y futuro. Instituto Nacional de Salud Pública, México. 1996; 38: 139-152.9 Chen WY and Colditz GA. Risk factors and hormone-receptor status: epidemiology, risk-prediction

models and treatment implications for breast cancer. Nature Clinical Practice Oncology. 2007, 4: 415-23.10 Umberto Veronesi, Peter Boyle, Aron Goldhirsch, Roberto Orecchia, Giuseppe Viale. Breast Cancer. The

Lancet. 2005, 365: 1727-41.11 http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/breast/patient12 Risks and Benefits of Estrogen plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. Principal Results From

the Women´s Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA. 2002; 288: 321-333.13 Cheng D., Yoon S., Lauwers G., Patel D. Case 22-2007: A Women with a family history of gastric and

breast cancer. NEJM. 2007; 357: 281-91.15 Armstrong K, Moye E, Williams S, Berlin JA, Reynolds EE. Screening mammography in women 40 to 49

years of age: a systematic review for the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine.2007; 146: 516-526.

16 Gennari R, Veronesi U, Andreoli C, Betka J, Castelli A, Gatti, et al. Early detection of cancer: Ideas for adebate. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2007 (61): 97-103.

17 Cancer: Principles & Practice of Oncology. DeVita VT, Jr., Hellman S, Rosenberg S. 2004 7th Ed.18 Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-

positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 353:1673-1684.19 Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in

HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 353(16):1659-1672.20 Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, et al. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without

trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med 2006; 354(8):809-820.

*/ Médico adscrito al departamento de Oncología médica.Instituto Nacional de Cancerología

**/ Director de Investigación.Instituto Nacional de Cancerología

***/ Jefe del departamento de Oncología médica.Instituto Nacional de Cancerología

****/ Médico adscrito al Departamento de Radioterapia.Instituto Nacional de Cancerología

10.GlosarioBAAF: biopsia por aspiración con aguja fina. Método diagnóstico citológico de un nódulo.BRCA 1 y 2: genes del cáncer familiar de mama y/o ovario.CDH1: la caderina E es una proteína de adhesión celular que esta presente en las células epiteliales, enel carcinoma lobulillar de mama, este gen se encuentra mutado o metilado, razón por la cuál no seexpresa la proteína.Her2/erb2: factor de crecimiento epidermoide tipo.MRM: mastectomía radical modificada, resección completa de la glándula mamaria se preserva elpectoral menor.P53: son genes supresores tumorales, que regulan el ciclo celular, cuando están mutados incrementanel riesgo de desarrollo.PET: tomografía por emisión de positrones.RMN: resonancia magnética nuclear.Riesgo relativo: la magnitud de los factores de riesgo se mide con los riesgos relativos (incidencia deuna enfermedad en los expuestos entre la incidencia de la enfermedad en los no expuestos), por arribade 1 es un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad.STK11: cinasa de serina/treonina número 11 que está asociada al síndrome de Peutz-Jeghers.Tamizaje o escrutinio: son los estudios de laboratorio o gabinete que se realizan a la poblaciónabierta asintomática con la finalidad de diagnosticar una enfermedad.TNM: sistema que describe el tamaño del cáncer en el cuerpo del paciente. La letra T se usa paradescribir el tamaño del tumor y si el tumor invadió el tejido cercano; la letra N se usa para describircualquier ganglio linfático que esté comprometido y la letra M se usa para describir la metástasis (ladiseminación del tumor desde una parte a otra del cuerpo).*

Tratamiento adyuvante: manejo oncológico que se otorga después de haber realizado el manejoloco-regional con cirugía o radioterapia.

* Sobin LH, Wittekind CH, eds. TNM classifcation of malignant tumours. UICC, International UnionAgainst Cancer. 6th Wiley-Liss: New York, 2002.