Monografas NEUMOMADRID

ENFERMEDADES DE LA PLEURAEsteban Prez Rodrguez M Victoria Villena Garrido

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor. NEUMOMADRID. Paseo de la Castellana, 161. 28046 Madrid

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).

ISBN: 84-8473-200-2 Depsito Legal: M-39512-2003

Monografas de la Sociedad Madrilea de Neumologa y Ciruga Torcica

ENFERMEDADES DE LA PLEURAEsteban Prez Rodrguez M Victoria Villena Garrido

Junta DirectivaPresidenta: Dra. M Pilar de Lucas Ramos

Comit CientficoPresidente: Dr. Jos Javier Jareo Esteban Secretario: Dr. Juan Luis Rodrguez Hermosa Vocales: Dr. Jos Mara Echave Sustaeta Dra. Susana Florez Martn Dr. Jos Luis Garca Satu Dr. Javier De Miguel Diez Dra. Ana M De Ramn y Casado Dra. Rosa M Girn Moreno Dr. Javier Flandes Aldeiturriaga Dr. David Jimnez Castro Dr. Prudencio Daz-Agero lvarez Dra. Barbara Steen

Vicepresidente neumlogo: Dr. Germn Peces-Barba Romero Vicepresidente cirujano torcico: Dr. Yatwah Pun Tam Secretario: Dr. Jos Luis Izquierdo Alonso Tesorero: Dra. M Pilar Navo Martn Vocal congresos: Dra. Myriam Calle Rubio Vocal cientfico: Dr. Javier Jareo Esteban Vocal grupos de trabajo: Dra. Alicia De Pablo Gafas Vocal pediatra: Dr. Antonio Salcedo Posadas Vocal M.I.R.: Dra. Eva Maas Baena Expresidente en ejercicio: Dr. Carlos Jimnez Ruiz

ndice de captulosIntroduccin M Victoria Villena Garrido, Esteban Prez Rodrguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Embriologa, anatoma y fisiologa pleural M Jess Chilln Martn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Aproximacin al paciente con enfermedad pleural: Valoracin clnica Teodoro Gutirrez Jimnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Tcnicas de imagen (Rx de trax, ecografa torcica, TAC, RNM) Juan Ortiz de Saracho y Bobo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Parmetros del fluido pleural, procesamiento, interpretacin y tipos de diagnstico David Jimnez Castro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Procederes de intervencin en el estudio de la enfermedad pleural: Tcnicas: toracocentesis y biopsia ciega Margarita Yoldi Rodrguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Toracoscopia mdica Francisco Rodrguez-Panadero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Videotoracoscopia quirrgica ngel Salvatierra Velzquez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Trasudados vs exudados pleurales. Criterios discriminantes. Causas de trasudado pleural y aproximacin diagnstica Santiago Romero Candeira, Luis Hernndez Blasco, Susana Romero Brufao . . . . 57

Derrames pleurales infecciosos: Derrames pleurales paraneumnicos y empiemas Javier de Miguel Dez, Beatriz Jara Chinarro, Antonio Ventura lvarez . . . . . . . . . 69

Tuberculosis pleural Esteban Prez Rodrguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Derrames pleurales malignos: Carcinomas Mercedes Izquierdo Patrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Mesotelioma pleural M Victoria Villena Garrido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Afectacin pleural en los linfomas Ignacio M. Snchez Hernndez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Derrames pleurales paramalignos Jose Ignacio de Granda Orive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Derrames pleurales inflamatorios no infecciosos: Enfermedades colgeno-vasculares Rosario Melchor Iiguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Patologa pleural relacionada con asbesto Antonio Ventura lvarez, Juan Jos Ruiz Martn, Javier de Miguel Dez . . . . . . . 132 Drogas y derrame pleural Beatriz Jara Chinarro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Derrames pleurales post-quirrgicos: Derrame pleural post-trasplante heptico y pulmonar Alicia de Pablo Gafas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Post-ciruga abdominal Francisco Javier Garca Prez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

Derrames pleurales quilosos (quilotrax y pseudoquilotrax) Gema Daz Nuevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Otras causas de derrames pleurales: Tromboembolismo pulmonar Luis Hernndez Blasco, Alejandro Muoz Fernndez, Santiago Romero Candeira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Derrames pleurales relacionados con enfermedades digestivas Eva Mara Arias Arias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Sndrome de hiperestimulacin ovrica M Jess Mena Rodrguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Neumotrax y hemotrax Yat-Wah Pun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Pleurodesis mdica y quirrgica Nuria Maes Bonet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Evaluacin diagnstica del paciente con derrame pleural M Victoria Villena Garrido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Perspectivas futuras en patologa pleural Estebn Prez Rodrguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

ndice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

ndice de materia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

INTRODUCCIN

La patologa pleural es muy prevalente. Afecta a ms de 3 mil personas por milln de habitantes ao, y representa el 4-10% de la patologa respiratoria en los servicios de neumologa. Son mltiples las patologas que pueden afectar a la pleura, bien por causa local o sistmica. Esta variabilidad de patologas justifica la dispersin en la atencin de estos pacientes por diferentes especialidades clnicas y quirurgicas, con un manejo dispar. En los ltimos aos, muchos grupos interesados en la enfermedad pleural han emergido en neumologa, y han puesto en evidencia, a travs de sus resultados, la conveniencia de ofrecer una asistencia integrada a estos pacientes. La menor morbilidad tcnica, superior eficiencia diagnstica, mejor definicin teraputica-pronstica, mejor nivel docente y el incremento en el desarrollo de la investigacin, as lo muestran. Este libro desarrolla aspectos bsicos (embriologa, anatoma y fisiologa pleural), tcnicos y clnicos, en los que las patologas ms prevalentes son detalladas con un formato de contenido actualizado y frecuentes algoritmos de manejo adaptados a la prctica clnica que deseamos sean de gran utilidad. Lograremos nuestro objetivo al editar este libro, si la motivacin generada, incrementa la emergencia de nuevos grupos en patologa pleural que ascienden en los escalones de calidad citados, puestos en marcha en beneficio de los pacientes.

M Victoria Villena Garrido Esteban Prez Rodrguez

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EMBRIOLOGA, ANATOMA Y FISIOLOGA PLEURALM Jess Chilln Martn

EMBRIOLOGA La pleura es una membrana serosa de origen mesodrmico que recubre el parnquima pulmonar, el mediastino, el diafragma y la superficie interna de la pared torcica. Se subdivide en pleura visceral y pleura parietal, quedando entre ambas un espacio cerrado denominado espacio o cavidad pleural. Embriolgicamente los espacios pleural, pericrdico y peritoneal comienzan a formarse en la tercera semana de gestacin(1), cuando el mesodermo intraembrionario se diferencia a cada lado de la lnea media en mesodermo paraaxial, mesodermo intermedio y lmina lateral. Posteriormente aparecen unas hendiduras en el mesodermo lateral que, al progresar, hacen que las lminas mesodrmicas se dividan en dos capas: las hojas somtica y esplcnica del mesodermo. La hoja somtica se contina con el mesodermo extraembrionario que recubre la pared de la cavidad amnitica y la hoja esplcnica se contina con el mesodermo de la pared del saco vitelino. El espacio limitado por estas hojas forma el celoma intraembrionario. En un primer momento, el celoma intraembrionario comunica ampliamente por sus dos extremos con el celoma extraembrionario. Sin embargo, a medida que el cuerpo del embrin se pliega en sentido cefalocaudal y lateral, dicha comunicacin se pierde y el celoma intraembrionario forma un amplio espacio que se extiende desde la regin torcica hasta la plvica. Las porciones torcica y abdominal del celoma se comunican a travs de los canales pleurales, situados a ambos lados del intestino anterior. Tras su formacin, las yemas pulmonares se desarrollan en el interior de los canales pleurales, que

comienzan a dilatarse dentro del mesnquima de la pared corporal en sentido dorsal, lateral y ventral, formando las cavidades pleurales primitivas. En sentido caudal la expansin de los canales pleurales se ve limitada por los pliegues pleuroperitoneales, los cuales se extienden en direccin anterior y ventral para dar lugar, hacia la sptima semana de desarrollo, a las membranas pleuropenitoneales que separan las porciones torcica y abdominal del celoma y que contribuirn a formar el diafragma(2). Por otro lado, la expansin en sentido ventral y externo de los canales pleurales ocurre por fuera de los pliegues pleuropericrdicos, a cada lado del embrin. Estos pliegues mesodrmicos, al crecer las cavidades pleurales primitivas, dan lugar a las membranas pleuropericrdicas que dividen la porcin torcica del celoma en una cavidad pericrdica y dos pleurales(2). As, hacia la novena semana, la cavidad pleural con el pulmn primitivo en su interior se ha hecho independiente de la pericrdica y la peritoneal. En caso de separacin incompleta de estos tres espacios mesodrmicos, se pueden producir diversos defectos, quistes o divertculos(1). El mesodermo que recubre la superficie pulmonar da lugar a la pleura visceral, mientras que la capa somtica del mesodermo, que recubre el interior de la pared torcica, da lugar a la pleura parietal. El espacio que queda comprendido entre ambas pleuras ser la cavidad pleural(3). Las capas de la pleura visceral (mesotelio, membrana basal y tejido conectivo submesotelial) se forman en el periodo fetal, en dos etapas: temprana (hasta la 17 semana) y tarda (hasta el nacimiento), aunque no lle-

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gan a alcanzar su total diferenciacin durante el periodo prenatal, como ocurre con el pulmn. Los vasos sanguneos comienzan a aparecer en la capa submesotelial tras la 24 semana de gestacin, antes que los vasos linfticos(4). ANATOMA La pleura visceral recubre la superficie del pulmn y la pleura parietal la superficie interna de la pared torcica, la cara lateral del mediastino y la superior del diafragma, subdividindose por tanto en pleura parietal costal, mediastnica y diafragmtica. Ambas hojas pleurales se unen en el hilio pulmonar, bajo el cual se localiza el ligamento pulmonar, formado por reflexin de las hojas pleurales hacia el diafragma. La pleura visceral se invagina hacia el pulmn subyacente formando las cisuras que dividen al pulmn en lbulos ms o menos individualizados segn la profundidad de la cisura. La pleura parietal presenta unas reflexiones, o zonas de transicin entre las distintas reas pleurales, a nivel costodiafragmtico, costomediastnico, mediastnico-diafragmtico y vrtice. As se forman unos fondos de saco como son los senos costodiafragmticos o costofrnicos, los senos cardiofrnicos y los costomediastnicos(5). Entre las dos hojas pleurales queda un espacio cerrado, el espacio o cavidad pleural, de aproximadamente 10-20 m de ancho y cuyo interior contiene en condiciones normales una pequea cantidad de lquido pleural (0,1-0,2 ml/kg de peso corporal, en cada hemitrax) que lubrifica y mantiene independientes ambas membranas pleurales(6). Ambas pleuras constan de una capa de clulas mesoteliales que varan en cuanto a tamao y forma, pudiendo ser aplanadas, cuboides o columnares, lo que posiblemente depende del grado de presin y estiramiento ejercido por el tejido subyacente. Estas clulas poseen numerosas mitocondrias y retculo endoplsmico rugoso y aparato de Golgi prominentes, lo que sugiere que participan

activamente en el transporte y secrecin de diferentes sustancias y en el mantenimiento de la estructura pleural(7). Pueden segregar componentes macromoleculares de la matriz extracelular(8), partculas fagocticas(9), sustancias fibrinolticas(10) y factores quimiotcticos para los neutrfilos(11). Adems poseen microvellosidades en su polo superior, con una distribucin irregular sobre la superficie pleural, siendo ms abundantes en la pleura visceral que en la parietal y en las regiones caudales que en las craneales. Parece que su funcin es aumentar la superficie til para el transporte de lquido(1,12). La capa de clulas mesoteliales descansa sobre una delgada membrana basal, bajo la cual se encuentra una capa de tejido conectivo que contiene abundante colgeno y elastina, y donde se localizan los vasos sanguneos y linfticos y las ramas nerviosas. Esta ltima capa en la pleura parietal es ms gruesa, y en la visceral vara de menor a mayor espesor en sentido craneocaudal(1), y forma unos septos que penetran en el pulmn para continuarse con el tejido intersticial de los tabiques interlobulillares(12,13). Ambas pleuras reciben su irrigacin arterial de la circulacin sistmica. La porcin costal de la pleura parietal la recibe a travs de ramas de las arterias intercostales y mamaria interna, la mediastnica de ramas de las arterias bronquiales, mamaria interna y arteria pericardiofrnica y la diafragmtica de las arterias frnica superior y musculofrnicas. Adems la porcin apical de la pleura parietal recibe ramas de la arteria subclavia o sus colaterales(6,14). La pleura visceral est irrigada por la circulacin bronquial. En cuanto al drenaje venoso, la pleura visceral drena hacia las venas pulmonares, mientras que la pleura parietal lo hace en las venas bronquiales(6,15). Esta diferencia en el drenaje venoso puede haber contribuido a la discusin sobre si la irrigacin de la pleura visceral provena de la circulacin sistmica (bronquial) o de la pulmonar, que posee una menor presin. Por lo tanto, en el hombre ambas pleuras tienen una

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EMBRIOLOGA, ANATOMA Y FISIOLOGA PLEURAL

circulacin arterial sistmica, aunque la circulacin bronquial de la pleura visceral puede tener una menor presin de perfusin que la circulacin de la parietal, a causa de que drena en un sistema venoso de menor presin(1). El drenaje linftico de ambas pleuras difiere de forma considerable. El sistema linftico de la pleura parietal es la va principal para el drenaje de lquido y clulas del espacio pleural, especialmente en las zonas ms declives(16). Entre las clulas mesoteliales de la pleura parietal existen numerosos poros o estomas de 68 m de dimetro que comunican con unos espacios lacunares de donde parten los vasos linfticos, en la capa submesotelial(7,17). Los linfticos de la pleura parietal drenan en ganglios diferentes segn las regiones: los de la superficie costal y diafragmtica drenan los ganglios mediastnicos paraesternales y paravertebrales; los de la superficie mediastnica lo hacen con los ganglios traqueobronquiales(12). La pleura visceral carece de estomas y espacios lacunares y parece que sus vasos linfticos no conectan con el espacio pleural(18). Si bien los conductos linfticos se encuentran en toda la superficie pleural, son ms abundantes a nivel de los lbulos inferiores que en los superiores. Estos vasos penetran en el parnquima pulmonar existiendo una conexin directa del sistema linftico pulmonar con el de la pleura visceral, de manera que la linfa fluye hacia la parte medial del pulmn para desembocar por ltimo en los ganglios linfticos hiliares(16). nicamente la pleura parietal posee fibras nerviosas sensitivas en su capa de tejido conectivo, procedentes de los nervios intercostales y frnico, por lo que su irritacin provoca dolor. La pleura costal y la porcin perifrica de la diafragmtica estn inervadas por los nervios intercostales y el dolor ocasionado en estas reas se refleja en la pared torcica adyacente. La regin central de la pleura diafragmtica se encuentra inervada por el nervio frnico, por lo que el dolor procedente de esta zona es referido al hombro homolateral. En contraste con la pleura parietal, la visceral no con-

tiene fibras nerviosas sensitivas por lo que siempre que exista dolor pleurtico indica afectacin de la pleura parietal(1,12). FISIOLOGA PLEURAL La funcin principal de la pleura es facilitar el movimiento de los pulmones en el interior de la caja torcica armonizando las fuerzas elsticas y no elsticas torcicas y pulmonares, para disminuir el gasto energtico de los movimientos de expansin y retraccin pulmonar. Esto es posible gracias a la existencia de una presin negativa intrapleural, que evita el colapso del pulmn, y a que las dos hojas pleurales deslizan una sobre la otra gracias a la presencia de una fina capa de lquido pleural entre ellas. Presin intrapleural La presin en el interior de la cavidad pleural es producto de la diferencia entre las fuerzas elsticas de la pared torcica y los pulmones. Durante la espiracin el pulmn tiende a retraerse mientras que la pared torcica tiende a expandirse. El hecho de que el espacio pleural sea una cavidad cerrada permite que en su interior exista una presin negativa, que representa el gradiente diferencial entre la presin exterior a la cavidad torcica y el interior del pulmn, y mantiene cierto grado de expansin pulmonar. As, en caso de neumotrax o de apertura del espacio pleural a presin atmosfrica el pulmn disminuira su volumen perdiendo su elongacin o expansin normal(13,14). Al final de la espiracin (en condiciones de capacidad residual funcional) la presin intrapleural es de 5 cm H2O, hacindose menos negativa tras una espiracin mxima y ms negativa al final de la inspiracin, alcanzando 30 cm H2O en inspiracin forzada(1). Sin embargo la presin intrapleural no es uniforme a travs de toda la cavidad pleural, y en bipedestacin es ms negativa en el vrtice que en la base, con un gradiente aproximado de 0,3-0,5 cm H2O por cada centmetro de altura. Como consecuencia de este gradiente de presin pleural, en posicin de erecto las

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zonas superiores del pulmn se encuentran ms distendidas que las inferiores(19). Aunque la presin intrapleural es negativa, los gases no se acumulan en la cavidad pleural. La suma de las presiones parciales de los gases presentes en la sangre capilar que perfunde la pleura es de 700 mm Hg, es decir, 60 mm Hg inferior a la atmosfrica. Esta presin contribuye a mantener el espacio pleural libre de gas al facilitar la absorcin de que los gases presentes en dicho espacio hacia los capilares, evitando as su acumulacin en condiciones normales(1). Formacin y reabsorcin del lquido pleural En condiciones fisiolgicas existe una fina capa de lquido pleural entre ambas pleuras que es un ultrafiltrado del plasma, resultado de la filtracin y reabsorcin pleural. El volumen aproximado en cada hemitrax es de 0,13 0,06 ml/kg de peso corporal(20) y la tasa de produccin y reabsorcin es de unos pocos mililitros al da(21). Las dos mucosas actan como membranas semipermeables, de manera que la concentracin en el lquido pleural de molculas de pequeo tamao como la glucosa es similar a la del plasma, mientras que la concentracin de macromolculas como la albmina es considerablemente menor que en el plasma(14). En condiciones normales la composicin del lquido pleural (Tabla 1)(12,20) no muestra diferencias en cuanto al sexo. Sin embargo, se ha observado un aumento ligero, pero estadsticamente significativo, del porcentaje de neutrfilos en fumadores (mediana: 1%, rango: 1-3%) con respecto a no fumadores (mediana: 0%, rango: 0-1%)(22). Ha existido cierta controversia en cuanto a la formacin y reabsorcin del lquido pleural. Actualmente se sabe que la vascularizacin de la pleura parietal y visceral proviene de la circulacin sistmica y no, como se cree previamente, que la pleura parietal estuviera irrigada por capilares sistmicos y la visceral por capilares pulmonares, de menor presin. Por lo tanto, la teora de que el lquido pleural

TABLA 1. Composicin y pH normales del lquido pleuralVolumen Clulas/mm3 Clulas mesoteliales Macrfagos Linfocitos CD4/CD8 Protenas Albmina Glucosa LDH pH 0,13 0,06 ml/kg 1.000-5.000 02% 6480% 1836% 0,6-1 1-2 g/dl 5070% Similar al plasma de 10 cm de dimetro) suelen ser malignos, forman un ngulo agudo con la pared y se calcifican en menos del 5% de los casos. Los hallazgos de la TAC son similares a los de la radiologa convencional, encontrndose lesiones heterogneas por la necrosis y la hemorragia(16). Los lipomas y liposarcomas suelen ser lesiones asintomticas, descubrindose de forma casual. La radiologa convencional no ayuda en el diagnstico. La TAC delimita el origen pleural y su composicin grasa (-50 a 150HU)(17). Los lipomas benignos presentan uniformidad grasa. El liposarcoma es heterogneo con atenuacin superior a 50 HU. Extensin pleural del carcinoma broncgeno La TAC y la RNM se utilizan para demostrar la afectacin T3 de estos tumores(18,19). Signos de invasin son la destruccin costal o la presencia de una masa de tejido blando fuera del margen costal en la pared torcica. La pared torcica se valora mejor con la RNM especialmente en los tumores de Pancoast(20). La seal en T1 y T2 se ve incrementada con la administracin de gadolinio. ENFERMEDAD PLEURAL DIFUSA Mesotelioma maligno Es una neoplasia infrecuente y existen en un 80% antecedentes de exposicin al asbesto. Radiolgicamente se detecta un engrosamiento difuso y nodular asociado o no a derrame pleural. La TAC y la RNM permiten valorar la extensin y el estadiaje(21). Los hallazgos ms frecuentes son: engrosamiento pleural (92%), engrosamiento de cisuras interlobares (86%),

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J. ORTZ DE SARACHO Y BOBO

derrame pleural (74%) y prdida de volumen del hemitrax afecto (42%). La RNM muestra incremento de seal T1 y moderado en T2 y es superior a la TAC en la valoracin de la extensin del tumor. La tomografa de emisin de positrones puede en un futuro desempear un papel importante en su diagnstico. Metstasis pleurales Son la afectacin neoplsica pleural ms comn (95%). Suelen ser de adenocarcinomas de origen en pulmn, mama, ovario o estmago. El derrame pleural es la manifestacin ms frecuente y ocasionalmente aparece engrosamiento pleural difuso y nodulacin pleural(22).

La morfologa en TAC y RNM es similar, observndose en esta ltima aumento de la intensidad en T2 en las lesiones malignas (sensibilidad 100% y especificidad 87%)(23). CALCIFICACIN PLEURAL Localizadas en la pleura visceral, suelen ser el resultado de hemotrax, piotrax o derrame tuberculoso y se asocia a engrosamiento pleural extenso. AGRADECIMIENTOS A la Dra. Esther Yage Zapatero, del Servicio de Radiodiagnstico del Hospital El Bierzo, por la colaboracin en este captulo.

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PARMETROS DEL FLUIDO PLEURAL, PROCESAMIENTO, INTERPRETACIN Y TIPOS DE DIAGNSTICO

INTRODUCCIN Habitualmente el espacio pleural contiene pocos mililitros de lquido pleural. Si hay una cantidad suficiente como para ser detectada en una radiografa de trax, se debe buscar alguna de las causas descritas como responsables de derrame pleural. En la tabla 1 se recoge la incidencia anual aproximada de las enfermedades ms frecuentemente causantes de derrame pleural(1). En una serie de 850 pacientes(2), las 3 causas ms frecuentes de derrame pleural fueron la malignidad, los derrames paraneumnicos y la tuberculosis pleural. La insuficiencia cardiaca congestiva y la cirrosis heptica fueron las causas ms frecuentes de trasudados pleurales mientras que la malignidad y la neumona se encuentran a la cabeza de las causas de exudado pleural(2). La historia clnica y la exploracin fsica son bsicas en la evaluacin de los pacientes con derrame pleural. Jimnez y cols.(3) obtuvieron un rendimiento diagnstico de presuncin de pretoracocentesis de un 74,19% en una serie de 720 derrames pleurales. En los casos de derrames neoplsicos, la sospecha clnica ascendi hasta el 85,25%. La toracocentesis est indicada en presencia de un derrame pleural de ms de 10 mm en una radiografa de trax en decbito lateral(1). Se trata de una tcnica con baja morbilidad(4,5) que proporciona informacin importante para el diagnstico o tratamiento de la mayora de los pacientes con derrame pleural(6). Si el paciente es diagnosticado de insuficiencia cardiaca congestiva se debe realizar tratamiento diurtico(7). No obstante, si el derrame persiste durante ms de 3 das, se acompaa de fiebre o dolor torcico, es unilateral (sobre todo izquierdo) o se asocia a hipoxemia

significativa a pesar del escaso edema pulmonar, se debe realizar una toracocentesis diagnstica. Las indicaciones de toracocentesis son idnticas en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos(8). La principal contraindicacin para la realizacin de una toracocentesis diagnstica es la ditesis hemorrgica. No obstante, y en funcin de la urgencia, se puede realizar una toracocentesis empleando una tcnica cuidadosa en casi cualquier paciente(9). No debe realizarse la toracocentesis en un rea cutnea afecta de cualquier proceso patolgico. En nuestra expeTABLA 1. Incidencia anual aproximada de distintas causas de derrame pleural en Estados UnidosInsuficiencia cardiaca congestiva Neumona Neoplasias Pulmn Mama Linfoma Otras Embolia de pulmn Enfermedad viral Cirrosis heptica Enfermedad gastrointestinal Enfermedad colgeno-vascular Tuberculosis Asbestosis Mesotelioma 500.000 300.000 200.000 60.000 50.000 40.000 50.000 150.000 100.000 50.000 25.000 6.000 2.000 2.000 1.000

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D. JIMNEZ CASTRO

TABLA 2. Diagnstico y pruebas indicadas en funcin del aspecto del lquido pleuralAspecto del lquidoHemtico

Prueba indicadaHematcrito

Interpretacin del resultado< 1%: no significativo 1-20%: cncer, embolia o traumatismo > 50% del hematcrito srico: hemotrax Empiema Sobrenadante turbio: alto contenido lpidos > 110 mg/dL: quilotrax 50-110 mg/dL: realizar lipidograma Presencia quilomicrones: quilotrax < 50 mg/dL y colesterol > 250 mg/dL: pseudoquilotrax Amebiasis Mesotelioma Clulas gigantes multinucleadas en fondo granular necrtico: artritis reumatoide(20) Creatinina pleura/suero > 1: urinotrax Infeccin por anaerobios

Purulento Turbio Sobrenadante turbio

Gram y cultivo Centrifugacin Triglicridos

Achocolatado Viscoso Amarillo-grisceo Olor amoniacal Olor ptrido

Estudio microbiolgico Estudio citohistolgico Citologa Creatinina pleural Gram y cultivo

riencia(4), la nica contraindicacin absoluta para la realizacin de una toracocentesis es la del paciente no colaborador. Habitualmente no es necesaria la realizacin de una radiografa de trax tras una toracocentesis, excepto si la toracocentesis es traumtica y se extrae aire del espacio pleural durante el procedimiento, o el paciente presenta tos, dolor torcico o disnea(10,11). ASPECTO DEL LQUIDO PLEURAL El aspecto del lquido pleural proporciona una informacin muy til (Tabla 2). La presencia de un lquido pleural hemtico estrecha el diagnstico diferencial. En una serie de 21 casos de derrame pleural hemtico, 12 se deban a cncer, 5 a embolia de pulmn, 2 a trauma y 2 a neumona(12). En la serie de Garca Lujn(13), la causa ms frecuente de derrames pleurales hemticos fue la malignidad. Si el derrame pleural tiene un aspecto macroscpico claramente sanguinolento se debe deter-

minar un hematcrito del lquido pleural para descartar el diagnstico de hemotrax. La presencia de un lquido pleural turbio puede deberse a clulas y detritos o a una elevada concentracin de lpidos(1). Un lquido pleural achocolatado (frecuentemente descrito como pasta de anchoas) sugiere el diagnstico de amebiasis con fstula hepatopleural(14). La presencia de un lquido pleural altamente viscoso es muy sugestiva de mesotelioma maligno; en estos casos, la viscosidad es secundaria a la presencia de niveles elevados de cido hialurnico en el espacio pleural(15). Un lquido de color amarillento-grisceo o la presencia de restos de tejido sugiere pleuresa reumatoidea(16). La presencia de partculas de comida orienta hacia una rotura de esfago(16). En pacientes portadores de sonda nasogstrica, la presencia de lquido pleural semejante a la solucin de alimentacin enteral sugiere que la sonda ha atravesado el parnquima pulmonar(17).

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Tambin el olor del lquido pleural proporciona informacin muy til. La presencia de olor ftido orienta a infeccin por bacterias anaerobias y la de olor amoniacal a la presencia de un urinotrax(1). MEDICIN DE LA PRESIN PLEURAL Las mediciones de presin pleural durante la toracocentesis han sido propuestas como una ayuda til para el diagnstico. En un estudio realizado por Light y cols.(18), se realizaba el diagnstico de pulmn atrapado cuando la presin pleural inicial era menor de 5 cm de H2O y bajaba rpidamente durante la toracocentesis. En el momento actual se propone la monitorizacin de la presin intrapleural para evitar los efectos adversos de una disminucin de la misma durante la toracocentesis evacuadora(19). Si las presiones pleurales no se monitorizan durante la toracocentesis, Light recomienda no evacuar ms de 1.000 mililitros de lquido al da a fin de evitar el riesgo de que se produzca edema pulmonar. Sin embargo, estas recomendaciones no se han evaluado con exactitud. ANLISIS MNIMO DEL LQUIDO PLEURAL Un derrame pleural trasudativo ocurre cuando se acumula el lquido pleural como consecuencia de un desequilibrio entre las presiones hidrostticas y oncticas. Las principales causas de trasudados pleurales son la insuficiencia cardiaca congestiva y la cirrosis heptica. Un exudado pleural se produce cuando los factores locales que influyen en la acumulacin de lquido pleural se encuentran alterados. Las principales causas de exudados pleurales son las neoplasias, las infecciones y la tuberculosis pleural. La distincin entre trasudados y exudados constituye el primer escaln en el diagnstico diferencial de los derrames pleurales(21). Si se trata de un exudado pleural, se requieren pruebas diagnsticas adicionales para establecer la causa local de la enfermedad; por el con-

trario, si se trata de un trasudado, se debe diferenciar clnicamente entre la insuficiencia cardiaca congestiva, la cirrosis heptica o el sndrome nefrtico e iniciar el tratamiento de una de estas causas. Los criterios de Light han sido empleados clsicamente para diferenciar entre exudados y trasudados pleurales(22); segn estos criterios, un exudado pleural debe cumplir alguno de estos criterios, mientras que un trasudado pleural no cumple ninguno de ellos: Relacin protenas pleura/suero mayor de 0,5. Relacin lactato deshidrogenasa (LDH) pleura/suero mayor de 0,6. LDH pleural mayor de 2/3 del lmite superior srico de LDH. Distintos estudios han tratado de identificar parmetros ms eficaces que los criterios de Light(23-25). Un metaanlisis publicado en 1997 demostr la excelente capacidad discriminativa de estos criterios(26). Los criterios de Light son muy sensibles para el diagnstico de exudados pleurales pero disminuyen en especificidad, es decir, algunos trasudados pleurales son errneamente clasificados como exudados. Si la clnica del paciente sugiere que la causa del derrame pleural es trasudativa pero el derrame es clasificado como exudado segn los criterios de Light, se ha propuesto la medicin del gradiente de albmina entre el lquido pleural y el suero. Casi todos los pacientes con un gradiente mayor de 1,2 gramos por decilitro tendrn un trasudado pleural(27, 28). Por tanto, el anlisis mnimo del lquido pleural debe incluir la determinacin de los criterios de Light o, en su defecto, la de LDH y colesterol en el lquido pleural(29). Actualmente se admite que los resultados de la toracocentesis se deben utilizar para modificar la probabilidad pretest del clnico(30,31). De un 3,8 a un 11% de los derrames malignos (confirmados por citologa) son trasudados segn los criterios de Light(32,33). Como la presuncin clnica pretoracocentesis del diagnstico de exudado pleural es alta(3), si se sospe-

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cha una etiologa causante de exudado pleural se deberan solicitar igualmente los anlisis complementarios destinados a su diagnstico. ANLISIS COMPLEMENTARIO DE LOS EXUDADOS PLEURALES En el grupo de los exudados pleurales se requieren pruebas diagnsticas adicionales para establecer la causa del derrame pleural. Recuento celular El recuento celular total y diferencial es til en el diagnstico diferencial de los exudados pleurales. La presencia de ms de un 50% de neutrfilos en el lquido pleural indica la existencia de un proceso pleural agudo. En una serie, el 81% de los derrames paraneumnicos, el 80% de las tromboembolias de pulmn y el 80% de las pancreatitis presentaban ms del 50% de neutrfilos y slo el 16% de los derrames malignos y ninguna de las tuberculosis pleurales presentaban neutrofilia(12). Si el paciente presenta simultneamente un infiltrado parenquimatoso, el diagnstico ms probable es el de neumona o tromboembolia de pulmn(1). Si el paciente no presenta infiltrados parenquimatosos, los diagnsticos ms probables son la tromboembolia de pulmn, las enfermedades virales, procesos gastrointestinales y, en raras ocasiones, la tuberculosis pleural aguda(1). Aunque aproximadamente un 10% de los trasudados pleurales contienen neutrfilos predominantemente, este hecho carece de importancia clnica(12). Un predominio de clulas mononucleares indica la presencia de un proceso pleural crnico. En los casos en los que predominan los linfocitos, los diagnsticos ms probables son las neoplasias y la tuberculosis pleural, aunque se han descrito en derrames secundarios a ciruga de revascularizacin miocrdica(12,34,35). Los datos combinados de 2 series(12,34) demuestran que el 94% de los exudados pleurales linfocticos se deban a cncer o tuberculosis. En nuestra experiencia, el 62,5% de los derrames pleurales linfocticos resultaron

malignos o tuberculosos(36). En funcin de estos hallazgos, la presencia de linfocitosis en un exudado pleural es habitualmente indicacin para la realizacin de una biopsia pleural cerrada. Un tercio de los trasudados pleurales son predominantemente linfocticos, pero este hallazgo no supone una indicacin para la realizacin de una biopsia pleural(12). La presencia de clulas mesoteliales en el lquido pleural puede ser de gran ayuda diagnstica ya que este hallazgo prcticamente descarta la tuberculosis pleural como causa del derrame(37,38). La eosinofilia pleural sugiere normalmente una enfermedad benigna y autolimitada, habitualmente asociada a la presencia de aire o sangre en el espacio pleural(12). Sin embargo, varios estudios han demostrado que las neoplasias son tan frecuentes entre los derrames pleurales eosinflos como en los no eosinflos(36,39). Nosotros encontramos que la prevalencia de eosinofilia en los derrames malignos es baja (4,3%), pero que la malignidad constituye la segunda causa de eosinofilia pleural(39). Adems, existe la misma probabilidad de que sea maligno tanto un derrame pleural eosinflo como no eosinflo. Por tanto, la eosinofilia pleural no debe impedir la bsqueda de malignidad en caso de que exista una sospecha clnica fundada(39). El diagnstico diferencial de los derrames pleurales eosinflos incluye la pleuritis secundaria a frmacos(12), la asbestosis pleural(40), paragonimiasis(41) o la enfermedad de ChurgStrauss(42). Entre los frmacos que producen pleuritis eosinfla destacan el dantrolene, la bromocriptina y la nitrofurantona. La eosinofilia pleural prcticamente excluye el diagnstico de tuberculosis pleural(39,40). En nuestra serie, la presencia de eosinofilia en un derrame pleural idioptico es un dato de buen pronstico y es factible la vigilancia estrecha del paciente sin necesidad de progresar a tcnicas invasivas(39). Es probable que la mayora de estos derrames se deban a infecciones virales o a tromboembolias de pulmn no diagnosticadas(1).

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Estudio microbiolgico Tradicionalmente se ha recomendado el cultivo (aerobio y anaerobio) del lquido pleural de pacientes con exudados pleurales no diagnosticados(1). Tambin se aconseja la tincin de Gram de la muestra pleural. El rendimiento de los cultivos se incrementa si las muestras de lquido pleural son inoculadas a pie de cama(43). No obstante, slo existe un estudio que haya valorado de forma prospectiva la utilidad de los estudios microbiolgicos en una serie consecutiva de derrames pleurales(44). En este trabajo, el rendimiento del estudio microbiolgico de los derrames pleurales paraneumnicos fue tan slo de un 19,7%. La tincin de Gram aport un diagnstico rpido nicamente en 5 casos. El pH pleural present un valor predictivo positivo de un 82% para indicar la necesidad de drenaje torcico. En ningn caso el estudio microbiolgico de los derrames pleurales aport informacin que modificara la supervivencia de los pacientes con derrame pleural. La contrainmunoelectroforesis (CIE) es una tcnica que detecta antgenos bacterianos en el lquido pleural. La ventaja sobre los cultivos es que los resultados estn disponibles antes y se puede aplicar un tratamiento antibitico apropiado precozmente. Otra ventaja es que los resultados permanecen positivos varios das despus de que se haya iniciado el tratamiento antibitico(45,46). La CIE es especialmente til en nios con derrame pleural, en los que la mayora de los derrames pleurales se deben a Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus o Haemophilus influenzae. Sin embargo, una proporcin importante de derrames paraneumnicos en adultos se deben a bacterias anaerobias, para las que no hay disponibles antgenos para realizar estos estudios. Por tanto, en el momento actual no se pueden recomendar rutinariamente para el diagnstico etiolgico de los derrames paraneumnicos. La cromatografa de gases es una tcnica propuesta para el diagnstico de las infeccio-

nes pleurales por organismos anaerobios(45). Sin embargo, se trata de un procedimiento caro y laborioso que requiere personal especializado, por lo que tampoco se recomienda su uso rutinario. Si existe sospecha razonable de tuberculosis pleural(47) se debe solicitar cultivo para micobacterias. La tincin para micobacterias tiene un rendimiento muy bajo excepto en los casos de empiema tuberculoso o infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana(48, 49), por lo que no se recomienda rutinariamente. Glucosa pleural La medicin de la glucosa pleural es til puesto que valores menores de 60 mg/dL indican que el paciente probablemente presente un derrame paraneumnico complicado(50) o una neoplasia pleural(51, 52). Otras causas infrecuentes de valores pleurales bajos de glucosa incluyen la tuberculosis pleural, la paragonimiasis, el hemotrax, la enfermedad de Churg-Strauss y, raramente, la pleuritis reumatoidea o lpica(1). Los bajos niveles de glucosa encontrados en los derrames pleurales secundarios a artritis reumatoidea se deben probablemente al paso alterado de glucosa al lquido pleural y a la eliminacin deficitaria de productos del metabolismo glucosado(53). En el estudio de Carr y cols.(54), 10 de 11 pacientes con derrame de origen reumtico tenan niveles de glucosa en el lquido pleural inferiores a 17 mg/dL. En otro estudio retrospectivo de 18 derrames reumticos, el 82% de los pacientes tenan niveles de glucosa pleural menores de 38 mg/dL(55). La glucosa pleural se ha utilizado clsicamente para establecer la necesidad de drenaje torcico en los derrames paraneumnicos(56,57). No obstante, un metaanlisis realizado por Heffner y cols.(50) demostr que el pH pleural posee la mayor eficacia para identificar los derrames paraneumnicos complicados. Varios estudios(52,58) han demostrado que niveles bajos de glucosa en los derrames malignos se correlacionan con un mayor rendi-

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miento diagnstico de la citologa y tienen un valor predictivo de peor pronstico. LDH pleural Los valores pleurales de lactato deshidrogenasa (LDH) reflejan el grado de inflamacin de las superficies pleurales. El aumento de los niveles de LDH en sucesivas toracocentesis es indicativo de empeoramiento de la inflamacin pleural, y se debera perseguir el diagnstico agresivamente. Por el contrario, si los valores de LDH disminuyen en sucesivas toracocentesis, la inflamacin pleural est mejorando, y no es necesario ser agresivo en la aproximacin diagnstica al paciente(1). En los exudados pleurales definidos nicamente por la LDH, se debe considerar el diagnstico de neoplasia(22) o de neumona por Pneumocystis carinii(59). Aunque los valores pleurales de LDH se han utilizado para predecir la necesidad de drenaje torcico en los derrames paraneumnicos (56,57), son menos eficaces que la determinacin del pH pleural(50) y no se recomiendan de forma rutinaria con esta finalidad(60). pH pleural La determinacin del pH pleural es til en el diagnstico diferencial de los exudados pleurales. La presencia de un pH pleural menor de 7,20 reduce el diagnstico a alguna de las siguientes causas(1): derrame paraneumnico complicado, rotura esofgica, pleuresa reumatoidea, tuberculosis pleural, enfermedad maligna, hemotrax, urinotrax(61), acidosis sistmica, paragonimiasis o pleuritis lpica. El pH pleural debe ser medido con el mismo cuidado que el pH arterial. El lquido pleural debe ser recogido en una jeringa heparinizada. Se debe conservar en hielo antes de su transporte al laboratorio debido a la generacin espontnea de cido por el lquido(18), aunque un estudio reciente demostraba que el pH no se modifica a temperatura ambiente durante la primera hora despus la toracocentesis(62).

La medicin del pH pleural se debe realizar mediante una mquina de gases(63) y se debe evitar la anestesia previa(64). El pH pleural tiene gran utilidad para establecer la necesidad de drenaje torcico en los derrames paraneumnicos(56,57). Un metaanlisis publicado por Heffner y cols.(50) establece un punto de corte que vara entre 7,21 y 7,29 en funcin de consideraciones coste-prevalencia. Un pH menor de 7,30 en los derrames pleurales malignos se asocia con peor pronstico, mayor rendimiento de la citologa y de la biopsia pleural y menor xito de la pleurodesis qumica que cuando el pH es mayor de 7,30(65). Sin embargo, 2 metaanlisis de ms de 400 pacientes con derrame pleural maligno han demostrado que el pH no debera usarse como criterio nico para decidir la conveniencia de la pleurodesis o para predecir la supervivencia(66,67). Otros factores, como el estado general del paciente(68) y el tipo de neoplasia(66), deben ser tenidos en cuenta. Los pacientes deben ser evaluados individualmente a la hora de decidir la posibilidad de una pleurodesis. Amilasa Un nivel aumentado de amilasa en el lquido pleural puede ayudar a reducir el diagnstico diferencial a tres situaciones: enfermedad pancretica, neoplasia o rotura esofgica(51). Light encuentra elevacin de la amilasa pleural en 4 de 5 pancreatitis con derrame asociado, normalmente con valores mucho ms altos que los de la amilasa srica. Los niveles elevados de amilasa en los pacientes con rotura esofgica se deben al paso de la saliva al espacio pleural(69). La amilasa se encuentra elevada aproximadamente en el 10% de los derrames pleurales malignos(70). En la mayora de los casos la relacin amilasa pleura/suero es mayor de 1. Las neoplasias pulmonares y ginecolgicas son las que con ms frecuencia se asocian a niveles altos de amilasa en el lquido pleural. La amilasa pleural debe ser medida slo si la historia clnica o los sntomas sugieren enfer-

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medad pancretica o rotura esofgica. En ausencia de estas indicaciones, la determinacin rutinaria de la amilasa pleural carece de utilidad(71). Creatinina Stark public 3 casos de urinotrax asociados a niveles elevados de creatinina en el lquido pleural(72). En 71 pacientes con derrames de otras etiologas, los niveles de creatinina pleural no estaban por encima de los valores sricos, lo que sugera que la relacin de la creatinina pleura/suero mayor de 1 poda ser especfica de urinotrax. No obstante, su sensibilidad se desconoce. Lpidos El anlisis de los lpidos del lquido pleural est indicado en los casos de sospecha de quilotrax y pseudoquilotrax. El diagnstico de quilotrax se realiza si se cumplen los 3 criterios siguientes: triglicridos pleurales mayores de 110 mg/dL, relacin de triglicridos pleura/suero mayor de 1 y un cociente de colesterol pleura/suero menor de 1(73). Cuando los valores de triglicridos se encuentran entre 50 y 110 mg/dL, la presencia de quilomicrones en el lquido pleural confirma el diagnstico. Inmunologa En un trabajo, 11 de 13 pacientes con pleuritis lpica tenan anticuerpos antinucleares (ANA) en el lquido pleural con ttulos mayores de 1:160; en 9 pacientes, la relacin ANA pleura/suero fue mayor de 1(74). En un grupo control de 67 derrames pleurales de origen no lpico, ninguno tena niveles de ANA en el mismo. Por el contrario, en otro estudio reciente la determinacin de anticuerpos antinucleares fue positiva a ttulos altos en 13 de 145 pacientes con derrames pleurales no lpicos(75). En el estudio de Good(74), la presencia de clulas LE confirm el diagnstico en 7 de los 8 pacientes analizados. Sin embargo, las preparaciones de clulas LE no se recomiendan puesto que, aunque parecen especficas para el diagnstico, su sensibilidad oscila del 0 al

90%(54,74,76), raramente son realizadas y no resultan fiables(77). Halla examin la utilidad de la determinacin de inmunocomplejos y complemento en el lquido pleural de 12 pacientes con artritis reumatoide, 9 con lupus eritematoso sistmico y 39 con otras enfermedades(78). Los niveles bajos de complemento sirvieron para diferenciar los derrames reumatoideos y lpicos de los controles, pero no diferenciaban entre uno reumatoideo y uno lpico. Los niveles de inmunocomplejos estaban elevados en el lquido pleural en comparacin con el suero en los derrames reumatoideos; por el contrario, en los lpicos eran normales. Por tanto, los estudios inmunolgicos en el lquido pleural proporcionan escasa informacin diagnstica(79). El diagnstico de la pleuritis lpica o reumatoidea se debe realizar mediante la presentacin clnica y la determinacin de niveles de anticuerpos antinucleares y factor reumatoide en suero. Citologa pleural La citologa del lquido pleural es un medio eficiente, barato y mnimamente invasivo para establecer el diagnstico de enfermedad maligna. El anlisis citolgico del lquido pleural establece el diagnstico en ms del 70% de los casos de adenocarcinomas metastsicos(80,81). El estudio citolgico es menos til en los casos de mesotelioma, carcinoma epidermoide, linfoma o sarcoma. Si se sospecha derrame pleural maligno, se deben recoger varios cientos de mililitros en la primera toracocentesis(82). Este procedimiento no aumenta el rendimiento del estudio inicial pero, si es negativo, la siguiente toracocentesis puede proporcionar un lquido pleural con menos clulas degeneradas y ms clulas malignas recin exfoliadas. Light y cols.(12) encuentran que una segunda citologa por toracocentesis aumentaba el rendimiento diagnstico del 63 al 70%. La biopsia pleural cerrada tiene un rendimiento menor que la citologa puesto que las metstasis pleurales suelen ser focales y la biopsia es un procedimiento diagnstico cie-

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go(80,81,83). No obstante, aade un 11% de rendimiento a la citologa en el diagnstico de enfermedad pleural maligna y, dada su baja morbilidad, nuestro grupo la recomienda rutinariamente en los casos de sospecha de enfermedad neoplsica(81). Si los resultados son negativos, la toracoscopia es el procedimiento de eleccin en los pacientes con sospecha de derrame pleural maligno. En los casos en los que se sospecha el diagnstico de linfoma, la citometra de flujo puede establecer el diagnstico al demostrar una proliferacin celular clonal en el lquido pleural(84). Por el contrario, los marcadores tumorales no han demostrado excesiva utilidad en el diagnstico de la enfermedad neoplsica pleural(85). Pruebas diagnsticas para tuberculosis Dado el bajo rendimiento de los estudios microbiolgicos en la tuberculosis pleural(86), se han propuesto mtodos alternativos de diagnstico como son la adenosn deaminasa, el interfern- o la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para determinacin del ADN micobacteriano. Los niveles de ADA son tiles para el diagnstico de la tuberculosis pleural porque en esta patologa son mayores que en otros exudados. Baales y cols.(87) realizaron un metaanlisis de 2.251 casos en los que se determin el ADA pleural mediante el mtodo Blake-Berman. Encontraron una sensibilidad de un 99% y una especificidad de un 89%. Los puntos de corte variaban entre 40 y 71 UI/L, por lo que se recomendaba la necesidad de establecer un punto de corte de referencia para cada centro. Se puede concluir que el ADA pleural es un buen parmetro para el diagnstico de la pleuritis tuberculosa y puede evitar la realizacin de biopsias pleurales en aquellas regiones con alta prevalencia de tuberculosis(88). Los niveles elevados de ADA en el lquido pleural se deben a aumentos de la isoenzima ADA2 y algunos autores han obtenido eficacias diagnsticas del 88-89% mediante la determinacin de isoenzimas del ADA(48,86).

Los niveles de interfern- tambin se encuentran elevados en los pacientes con tuberculosis pleural. Villena y cols.(89) demostraron una sensibilidad del 99% y una especificidad del 98% en una serie de 388 derrames pleurales, que inclua a 73 tuberculosos. Valores pleurales de interfern- de 140 pg/mL son comparables a niveles de ADA de 40 UI/L para el diagnstico de la tuberculosis pleural(90). Algunos autores han recomendado la determinacin de la PCR para ADN micobacteriano como mtodo de eleccin de la tuberculosis pleural(91). No obstante, la PCR ofrece resultados dispares(92,93) debido al escaso nmero de micobacterias en el lquido pleural, el bajo nmero de neutrfilos y la falta de repetitividad del test(92). Por lo tanto, no puede ser recomendado actualmente como mtodo de eleccin para el diagnstico de tuberculosis pleural(94). REAS INCIERTAS Y GUA DE MANEJO DE LOS DERRAMES PLEURALES Actualmente no existe consenso sobre si los exudados pleurales con niveles elevados de ADA deberan ser tratados para tuberculosis pleural sin un diagnstico de confirmacin mediante biopsia pleural(79). Nuestro grupo recomienda el diagnstico mediante biopsia pleural cerrada excepto en aquellos casos en los que existan dificultades tcnicas para su realizacin (poca cantidad de lquido pleural o pacientes no colaboradores). En los casos en los que el exudado pleural permanece sin diagnosticar a pesar de toracocentesis y biopsia pleural, nuestro grupo y otros(62) recomiendan la realizacin de una batera de estudios pleurales y generales (fibrobroncoscopia, tomografa axial computarizada, toracoscopia), aunque ningn estudio prospectivo ha evaluado esta aproximacin diagnstica. En el momento actual, no existe ningn algoritmo que establezca el procedimiento diagnstico de los derrames pleurales idiopticos.

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Todo derrame pleural debe ser estudiado mediante una toracocentesis excepto si es de pequea cuanta (menos de 10 mm en la radiografa de trax en decbito ipsilateral) o secundario a insuficiencia cardiaca congestiva y bilateral. Si se sospecha que el paciente tenga un trasudado pleural, las nicas determinaciones necesarias son las de la LDH y las protenas pleurales. Si se sospecha la existencia de un exudado pleural, se deben determinar adems el pH y la glucosa pleurales, recuento celular completo y diferencial, y estudio citolgico. Los estudios microbiolgicos deben ser solicitados en pacientes con sospecha de exudado paraneumnico y mala respuesta al tratamiento inicial. En los exudados pleurales linfocticos se debe solicitar una determinacin de marcadores para tuberculosis pleural (ADA, interfern- o PCR en funcin de la disponibilidad de cada medio). Si despus de la primera toracocentesis el diagnstico no es evidente, recomendamos un nuevo estudio pleural (incluida biopsia pleural cerrada) y alguna de las pruebas diagnsticas destinadas a descartar la presencia de una tromboembolia de pulmn. En caso de que el diagnstico permanezca an incierto, la sospecha clnica, la situacin del paciente y los resultados del estudio pleural deben modular la necesidad de pruebas diagnsticas invasivas como la toracoscopia o la biopsia pleural abierta. BIBLIOGRAFAValoracin Clnica 1. Castro del Pozo, S. Manual de Patologa General, Etiologa, Fisiopatologa, Semiologa, Sndromes. 5 Edicin. Barcelona: Ed Masson Salvat 1993. 2. MartnezBerganza Asensio AJS. Manifestaciones Clnicas. Enfermedades de la Pleura. Ed. CEA, S.A. (Grupo JARPYO Editores). Madrid 1989. p. 4547. 3. Prez Rodriguez E, Villena Garrido V, Melchor Iiguez R. Derrame Pleural. Manual de Neumologa Clnica. En: de Lucas Ramos P, Jim-

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PROCEDERES DE INTERVENCIN EN EL ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD PLEURALTCNICAS: TORACOCENTESIS Y BIOPSIA CIEGAMargarita Yoldi Rodrguez

TORACOSCOPIA MDICAFrancisco Rodrguez-Panadero

VIDEOTORACOSCOPIA QUIRRGICAngel Salvatierra Velzquez

TORACOCENTESIS La toracocentesis es la extraccin de lquido pleural con fines diagnsticos o teraputicos(1). Es una tcnica sencilla, rpida, con alto rendimiento diagnstico y escasas complicaciones, que pueden evitarse con premedicacin y buena tcnica(2). Indicaciones y contraindicaciones Es la primera exploracin a realizar ante una sospecha clnica de derrame pleural, despus de obtener radiografas de trax en proyeccin posteroanterior y lateral (y ocasionalmente en decbito lateral) que nos confirmen la existencia del mismo. nicamente en los derrames secundarios a insuficiencia cardiaca clara, postciruga abdominal o postparto puede ser sustituida por observacin del paciente, pues en la mayora de estos casos el derrame se resolver por s solo(3). Para evitar yatrogenia, siempre hay que tener en cuenta que la radiografa debe ser actualizada, pues un derrame previamente presente podra haberse reabsorbido(4). El espesor mnimo del derrame en la radiografa en decbito lateral debe ser de 10 mm. Si es menor, puede ayudarnos la ecografa(1).

Adems de la toracocentesis con fines exclusivamente diagnsticos, existe la toracocentesis teraputica, para aliviar la sintomatologa en los derrames masivos, o bien para evaluar el pulmn colapsado subyacente(3). Ninguno de los dos tipos de toracocentesis tiene contraindicaciones absolutas, excepto la ditesis hemorrgica(1). Complicaciones La ms frecuente (4 a 11% segn las series) es el neumotrax. Otras complicaciones pueden ser el dolor local, hemotrax, reaccin vagal, infeccin, puncin heptica o esplnica, cada de la pO2 o edema pulmonar exvacuo(5). Este ltimo puede ocurrir en las toracocentesis teraputicas tras drenar bruscamente gran cantidad de lquido. Puede ser evitado midiendo la presin pleural durante el procedimiento y abandonando ste cuando la presin alcanza -20 cm(6). En caso de no poder medir la presin pleural, es aconsejable no extraer ms de 1.000 ml de lquido pleural en cada toracocentesis. La aparicin de tos tambin indica que se debe interrumpir la toracocentesis.

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Tcnica de la toracocentesis Tanto el paciente como el especialista deben estar situados lo ms cmodamente posible. Habitualmente el paciente est sentado, con la espalda recta y los brazos elevados y apoyados en una o ms almohadas sobre una mesilla; as los diafragmas descienden y los espacios intercostales se amplan al mximo. Nunca debe olvidarse una breve explicacin al paciente de lo que le vamos a hacer y de ese modo obtener su consentimiento y colaboracin. Una vez elegido cuidadosamente el sitio guiados por la radiografa de trax, la exploracin fsica o la ecografa, se desinfecta la piel en una zona amplia y se anestesia mediante la inyeccin de lidocana al 2% con una aguja de calibre 21. Es importante la forma de administracin de la anestesia local, no slo haciendo una ppula subcutnea sino anestesiando todo el trayecto desde la piel hasta la pleura parietal(1). Posteriormente se introduce la aguja o catter conectada a una jeringa de 50 ml, siempre siguiendo el borde superior de una costilla para no daar el paquete vasculonervioso, y se extrae el lquido aspirando despacio. Rentabilidad diagnstica La rentabilidad diagnstica es del 75%(5), y aumenta con su repeticin(7). BIOPSIA PLEURAL La biopsia pleural con aguja a ciegas o biopsia transparietal es un mtodo comn de obtener fragmentos de tejido pleural para su examen histolgico y/o microbiolgico. Es una tcnica sencilla, que no precisa de quirfano, se puede realizar de forma ambulatoria y tiene una morbilidad muy baja. Su realizacin debe estar a cargo del especialista. Indicaciones y contraindicaciones Las indicaciones de la biopsia pleural son el derrame pleural sin diagnosticar y el engrosamiento o masa pleural(8). La principal contraindicacin es el riesgo aumentado de sangrado. Se debe evitar su realizacin en

pacientes que sigan tratamiento anticoagulante o en aquellos cuyo nmero de plaquetas sea inferior a 50.000/mm3, debiendo realizarse en tal caso una transfusin de plaquetas inmediatamente antes. El nivel mximo de INR aceptado para hacer la biopsia es de 1,3. Ante la presencia de insuficiencia respiratoria severa debe valorarse el riesgo de un posible neumotrax con el consiguiente empeoramiento de la misma. El empiema se incluye tambin entre las contraindicaciones de la biopsia pleural, aunque se debe considerar ms bien no indicacin de esta tcnica en la mayora de los casos. Por supuesto, la ausencia de consentimiento y la falta de colaboracin por parte del paciente contraindican la tcnica(8). Complicaciones Las complicaciones ms frecuentes (hasta en un 15%) son el dolor en el punto de puncin y el neumotrax, ya sea por entrada de aire ambiente a travs de la aguja o por laceracin de la pleura visceral y tejido pulmonar con produccin de pequea fstula broncopleural. No es infrecuente observar un nivel hidroareo tras una biopsia pleural, sin embargo es raro un neumotrax grande que precise drenaje mediante tubo(9,10). Se puede producir una reaccin vasovagal hasta en un 5% de los pacientes, para evitar la cual se administra de 0,5 a 1 mg de atropina subcutnea. Una complicacin importante es el sangrado cuando una vena o arteria intercostal es diseccionada, con el posible resultado de hemotrax(11). Se ha descrito un caso de fstula arteriovenosa intercostal despus de una biopsia pleural(12). Otra rara complicacin es la toma de muestra en otro rgano como hgado, bazo o rin. En el caso de ser hgado o rin el tejido biopsiado no conlleva habitualmente riesgo para el paciente; sin embargo cuando se lacera el bazo suele precisar esplenectoma(13). Otras complicaciones, con una incidencia inferior al 1%, son fiebre transitoria, nuseas, tos espasmdica, dolor abdominal, siembra tumoral, hematoma, acmulo de lquido pleural en el

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PROCEDERES DE INTERVENCIN EN EL ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD PLEURAL. TCNICAS: TORACOCENTESIS Y BIOPSIA CIEGA

sitio de la puncin, abscesos subcutneos, empiema, neumomediastino y embolia gaseosa(4,14,15). La mortalidad es menor del 0,2%(16). Tipos de aguja y tcnica de la biopsia pleural Las dos agujas ms usadas en todo el mundo son las de Abrams y Cope, aunque existen otras como las de Raja, Castelain, Ramel, etc. La aguja de Abrams consta de tres partes: un trocar externo, una cnula cortante interna y un estilete. El trocar externo mide 4 mm de dimetro, es hueco y tiene la punta roma, para no lacerar el pulmn; por ello requiere de incisin cutnea previa con bistur. En su extremo distal presenta una ventana y en su parte proximal un pivote que indica la posicin de la misma. La cnula interna tiene un extremo distal cortante que, una vez introducido dentro del trocar externo, al que se adapta estrechamente, puede colocarse cerrada o abierta, segn ocluya o no la ventana del trocar externo. La aguja se introduce con sus tres partes acopladas. La cnula interna se gira en el sentido de las agujas del reloj hasta cerrar la ventana del trcar externo. Se introduce la aguja en sentido perpendicular a la pared torcica y siempre siguiendo el borde superior de una costilla; se pueden realizar movimientos de rotacin hacia uno y otro lado para ayudarse. Normalmente se nota cuando se ha entrado en el espacio pleural por la prdida de resistencia. Entonces se retira el estilete, con la aguja en posicin cerrada, y se conecta una jeringa; luego se abre la cnula interna girando en el sentido contrario a las agujas del reloj (se puede aspirar lquido pleural si interesa). Por fin, se procede a realizar la biopsia: quedando el pivote del trocar en la parte inferior, se va retirando la aguja hasta que se enganche en la pleura parietal y se vuelve a girar la cnula en el sentido de las agujas del reloj para cerrar la ventana, cortando con ello un fragmento de la pleura. Una vez realizada la biopsia, la aguja se retira del todo en posicin de cerrado, encontrando el tejido pleural en el extremo distal, que se podr extraer con la ayuda del estilete. La aguja se reinsertar tan-

tas veces como muestras se desee, pero es conveniente ocluir con un dedo el orificio para disminuir el riesgo de neumotrax despus de cada extraccin. Una vez realizadas todas las biopsias y retirada la aguja definitivamente, es conveniente masajear firmemente la zona de puncin para favorecer el cierre de los planos del trayecto de la aguja y colocar un vendaje en aspa, que podr ser retirado en 24 horas. Tambin puede darse un punto de sutura si rezuma lquido. Se debe realizar radiografa de trax posteriormente para descartar la existencia de neumotrax(1). La aguja de Cope consta de cuatro partes: La ms externa o camisa, de 3 mm de dimetro, se introduce hasta el espacio pleural con el trocar biselado y el obturador. Para asegurar su posicin en el espacio pleural, mientras el paciente realiza una maniobra de Valsalva, se retiran el trocar y el obturador y se conecta la camisa a una jeringa. Si se obtiene lquido, la posicin es la correcta. Posteriormente, a travs de la camisa y conectada a una jeringa, se introduce la aguja que tiene un ganchito en el extremo. Inclinando la aguja, se retira de forma lenta hasta sentir que se engancha. Mientras el paciente repite la maniobra de Valsalva, se retira la aguja y se coloca el obturador para evitar la entrada de aire en el espacio pleural. Se repite el procedimiento las veces necesarias en distintas direcciones(1). Rentabilidad diagnstica Su rentabilidad depende de la experiencia de quien la realiza(10,17), de la seleccin de los pacientes, del nmero de muestras que se obtengan (es aconsejable realizar cuatro(18)) y de la utilizacin o no de tcnicas de imagen. En cuanto al tipo de aguja utilizada, no hay diferencias significativas entre las agujas de Abrams y Cope(10). Tampoco hay relacin entre el porcentaje de diagnsticos y la existencia o no de lquido pleural(15). La realizacin de una segunda biopsia pleural aporta un rendimiento variable segn distintos autores(7,9,14,15,17). Las patologas que se diagnostican con ms frecuencia

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M. YOLDI RODRGUEZ

mediante biopsia pleural son carcinoma y tuberculosis(9). En el diagnstico de malignidad su sensibilidad vara segn autores entre un 39 y un 80%, con una media del 53%(7,14,16,17,19). Los falsos positivos son muy escasos, en la mayora de las series, inexistentes. La citologa del lquido pleural tiene habitualmente una sensibilidad mayor para afectacin neoplsica que la biopsia pleural(16), pero mejora cuando se unen ambas tcnicas(7,10,14,16,17,20). La obtencin de tejido tumoral conlleva una ventaja respecto a la citologa, no slo en la diferenciacin entre tejido inflamado y tumoral, sino tambin en la subclasificacin de las clulas malignas, importante en el manejo de la quimioterapia en el caso, por ejemplo, de los linfomas, las metstasis de cncer de ovario y el carcinoma

pulmonar de clulas pequeas. En el caso del mesotelioma se unen adems connotaciones de compensacin laboral(8). La utilizacin de tcnicas inmunohistoqumicas consigue con frecuencia asegurar la procedencia primaria de un tumor y diferenciar tumores similares, como es el caso del mesotelioma y el carcinoma metastsico a pleura(8). Por ltimo, la utilizacin de tcnicas de imagen (vase Captulo 2) aumenta la rentabilidad hasta un 86-93% segn autores(21-23). La sensibilidad para tuberculosis vara mucho segn los grupos (60-100%)(8,15,16,19), pero aumenta hasta el 80-100% cuando se aade el estudio microbiolgico mediante el cultivo de la biopsia (una muestra es suficiente) y del lquido pleural(8,17).

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TORACOSCOPIA MDICA

INTRODUCCIN Aunque todas las toracoscopias son obviamente realizadas por mdicos, el trmino toracoscopia mdica fue adoptado a finales de los aos 80 para distinguir la ciruga endoscpica vdeo-asistida (universalmente conocida como VATS por las iniciales de este nombre en ingls, y que en la gran mayora de los casos implica reseccin de una porcin mayor o menor de parnquima pulmonar) de la toracoscopia convencional o pleuroscopia clsica, que primariamente est orientada al diagnstico de los derrames pleurales. Si dejamos de lado algunas de las polmicas surgidas, sobre todo en EE.UU., sobre quin debe realizar esta tcnica, lo que queda claro para todos es que la VATS requiere varias puertas de entrada, anestesia general y, habitualmente, intubacin traqueal con tubo de doble luz, mientras que la toracoscopia mdica se realiza habitualmente con anestesia local y sedacin, y frecuentemente en las mismas unidades de endoscopia respiratoria en que se practica la broncofibroscopia (Figs. 1 y 2).

INDICACIONES Y TCNICA DE LA TORACOSCOPIA MDICA A medida que la ciruga toracoscpica se ha desarrollado y extendido sus indicaciones, la toracoscopia mdica ha ido restringiendo su campo de actuacin (desde mi punto de vista) al estudio y tratamiento de los derrames pleurales y, en mucho menor grado, al manejo del neumotrax(1). Otras indicaciones del pasado reciente, como la biopsia pulmonar para estudio de neumopatas difusas, el estudio de alteraciones mediastnicas e incluso el manejo del neumotrax, han pasado al dominio de la ciruga toracoscpica, que en nuestra opinin las cubre con mayor eficacia y competencia. Exceptuando algunas indicaciones anecdticas, la toracoscopia mdica queda, pues, confinada bsicamente al manejo de los derrames pleurales, y ste es un campo irrenunciable para el neumlogo (Fig. 3). Paradjicamente, quiz sea por consiguiente el momento de empezar a hablar de nuevo de pleuroscopia para designar una tcnica que se va a proyectar casi exclusivamente sobre el estudio de la

mbito de realizacin

Neumologa

Ciruga torcica

Sala de endoscopia

Quirfano Anestesia general?

Anestesia local + sedacin Intubacin traqueal? Varias entradas

FIGURA 1. mbito de realizacin de la toracoscopia mdica, que puede ser realizada por neumlogos bajo anestesia local y en la misma sala donde se realiza la broncoscopia.

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F. RODRGUEZ-PANADERO

FIGURA 2. Equipo bsico para la realizacin de toracoscopia mdica.

Indicaciones habituales

Derrames pleurales

Neumotrax?

Diagnstico Biopsias suficientes Estadificacin mesotelioma

Tratamiento Pleurodesis Empiema?

FIGURA 3. Indicaciones preferentes de la toracoscopia mdica.

cavidad pleural, y con limitacin teraputica confinada al control de los derrames pleurales recidivantes mediante pleurodesis. Sin pretender entrar en polmicas artificiales y trasnochadas, y aunque de ningn modo se proponga aqu la realizacin de la tcnica toracoscpica de un modo temerario, creemos que la simplificacin que habitualmente entraa la toracoscopia mdica (sin listas de espera para obtener quirfano, ni necesidad de anes-

tesia general e intubacin traqueal en pacientes que en ocasiones las toleraran difcilmente) es un argumento de peso a favor del manejo de los derrames pleurales dentro de un mbito neumolgico, siempre que se adquiera la necesaria preparacin y se adopten las imprescindibles precauciones de seguridad. Tambin es obvio que la toracoscopia requiere un intenso entrenamiento, tanto en su vertiente mdica como quirrgica, y cuando se aboga por un dominio netamente quirrgico de todas sus variantes se suele argumentar que el control de algunas de las complicaciones ms graves que se pueden presentar requiere el concurso de la ciruga. Aunque esta afirmacin es bsicamente cierta, su peso real depender de la incidencia de esas complicaciones graves, que en nuestra experiencia en cerca de 600 toracoscopias nunca han ocurrido, y en ningn caso hemo