"Plan con Cobertura reducida de Parto, Cesrea,Aborto y Neonatologa"

FOLIO FUN :_______________-88NOMBRE DEL PLAN PLAN PLENO INDISA 20

SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADASValorizada al 1 de Noviembre de 2014

LIBRE ELECCIN BENEFICIOS ASOCIADOS A DETERMINADOSPRESTADORES PRESTACIONES N PRESTADORCOPAGO ($)TOPE ($)(%) BONIF.TOPE ($)(%) BONIF.PRESTACIONES HOSPITALARIASPARTO NORMAL

25DERECHO DE PABELLON 6 30,909 25HONORARIOS MEDICOS 121,951 25HONORARIOS MATRONA 54,375 25ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO 7,940 25VISITA NEONATOLOGO 4,880

PARTO POR CESAREA25DERECHO DE PABELLON 7 43,679 25HONORARIOS MEDICOS 162,396 25HONORARIOS MATRONA 54,375 25ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO 7,940 25VISITA NEONATOLOGO 4,880

APENDICECTOMIA100 6DERECHO DE PABELLON 7 174,714 100100 SIN TOPE100 6HONORARIOS MEDICOS 311,819 100100 SIN TOPE

COLECISTECTOMIA POR VIDEO LAPAROSCOPIA100 6DERECHO DE PABELLON 10 377,844 100100 SIN TOPE100 6HONORARIOS MEDICOS 614,874 100100 SIN TOPE

HISTERECTOMIA TOTAL100 6DERECHO DE PABELLON 8 246,324 100100 SIN TOPE100 6HONORARIOS MEDICOS 679,494 100100 SIN TOPE

AMIGDALECTOMIA100 6DERECHO DE PABELLON 5 87,612 100100 SIN TOPE100 6HONORARIOS MEDICOS 227,327 100100 SIN TOPE

CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR100 6DERECHO DE PABELLON 14 732,450 100100 SIN TOPE100 6HONORARIOS MEDICOS 2,553,376 100100 SIN TOPE

EXTIRPACION DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO Y DE HIPOFISIS100 6DERECHO DE PABELLON 12 560,142 100100 SIN TOPE100 6HONORARIOS MEDICOS 984,494 100100 SIN TOPE

DIAS CAMA100 6MEDICINA (D) 121,634 100100 SIN TOPE100SALA CUNA 24,326 100 6DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS ADULTO (D) 170,288 100100 SIN TOPE100 6DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS PEDIATRICA 170,288 100100 SIN TOPE100 6DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS NEONATOLOGICO 170,288 100100 SIN TOPE

MEDICAMENTOS (B)100 6APENDICECTOMIA 486,538 100 1,307,845100 6HOSPITALIZACION POR NEUMONIA 486,538 100 1,307,845

PRESTACIONES AMBULATORIASCONSULTAS

80 6 y 17CONSULTA MEDICA ELECTIVA O DE URGENCIA 9,730 (***) 75 SIN TOPE80CONSULTA PSIQUIATRICA (A) 7,380

EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS80 6 y 17HEMOGRAMA 2,086 75 SIN TOPE80 6 y 17ESTUDIO DE LIPIDOS SANGUINEOS 4,596 75 SIN TOPE80 6 y 17PERFIL BIOQUIMICO 6,256 75 SIN TOPE80 6 y 17UROCULTIVO 2,668 75 SIN TOPE80 6 y 17ORINA COMPLETA 1,367 75 SIN TOPE80DENSITOMETRIA OSEA 27,502 80CITODIAGNOSTICO CORRIENTE 4,367 80ESTUDIO HISPATOLOGICO CORRIENTE 15,804 80EXPLORACION VITREORRETINAL 4,896 80ELECTROCARDIOGRAMA DE REPOSO 5,569 80ECOCARDIOGRAMA DOPPLER 47,676 80GASTRODUODENOSCOPIA 58,526 80HEMODIALISIS CON INSUMOS INCLUIDOS 48,266 80RODILLERA,BOTA LARGA O CORTA DE YESO 15,335

IMAGENOLOGIA80 6 y 17RADIOGRAFIA DE TORAX BILATERAL 14,074 75 SIN TOPE80 6 y 17MAMOGRAFIA BILATERAL 16,299 75 SIN TOPE80 6 y 17RADIOGRAFIA DE BRAZO,CODO,MUECAS O SIMILARES 6,831 75 SIN TOPE80 6 y 17TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE CEREBRO 47,284 75 SIN TOPE80 6 y 17ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL 19,975 75 SIN TOPE80 6 y 17ECOTOMOGRAFIA GINECOLOGICA 11,514 75 SIN TOPE

MEDICINA FISICA80EJERCICIOS RESPIRATORIOS (A) 2,097 80REEDUCACION MOTRIZ (A) 1,243

- Cobertura preferente: ser otorgada nica y exclusivamente en Clnica

doble de Cl. Indisa. En el caso de utilizar una habitacin de mayor

libre eleccin.

(***) La consulta de urgencia institucional tendr un copago mximo de 0.15 U.F. en Clnica Indisa de Santiago

Indisa La atencin hospitalizada SIN TOPE se aplicar para habitacin

valor se bonificar segn los topes expresados en la modalidad

NOTAS :

(B) (C) Reajustabilidad :

(A) Prestacion(es) sujeta(s) al siguiente tope anual :(E) Individualizacin del Prestador en las Tablas contendidas al dorso.

- Consulta Psiquitrica 1,90 U.F.- Ejercicios Respiratorios y Reeducacin Motriz 3,13 U.F.- Ejercicios Respiratorios 3,13 U.F.El tope de medicamentos se determina de acuerdo a la sgte modalidad :U.F. por Evento

Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al1 de Noviembre de 2014 por lo que podrn experimentar variaciones

En la especie, el Arancel expresado en pesos se reajustar segn locontemplado en el plan Complementario de Salud. Para las Prestacionesque estn expresadas en UF, se utilizar el valor correspondiente

de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato.

de dicha unidad al ltimo da del mes anterior del otorgamiento de laPrestacin.

(D) Cobertura Restringida :Para las Prestaciones de parto, cesrea, aborto y neonatologa, la cobertura ser de un 25% del Plan Complementario de Salud.

-Cobertura Preferente de Exmenes de Laboratorio e Imagenologa(excepto Resonancia Nuclear Magntica) Ambulatorios: Sernotorgadas nica y exclusivamente en Centros Mdicos de ClnicaIndisa e Integramdica.

(***) Por renuncia a los Excedentes consulta mdica aumenta a 80% deBonificacin con Tope de $12,163- Cobertura Preferente de Honorarios Mdicos y Consulta Institucional deUrgencia: Ser otorgada nica y exclusivamente con Mdicos de Staff de Clnica Indisa.- Cobertura Preferente de Consulta Mdica Electiva y/o Especialidades:Sern otorgadas nica y exclusivamente en Centros Mdicos de ClnicaIndisa e Integramdica.

FIRMA COTIZANTE FECHA

No Acreditado

.

.

Acreditado :

Condicional :

No acreditado:

No Evaluado:

Las Areas en BlancoLas Cruces

.

.

.

.

.

Nombre del

Prestador Condicional No Evaluado

El Prestador No Entrega Servicios en las

Ao ltimaAcreditacin

Areas con Certificado del PCIIH Acreditado

El Prestador cumple con todas las condiciones para asegurar la calidad en el Control de infecciones y realiza actividades permanentes para este fin. La certificacin es entregada por un perodo de 3 aos.

El Prestador cumple con condiciones para asegurar la calidad en el Control de infecciones pero debe hacerajustes. Ser evaluado antes de 1 ao.

El Prestador no cuenta con las condiciones mnimas para asegurar la calidad del Infecciones. Debe hacercorrecciones. Ser evaluado antes de 6 meses.

El Prestador est en espera de ser evaluado por el Programa.

Areas Achuradas.son reas otorgadas, pero con evaluacin insastifactoria o an no evaluadas.

marcan las Areas Certificadas.

. Se considerarn mdicos especialistas a aquellos cuyos certificados hayan sido otorgados por CONACEM (Comisin Nacional de Certificacin de Especialidades Mdicas) y/o por las Facultades de Medicina de las Universidades Chilenasadscritas a ASOFAMECH (Asociacin de Facultades de Medicina de Chile) y/o por las Facultades de Medicina deUniversidades Chilenas no adscritas a este organismo.

Areas con Certificado del PEECParasitologa Serologia

de Sfilis

Nombre del

Prestador

Nombre del

Prestador

Con EspecialidadCertificada

SinEspecialidad

Tabla N3:"Mdicos segn Certificacin de Especiali dad, del Total que forma parte de los prestadores Individualizados enel Plan"(Porcentaje)

Tabla N2:"Areas con certificado de Programa Ext erno de Evaluacin de la Calidad (PEEC) del Instituto de Salud Pblicaen los Laboratorios Clnicos Individualizados en el Plan"

Tabla N1:"Resultado de la acreditacin del Program a de Control de Infecciones Intrahospitalarias (PCIIH) del Ministeriode Salud, en Clnicas y Hospitales Individualizados en el Plan"

TABLAS DE RESULTADOS DE LAS ACREDITACIONES Y CERTIFICACIONES DE LOS PRESTADORESINDIVIDUALIZADOS EN PLANES CERRADOS Y PLANES CON PRESTADORES PREFERENTES

Inmunologa MicroBacterias

QumicaClnica

Hematologa Bacteriologa Virologa

XXXXXX X

Clnica Indisa de Santiago (6)Centros Integramedica (17)

Clnica Indisa de Santiago (6)Centros Integramedica (17)

Clnica Indisa de Santiago (6)Centros Integramedica (17)

X