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Plan MUJ ER ACTUAL

MACT 04

ANEXO DE CONTRATODE SALUD PREVISIONAL

Plan de Salud

Complementario conModalidad Libre ElecciónPlan con cobertura reducidaEn prestaciones obstétricas y de neonatología

M U J E R AC TU AL



HOSPITALARIAS Y CIRUGÍAMAYOR AMBULATORIAD ía Cama 100% 9,00 U FD ía Cama Cu idados Intensivos o Coronarios 100% 15,00 U FDía Cama Cuidados Intermedios 100% 9,00 U FD ía Cama Sala Cuna 100% 3,00 U FD ía Cama Incubadora 100% 8,50 U FExámenes de Laboratorio 100% 3,20 V AMImagenología 100% 3,20 V AMKinesiología 100% 3,20 V AMDerecho de Pabellón 100% 10,00 V AMM edicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 100% 100,00 U FM ateriales e Insumos Clínicos

(Por evento durante la Ho spitalizació n) (***) 100% 50,00 U FProcedimientos 100% 3,00 V AMH onorarios M édicos Quirúrgicos 100% 10,00 V AMVisita por M édico Tratante 100% 0,95 U FVisita por M édico Interconsultor 100% 0,95 U F Traslados M édic os 100% 2,00 U FQ uimioterapia 100% 15,30 U FPrótesis y O rtesis y Elementos de O steosíntesis 100% 10,80 U F

AMBULATORIASConsulta Médica 90% 0,77 U FCo nsulta O ftalmológica 90% 0,85 U FExámenes de Laboratorio 90% 1,80 V AMImagenología 90% 1,80 VAMProcedimientos 90% 1,90 V AMKinesiología 90% 2,00 VAM 3,25 U F

Fonoaudiología 90% 2,00 VAM 3,33 U FRadioterapia (Incluye Insumos) 90% 15,30 U FQ uimioterapia 90% 15,30 U FPrótesis y O rtesis 90% 8,00 U FLentes con Fuerza D ióptrica 90% 0,50 U FAtención Integral de Enfermería

y N utricionista (****) 90% 0 ,57 U F 1,71 U FPrestaciones D entales (PA D )(•• ) 90% 1,00 VAMH onorarios M édicos Quirúrgicos 100% 10,00 V A MBox A mbulatorio (por menos de 4 horas) 100% 3,00 U FPabellón Ambulatorio 100% 10,00 V A M

PRESTACIONES RESTRINGIDASD ía Cama Psiquiatría 100% 1,00 U F 16,00 U FPsicoterapia y Procedimientos

Psiquiátricos y/o P sicológicos H ospitalarios 100% 2,60 V AM 2,45 U F

H onorarios M atrona 100% 2,20 V AMConsulta Psiquiátrica 90% 2,00 V AM 1,90 U FCo nsulta Psicológica 90% 2,00 V AM 1,90 U FResonancia Nuc lear Magnética Am bulatoria 90% 1,80 V AMPsicoterapia y Procedimientos

Psiquiátricos y/o Psicológicos A mbulatorios 90% 2,00 V AM 2,55 U F

95% N ivel I y 90% N ivel II(*).

PRESTACIONESTOPE MAXIMO

DE BONIFICACIONU.F. por

Beneficiario/año(2)

COBERTURA PREFERENTE (•)%

Bonificaciónsobre

valor real(o valor factura)

TOPE DEBONIFICACION

U.F.o Veces Arancel

(3)

TOPE MAXIMODE BONIFICACION

U.F. porBeneficiario/año

(4)

CO BERTURA LIBRE ELECCIO N

PRESTADOR DERIVADO : CLÍNICA IND ISA D E SANTIAG O , (Hospitalización en habitación individual).

Plan MUJ ER ACTUALMACT 04

5313

VAM : VECES ARANCEL MASVIDA

100% SIN TOPEen Clínica Las Lilas de Santiago

(Hospitalización en pieza individual)(*****)

100% Valor FacturaSin Tope Libre Elección

si pieza individual más simple con bañoprivado del H ospital o C línica es menor

o igual a 8,00 U .F. (**)

CLINIC A LAS LILAS Y AMPLIACION DE

COBERTURA

(1)

COBERTURA INTERNACION AL: BON IFICACIO N D E ACUERDO A LO S TO PES EXPRESADO S EN LAS COLU M NA S (3) Y (4)(VER NOTAS EXPLICATIVAS DE PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD).

OTRAS COBERTURAS

LAS PRESTACION ES OBSTÉTRICAS (PARTO, CÉSAREA O ABORTO ) Y DE NEON ATOLO GÍA TENDRÁN UN A CO BERTURA REDU CIDA TAL CO MO SE IND ICA A CO NTINU ACIÓN .COBERTURA

25% DE LA COBERTURA

DEL PLAN

COMPLEMENTARIO

DE SALUD

- Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad libre elección, laIsapre otorgará dicha co bertura mínima. Para el cálculo de la C obertura Reducida, no rige la Ampli ación de Cobertura expresada en la columna 3 del Plan complementario de Salud.- No será apl icable a este t ipo de planes la cobertura proporc ional a la que alude el Art iculo 189, letra g) del DFL Nº 1 de Salud de 2005.

TIEMPO S MAXIM OS DE ESPERA (En días corridos)Exámenes 10 días

SINTOPE

SinCoberturaPreferente

SinCoberturaPreferente

SINTOPE

Sin Cobertura Preferente

SINTOPE

SINTOPE

SINTOPE

SIN TO PE

SIN TO PE

SIN TO PE

Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto Espontaneo y Neonatología

SIN TO PE

DÍA CAMA MATERNIDADDÍA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS E INTERMEDIOS

Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (por evento durante la hospitalización) (***)VISITA POR MÉDICO TRATANTE E INTERCONSULTORDERECHO DE PABELLÓN

ATENCIÓN INMEDIATA RECIÉN NACIDOHONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS Y HON ORARIOS MATRONA

EXÁMENES DE LABORATORIOIMAGENOLOGÍA

PROCEDIMIENTOS


CO BERTURA DENTAL EN EL PLAN C OM PLEMENTARIO :La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre M asvida.El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del A rancel del C olegio de O dontologos de C hile con prestadores que mantengan convenio vigentecon la Isapre M asvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.

(•) Ver N otas Explicativas del Pl an de Salud, para la apli cación de la C obertura Preferente.




IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS

PRECIO TO TAL DEL PLAN CO M PLEM ENTARIO:(Según composición del grupo familiar)

PRECIO BASE Unidades de Fomento *

PRECIO TOTAL DEL PLAN CO MPLEMENTARIO: Suma de F actores x Tarifa Base.* La co tización d e salud deberá ser cancelada co nsiderando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.

TOPE GENERAL

POR BENEFICIARIO

3.000U.F.

Año/Contrato

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 34

GRUPOS COTIZANTE CARGADE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER

0 a menos de 2 Años 5,00 5,00 5,00 5,00 2 a menos de 5 Años 5,00 5,00 5,00 5,00 5 a menos de 10 Años 5,00 5,00 5,00 5,0010 a menos de 15 Años 5,00 5,00 5,00 5,0015 a menos de 20 Años 0,80 1,70 0,80 1,7020 a menos de 25 Años 0,80 2,30 0,80 1,8025 a menos de 30 Años 0,85 2,40 0,85 2,3030 a menos de 35 Años 1,00 2,50 1,00 2,4035 a menos de 40 Años 1,10 2,50 1,10 2,4040 a menos de 45 Años 1,25 2,60 1,20 2,4045 a menos de 50 Años 1,50 2,80 1,50 2,7050 a menos de 55 Años 2,00 3,10 1,90 3,00

55 a menos de 60 Años 3,20 3,40 3,00 3,3060 a menos de 65 Años 4,00 4,00 4,00 4,0065 a menos de 70 Años 5,00 5,00 5,00 5,0070 a menos de 75 Años 5,00 5,00 5,00 5,0075 a menos de 80 Años 5,00 5,00 5,00 5,0080 y más Años 5,00 5,00 5,00 5,00

CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO

D urante la vigencia del presente Plan, ISA PRE M A SVID A S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condici ón queen la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso,

N O se encuentre embarazada.El(la) cotizan te tendrá derecho a optar, al meno s entre los siguientes planes de salud:

a) U n P lan d e salud que mantenga la equivalencia en precio c on aquel que se reemplaza y que satisfaga la co bertura de parto requerida, caso ene l cua l podrán e fec tuarse los a justes que correspondan en re lac ión a los restantes benef i c i os de l nuevo p lan .

b) U n Pl an de salud que mantenga los beneficios del P lan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual po dránrealizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los Prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre M A SVID A S.A.- La Equivalencia en Pesos de la U .F. utilizada para las Prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último dí a

del mes anterior al otorgamiento de la Prestación.(*****) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Las Lilas de Santiago. La atención hospitalizada sin tope, se aplicaráen habitación in dividual más simple con baño privado de C línica L as Lilas de Santiago. En el caso de utilizar una Habitación de M ayor Valor se

bonificara según lo s Topes expresados en la M odalidad Libre Elección.(***) Para la bonificación de la prestación M edicamentos y M ateriales Cl ínico s se considerará como ”EVEN TO ” al período contemplado desde elingreso al recin to hospitalario hasta el alta. La cobertura de los M edicam entos y M ateriales Cl íni cos se otorgará solamen te a aquellos admi nistradosdurante la H ospitalización en el C entro A sistencial.

AMPLIACIÓN DE CO BERTURA(*) Procede si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicadosen la columna A mpliación de C obertura, sólo mediante la modalidad O rden de Atención (Bono).(**) Se cumple requisito para obtener A mpli ación de C obertura si se dan las siguientes dos con dici ones:(1) Que el valor de la Pieza Individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial (día cama estándar) sea menor o igual al valorestipulado en el recuadro de Ampliación de Cobertura, de acuerdo al listado de establecimientos asistenciales (******).(2) Y que el beneficiario opte por el día cama estándar del establecimiento u otra de menor valor.La opción de Ampliación de Cobertura se perderá cuando no se cumpla alguna de las condiciones precedentes, en cuyo caso operará el porcentajede bonificación y los topes expresados en la columna (3 ).(****) Estas atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presentesobesidad o sobrepeso según criterios de Indice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia ›110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una

evaluación al término.- Quimioterapia: El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: HonorariosMédicos, administración y preparación de la droga y Drogas Antineoplásicas.

- Box Ambulatorio: La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de cualquiertipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con fines de diagnóstico o tratamiento, quese utilice por menos de 4 horas.

(******) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estándar está disponible en las oficinas deatención de público de la isapre.

- Para efecto d e reajustar el valor de las prestaciones del arancel expresado en pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variaciónque haya experimentado el I.P.C. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Aranceldel Fondo N acional de Salud sea publicado en el Diario O ficial.

- (••) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años, que requieran algunas de las prestaciones dentales que estánincorporadas en el Arancel de Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponible enla página web de Isapre Masvida.

MACT04_P3



Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado

Nombre: Nombre:

RUT: RUT:

Fecha:

2.- DEFINICIONES- Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en un establecimiento

asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior, se entenderá que setrata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria.

- Box Ambulatorio: La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de cualquier tipo de acomodacióndentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con fines de diagnóstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.

- Cirugía Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Q uirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos.

3.- CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE PLAN PREFERENTE CLINICA LAS LILAS DE SANTIAGO.(A) Derivación: Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los prestadores individualizados

en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquellos se encuentran imposibilitados temporalmentede realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud.Las prestaciones que se otorguen con ocasión de la Derivación a que alude el punto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificará manteniendo el montoque habría correspondido Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivación.En todo caso, ISAPRE MASVIDA será responsable de que la atención de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los Prestadores Derivados.

(B) En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condición de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela funcionalgrave para una persona y, por ende, requiere atención médica inmediata e impostergable, el afiliado deberá acudir a CLÍNICA LAS LILAS de Santiago.En caso de no poder dirigirse al prestador señalado en la Oferta Preferente, el afiliado personalmente o por medio de un familiar, deberá dar avisodentro de las 48 horas siguientes del evento a Isapre MASVIDA S.A. para que tome conocimiento, oriente y gestione el caso.Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de avisar en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente alprestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso aesta cobertura.Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.En todo caso, la cobertura y/o bonificación en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre según los topes y porcentajes expresados en laModalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de traslado.

(C) Tiempos Máximos de Espera (En días corridos): Los Tiempos Máximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarán a regir desde eldía hábil siguiente a la Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan. Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Máximos de Espera, el afiliado tendrá el derecho de solicitar a la Isapre su derivación a unprestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con CLINICA LAS LILAS de Santiago designen según el diagnóstico y manteniendo los valorespactados para este Plan complementario de Salud.

(D) Prestaciones Específicas que no se otorgan en Clínica Las Lilas de Santiago:• Cualquier tipo de Trasplantes de órganos • Radiocirugía• Manometría esofágica y anorrectal • Instalación de estimuladores modulares• Trastornos Psiquiátricos que requieran Hospitalización • Cirugía intrauterina• Procedimientos e Intervenciones no codificados por Fonasa • Puvaterapia total en cabina• Día Cama Cuidados Intensivos Pediátricos.

La Bonificación de dichas Prestaciones será según lo expresado en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud.

(E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de CLINICA LAS LILAS de Santiago podrá ejercer el Derecho a Trasladopara el cual, es condición esencial, la autorización expresa del Médico tratante. Obtenida esta autorización, la otra parte deberá acceder al trasladosolicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podrá optar por permanecer en el Prestador en el que se encuentra, en cuyo caso no podrá requerir laCobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas a través de los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivadosdel ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarán conforme a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Elección.

(F) Término o Modificación de los Convenios Preferentes: En caso de término o modificación de los convenios con el Prestador preferente NO se veráafectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la siguiente anualidad; en cualquiera de estos casosIsapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes afectados y le ofrecerá Planes Alternativos.

(G)Modificación del Plan de Salud Preferente con Clínica Las Lilas de Santiago: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº 1 de Salud, de Septiembre de2005, ISAPRE MASVIDA ofrecerá un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera de las siguientes condiciones: (1)Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el accesode los beneficiarios a los prestadores individualizados en este Plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importeel traslado del cotizante a otra región; (2) Incumplimiento de la obligación de derivación prevista en este plan de salud; derivación a un prestador oprestadores distintos de los indicados en el Plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado; (3) Si Isapre MASVIDA S.A.incurre en la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación

definidos en este Plan. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud, entre los planes en comercialización, que tenga el precioque más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.(H) Término de la Existencia Legal del Prestador, Pérdida Total de su Infraestructura, Paralización Permanente de sus Actividades, Pérdida Parcial y Permanente

de la Infraestructura, Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento del Convenio. En cualquiera de estos casos, IsapreMASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados y le ofrecerá Planes Alternativos.

4.- VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día del

mes anterior al otorgamiento de la prestación.- La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.

5.- REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación que haya

experimentado el IPC. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del FondoNacional de Salud sea publicado en el D iario O ficial.

Plan MUJ ER ACTUALMACT 04

plan_mact04.pdf

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